Download hoja de entrada - Elite Physical Therapy

HOJA DE ENTRADA
Nombre: __________________________________________________ Cta. # ___________________ Fecha de nacimiento :____-____-____
Dirección: _____________________________________________________ Ciudad: _____________________ Código Postal ____________
Teléfono: Casa Trabajo ____________________________ ________________________ Celular ____________________________________
Correo electrónico: ___________________________________________________________________________________________________
SS #: _____-____-______ Casado ________ ____________ individual Divorciado Viudo ________ ________ ________ Estudiante
Seguro Primario: _______________________________________ Nombre del titular de la política: __________________________________
¿Quién es el titular de la póliza: Auto / Cónyuge / Padre
Seguro Secundario ____________________________________________ Nombre del titular de la política: ____________________________
¿Quién es el titular de la póliza: Auto / Cónyuge / Padre
¿Este accidente laboral? Sí / No En caso afirmativo, Compensación al Trabajador. Seguros: ________________________________________
¿Es esta lesión relacionada con el auto? Sí / No En caso afirmativo, Seguro de Auto: ______________________________________________
Otro___________________________________________ Hombre / Mujer por favor marque lesiones Fecha: __________________________
Médico remitente: _____________________________________________ Volver a la fecha médico: ________________________________
Médico de Atención Primaria: _______________________________________ Volver a la fecha médico: ____________________________
Contacto de Emergencia: ______________________________________________ Teléfono: ______________________________________
Doy mi consentimiento para el tratamiento y entiendo que tengo el derecho a rechazar el tratamiento. Yo doy permiso para la liberación de cualquier información
requerida por la compañía de seguros en la tramitación de esta reclamación. Autorizo a mis beneficios de seguro a ser pagados directamente a Elite Physical Therapy.
Entiendo que será legalmente responsable por cualquier saldo restante, incluidos los co-pagos y deducibles, no pagado por mi compañía de seguros. Entiendo que es
mi responsabilidad de proporcionar cualquier información adicional, como el testamento vital, registros médicos, órdenes de no resucitar, etc Entiendo y cumplir con
la política de cancelación. Tengo entendido que el litigio debe ser necesario, seré responsable de todos los Elite Terapia Física honorarios legales. También entiendo
que será responsable de cualquier interés de las cuentas morosas y el cobro de cuotas.
Mi objetivo (s) para la terapia es (son):
Aumentar la fuerza _____________ aumentar el rango de movimiento Disminuir el dolor_ _____ _____ _____ disminuir la hinchazón
Volver al trabajo o las actividades normales de la vida diaria ______________ Otro: __________________________________
¿Cómo te enteraste de nosotros? Internet_________Friend_____________ Family___________ Diario Ad________ Amarillo pages_______
MD____________________ VA________Workers Comp______________Other_______________________________
Fecha Firma __________________________________________________________________________________________________
Tutor Legal (si es menor de edad) Fecha ____________________________________________________________________________
Nombre del Paciente :______________________________________________ Cta. #:______________
HISTORIA MÉDICA
1. ¿Ha tenido un ataque al corazón? Sí / No En caso afirmativo, ¿cuándo? _________________________
2. ¿Tiene usted un marcapasos? Sí / No
3. ¿Tiene la presión arterial alta? Sí / No
4. ¿Tiene latidos irregulares del corazón? Sí / No
5. ¿Alguna vez has tenido un accidente cerebrovascular o AIT? Sí / No En caso afirmativo, ¿cuándo? _____________
6. ¿Tiene la EPOC? Sí / No
7. ¿Tiene un trastorno convulsivo? Sí / No
8. ¿Tiene o ha tenido cáncer? Sí / No En caso afirmativo, ¿qué zona? _____________________
9. ¿Es usted alérgico a algún medicamento, látex, químicos, cinta o cualquier otra sustancia?
Sí / No En caso afirmativo, ¿cuáles? ____________________
10. ¿Tiene la hepatitis? Sí / No
11. ¿Tiene el VIH / SIDA? Sí / No
12. ¿Tiene asma o enfisema? Sí / No En caso afirmativo, ¿tiene usted un inhalador? __________
13. ¿Es usted diabético? Sí / No
14. ¿Es usted o cree que puede estar embarazada? Sí / No
15. ¿Tiene usted alguna prótesis articulares o implantes de metal?
Sí / No En caso afirmativo, ¿qué zona? ______________________
16. ¿Tiene usted una historia de dolor de espalda o cuello? Sí / No
17. ¿Ha tenido usted algún hueso roto? Sí / No En caso afirmativo, ¿cuáles? _____________________
18. ¿Tiene usted alguna de las siguientes:
___ Poliomielitis
____ Esclerosis Múltiple ___ Distrofia Muscular ___ Enfermedad de Parkinson ____ Vértigo
___ Mareo Miastenia Gravis
Si una lista de las cirugías: ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Por favor escriba cualquier otros diagnósticos médicos no enumerados anteriormente:
____________________________________________________________________________________________________
Si los medicamentos: _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
* Estoy de acuerdo en la información anterior es exacta y Elite Physical Therapy no se hace responsable de las condiciones o las complicaciones de las condiciones de
no enumeradas anteriormente.
___________________________________________________ ______________________________
Firma del Paciente
Fecha
Yo, como un paciente de Elite de Terapia Física han recibido u ofrecido una copia de la
Notificación de prácticas de privacidad.
_______________________________________________
Firma del Paciente
Fecha
Reglamentos HIPAA nos obligan a verificar específicamente qué nombre prefiere que se
abordarán en el contexto clínico público.
¿Qué nombre quieres ser llamado? __________________________________.
Por favor escriba el número de teléfono que puede llamar o dejar un mensaje sobre su estado
físico therapy__________________________________________.
________________________________________________ Está autorizado a
(Nombre de la persona autorizada(s))
obtener información sobre mi cuenta, incluyendo la facturación y los registros médicos.
_______________________________________________
Firma del Paciente
Fecha
CANCELACIONES
Elite Terapia Física se esfuerza por ofrecer el mejor en las manos, uno a un
tratamiento disponible.
Con el fin de poder ofrecer este tratamiento de calidad, es fundamental que
nuestros clientes respecto a su hora de la cita.
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Las cancelaciones deben hacerse en un plazo de 24 horas.
Si 24 horas de aviso no se proporciona, usted estará sujeto a una tasa de
$ 20,00 dólares de cancelación para adaptarse a la programación.
Si hay más de 3 cancelaciones (o no se presenta), el tratamiento se
interrumpirá y un resumen de alta será remitido al médico remitente.
Entendemos que hay veces la cancelación no se puede evitar, sin embargo, Elite a
trabajar duro para acomodar los horarios de nuestros clientes y sólo se pide a
cambio que los tiempos de nombramiento y el tiempo de nuestro personal que
respetar para ayudarnos a proporcionar la mejor atención a todos nuestros valiosos
clientes.
Gracias por su ayuda en este asunto!
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Fecha Firma