Download Descargar - Universidad de El Salvador

HOSPITAL NACIONAL DE MATERNIDAD
“DR. RAUL ARGUELLO ESCOLAN”
UNIDAD DE FORMACION PROFESIONAL
COMITÉ DE INVESTIGACIÓN
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
TITULO DE LA INVESTIGACIÓN
“RECURRENCIA DE DISPLASIA LEVE EN PACIENTES DE 15 A 40 AÑOS EN
LA CONSULTA EXTERNA DE COLPOSCOPÍA ENTRE LOS MESES DE
ENERO A JUNIO DEL 2010 EN EL HOSPITAL NACIONAL DE MATERNIDAD
DR. RAÚL ARGUELLO ESCOLÁN”
PRESENTADO POR:
DRA. CARMEN ROCÍO ARCE CASTRO
ASESORES:
DRA. ENMA GONZÁLEZ
DRA. INGRID LIZAMA
SAN SALVADOR 24 DE NOVIEMBRE DEL 2010
RESUMEN
La displasia leve es una patología pre maligna muy frecuente en nuestro país. Por
esta razón fue de mucha importancia investigar cual es la recurrencia de esta
enfermedad posterior al tratamiento con crioterapia.
Fue necesario estudiar a la paciente que consultó por primera vez a la unidad de
colposcopia con este diagnóstico, además se descartó que
hubieran recibido ningún tratamiento de tipo
anteriormente no
médico o quirúrgico en especial
aquellas personas que fueran referidas de otro centro de salud.
El estudio fue de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo.
Para saber el diagnóstico de recurrencia de la displasia leve tomamos en cuenta la
toma de citología control 6 meses posteriores al tratamiento con crioterapia, en
este momento se tomo además una biopsia guiada colposcópicamente en
pacientes que presentaron PAP anormales por virus del papiloma humano y
lesiones visibles colposcópicamente para tener un diagnostico histológico de tipo
concluyente.
Además se investigo la frecuencia de los factores de riesgo implicados en las
pacientes que presentaron esta recurrencia e indagamos si en estas pacientes se
encuentra la presencia del virus de papiloma humano ya ampliamente conocido
por ser parte de las LEI de bajo grado. Se revisaron en los reportes de biopsias la
presencia de condilomas planos además de revisar los expedientes en busca de
datos colposcópicos que nos reportaran la visualización de coilocitos.
2
INTRODUCCIÓN
El cáncer de cervix es uno de los procesos tumorales mejor estudiados y
conocidos,
debido a su relativamente fácil identificación y abordaje terapéutico
desde hace más de medio siglo. No obstante, sigue siendo el segundo cáncer más
común entre las mujeres a nivel mundial.
Cada año se diagnostican aproximadamente unos 500.000 nuevos casos en el
mundo, no obstante la distribución es bastante irregular, siendo mucho más
frecuente en los países poco desarrollados (África sub-Sahariana, Melanesia,
Latinoamérica, Caribe, Asia Central y Sudeste Asiático) en donde se dan el 83%
de los casos. Este modelo de distribución es relativamente reciente, ya que antes
de la introducción de los programas de screening en la década de los 60 y 70, la
incidencia en la mayor parte de Europa, Norte América, Australia y Nueva Zelanda
eran similares a las que tienen ahora los países en desarrollo. Sin embargo la
tendencia a la disminución de la mortalidad, no ha seguido su marcha en las
últimas décadas .De igual manera en los países desarrollados, casi la mitad de los
casos nuevos corresponden a mujeres que no se han hecho nunca una citología o
no lo hicieron en los últimos 5 años.
A nivel nacional no se cuenta con un registro fiel de los casos diagnosticados
como cáncer invasivo de cérvix; por lo que es difícil establecer cual es la
verdadera frecuencia de esta patología.
En El Salvador, la Organización Mundial de la Salud y el Global Cancer Center
estimó que el cáncer de Cérvix tiene una tasa de incidencia anual de 45.6 x
3
100,000 mujeres año y una mortalidad de 23.5 x 100,000 mujeres año.(
GLOBOCAN 2002)
En los países en vías de desarrollo como el nuestro; entre el 50 y 60% de los
casos de cáncer de cérvix se diagnostican en estadios avanzados de la
enfermedad; lo que hace que su mortalidad sea elevada alrededor de un 49%
llevando consigo altos costos en el manejo de las pacientes, así como graves
implicaciones para la calidad de vida de ellas y de sus familias.
Sabemos que toda lesión intraepitelial puede evolucionar a un carcinoma; de esto
la importancia de realizar un tratamiento adecuado a las lesiones premalignas,
además de crear nuevas estrategias de prevención y tratamiento a esta
enfermedad.
En el Hospital Nacional de Maternidad se identificaron 1,808 pacientes con
diagnóstico de displasia leve en el año 2003 y 1249 en el año 2004, siendo la
patología con más frecuencia en la unidad de colposcopia.
4
OBJETIVOS
Objetivo general:
Conocer la recurrencia de displasia leve en pacientes entre las edades de 15 a 40
años de la unidad de colposcopia del Hospital Nacional de Maternidad entre los
meses de Enero a Junio del 2010.
Objetivos específicos:
Conocer
si los factores de riesgo, multiparidad, tabaquismo, uso de
anticonceptivos orales, múltiples compañeros sexuales e inicio temprano de
relaciones sexuales se encuentran presentes en las pacientes con recurrencia de
displasia leve.
Investigar si el virus de papiloma humano se encuentra presente en las pacientes
con recurrencia de displasia leve.
5
DISEÑO METODOLOGICO
Tipo de Estudio
Este fue un estudio de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo.
Periodo de tiempo de estudio
Se evaluaron 6 meses de estudio desde Enero del 2010 hasta Junio del 2010.
Muestra
Se estudiaron a todas las pacientes con diagnóstico de Displasia Leve que
consultaron a la unidad de colposcopia por primera ocasión ( referidas de segundo
nivel de atención con diagnóstico por citología y corroborado por biopsia en
hospital) y que se les realizo crioterapia como tratamiento de la displasia, entre el
período antes establecido y que en su control post crioterapia presentaron PAP
anormales, tomando biopsias guiadas por colposcopia para hacer diagnóstico.
Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico histológico de displasia leve, con colposcopia
satisfactoria y positiva para lesión.
Pacientes entre las edades de 15 a 40 años.
6
Pacientes que su diagnóstico y manejo con crioterapia se realizo en El
Hospital Nacional de Maternidad.
Pacientes que no descontinuaron sus controles durante los 6 meses
posteriores a tratamiento con crioterapia.
Pacientes que recibieron crioterapia como manejo inicial de la displasia
leve, sin haber recibido tratamiento de otro tipo.
Pacientes que en su control post crioterapia su PAP fue anormal
comprobado por biopsia.
Criterios de Exclusión
Aquellos casos que no cumplieron con los criterios de inclusión
establecidos.
Recolección de datos
Se revisaron expedientes clínicos y censos de la unidad de patología cervical con
un instrumento de recolección de datos (anexo)
Se revisaron los reportes de anatomía patológica.
Análisis de los resultados
Se realizó mediante uso de gráficos, tablas de datos adaptados a porcentajes.
7
Se analizaron los datos mediante el programa SSPS adaptado a Windows y Excel
Variables
-Edad de las pacientes
-Factores de riesgo para displasia:
Paridad.
Inicio de relaciones sexuales.
Número de compañeros sexuales.
Uso de anticonceptivos orales.
Tabaquismo.
-Presencia de virus del papiloma humano
8
RESULTADOS
El presente trabajo estudió la recurrencia de displasia leve en la unidad de
colposcopia del Hospital Nacional de Maternidad.
El total de pacientes con diagnóstico de displasia leve que se les realizó
crioterapia fue de 430 pacientes.
El total de pacientes con recurrencia de displasia fue de 20, lo que constituye el
4.6% de la población estudiada( ver tabla N° 1 y grafico N| 1).Es de mucha
importancia tomar en cuenta que las pacientes que posterior a su tratamiento con
crioterapia presentaron PAP anormales y no se comprobó el diagnóstico a través
de una biopsia no se incluyeron en el estudio.
Del total de pacientes estudiadas dos estuvieron en el rango de los 15 a los 20
años; el cual constituye el 10 % de nuestra población estudiada.
Cuatro pacientes se encontraron en el rango de los 21 a los 30 años,
constituyendo el 20 % de la población.
Catorce pacientes se encontraron entre el rango de los 31 a los cuarenta años que
constituye el 70 % de la población, siendo esta la población más frecuente.(ver
tabla N° 2 y grafico N° 2)
En lo que respecta a los factores de riesgo, la
multiparidad es uno muy
importante, se encontró que 3 pacientes eran nulíparas que corresponde al 15 %
del total.
9
Dos pacientes eran primíparas lo que corresponde al 10 % de la población y
quince pacientes eran multíparas que corresponden al 75 % de la población. (ver
tabla N° 3 y grafico N° 3)
Otro factor de riesgo a estudiar fue la edad de inicio de las relaciones sexuales
Se dividieron en tres intervalos de edad, el primer intervalo fue de diez a doce
años de los cuales tres pacientes iniciaron su vida sexual en estas edades
constituyendo el 15 % de la población.
El segundo intervalo de edades fue de los 13 a los 17 años en este intervalo se
encontraron ocho pacientes constituyendo el 40% de la población.
El tercer intervalo de edades fue después de los 17 años se encontraron nueve
pacientes en este intervalo; contituyendo el 45 % del total de la población. ( ver
tabla N° 4 y grafico N° 4)
Otro factor de riesgo a estudiar fue el número de compañeros sexuales
Se dividieron por intervalos. El primer intervalo fue de 1 a 3 compañeros sexuales
en donde se encontraron 15 pacientes que constituye la mayoría de la población (
el 75%)
El segundo intervalo fue
de 3 a 5 compañeros
en donde encontramos 4
pacientes que constituyen el 20 % de la población y el tercer intervalo fue más de
5 compañeros en donde solo encontramos una paciente que corresponde al 5 %
de la población ( ver tabla N°5 y grafico N° 5)
10
Con los factores de riesgo de utilización de anticonceptivos orales una paciente
utilizo este método de planificación, siete pacientes utilizan inyectables como
método de planificación, cuatro pacientes esterilización quirúrgica bilateral y ocho
no utilizan ningún método de planificación (ver grafico N° 6)
No se encontró ninguna paciente que fuera tabaquista.
En el 100 % de las pacientes al momento de la colposcopia control posterior a su
tratamiento con crioterapia se observo coilocitosis. En el diagnóstico confirmado
por biopsia 19 reportaron condiloma plano acompañando el diagnóstico de
displasia leve mientras que una biopsia solamente reporto displasia leve sin
condilomatosis.
De las 20 pacientes a las cuales se les realizó crioterapia a 18 de ellas se les
aplico 1 ciclo de 5 minutos y a dos de ellas se les aplico 2 ciclos de 3 minutos.
11
DISCUSIÓN
Entre el 70 y 80 % de las lesiones de grado bajo permanecen sin cambio en el
tiempo o se resuelven de manera espontánea sin tratamiento. Sin embargo, en
una proporción importante se desarrolla una lesión de grado más alto.
Aun no se aclara por completo las proporciones reales de lesiones de grado bajo
que regresan, persisten o progresan y los índices de cambio con el tiempo, ello se
debe en parte a las dificultades metodológicas inherentes a la ejecución de
estudios sobre la evolución. A menos que se hagan colposcopia y biopsias en
todas las pacientes del estudio con citología normal y anormal, resulta imposible
clasificar con precisión los cuellos uterinos que son normales y los que alojan
cierto grado de displasia. El efecto de la biopsia confunde el diseño del estudio
ideal, porque se sabe que la obtención de una muestra de biopsia puede acelerar
la regresión y alterar así la evolución de la lesión. Más aun se ha publicado que el
índice de negativos falsos de la prueba de Papanicolau es tan alto como 51% lo
cual asegura cierto grado de clasificación errónea en los estudios basados solo en
la citología.
Algunas literaturas reportan recurrencias del 9 al 15 % de las displasias leves
posterior al tratamiento de crioterapia, estos porcentajes dependen además del
tiempo, ya que se ha visto que 5 años posteriores al tratamiento el porcentaje es
de entre el 9 – 10 % y a los 10 años posteriores al tratamiento es del 15 %
12
Reportan además que el tratamiento con Interferon muestra una recurrencia tan
alta como del 33.3% siendo la recurrencia mucho menores cuando se realiza una
cirugía.
En este estudio se tomo en cuenta solamente los PAP anormales con lesiones
comprobaras por biopsias, observamos que en el estudio el porcentaje de
pacientes recurrentes de displasia fue menor en relación a la literatura (4.6% Vrs
9%)
Al considerar los factores de riego, es útil enfocarse en los que se pueden cambiar
o evitar como fumar, conductas sexuales que nos puedan llevar a infección con el
VPH, en vez de las que no se pueden cambiar
como edad y antecedentes
familiares.
En nuestro estudio el grupo de edades más frecuentes fue de 31 a 40 años.
Con respecto a la literatura mundial los factores de riesgo del cáncer de cuello
uterino y por consiguiente de las lesiones pre invasivas incluyen la edad.
El riesgo de desarrollar este cáncer es muy bajo entre las mujeres menor de 15
años, aumenta en la adolescencia y mediados de los treinta, que tiene relación
con el estudio realizado.
La edad promedio de las mujeres que por primera vez reciben un diagnóstico de
cáncer cervical es entre 50 y 55 años.
Al hablar del factor de riesgo paridad en el estudio es más frecuente la recurrencia
de displasia leve en las multíparas ( 75%)
13
Se ha establecido que mujeres con 2 o más hijos tienen un riesgo 80 % o mayor
(respecto a la nulípara) de presentar lesiones intraepiteliales del cérvix y luego del
cuarto hijo dicho riesgo se triplica. Se cree que la inmunosupresión del embarazo
o su influjo hormonal, aumentan la susceptibilidad a la infección por VPH. Sin
embargo no existe un acuerdo al respecto.
El factor de riesgo edad de inicio de las relaciones sexuales que se estudio en
nuestra población indica que el
40 % de la población la inicio entre los 13 y 17
años y el 45% de la población la inicio después de los 17 años.
Se ha demostrado que en la adolescencia los tejidos cérvico uterinos son más
susceptibles a la acción de los carcinógenos.
El riesgo de lesiones intraepiteliales del cérvix cuando el primer coito se tiene a los
17 años o menos es 2.4 veces mayor que cuando este se tiene a los 21 años.
Además el inicio temprano de las relaciones sexuales implica la aparición de
múltiples compañeros sexuales con el consiguiente riesgo dado por estos.
El factor de riesgo número de compañeros sexuales que se investigo en nuestro
estudio refleja que el 75% de las pacientes han tenido entre 1 y 3 compañeros.
Según la
bibliografía el riesgo aumenta conforme al número de compañeros
sexuales, 8 veces en pacientes con más de tres compañeros sexuales y 14.2
veces con más de 5 compañeros.
Aunque en nuestro estudio no se correlacione con la teoría es importante también
a tomar en cuenta las características del compañero sexual de alto riesgo entre la
14
cuales están: antecedentes de cáncer de pene, antecedentes de relaciones con
una mujer con neoplasia cervical, visita frecuente a trabajadoras del sexo o si
nunca utiliza condón.
Con respecto al factor de riesgo uso de anticonceptivos orales solo una paciente
de nuestro estudio estaba utilizándolos al momento del diagnostico de Displasia
leve.
Algunas literaturas refieren un riesgo aumentado de neoplasia en pacientes VPH
positivas que llevan consumiendo anticonceptivos orales por largos periodos de
tiempo.
En el presente estudio no se encontró ninguna paciente tabaquista.
Al parecer el consumo de más de 20 cigarrillos al día aumenta el riesgo de
neoplasias intraepiteliales, no solo tiene relación con el tamaño de la lesión sino
también con el grado de displasia.
El 100 % de las pacientes en el estudio presento diagnóstico clínico de VPH a
través de la colposcopia por la presencia de coilocitos y el 95% se comprobó la
infección por el virus del papiloma humano a través de la biopsia que reporto
condiloma plano.
La asociación entre el virus del papiloma humano y el cáncer de cuello uterino es
completa. La gran mayoría de los casos de cáncer cervical está causado por VPH
y la mayoría de los investigadores piensan que la infección por VIH es necesaria
para el desarrollo de cáncer cervical.
15
CONCLUSIONES
La recurrencia de displasia leve en las pacientes estudiadas de la unidad de
colposcopia entre los meses de Enero y Junio del 2010 de un total de 430
pacientes fue de 20 pacientes lo que constituye el 4.6% de esta población.
La edad más frecuente de la recurrencia de displasia leve en la población
estudiada fue entre los 31 y 40 años de edad.
La multiparidad fue uno de los factores de riesgo más frecuentes en los
pacientes con recurrencia de displasia leve.
La infección por virus del Papiloma Humano se encuentra presente en el
100 % de las pacientes con recurrencia de displasia leve.
16
RECOMENDACIONES
A pesar de que en el estudio realizado los resultados de recurrencia de displasia
leve son bajos no obstante el enfoque de tratamiento de estas neoplasias
intraepiteliales deberá de ser más integral, implementando modelos educacionales
para la población en general y de tipo preventivo ya que algunos factores de riego
como la multiparidad o el inicio de relaciones sexuales a temprana edad son
algunos de los factores que podríamos cambiar en las poblaciones de nuestro
País
Además de la implementación de nuevos métodos para el tratamiento de las
lesiones preinvasoras.
Si bien la manera más fácil de reducir las muertes por cancer cervicouterino es
proveer a todas las mujeres de pruebas citológicas regularmente, favoreciéndose
con ello el diagnóstico precoz; es de mucha importancia también favorecer a estas
personas con información y proveer de educación con lo que respecta a la
enfermedad y la manera adecuada de su tratamiento, además de la consulta
precoz de la paciente al presentar alguna anormalidad en su citología.
17
ANEXOS
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
NUMERO DE REGISTRO:
Edad________
Edad inicio las relaciones sexuales______
Número de compañeros sexuales ______
Número de hijos ______
Utilización de anticonceptivos orales______ Tiempo de uso________
Tabaquista
SI
Ciclos de crioterapia
NO
2 de 3 minutos
Presencia de coilocitos en la colposcopia
18
1 de 5 minutos
SI
NO
TABLA No. 1
RECURRENCIA DE DISPLASIA LEVE
FRECUENCIA
SI
NO
TOTAL
20
410
430
GRAFICO No. 1
RECURRECIA DE DISPLASIA LEVE
450
400
P
A
C
I
E
N
T
E
S
350
300
250
200
150
100
50
0
SI
NO
20
4.6 %
410
95.4 %
19
ANEXOS
TABLA NÚMERO 2
EDAD
Edad
15-20 años
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
2
10.0
10.0
10.0
21-30 años
4
20.0
20.0
30.0
31-40 años
14
70.0
70.0
100.0
Total
20
100.0
100.0
GRAFICO NÚMERO 2
Edad
12.5
Frecuencia
10.0
7.5
14
70.00%
5.0
2.5
4
20.00%
2
10.00%
0.0
15-20 años
21-30 años
Edad
20
31-40 años
TABLA NÚMERO 3
PARIDAD
Paridad
Nulipara
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
3
15.0
15.0
15.0
Primipara
2
10.0
10.0
25.0
Multipara
15
75.0
75.0
100.0
Total
20
100.0
100.0
GRAFICO NÚMERO 3
Cuadro de texto
Paridad
Frecuencia
15
10
15
75.00%
5
3
15.00%
2
10.00%
0
Nulipara
Primipara
Paridad
21
Multipara
TABLA NÚMERO 4
EDAD DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES
Edad de inicio de relaciones sexuales
10-12 años
Frecuencia
13-17 años
Despues de los 17 años
Total
Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
3
15.0
15.0
15.0
8
40.0
40.0
55.0
100.0
9
45.0
45.0
20
100.0
100.0
GRAFICO NÚMERO 4
Edad de Inicio de Relaciones Sexuales
10
Frecuencia
8
6
8
40.00%
4
2
9
45.00%
3
15.00%
0
10-12 años
13-17 años
Despues de los 17 años
Edad de Inicio de Relaciones Sexuales
22
TABLA NÚMERO 5
NUMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES
Numero Número
de
de Compañeros Sexuales
compañeros
sexuales
Frecuencia
Porcentaje
1-3
15
75.0
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
75.0
75.0
3-5
4
20.0
20.0
95.0
Mas de 5
1
5.0
5.0
100.0
20
100.0
100.0
Total
GRAFICO NÚMERO 5
Número de Compañeros Sexuales
Frecuencia
15
10
15
75.00%
5
4
20.00%
1…
0
1-3
3-5
Mas de 5
Número de Compañeros Sexuales
23
GRAFICO NÚMERO 6
Uso de ACO
20
Frecuencia
15
10
19
5
0
1
SI
NO
Uso de ACO
24
BIBLIOGRAFÍA
1. Pernoll M: Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 7ª edición, 2000, Ed.
El Manual Moderno, México; 47: 1169-1187.
2. Robbins S: Patología estructural y funcional. 5ª edición, 1995, Ed.
Interamericana- Mc Graw Hill, España; 23: 1155-1161.
3. Barbara S APGAR MD. MS: Colposcopía principios y prácticas 1° Edición
2203 Ed. Interamericana- Mc Graw Hill, México;09876532104
4. Howard W Colston W, Lonnies: Cervical Intraepithelial Neoplasia Cap. 26 11°
Edición In Novak text book of Gynecology. Baltimore Williams and Wilking
1888-643-675
5. Richart R. : Cervical Intraepithelial Neoplasia In sommers SC Pathology
Annual 1973 New York Appleton. Century-Crofts 1973:301
6. Cunninham F, Norman F, Hallow R, at al. Intraepitelial Neoplasia Cap.17. In :
Williams Obstetrics .Connecticut: Appleton and Lange, 1997: 1288-1290
7. Gross G JoblonskaS, Pfister, HF Stagner: Cervical Papiloma Virus Infections.
First ed. Berlin: Spinger- Verlag 1990:1-346
8. R. Infecciones por el Virus del Papiloma Humano. Cap 12 En Isselbacher K,
Braunwald E, Wilson J, et al : Principios de medicina interna New York. Mc
Graw Hill 1994-931-2
25
9. Guía técnica para el manejo y control del cáncer invasor de cérvix. Ministerio
de salud pública y asistencia social. 1° Edición San Salvador El Salvador
Agosto 2008
10. Disaia P, Creasman W: Oncología ginecológica clínica. 4ª edición, 1994,
Mosby/ Doyma Libros, España; 1: 1-36, 3: 58-125
26