Download Dr. Shapiro Consentimiento para el propósito del tratamiento, del

Dr. Shapiro Consentimiento para el propósito del tratamiento, del pago, y de las operaciones de Healthcare
Consiento al uso o al acceso de mi información protegida de la salud del Dr. Cañada Shapiro con el fin de diagnosticar o de
proporcionar el tratamiento yo, obteniendo el pago para mis cuentas del cuidado médico o a las operaciones del cuidado médico de la
conducta. Entiendo esa diagnosis o tratamiento de mí del Dr. Cañada Shapiro puede ser condicionado sobre mi consentimiento como
evidencia por mi firma en este documento.
Entiendo que tengo la derecha de solicitar una restricción en cuanto a cómo mi información protegida de la salud se utiliza o se divulga
para realizar las operaciones del tratamiento, del pago o del healthcare de la práctica. Tengo la derecha de revocar este
consentimiento, en la escritura, en cualquier momento, excepto hasta el punto de el Dr. La cañada Shapiro ha tomado la acción en
confianza en este consentimiento. Mi â œprotected la información de la salud de los medios del informationâ de la salud, incluyendo mi
información demográfica, recogida de mí y creada o recibida por mi médico, otro abastecedor del cuidado médico, un plan de la salud,
mi patrón o una cámara de compensación del cuidado médico. Esta información protegida de la salud se relaciona con mi salud última,
actual o futura o condición física o mental y me identifica, o hay una base razonable a creer que la información puede identificarme.
Entiendo que tengo una derecha de repasar al Dr. El aviso de los de Shapiroâ de la cañada de la aislamiento practica antes de firmar
este documento. Aviso de las prácticas de la aislamiento para el Dr. La cañada Shapiro se proporciona en el escritorio de la recepción
y en nuestro Web site. Este aviso de las prácticas de la aislamiento también describe a mis derechas y Dr. Deberes de los de Shapiroâ
de la cañada con respecto a mi información protegida de la salud. El Dr. La cañada Shapiro reserva la derecha de cambiar las
prácticas de la aislamiento que se describen en el aviso de las prácticas de la aislamiento.
PAGO DE CASH
Hay cuatro métodos de pago de efectivo que son aceptables:
1. Si es la cuenta PAGADO POR COMPLETO en la época del servicio un descuento del 20% será dado.
2. Si usted no puede pagar la cuenta por completo en ese entonces se rinde el servicio, el 50% deben ser pagado en la
primera visita y las cuotas se pueden arreglar después eso. La cantidad de la cuota será determinada según el equilibrio. Un
contrato debe ser firmado al incorporar este acuerdo y si usted no puede continuar con los pagos por 2 meses su cuenta
turned over automáticamente a una agencia de colección. Una carga de interés de el 1% por mes será agregada al equilibrio
sin pagar hasta que el equilibrio es pagado apagado por usted y no se ofrece ningún descuento de efectivo.
3. La visa, Mastercard, descubre, American Express, o pagar-amigacho se puede utilizar a la paga la cantidad completa con
el descuento del 20% o utilizó cada mes para el retiro automático. Un honorario de el 3% será agregado a cada transacción
de la tarjeta del crédito o del debe.
4. También aceptaremos cheques pero si cualquier cheque se vuelve a nosotros para los fondos escasos, entonces
aceptaremos efectivo solamente. Habrá una carga $25.00 para cualquier cheque vuelto para los fondos escasos.
PAGO CON SEGURO
Si usted tiene seguro que usted quisiera utilizar para su tratamiento en esta oficina, voluntad como cortesía a usted preparamos y
archivamos el papeleo necesario con su portador de seguro. Debemos primero poder verificar que sus ventajas/elegibilidad y nosotros
puede requerirle terminar este proceso. Daremos un plazo de 60 días para que su seguro pague su porción de la cuenta con cualquier
equilibrio restante después de 60 días que son su responsabilidad. Cualquier deducible o co-pago es su responsabilidad y el pago
espera a la hora de servicio de acuerdo con las estipulaciones antedichas. Podemos necesitar su ayuda en la terminación del papeleo
o de llamar por teléfono a la compañía de seguros cuando se retrasa o se declina el pago. Cualquier denegación en su parte para
asistirnos en recoger del pago de su compañía de seguros hará la cuenta convertirse en su responsabilidad inmediata. Si su compañía
de seguros falla, por cualquier razón, de pagar la cuenta en el plazo de 60 días, se convertirá en automáticamente su responsabilidad.
ATTORNEY/LETTER DE LA PROTECCIÓN
Si a un abogado le representa, aceptamos letras de la protección (LOP). Usted debe entender que es imprescindible que tenemos un
LOP para continuar el tratamiento. Hacemos generalmente la petición para esto pero no tenemos a veces la cooperación oportuna del
abogado: por lo tanto, preguntamos que usted, como el trabajo paciente para conseguir esto para nosotros. Este LOP nos asegura que
seremos pagados para nuestros servicios fuera de cualquier establecimiento, veredicto o pago cuál usted puede recibir. Â si no hay
establecimiento, la responsabilidad de pagar la cuenta se reclina con usted. Si usted recibe cualquier establecimiento para su lesión
usted acuerda pagar a Dr. La cañada Shapiro de ese establecimiento y el honorario para los servicios proporcionados constituirán un
embargo preventivo en cualquier demanda que usted pueda tener como resultado de lesión. El Dr. Shapiro’s el embargo preventivo
será pagado primero de los ingresos de cualquier establecimiento. Â esta autorización no se puede modificar a menos que en la
escritura y firmar por ambas partes. Este documento se puede remitir a su abogado y será eficaz sin importar si contraseña por su
abogado.
POLÍTICA de la DEMANDA LEGAL y de la COLECCIÓN
Usted es responsable del pago de su cuenta excepcional. Si la demanda legal se requiere para obtener el pago de cualquier cuenta
excepcional, usted será responsable de los honorarios del abogado, o los honorarios de colección y cualquier coste incurridos en en
tomar tal acción.
AVISO AVANZADO del BENEFICIARIO: entiendo que un cierto tratamiento proporcionó por el Dr. La cañada Shapiro no se puede
cubrir por mi seguro y acuerdo ser responsable de los artículos no cubiertos.
HONORARIOS: Transacciones de la tarjeta en el día 1 de enero de 2016 todas las del crédito y del debe estarán conforme a un
honorario del 3%.
INTEREST: En el día 1 de enero de 2016, todos los equilibrios pacientes >60 días de atrasado estarán conforme a un honorario del
interés 1%/month
LANZAMIENTO DE EXPEDIENTES MÉDICOS: Autorizo por este medio a Dr. Cañada Shapiro para lanzar cualquier información
médica con respecto a estos servicios a cualquier persona o a la corporación que sean o pueden ser obligadas para cualquier porción
de las cargas, al grado necesario para obtener el reembolso; también al médico que se refiere saliente personal o entrante del
paciente o con el fin de la continuidad del cuidado. Quisiéramos agradecerle por su cooperación en todas las materias discutidas arriba
y preguntar que usted firma por favor debajo y vuelve a nuestro personal de la oficina
He leído el documento antedicho y entiendo y convengo con todo se indica que.
Paciente/Garante Sustantivo: _____________________________________ Fecha: _____________________