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Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
6.1 Exploración de los nervios craneales
Los nervios craneales, comúnmente denominados pares craneales, están constituidos por
doce pares de troncos nerviosos, que tienen sus orígenes aparentes en la superficie
encefálica y, luego de trayectos más o menos largos en el interior de la cavidad craneana,
abandonan ésta por orificios situados en la base craneana para alcanzar sus áreas de
inervación.
El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema nervioso. La
localización adecuada de las lesiones que afectan los nervios craneales requieren de
habilidad en el examen y conocimiento de la neuroanatomía del tallo cerebral y de los
nervios craneales.
A excepción del I par u olfatorio y el II par u óptico, que no son verdaderos nervios, sino
prolongaciones del encéfalo, además del XI par o accesorio, que se desprende de la médula
cervical alta, todos los pares craneales restantes tienen su origen aparente a lo largo del
tronco encefálico.
Las fibras motoras de los nervios craneales tienen su origen real en acumulaciones de
neuronas (núcleos motores) situadas profundamente en el tallo encefálico, de las cuales
parten los axones que, formando sus nervios respectivos, conducen los impulsos nerviosos
hacia los efectores (músculos o glándulas).
Las fibras aferentes o sensitivas somáticas de estos nervios, tienen sus orígenes reales en
acumulaciones de neuronas situadas fuera del encéfalo, llamados ganglios craneales
aferentes. Cada nervio craneal, con componentes aferentes, presenta uno o varios ganglios
específicos. Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolongaciones que
parten de los receptores situados en la periferia y, a su vez, de esas neuronas ganglionares
parten otras prolongaciones que, alcanzando el neuroeje, van a hacer sinapsis en otras
acumulaciones neuronales incluidas en el encéfalo, que constituyen los núcleos sensitivos de
los pares craneales.
Algunos de ellos tienen actividad neurovegetativa del parasimpático (división craneana), ya
sea sensitiva o aferente visceral, localizándose sus neuronas a nivel periférico (ganglios),
semejante al sistema somático. O, motor visceral eferente con un sistema de dos neuronas,
una de ellas localizada en el tallo encefálico (neurona presináptica o preganglionar) y la otra a
nivel periférico (ganglio parasimpático, neurona postsináptica o postganglionar).
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Estos nervios se denominan con números romanos y son doce pares:
I Olfatorio.
II Óptico.
III Motor ocular común.
IV Patético (troclear).
V Trigémino.
VI Motor ocular externo (abductor o abducens).
VII Facial.
VIII Auditivo (vestibulococlear/estatoacústico).
IX Glosofaríngeo.
X Vago (neumogástrico).
XI Espinal (accesorio).
XII Hipogloso.
Los núcleos de los pares craneales se encuentran situados tanto más alto en el neuroeje,
cuanto más bajo es el número de orden que le corresponde al par craneal que consideramos.
Localización del núcleo
Encéfalo
Mesencéfalo
Protuberancia / puente
Bulbo / médula oblonga
Nervios craneales
(pares)
I y II
V, III, IV
V, VI, VII, VIII
V, IX, X, XI, XU
Estos núcleos se encuentran situados del mismo lado del neuroeje, derecho o izquierdo, al
que corresponde o por donde tiene su origen aparente el nervio craneal. El IV par es el único
que se cruza después de su emergencia del tallo cerebral, para inervar el lado opuesto a su
núcleo de origen.
Todos los núcleos motores craneales, donde se originan fibras nerviosas para la musculatura
voluntaria (núcleos motores somáticos), reciben fibras corticonucleares del hemisferio
cerebral opuesto, provenientes del área motora en la parte yuxtacisural del giro precentral o
circunvolución frontal ascendente (áreas 4, 6 y 8 de Brodman). Las neuronas de donde
emergen los axones que van a integrar esa vía corticonuclear o haz geniculado, situadas en la
parte más baja del giro precentral, en un nivel tanto más inferior cuanto mayor es el número
de orden del par craneal (homúnculo motor).
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Todos los núcleos motores somáticos reciben algunas fibras de la corteza motora del mismo
lado (con excepción de una parte del núcleo del facial, su inervación es bilateral). También
reciben conexiones de las vías extrapiramidales.
El origen real de los nervios/fibras aferentes, tanto somáticas como viscerales, siempre son
periféricas, teniendo un relevo a nivel del tronco encefálico, de ahí continúan con las vías
sensitivas que provienen de la médula espinal. Excepto los pares I y II.
Los núcleos parasimpáticos tienen conexiones con el hipotálamo y el sistema reticular.
Desde su emergencia del neuroeje, los nervios craneales tienen un trayecto intracraneal, en
el cual están más o menos próximos unos a otros, emergiendo de la cavidad craneana por
orificios específicos en su base. Desde el punto de vista semiológico, es imprescindible
conocer estos trayectos, pues en muchas ocasiones constituirán una orientación importante
para localizar el sitio de la lesión en la cual simultáneamente se afectan varios pares
craneales conformando síndromes.
Par craneal I: Nervio olfatorio
Función
Origen real
Olfación
Fibras aferentes
(axones) de
células bipolares
de mucosa
pituitaria
Origen aparente
Bulbo olfatorio
Clasificación
funcional
Receptores
Aferente
especial
Células
bipolares de
mucosa
pituitaria
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Exploración
 Rinoscopia anterior verificando la permeabilidad en las fosas nasales.
 Paciente con sus ojos cerrados.
 Oclusión de una fosa nasal.
 Indicarle al paciente que inspire un aroma y lo identifique.
 Después, mismo procedimiento por la otra fosa nasal con un olor diferente.
 Uso de aromas conocidos, no irritantes, no volátiles y suaves, como la canela y el café.
 Esperar un minuto al evaluar olores diferentes para evitar confusión.
Par II: Nervio óptico
Función
Origen real
Visión
(Agudeza visual,
campos visuales,
colores)
Células
ganglionares de
la retina
Origen aparente
Quiasma óptico
Clasificación
funcional
Receptores
Aferente
especial
Fotorreceptores
(conos y
bastones) en
retina
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El nervio óptico es la vía aferente de los reflejos pupilares.
Exploración
Se inspecciona cada uno de los ojos. Posteriormente, se revisa el fondo de ojo con
oftalmoscopio, observando la emergencia del nervio óptico, vena y arteria retinianas, mácula
y periferia del fondo.
Agudeza visual uniocular y binocular:
 Tablas para la visión lejana o central a 6 metros de distancia del paciente: Snellen,
letra E o figuras.
 Tablas para la visión cercana: Rosenbaum, Jaeger o un fragmento de un libro
cualquiera, a 35 cm del paciente.
Visión de colores o cromática uniocular y binocular
Mediante carta de colores, con objetos comunes o utilizando los rectángulos coloreados en
verde y rojo de las cartas de Snellen.
Campos visuales o campimetría
Sin equipo especial se puede realizar por confrontación, frente del paciente, a la altura de los
ojos del paciente a una distancia de entre 50 y 70 cm. Se cubre un ojo, tanto del niño como
del explorador, manteniendo fija la mirada al frente y rastrea con la mano del explorador por
cuadrante del campo visual. La misma maniobra se realiza con el otro ojo.
Reflejos pupilares
Se describirán con el III nervio craneal.
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Par III: Nervio motor ocular común u oculomotor
Función
Movimientos
de los ojos
Origen real
Origen aparente
Clasificación
funcional
Núcleo
mesencefálico
motor
somático del III
par
Fosa
interpeduncular
mesencefálica
Eferente
somático
general
Efectores
(Inervación)
Músculos
orbitales o
extraoculares
excepto el
oblicuo
superior y
recto lateral
Inervación
posganglionar
Eferencia de
reflejos
pupilares
Núcleo
parasimpático
accesorio
(Edinger
Westphal)
preganglionar
en
mesencéfalo
Fosa
interpeduncular
mesencefálica
Eferente
visceral
Músculo
constrictor de
la pupila en el
iris
Músculo de
los cuerpos
ciliares
(acomodación
del cristalino)
Ganglio ciliar
Ganglio del
cuerpo ciliar
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Inerva, además, al músculo elevador del párpado superior.
Exploración
Movimientos oculares
Se solicita al paciente que siga con la mirada un objeto o fuente luminosa sin mover la
cabeza, observándose los movimientos oculares de un ojo y conjugados.
Músculo extraocular
Abreviatura
Músculo recto medio
Músculo
oblicuo
inferior
Músculo
recto
superior
Músculo recto inferior
Músculo
oblicuo
superior
Músculo recto lateral
RM
OI
Inervación por
nervio craneal
III
III
RS
III
RI
OS
III
IV
RL
VI
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Reflejos pupilares
El III par craneal es la vía eferente.
Foto-motor / a la luz (mesencefálico)
Se estimula con luz en un ojo y se observa la respuesta (miosis) en el mismo ojo que se aplicó
la luz.
Foto-motor consensual (mesencefálico)
Se estimula con luz en un ojo y la
respuesta (miosis) también ocurre
en el otro.
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Reflejo de acomodación / moto-motor (cortical)
Se solicita al paciente que mire un objeto lejano o cercano, observándose en el mismo ojo
midriasis o miosis, respectivamente.
Reflejo de acomodación / moto-motor consensual (cortical)
Se solicita al paciente que mire un objeto lejano o cercano, observándose en el ojo
contralateral midriasis o miosis, respectivamente.
Reflejo de convergencia ocular (cortical).
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Par IV: Nervio patético o troclear
Función
Mirada
oblicua
Origen real
Origen aparente
Clasificación
funcional
Efectores
(Inervación)
Núcleo
mesencefálico
motor
somático del
IV par
Superficie
posterior del
mesencéfalo
Eferente
somático
general
Músculo
oblicuo
superior
Exploración
Se le pide al paciente que mire un objeto con la cabeza fija hacia un lado, observándose la
función del músculo oblicuo superior en el ojo que mira hacia la nariz (adentro y abajo).
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Par V: Nervio trigémino
Este par de nervios es el de mayor grosor de todos los pares craneales.
Función
Origen real
Origen
aparente
Núcleos
centrales
Clasificación
funcional
Receptores
Distribución
Efectores
(Inervación)
Sensibilidad superficial y profunda
Ganglio de Gasser
Surco lateral protuberancial
Mesencefálico (propiocepción)
Pontino (tacto y presión)
Bulbar/cervical (Dolor y
temperatura)
Aferente somático
Masticación
Núcleo motor del V par (pontino)
Surco lateral protuberancial
Eferente visceral especial
Propioceptores /exteroceptores
Cabeza, músculos
masticadoresarticulación
temporomandibular, alveolos
dentarios, cara
Músculos masticadores(maseteros,
pterigoideos, temporal), tensor del tímpano,
tensor del velo del paladar, milohiodeo,
vientre anterior del digástrico
Derivados del 1er arco branquial
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A lo largo de su trayecto hacia el cerebro, las fibras de la vía sensitiva trigeminal establecen
una serie de conexiones reflejas:







Con el núcleo masticador del trigémino del mismo lado y del lado opuesto. Explica la
contracción refleja de los masticadores a la percusión mandibular, reflejo maseterino.
Con el núcleo motor del facial del mismo lado y del lado opuesto. Esto explica los
distintos reflejos en que se produce la contracción de los músculos orbiculares de los
párpados, por excitación de: la córnea (reflejo corneano), la conjuntiva (reflejo
conjuntival), las pestañas (reflejo ciliar), la piel de la unión de la nariz y la frente
(reflejo nasopalpebral).
Con el núcleo lagrimal del facial, lo que explica la producción de lágrimas por
irritación de la conjuntiva (reflejo lagrimal).
Con los núcleos salivares del facial y glosofaríngeo, lo que explica la secreción
salivatoria, durante la masticación o por el simple estímulo sobre las paredes bucales.
Con los núcleos motores del facial e hipogloso, y del propio trigémino, se establecen
arcos para reflejos de importancia en la masticación.
Con el núcleo ambiguo del vago, con el núcleo del hipogloso y con los centros
bulbomedulares que intervienen en los movimientos respiratorios y en el estornudo
(reflejo estornutatorio).
Con el núcleo autónomo o dorsal del vago, lo que explica el reflejo oculocardiaco.
El nervio trigémino inerva también al músculo tensor del tímpano.
Exploración
Sensibilidad superficial
Los territorios sensitivos de las ramas oftálmica, maxilar y mandibular de cada hemicara, se
exploran de la periferia al centro, para tacto, presión, dolor y temperatura.
Sensibilidad discriminativa (profunda)
Se exploran los territorios sensitivos de las ramas oftálmica, maxilar y mandibular de cada
hemicara.
Propiocepción consciente
Mediante la ubicación de la mandíbula, en todos sus movimientos.
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Reflejos
El nervio trigémino corresponde a la vía aferente de los reflejos corneal, parpadeo,
conjuntival y estornutatorio.
Para el reflejo mandibular es la vía aferente y eferente.
Actividad motora de músculos masticadores

Palpación de las masas musculares durante la contracción al cierre mandibular
(masticación).
Oposición de fuerza de cierre mandibular.
Par VI: Nervio motor ocular externo (abductor o abducens)
Función
Mirada lateral
Origen real
Origen aparente
Núcleo
Surco
pontino motor bulboprotuberancial
somático del
arriba de las
VI par
pirámides
Clasificación
funcional
Efectores
(Inervación)
Eferente
somático
general
Músculos
recto lateral
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Exploración
Se le pide al paciente que mire un objeto con la cabeza fija hacia un lado, observándose la
función del músculo recto lateral en el ojo que mira hacia la oreja (mirada lateral).
Par VII: Nervio facial
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Función
Sensibilidad
exteroceptiva
Eferencia de reflejos pupilares
Preganglionar pontino
Núcleo parasimpático lacrimal
Núcleo salivatorio superior
Origen real
Ganglio geniculado
Origen
aparente
Surco
bulboprotuberancial
Surco bulboprotuberancial
Clasificación
funcional
Aferente somático
Eferente visceral
Núcleos
centrales
Raíz descendente
del trigémino
Distribución
Concha del
pabellón auricular
Glándula
lagrimal
Efectores
(Inervación)
Glándulas
salivales
submaxilar y
sublingual
Inervación
posganglionar
Ganglio
esfenopalatino
Ganglio
submaxilar
Expresión
facial
Núcleo
motor del
facial
(pontino)
Surco
bulboprotu
berancial
Eferente
visceral
especial
Músculos
de la
expresión
facial
derivados
del
segundo
arco
branquial
Gusto
Ganglio
geniculado
Surco
bulboprotu
berancial
Aferente
visceral
especial
Fascículo
solitario
Dos tercios
anteriores
de la
lengua
Receptores:
Células
ciliadas de
las papilas
gustativas
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Exploración
Función motora de la expresión facial
A través del examen clínico muscular de cara cuando existen lesiones periféricas.
Gradación
3
2
1
0
Significado clínico
Simetría facial al reposo y a la actividad.
Simetría facial al reposo y asimetría facial a la actividad.
Asimetría facial la reposo y a la actividad.
Asimetría facial sin actividad muscular en hemicara
afectada.
Se evalúan los músculos de las dos ramas del nervio facial, la frontofacial y la cérvicofacial.
En las lesiones centrales, el músculo frontal está respetado ya que tiene control central de
ambos hemisferios cerebrales. Se le conoce entonces como paresia o parálisis centra cuando
hay lesión en la vía corticoespinal.
Función sensorial (gusto)
En los dos tercios anteriores de la lengua se lleva a cabo la exploración con hisopos
algodonados, frascos con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido cítrico o jugo de
limón (ácido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos, con letras
grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca
entre una gustación y otra. Se le aplicarán en cada hemilengua las sustancias, en cada
gustación indicará con un dedo el paciente la tarjeta. Se pide al paciente que enjuague la
boca después de cada degustación.
Función sensitiva
Se explora la sensibilidad superficial en la concha de la oreja.
Función parasimpática
 Lagrimal: Humedad ocular.
 Salival: Humedad en cavidad oral.
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Actividad refleja
El nervio facial es la vía eferente (músculo orbicular de los párpados) de los reflejos corneal,
parpadeo, conjuntival y estornutatorio (músculos de la expresión facial).
En nervio facial también inerva al músculo estapedio, importante para el reflejo estapedial.
Par VIII: Nervio auditivo (vestibulococlear / estatoacústico)
Porción auditiva
Porción vestibular
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Función
Auditiva
Vestibular
(Equilibrio
estático y
cinético de la
cabeza en
relación con los
diversos planos
del espacio)
Origen real
Origen aparente
Clasificación
funcional
ganglio espiral o
ganglio de Corti
surco
bulboprotuberancial
Aferente
especial
Ganglio
vestibular
(Scarpa)
surco
bulboprotuberancial
Aferente
especial
Receptores
Células
ciliadas del
órgano de
Corti
Células
ciliadas de
ampollas de
conductos
semicirculares,
sáculo y
utrículo
De la porción vestibular se consideran:




Conexiones vestibulocerebelosas, desde el núcleo vestibular superior a la corteza
cerebelosa del flóculo y del nódulo.
Formación del fascículo longitudinal medial (cintilla longitudinal medial), con fibras de
todos los núcleos vestibulares, excepto el lateral. Desde el techo mesencefálico hasta los
segmentos cervicodorsales de la médula espinal. Las fibras de este haz hacen sinapsis con
los núcleos motores de los pares craneales de la musculatura ocular, de la cabeza y del
cuello.
Conexiones vestibulocorticales a través de la vía talámica.
Conexiones vestibulospinales, originadas en el núcleo lateral, descendían en la médula
oblongada y en el cordón lateral de la médula espinal, terminan haciendo sinapsis con las
neuronas intercaladas del asta anterior medular.
Funciones
Función estática: Dependen los reflejos de posición desde el sáculo, se registran los
movimientos en el plano frontal de la cabeza y el utrículo en el plano sagital para establecer
la cabeza a su posición vertical.
Función dinámica: Tiene su origen en los conductos semicirculares, situados en tres planos
perpendiculares, el uno con respecto al otro.
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Exploración
Porción o rama coclear
Se inicia el examen de este par craneal con la otoscopia, para la evaluación de la
permeabilidad del conducto auditivo externo e integridad timpánica. Se necesita un reloj
(tic-tac) y un diapasón de 512 ó 1,024 Hz (el oído humano detecta frecuencias entre 300 y
3,000 Hz).
Se explora:
La agudeza auditiva (sonidos de alta frecuencia). Cada oído por separado.
a. Prueba de la voz cuchicheada o baja. Se tapa un oído y en el otro de habla en voz baja,
solicitándole al paciente que repita lo que se le dice. Distancia hasta de 2 pies.
b. Prueba del reloj. Se realiza por detrás del paciente y se va alejando la fuente sonora,
hasta 2 pies.
c. Prueba de Weber. Se hace vibrar el diapasón y se coloca sobre el vértice del cráneo. Se
pregunta al paciente dónde siente el sonido y si lo oye en ambos oídos, o si lo siente más
intenso en un oído que en otro. Normalmente, el diapasón se oye mejor cuando el oído
tiene ocluido su conducto auditivo externo.
d. Prueba de Rinne. Se hace vibrar el diapasón y se coloca sobre la apófisis mastoides del
lado que se está explorando. Se le pide al paciente que avise inmediatamente cuando
deje de percibir el sonido (o el zumbido). Al avisar, se traslada el diapasón, que estará
vibrando débilmente, frente al conducto auditivo externo y se pregunta si percibe el
sonido de la vibración. Se percibe mejor la vibración aérea que la ósea.
e. Prueba de Schwabach. Mide la duración de la percepción ósea, se coloca el diapasón en
vibración sobre una de las apófisis mastoides del paciente y se mide el tiempo de
percepción del sonido. Después, se mide del otro lado. El promedio normal de duración
es de 18 segundos. Si dura menos, se dice que está “acortada” y si dura más, se dice que
está “alargada”. Adicionalmente, puede repetirse la prueba, comparándolo con el
explorador, asumiendo que su audición es normal.
La vía aérea representa la conducción por el conducto auditivo externo y la ósea la función
del laberinto.
Porción o rama vestibular
a. Se inicia inspeccionando la cara y los movimientos oculares del niño. Si,
espontáneamente, al realizar la visión horizontal o vertical hacia las posiciones extremas,
aparece un movimiento espontáneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase
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Propedéutica clínica en discapacidad infantil
b.
c.
d.
e.
f.
g.
contraria a la anterior, que sea rápida, es la que da nombre a la dirección. Esto es lo que
se llama nistagmo.
A veces puede explorarse fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidiéndole que siga
con su vista un dedo de la otra mano, que se sitúa frente a sus ojos a unos 30 cm de
distancia.
Maniobra de Romberg. Se le pide al paciente que cierre sus ojos mientras permanece
erguido, comienzan inmediatamente oscilaciones. Se hace más notoria la maniobra con
flexión de hombros y extensión de cuello. Si se cae el paciente, indicará lesión vestibular.
Prueba de desviación del índice de Barany. Sitúese a la distancia de un largo de brazo del
examinado. Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo índice el
brazo del observador.
Después, pídale que baje el brazo y con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo
índice el del observador, quien habrá conservado la misma posición al comenzar la
prueba. Repita la maniobra con el otro brazo. Normalmente el sujeto puede hacerlo.
Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptará una marcha zigzagueante,
desviándose a uno u otro lado.
Estrella de Babinski. Si a una persona con afección vestibular se le vendan los ojos y se le
ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias veces sucesivas, se
verá cómo, cada vez, va desviándose de la línea inicial, siempre en el mismo sentido,
como si estuviera siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar
completamente de espaldas a la dirección en que comenzó a caminar de frente.
Pruebas calóricas y rotatorias. Se usan para producir cambios en la corriente de la
endolinfa y probar el aparato vestibular. Su técnica e interpretación corresponden al
especialista en Otorrinolaringología.
Una prueba más sencilla es la calórica de Barany modificada, que consiste en colocar al
paciente de pie y con la cabeza inclinada 60° hacia atrás, se irriga el conducto auditivo
externo con 100-200 ml de agua fría (entre 19 y 21°C) o con 5 ó 10 ml de agua muy fría
(0-10 °C). Se le indica al paciente que diga cuándo comienza el vértigo o las náuseas.
Luego, se precisa la existencia de nistagmo.
Los resultados normales (irrigando el oído derecho) son: sensación de vértigos y náuseas,
nistagmo horizontal con el componente lento a la derecha, caída a la derecha y
desviación del índice a la izquierda. Si existe interrupción completa de la función
vestibular no habrá vértigos, náuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta.
Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta será muy exagerada.
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Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Par IX: Nervio glosofaríngeo
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Función
Sensibilidad
exteroceptiva
Salivación
Aferencia
en
regulación
de presión
sanguínea
Movimiento
s faríngeos
Ganglio
inferior
Núcleo
ambiguo
(bulbar)
Ganglio
petroso
Surco lateral
posterior del
bulbo
Surco lateral
posterior del
bulbo
Eferente
visceral
especial
Aferente
visceral
especial
Preganglionar bulbar
Origen real
Ganglio superior
Origen
aparente
Surco lateral
posterior del
bulbo
Clasificación
funcional
Aferente
somático
Núcleos
centrales
Núcleo del
tracto solitario
Distribución
Oreja, mucosa
tonsilar, faringe
y trompa de
Eustaquio
Efectores
(Inervación)
Núcleo salivatorio
inferior
Surco lateral
posterior del bulbo
Eferente visceral
Surco
lateral
posterior
del bulbo
Aferentes
viscerales
generales
Núcleo del
tracto
solitario
Gusto
Fascículo
solitario
Tercio
posterior de
la lengua,
papilas
circunvalada
s
Glánd
ula
paróti
da
Inervación
posganglionar
Ganglioótico
Receptore
s:
Barorrecep
tores
del seno
carotideo
Quimiorreceptores
del cuerpo
carotideo
Músculos de
la faringe,
derivados
del tercer
arco
branquial
Receptores:
Células
ciliadas de
las papilas
gustativas
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Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Exploración




Fenómeno de Vernet. Se pide al paciente abrir bien la boca, se solicita que diga “aaaa”,
mientras se observa la pared posterior de la faringe. Se produce una contracción de la
pared posterior de la faringe.
Reflejo faríngeo. Se toca un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de
madera o aplicador. La respuesta es la contracción inmediata de la pared posterior de la
faringe, con o sin náuseas. El IX par es la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es
por el X par; su pérdida solo es significativa cuando es unilateral.
Gusto en el tercio posterior de la lengua. Se usa la misma técnica descrita antes para el
VII par. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente, por lo
incómoda que resulta. Si se sospecha alguna alteración, el médico especializado realiza la
exploración aplicando corriente galvánica de 0.25 ó 0.50 mA en la lengua, lo que debe
producir una percepción de sabor ácido. Si esta percepción falta indica ageusia, lo que es
muy sugestivo de lesión del XI par.
Reflejo del seno carotideo. Es la vía aferente, siendo el vago la vía eferente. La presión
cuidadosa no es muy intensa ni prolongada sobre el seno carotideo, produce
normalmente disminución de la frecuencia del pulso, caída de la presión arterial y, si el
reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conocimiento del paciente. Este reflejo debe
explorarse cuidadosamente por expertos y nunca sin haberlo aprendido bien.
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Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Par X: Nervio vago o neumogástrico
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Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Origen
real
Sensibilidad
exteroceptiva
Ganglio
superior o
yugular
Origen
aparente
Surco lateral
posterior del
bulbo
Función
Clasificac
ión
funcional
Núcleos
centrales
Distribuci
ón
Aferente
somático
Raíz
descendente
del trigémino
Pabellón
auricular,
mucosa de
faringe y
laringe
Efectores
(Inervaci
ón)
Motilidad visceral y
secreción glandular
Preganglionar bulbar
Núcleo motor dorsal del
vago
Surco lateral posterior
del bulbo
Eferente visceral general
Sensibilidad
visceral
Ganglio
nudoso o
inferior
Movimiento
s faríngeos
Núcleo
ambiguo
(bulbar)
Surco lateral
posterior del
bulbo
Surco lateral
posterior del
bulbo
Aferentes
viscerales
generales
Fascículo del
haz solitario
Eferente
visceral
especial
Inervación
posgangliona
r
Ganglio
parietal
Ganglio
nudoso
Surco
lateral
posterior
del bulbo
Aferente
visceral
especial
Fascículo
solitario
Base de la
lengua y la
epiglotis
Vísceras torácicas y
abdominales
Músculo
liso
Glándula
s
viscerale
s
Gusto
Receptores:
Visceroceptore
s torácicos y
abdominales
Músculos
estriado de
la faringe, la
laringe y del
velo del
paladar,
derivados
del cuarto
arco
branquial
Receptores
: Células
ciliadas de
las papilas
gustativas
Exploración

Examen del velo del paladar y la úvula. Generalmente se aprovecha la exploración del
fenómeno de Vernet. En lugar de centrar la atención en la pared posterior de la faringe,
se observa la úvula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar. Se eleva el velo en
toda su extensión y la úvula se mantiene en el centro. Si hay parálisis unilateral del vago
solo se contraerá el velo del lado sano y, por consiguiente, la úvula será atraída hacia él.
El lado afecto es el mismo en que asienta la lesión en el nervio vago.
25
Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III
Propedéutica clínica en discapacidad infantil




Reflejo faríngeo. Ya descrito.
Reflejo del seno carotideo. Ya descrito.
Reflejo oculocardiaco. Con el paciente en decúbito supino, con ojos cerrados, se
presionan los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos.
Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia. Después de la
compresión ocular se registra bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono
vagal del paciente. Debe ser hecho el reflejo cuidadosamente por un experto.
Generalmente no se practica.
Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio, observándose su movilidad, es
muy difícil clínicamente, se debe realizar por un experto.
Par XI: Nervio espinal o accesorio
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Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Función
Movimiento
de escápula y
cuello
Origen real
Núcleo bulbar,
es el núcleo
ambiguo en
porción
inferior
Núcleo espinal
del asta
anterior de
la médula
espinal de C1
a C5
Origen aparente
Surco colateral
posterior del
bulbo
Clasificación
funcional
Eferente
visceral
especial
Efectores
(Inervación)
Músculos de la laringe
Eferente
somático
Músculos
esternocleidomastoideo
y trapecio del mismo
lado del nervio
El núcleo del XI par tiene inervación cortical bilateral.
Exploración



Inspección de la región cervical, nuca y dorso, en busca de asimetría, atrofia o
fasciculaciones de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.
Palpación de estos músculos para constatar su consistencia/espasmo.
Examen clínico muscular, en lesiones periféricas con escala 0 a 5. La exploración puede
ser unilateral o bilateral, considerando la función muscular específica:
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Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Músculo
Función
Trapecio superior con origen
fijo.
Elevación de escápulas y hombros sin proyección
de hombros.
Trapecio superior con origen
móvil.
Extensión de cuello en forma unilateral, flexión
lateral de cuello.
Trapecio medio.
Aductor de escápulas.
Trapecio inferior.
Aducción y depresión de escápulas.
Esternocleidomastoideo.
Flexión de cuello (contracción en forma bilateral).
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Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Par XII: Nervio Hipogloso
Función
Movimientos
de la lengua
Origen real
Núcleos principal y
accesorio del
hipogloso
(piso del cuarto
ventrículo)
Origen
aparente
Surco preolivar
Clasificación
funcional
Eferente
somático
Efectores
(Inervación)
Músculos intrínsecos de la
lengua
Músculos infrahioideos
(esternotiroideo,
esternohioideo, omohioideo)
Con dos primeros nervios
cervicales para los músculos
geniohiodeo y tirohioideo
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Unidad 6. Historia clínica: Exploración física III
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Las conexiones corticales son bilaterales.
Exploración




Inspección del trofismo, simetría de la lengua y fasciculaciones.
Posición de la punta de la lengua al sacar la lengua el paciente.
Movimientos de la lengua fuera de la boca hacia arriba, abajo y a los lados.
Fuerza muscular segmentaria pidiéndole al paciente que presione con su lengua una de
las mejillas, contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.
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