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USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
¿Qué?
¿A quién?
¿Cómo?
Dr.
Arguedas
En el triangulo de la izquierda vemos el fundamento del uso racional
de medicamentos. El primer vértice del triángulo es un recordatorio de que
la farmacología clínica no es más que una herramienta de las diferentes
ramas de la medicina. No podemos usar racionalmente los medicamentos si
no somos buenos clínicos, entonces lo primero que debemos saber es ¿Qué
estamos tratando? Y se vuelve importante llegar a un diagnóstico fino, por
ejemplo si estamos ante una neumonía, es unilobar o multilobar? Con o sin
componente intersticial? Extrahospitalaria o intrahospitalaria?
Después de determinar qué estamos tratando, debemos ponerlo en el contexto del paciente y responder ¿A
quién estamos tratando? ¿Es una neumonía en un paciente hospitalizado? ¿es un paciente inmunosupreso, niño,
mujer embarazada, fumador, diabético, con ICC? Con esto marcamos las directrices del tratamiento, de acuerdo a la
edad del paciente, sus patologías, etc.
Por último, ¿Cómo lo vamos a tratar? ¿Cuáles son las posibilidades terapéuticas disponibles? El punto
importante es que esta pregunta es donde generalmente nos perdemos, porque tenemos muchas posibilidades
terapéuticas. Por ejemplo, un diabético tipo II sin complicaciones, que le damos? Insulina, sulfonilureas,
tiazolidinedionas, metformina?
Para aclarar cual es la mejor estrategia terapéutica debemos irnos a la balanza
de riesgo-beneficio, fundamental en farmacología clínica. Se supone que debemos
hacer este ejercicio para cada paciente especifico: para el fármaco A, ¿cuáles son los
riesgos y cuales los beneficios en este paciente? Y así para cada fármaco. Llega un
momento en el que el ejercicio se hace de forma intuitiva, pero esto no es correcto.
Riesgos
Beneficios
Cuando hablamos de beneficios, obviamente nos referimos a ¿qué le ofrecemos al paciente con X
tratamiento? Y con esto debemos tener cuidado porque a veces los beneficios no son tan reales como creemos. Por
ejemplo, ¿cuál es el beneficio que buscamos al tratar a una señora postmenopáusica que tiene una densitometría
ósea baja: mejorarle el perfil de recambio óseo o mejorarle la densitometría? No son cosas que van de la mano
porque hay fármacos que mejoran la densitometría ósea pero aumentan el riesgo de fracturas. O por ejemplo, ¿en
que casos en atención primaria vale la pena utilizar estatinas? Al tratar a un paciente con estatinas estamos
solamente mejorando el perfil de lípidos o realmente estamos disminuyendo el riesgo cardiovascular?
Y para saber realmente cuales son los beneficios de un tratamiento debemos basarnos en los números de los
estudios, por ejemplo cuantos pacientes con las características de este que voy a tratar, es necesario tratar para
beneficiar a uno? (NNT).
Por otro lado para los riesgos debemos de tomar en cuenta dos cosas:
1. cuál es el daño que le generamos a un paciente con X tratamiento? Por ejemplo un paciente al que
mandamos a hacer ejercicio, cuales son los posibles daños de esa indicación?
2. cuales son los riesgos que se corren si ese paciente no recibe el tratamiento?
Y para esto también tengo que tomar en cuenta los números, en este caso ¿cuántos pacientes debo tratar para
dañar? (NNH).
*Para los que tengan debates, el Dr. da el tip de defenderse con números (NNH y NNT).
MANEJO DE ANEMIAS
Antes de iniciar el tratamiento tenemos que saber ¿qué tipo de anemia tiene el paciente? En esta clase vamos a
revisar las anemias frecuentes en atención primaria.
Anemia ferropénica
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Debemos estar seguros que sea ferropenia realmente,
se puede confundir con una anemia por enfermedad
crónica, sideroblástica, talasemia…
El paso siguiente es determinar ¿por qué tiene
anemia? La causa más frecuente en los adultos es
pérdidas sanguíneas aumentadas.
Lo primero que hay que hacer es tratar la causa de
fondo, nada hacemos con dar hierro si no se corrige la
causa de fondo porque nunca se va a curar.
Causas de anemia ferropénica
Perdidas patológicas de Fe: Perdidas sanguíneas
aumentadas, Sangrado genitourinario
Perdidas fisiológicas de Fe aumentadas: embarazo,
menstruación
Aumento en la utilización del Fe: crecimiento
acelerado
Disminución en el aporte de Fe: Ingesta inadecuada,
absorción inadecuada
Como la tratamos?
1. Transfusionalmente: cuando sea una anemia sintomática. Básicamente dos circunstancias, primero que el
paciente esté hipotenso e hemodinámicamente inestable, y segundo en pacientes con enfermedad
cardiovascular que empiezan a tener angina por un déficit de oxígeno a nivel tisular. El resto de pacientes NO
requiere transfusiones y lo tratamos medicamente.
2. Medicamente: hierro VO o parenteral.
Hierro VO
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Se usan sales ferrosas, no férricas, porque tienen mejor absorción. Hay diferentes tipos, con poca diferencia real
entre ellas (sulfato, gluconato, fumarato, succinato,etc).
La dosis diaria es de 2-3 mg/kg de peso. Esta dosis es la dosis diaria de hierro elemental, no la dosis de la sal
ferrosa que le voy a dar al paciente. Por ejemplo, el sulfato ferroso tiene 1/5 de hierro, entonces si damos 300mg
de sulfato ferroso realmente estamos dando 60mg de hierro elemental. Debemos tener este cuidado a la hora de
prescribir.
Existen preparados en forma de tabletas, gotas, jarabe.
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¿Dosis fraccionada o única? La absorción gastrointestinal de hierro es poco eficiente y la incorporación del hierro
en la médula es bastante mala también, sin embargo si el paciente esta muy depletado, la absorción mejora un
poco. Por esta mala absorción del Fe, se ha planteado la posibilidad de fraccionar la dosis para dar un aporte más
fisiológico y que así se de una mejor absorción y tal vez la médula responda mejor. Esto a expensas de que el
cumplimiento del paciente se va a ver comprometido.
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¿Sirve el Fe en multivitamínicos? Los preparados en forma de multivitamínicos no sirven para nada porque traen
muy poco hierro y muchos otros elementos que no sirven para nada. Se pueden usar como prevención tal vez,
pero para tratamiento jamás.
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¿Con o sin capa entérica? Algunos preparados traen capa entérica, lo cual puede disminuir la absorción del hierro
en duodeno (disminuye la biodisponibilidad) a expensas de mejorar la tolerabilidad gastrointestinal. Puede servir
en pacientes con muchos efectos adversos gastrointestinales a pesar de que la respuesta sea subóptima, sin
embargo, farmacológicamente hablando es un sin sentido.
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¿Consumirlo con alimentos o con el estómago vacío? Al tomarlo sin alimentos hay peor tolerabilidad pero
aumenta la absorción por la mayor acidez gástrica. El hierro se absorbe con pH ácido, entonces se le debe
recomendar al paciente que no lo tome con inhibidores de bomba de protones (con el objetivo de mejorar la
tolerabilidad) porque no se absorbe.
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¿Sirve tomar el hierro combinado con acido ascórbico? Desde el punto de vista práctico, el beneficio en la
absorción es muy muy muy poco. No es necesario.
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Otros preparados. Existen preparados donde el hierro viene quelado con un aminoácido o viene ligado a
carbohidratos complejos. Estos parecen tener mejor biodisponibilidad oral, pero el atractivo real es mejor
tolerabilidad gástrica.
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¿Cómo medimos que el paciente este respondiendo? No podemos esperar mejoría sintomática porque sería
mucho tiempo.
o La elevación de los niveles de reticulocitos es la primera forma de medir respuesta a la terapia.
 El aumento de reticulocitos se da 3-5 días posterior al inicio de la terapia (máximo a las 10 días).
 También si estamos inseguros del diagnóstico podemos iniciar el tratamiento y medir reticulocitos
días después para confirmación.
o
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A las 4 semanas de tratamiento la hemoglobina se eleva 2g/dL.
 Si a las 4 semanas no se da este efecto, hay que preguntarse que pasó: diagnostico incorrecto,
dosis inadecuada, mala adherencia al tratamiento, malabsorción, interacciones, que la causa de
fondo no la hayamos corregido o que tenga algún déficit asociado?
¿Está justificada la profilaxis? Sí, en condiciones específicas como:
o
o
o
o
Embarazo
Lactancia
Hipermenorrea
Sangrado crónico no corregible
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En profilaxis la dosis es mucho más pequeña (15-30 mg/día) y se da mientras persista la causa de fondo.
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El hierro VO puede generar deposiciones negras. Importante decirle al paciente que las deposiciones negras por
sangrado tienen olor fétido, mientras que las deposiciones negras por hierro no. Las heces negras por
sangrado y por hierro se distinguen fácilmente por el olor, ya que la melena posee un olor muy
característico.
Efectos Adversos
Los efectos adversos de las sales de hierro orales son principalmente gastrointestinales y son frecuentes.
Para evitarlos se pueden dar preparados más caros que son mejor tolerados como las sales de gluconato y
fumarato y los que tiene carbohidratos complejos. También se puede iniciar con dosis bajas y aumentar
paulatinamente. Finalmente se pueden dar con alimentos, lo cual no es lo ideal pero a veces es la única
opción.
Hierro parenteral
Existe la noción de que la respuesta es más rápida que la VO lo cual es falso. La anemia severa no es
indicación de hierro parenteral. Indicaciones:
1. Cuando el paciente no lo puede absorber
2. Cuando no hay manera de que lo tolere VO
3. Paciente en alimentación parenteral
IV o IM
 IV se da toda la dosis de una sola vez a expensas de mayores efectos adversos como reacciones
alérgicas incluyendo anafilaxia. Sin embargo las nuevas preparaciones casi no producen efectos
adversos.
 IM es más fácil, más barato y se puede administrar en la casa, pero más doloroso por lo que se
deben utilizar dosis pequeñas. Se aplica dos o tres veces por semana. Pueden producir una
hiperpigmentación en la piel por lo que se recomienda utilizar la técnica Z que consiste en traccionar
el tejido subcutáneo antes de aplicar la inyección.
Dosis parenteral
Existen varias fórmulas que se pueden buscar fácilmente para calcular la dosis, lo importante es escoger
una que llene reservas ya que hay otras que solo corrigen la anemia.
Anemia megaloblástica
Puede ser por deficiencia de B12 o ácido fólico. La mayoría es por deficiencia de ácido fólico. Se debe
identificar cual es la causa, no se le puede dar ácido fólico de una vez simplemente porque es barato y bien
tolerado. La razón es que la deficiencia de B12 produce síntomas neurológicos importantes y si al paciente
se le da ácido fólico puede ser que corrija la anemia inicialmente pero puede desarrollar los síntomas
neurológicos ya que realmente tiene deficiencia de B12.
Deficiencia de B12
Algunas causas son los vegetarianos, deficiencia de factor intrínseco (anemia perniciosa), gastrectomía y
problemas de absorción ya sea por fármacos o enfermedades del íleon. Se debe tener claro la causa ya que
si el paciente tiene problemas en la absorción no se le puede dar VO.
También se puede dar por vía parenteral ya sea SC o IM no hay mucha diferencia entre uno y el otro. Es
muy bien tolerada. La B12 se puede dar como cianocobalamina o hidroxicobalamina, ambas son
igualmente buenas.
Hay muchas formas de dosificar la B12, la más común es:
100 µg/día de cianocobalamina por 2 semanas IM, luego pasa a 100 µg/semana por 6 semanas.
Esto equivale a un total de 2000 µg. No se puede dar los 2000 µg de una sola vez porque la médula sólo
puede absorber una cantidad pequeña y el resto es excretado por la orina. Se empieza administrándolo
diariamente para acelerar el proceso de recuperación. A los pocos días el paciente va referir sentirse mucho
mejor aunque el hemograma no haya cambiado.
Dependiendo de la causa el paciente puede requerir una dosis de mantenimiento como en pacientes con
gastrectomía total, anemia perniciosa, vegetarianos estrictos y patologías inflamatorias del íleon. La dosis
en estos casos sería de 100 µg/mes de manera indefinida.
La respuesta la medimos con el aumento de reticulocitos usualmente a los 4-5 días (máximo niveles a los 710 días) pero antes de que eso pase el paciente refiere sentirse mejor. La B12 se ha utilizado para muchas
cosas pero solo ejerce efecto placebo, es decir la única indicación verdadera es la deficiencia de B12.
Deficiencia de ácido fólico
Muy frecuente. Las reservas son muy pequeñas y además hay efectos nutricionales muy importantes. Un
grupo especialmente crítico son los alcohólicos porque tienen diferentes mecanismos por los cuales son
deficientes de folatos.
Identificar la causa
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Dosis
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Ingesta inadecuada: Dieta, alcohólicos, nutrición parenteral total
Absorción inadecuada: Esprue, drogas, alcohol
Aumento de los requerimientos: Embarazo, infancia, hemólisis crónica
Alteración del metabolismo
Ácido fólico 1 mg/día VO, si hay problemas de absorción la dosis se aumenta a 5 mg/día. Algunas
personas dicen que como el ácido fólico es tan barato y tan bien tolerado que no vale la pena filtrar
cuales pacientes tiene problemas de absorción y mejor se dan 5 mg/día de una vez.
Ácido folínico en pacientes en los que se está usando metotrexate, ya que tienen bloqueada la vía
del ácido fólico.
La respuesta terapéutica se mide con el aumento de reticulocitos y la corrección de la anemia ocurre en 1-2
meses. Si la causa no se puede corregir se continúa dando ácido fólico de manera indefinida, pero como
profilaxis no para llenar reservas, porque las reservas de ácido fólico son muy pequeñas. Pero si se resuelve
el problema, no se continúa dando ácido fólico después de corregida la anemia porque las reservas ya van a
estar llenas.
Análogos de la eritropoyetina
Son para uso de especialista. Son básicamente análogos estructurales de la eritropoyetina, polipéptidos,
por lo que no se pueden dar VO. Se producen en cultivos celulares de animales. Se unen a los receptores de
la eritropoyetina, o sea producen la misma acción. En MO facilitan la diferenciación e impiden la apoptosis
de los precursores. Entonces las principales acciones no son periféricas si no que son en MO.
Las primeras drogas de este tipo se llamaron eritropoyetina α y β, se utilizaron hace 20 años para subir la
Hb en algunas condiciones clínicas como IRC, cáncer con MO suprimida y enfermedades de la MO. El
problema era que la vida media era muy corta por lo que se tenían que dar todos los días o varias veces por
semana. Esto resultaba muy incómodo para el paciente ya que son inyecciones, por lo que se modificó la
estructura química y surgió la darbepoetina que tiene carbohidratos adicionales y se puede dar cada dos
semanas o una vez al mes (no tan efectivo). Más recientemente se produjo la metoxipolietilenglicol
epoetina beta que se da una vez al mes.
Tienen pros y contras de tal manera que en la actualidad solo se utiliza para tratar la anemia asociada a la
enfermedad renal crónica. Se dejó de usar en cáncer porque algunas células tumorales tienen receptores de
eritropoyetina.
El nefrólogo ajusta la dosis para que la Hb quede entre 11 y 12 mg/dl. Este nivel de Hb mejora los síntomas
de la anemia. La razón por la cual no se sigue subiendo la Hb es porque como el efecto es dosis dependiente
y hay estímulos en otras partes, también hay efectos adversos dosis dependientes fundamentalmente a
nivel vascular. Producen HTA, trombosis arterial y venosa. Además de reacciones de hipersensibilidad
incluyendo lesión inmunológica severa de la MO (infrecuente).
Hay muchos factores que interfieren con la eficacia del fármaco, por lo que la dosis se debe individualizar y
cambiar constantemente. Por ejemplo puede ser que el paciente tenga un evento inflamatorio por lo que
se baja la Hb entonces se le sube la dosis pero al finalizar la inflamación la Hb puede ser que suba y
entonces se le debe bajar la dosis. Es decir hay que estar vigilando la Hb y cambiando la dosis. Se debe
evitar que la Hb supere 13 mg/dl ya que se asocia a mayores eventos trombóticos. Esto es lo más
importante ya que si bien no van a prescribir estos fármacos, si pueden avisarle al paciente que debe
suspender el fármaco hasta que lo vea el nefrólogo.
Muestra un estudio en el que se le dio análogos de eritropoyetina a nefrópatas con anemia, hasta llegar a
13 mg/dl, con el fin de mejorar la mortalidad, sin embargo no fue así. No mejoraron los eventos
cardiovasculares, ni la muerte por cualquier causa y más bien aumentaron los EVC. Entonces el estudio
demostró que no hay ningún beneficio y más bien aumentó el riesgo de EVC (NNH: 50 pacientes para
producir un EVC), lo cual es muy serio. Se concluyó que no hay que elevar tanto los niveles de Hb y además
uno se debe preguntar si estará pasando lo mismo con otros medicamentos, si lo que hacemos es arreglar
un valor de laboratorio pero exponiendo al paciente a más complicaciones.
Hay que tener presente que los análogos de eritropoyetina también se utilizan como dopaje principalmente
en deportes de resistencia como el ciclismo. Estos pacientes se exponen a todos los efectos adversos. La
única forma de detectarlo en sangre es por medio de reacciones inmunológicos ya que vienen de células
animales, sin embargo inventaron unos que vienen del ser humano.