Download 11.tumpores malignos piel

TUMORES MALIGNOS
El cáncer de piel es el cáncer más común en Estados Unidos. Si la incidencia continúa a la tasa
actual, se estima que uno de cada ocho estadounidenses de piel clara lo padecerá con el
tiempo, especialmente el carcinoma de células basales (cuadro 56-5). Como la piel es fácil de
inspeccionar, el cáncer de piel es observable y detectable rápidamente, y el de tratamiento
más exitoso.
La exposición al sol es la principal causa de cáncer de piel, y su incidencia se relaciona con la
magnitud de la exposición. El daño causado por el sol es acumulativo y los efectos nocivos
pueden ser graves ya a los 20 años de edad. Es probable que el incremento del cáncer de piel
refleje los cambios en el estilo de vida y el énfasis en los baños de sol y actividades
relacionadas a la luz de cambios ambientales, como los agujeros de la capa de ozono de la
tierra. La aplicación de medidas protectoras debe ser de por vida, además de que las
enfermeras deben informar a los pacientes sobre los factores de riesgo relacionados con el
cáncer de piel.
11.CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES y CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
Los tipos más comunes de cáncer de piel son carcinoma de células basales (CCB) y carcinoma
de células escamosas (epiderrmoide) (CCE); el tercero más común, el melanoma maligno, se
analiza por separado. El cáncer de piel se diagnostica por biopsia y evaluación histológica.
Manifestaciones clínicas
El CBB es el tipo más común de cáncer de piel que generalmente aparece en áreas del cuerpo
expuestas al sol, sobre todo en regiones donde la población está sujeta a exposición intensa y
prolongada.
La incidencia es proporcional a la edad del paciente (promedio: 60 años) y la cantidad total de
exposición al sol, e inversamente proporcional a la cantidad de melanina de la piel.
El CBB suele iniciarse como un pequeño nódulo céreo de bordes enrollados, translúcidos y
aperlados, quizá con vasos telangiectásicos. Conforme crece, sufre ulceración central y, a
veces, formación de costra (fig. 56-5). Los tumores aparecen con mayor frecuencia en la cara;
se caracteriza por invasión y erosión de tejidos contiguos adyacentes. Rara vez hace
metástasis, pero la recurrencia en común. Una lesión no atendida puede resultar en pérdida
de la nariz, una oreja o un labio. Otras variantes de CBB aparecen como placas lustrosas,
planas, grises o amarillentas
El SCC es una proliferación maligna de origen epidérmico, y aunque suele aparecer en pie!
dañada por el sol, también se presenta en piel normal o a partir de lesiones cutáneas
preexistentes. Como el CBB es un carcinoma verdaderamenre invasivo que hace metástasis a
través de la sangre o el sistema linfático, es más preocupante.
Las metástasis explican 75 % de las muertes por CCE. Las lesiones pueden ser primarias, de
origen cutáneo y mucoso, o tener su origen en un padecimiento precanceroso, como
queratosis actínica (lesiones de áreas expuestas al sol), leucoplasia (lesión premaligna de las
membranas mucosas) o lesiones cicatrizadas o ulceradas. El CCE es un rumor áspero,
engrosado, escamoso, ya sea asintomático o con sangrado (v. fig. 56-5). El borde de una lesión
de CCE puede ser más amplio, infiltrado e inflamatorio que el de una lesión de CBB. Puede
haber infecciones secundarias. Los sitios comunes son áreas expuestas, sobre todo de las
extremidades superiores y de la cara, labio inferior, orejas, nariz y frente.
La incidencia del CBB y del CCE se incrementa en las personas inmunodeprimidas, incluidas las
infectadas con VIH. Clínicamente, los tumores tienen el mismo aspecto que en personas no
infectadas por VIH, sin embargo, en sujetos positivos a dicho virus, los tumores suelen crecer
con mayor rapidez y recurrir con más frecuencia. El manejo de estos rumores es igual al de la
población general. Se recomienda seguimiento frecuente (cada 4 a 6 meses) para detectar
recurrencias.
Pronóstico
El pronóstico del CBB suele ser bueno porque los tumores son localizados y si bien algunos
implican escisión amplia y conllevan desfiguramienro, e! riesgo de muerte es bajo. El pronóstico
del CCE depende de la incidencia de la metástasis, que se relaciona con el tipo histológico y e!
nivelo profundidad de la invasión. En general, el CCE originado en áreas dañadas por el sol es
menos invasivo y rara vez causa la muerte, en tanto que el que surge sin antecedentes de
exposición al sol, a arsénico o formación de cicatriz, parece implicar más probabilidades de
propagación. Es necesario evaluar los ganglios linfáticos regionales para detectar metástasis.
Tratamiento médico
El objetivo del tratamiento es erradicar el tumor. El método de tratamiento depende de la
localización del tumor; tipo de célula, localización y profundidad y preferencia estética del
paciente; antecedentes de tratamiento previo; de si el tumor es invasivo y de posibles ganglios
metastásicos. El manejo de ambos carcinomas incluye escisión quirúrgica; cirugía micrográfica
de Mohs, electrocirugía, criocirurgía y radioterapia.
Manejo quirúrgico
El objetivo principal es eliminar por completo el tumor. La mejor manera de conservar un
aspecto estético, es practicar la incisión siguiendo líneas naturales de tensión de la piel y las
líneas anatómicas naturales del cuerpo porque así, las cicatrices se notan mucho menos. El
tamaño de la incisión depende del tamaño y localización del tumor, pero en general implica
una relación longitud-ancho de 3:1.
Se puede verificar si la escisión quirúrgica es adecuada mediante evaluación microscópica de
secciones de la muestra. Cuando el tumor es grande, puede ser necesaria cirugía
reconstructiva con colgajo o injerto de piel. La incisión se cierra por capas, para mejorar el
efecto estético. Un vendaje compresivo aplicado sobre la herida proporciona apoyo. Si se
mantiene la asepsia quirúrgica apropiada, la infección posterior a la escisión simple es poco
común.
Cirugía micrográfica de Mohs
Es la técnica quirúrgica más exacta y que mejor conserva el tejido normal. El procedimiento
implica extirpar el tumor capa por capa. La primera capa escindida incluye todo e! tumor
evidente y un pequeño borde de tejido de aspecto normal. La muestra se congela y analiza por
cortes para determinar si se extirpó todo la lesión. En caso contrario, se cortan capas
adicionales de tejido hasta que todos los bordes estén libres de tejido tumoral. De esta forma
sólo se quita el tumor y un margen de tejido normal de seguridad. La operación de Mohs es el
procedimiento recomendado para respetar tejido, con tasas sumamente altas de curación
para CBB y CCE; es el tratamiento preferido, y el más efectivo, para tumores en torno a ojos,
nariz, labio superior y área auricular y periauricular.
Electrocirugía
La electrocirugía es la destrucción o remoción de tejido por energía eléctrica. La corriente se
convierte en calor, el cual pasa al tejido desde un electrodo frío. La electrocirugía puede ir precedida de curetaje (escisión de un tumor cutáneo raspando su superficie con una cucharilla).
Después se implementa electro-desecación para lograr la hemostasia y destruir cualquier
célula maligna viable de la base de la herida o de los bordes. La electrodesecación se
recomienda para lesiones menores de 1 a 2 cm (0,4 a 0,8 pulgadas) de diámetro.
En este método se aprovecha que el tumor es más blando que la pie! circundante, de modo
que se puede delinear con una cucharilla que «siente» la extensión del mismo. El tumor se
extirpa y se cauteriza la base. El proceso se repite dos veces. La cicatrización suele tardar un
mes.
Criocirugía
Con la criocirugía se destruye el tumor por congelación profunda del tejido. Se introduce en la
pie! un termo par en forma de aguja y se deposita nitrógeno líquido en e! centro de la lesión,
hasta lograr una temperatura de -40 a -60°C (-40 a -76°F) en la base del mismo. El punto de
ebullición del nitrógeno líquido es el más bajo de todos los criógenos, no es costoso y es fácil
de obtener. El tejido tumoral se congela, se descongela y se vuelve a
congelar. El sitio se descongela naturalmente, se torna gelatinoso y cicatriza de forma
espontánea. Después de la congelación puede presentarse hinchazón y edema, y el aspecto de
la lesión cambia. La cicatrización normal puede tomar de 4 a 6 semanas, pero es más rápida en
áreas con buen riego sanguíneo.
Radioterapia
La radioterapia es frecuente para cáncer de párpados, punta de la nariz y áreas dentro o cerca
de estructuras vitales (p. ej., el nervio facial); se reserva para pacientes de edad avanzada,
pues los cambios derivados de los rayos X se observan después de 5 a 1O años y, en ocasiones,
se inducen cambios malignos en cicatrices de 15 a 30 años más tarde.
Se debe informar al paciente de que a veces la piel se toma eritematosa y se forman ampollas.
Para aliviar las molestias, suele aplicarse un ungüento blando prescrito por el médico; también
se recomienda no exponerse al sol.
Cuidados de enfermería
Como muchos cánceres de piel se extirpan por escisión, en general los pacientes reciben
tratamiento en unidades quirúrgicas para pacientes externos. El papel de la enfermera es
instruir al paciente sobre la prevención del cáncer de piel y los autocuidados después del
tratamiento (cuadro 56-6).
Promoción de la atención domiciliaria y basada en la comunidad
Enseñanza del autocuidado a los pacientes
La herida suele cubrirse con un vendaje para proteger el sitio de traumatismos físicos,
irritantes externos y contaminantes. Se indica al paciente cuándo presentarse para cambio de
vendaje o se le proporciona información escrita y verbal sobre la manera de hacerlo, incluso,
sobre el tipo de vendaje que debe comprar, cómo quitarlo y aplicar el nuevo, además de la
importancia de la higiene de las manos ames y después del procedimiento.
Se recomienda al paciente observar si hay sangrado excesivo y si los vendajes, por apretados,
afectan la circulación. Si la lesión se encuentra cerca de la boca, se le indica que use popote
para beber líquidos, así como limitar los movimientos al hablar y los gestos faciales. No deben
efectuarse trabajos dentales en tanto el área no cicatrice por completo.
Después de quitar las suturas, puede usarse una crema emoliente para ayudar a reducir la
resequedad. Se aconseja aplicar un filtro solar sobre la herida para prevenir la
hiperpigmentación posoperatoria si el paciente pasa mucho tiempo en exteriores.
Deben efectuarse exámenes de seguimiento a intervalos regulares durante 1 año, en general
cada tres meses, incluida palpación de los ganglios linfáticos adyacentes. También se informa
al paciente de que debe solicitar tratamiento para cualquier lunar sujeto a fricción e irritación
frecuente y observar si aparecen signos de enfermedad maligna potencial en. los lunares,
según se describe previamente. Se subraya la importancia de la evaluaciones de seguimiento
de por vida.
Enseñanza acerca de la prevención
Se ha demostrado en estudios que el uso diario regular de un filtro de solar con factor de
protección (FPS) de cuando menos 15 puede reducir la recurrencia del cáncer de piel hasta en
40%. El filtro solar se aplica en cabeza, cuello, brazos y manos cada mañana, 30 min antes de
salir de casa, y se vuelve a aplicar cada cuatro horas si la piel transpira. Se ha demostrado que
la aplicación inrtermitentee de filtro solar sólo cuando se anticipa exposición, es menos
efectiva que el uso diario. En las investigaciones se demostró que la aplicación cotidiana de
filtro solar en manos y cara reduce la incidencia total de querarosis solares precursoras de CCE,
pero no influye en la incidencia total de CBB. Estos datos son incompatibles, pero e teoría, la
persona adquiere un falso sentido de seguridad cuando usa filtro solar y tiende a estar
expuesto al sol por más tiempo.
Se cree que esta mayor exposición contribuye a incrementar la incidencia de melanoma, y si
bien las evidencias son insuficientes las enfermeras deben discutir estos temas con los
pacientes con alto riesgo de cáncer de piel.