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Anejo III: Formulario para los PSP declarantes CIRCULAR B.E. 2/2015 Departamento de Sistemas de Pago Formulario para los PSP declarantes Datos del PSP Nombre NIF Código del PSP Datos del Departamento Nombre Departamento Domicilio Localidad Teléfono Provincia y C.P Nombre del director o jefe principal D. Correo electrónico Teléfono Datos de contacto para resolución de incidencias PSP D. Teléfono Correo electrónico Datos de contacto en ausencia del anterior D. Teléfono Correo electrónico Informes a declarar InformeTarjetas InformePSP Entidad remitente El propio PSP A través de otro PSP Código PSP remitente N.I.F. PSP remitente A estos efectos, se declara que [incluir datos del PSP remitente] está debidamente autorizado a remitir los datos de [incluir datos del PSP declarante] en su nombre y representación. Fecha, firma y antefirma , Fdo.: El firmante declara que está debidamente autorizado para actuar en nombre y representación del [incluir datos del PSP declarante] a estos efectos. Nota: Cuando el PSP modifique alguno de los datos existentes en este impreso deberá enviar un nuevo ejemplar al Departamento de Sistemas de Pago – Unidad de Infraestructuras del Mercado De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, por la presente se le informa de la incorporación de sus datos a los ficheros automatizados existentes en el Banco de España y a su tratamiento para fines estadísticos. El responsable de este fichero es el Banco de España con domicilio en la calle Alcalá, 48 (28014 Madrid). Todos los datos personales solicitados son necesarios para el cumplimiento de la finalidad indicada. El ejercicio de los derechos de acceso, rectificación y cancelación podrá realizarse mediante comunicación escrita dirigida al Banco de España, que deberá ser presentada en el Registro General en Madrid o en sucursales.
