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CIENCIA Y CUIDADO DE CALIDAD DURANTE LAS URGENCIAS DE PACIENTES
CON VIH
Lic. Rosa Peredo Cavassa.
SIDA es el acrónimo de síndrome de inmunodeficiencia adquirida, fue reconocido por
primera vez en USA en 1981, aislándose el virus HIV en 1983 y demostrándose en
1984 que éste era el agente causal del SIDA.
El virus es un retrovirus perteneciente a la familia de los lentivirus. En 1985 se
desarrolló un análisis de inmunoabsorción ligado a la enzima (ELISA) que permite su
detección.
Desde entonces hasta la fecha el SIDA se ha convertido en una pandemia. Basado en los
cálculos del programa contra el SIDA de las Naciones Unidas (ONUSIDA)
aproximadamente 47 millones de personas han estado infectadas por el HIV desde el
comienzo de la epidemia mundial. Se calcula que han muerto unas 21.8 millones de
niños y adultos y unas 36.1 millones de personas están viviendo con infección por el
HIV o SIDA. El ONUSIDA calcula que el año 2000 ocurrieron 5.3 millones nuevas
infecciones por VIH.
Historia Natural.
La enfermedad por VIH es un proceso continuo que comienza en el momento de la
infección y finaliza en un estado de inmunodeficiencia severa.
Durante la fase inicial (primoinfección) tiene lugar, hasta en el 60 % de los casos, un
síndrome que aparece de una a tres semanas tras la exposición y se resuelve
espontáneamente en 5 a 14 dias. Cursa con fiebre, faringitis, cefalea, exantema
maculopapular, adenopatías. El paciente aún no ha desarrollado anticuerpos anti-VIH
aunque puede contagiar ya la enfermedad (periodo de ventana). La seroconversión se
produce generalmente en dos a seis semanas después de la primoinfección, aunque en
los pacientes infectados por vía sexual se han descrito “periodos de ventana” incluso
hasta de 6 años. En 95% de los casos la seroconversión ocurre en los 6 primeros meses.
Con la aparición de anticuerpos, desaparece la antigenemia, es decir el virus deja de ser
detectable en sangre. El paciente inicia una fase asintomática.
Durante la fase intermedia (asintomática) se mantiene un recuento de células CD4
normal (>500).Sin embargo en los ganglios existe una importante proliferación viral y
destrucción de los linfocitos CD4. Es capaz de contagiar. La duración de este periodo es
variable.
Debido al progresivo deterioro inmunológico, el paciente entra en una fase sintomática
SIDA en la que suceden una serie de complicaciones que reflejan la existencia de una
severa inmunodeficiencia- casi todos los pacientes tienen un CD4 inferior a 200 – y que
finaliza siempre con la muerte.
Las complicaciones neurológicas se presentan muy frecuentemente en el SIDA.
Aproximadamente de 30 a 60 % de pacientes con SIDA tienen síntomas neurológicos.
Las complicaciones neurológicas se dividen en 2 tipos: las primarias directas del VIH y
las complicaciones secundarias a infecciones oportunistas y neoplasias.
La criptococosis es una afección causada por un hongo levaduriforme (criptoccocus
neoformans) que presumiblemente se adquiere por inhalación del hongo hasta el
pulmón, si bien la alteración pulmonar tiende a la resolución espontánea y suele ser
asintomática; pero una vez diseminada silenciosamente a través del torrente sanguíneo
hasta el cerebro, provoca conglomerados de criptococos en zonas perivasculares de la
sustancia gris cortical, ganglios basales.
La mayoría de los enfermos presentan meningoencefalitis al realizar el diagnóstico;
forma de infección mortal si no reciben el tratamiento adecuado. Las primeras
manifestaciones son: cefalea, nauseas, marcha tambaleante, demencia, irritabilidad,
confusión y visión borrosa, acompañados de fiebre y rigidez de nuca.
La meningitis criptococosica puede ser fulminante y mortal en tan sólo dos semanas o
presentar un cuadro indolente a lo largo de meses e incluso años.
La hipertensión endocraneana debido a criptococo neoforms puede ser la causa directa
de la muerte del paciente. En una primera etapa existe modificación del volumen
intracraneal a expensas del desplazamiento de uno de los componentes líquidos LCR
y/o sangre. Luego se produce una elevación de la presión intracraneal y comienzan los
síntomas (bradicardia) como consecuencia de la resistencia de la entrada de sangre al
lecho vascular. Posteriormente los mecanismos para compensar el aumento de la
presión intracraneal son insuficientes y comienza a desplazarse el tejido cerebral según
las líneas de fuerza (herniaciones) y después el cuadro se hace irreversible.
El criptococo puede producir pérdida de la visión por: Aumento de la presión
intracraneal, invasión directa del nervio óptico, por toxicidad sobre el nervio óptico del
medicamento de elección Anforetecina B.
Complicaciones respiratorias
Cerca del 75% de los pacientes infectados con VIH cursan con sintomatología
respiratoria, y en un 30 a 50 % de ellos constituye el cuadro inicial.
Muy frecuentes, habitualmente de causa infecciosa, puede ser la primera manifestación
del SIDA,
Marcan el grado de inmunodepresión.
Causas más frecuentes: Infecciosas: Pneumocystis carinii, en el Perú 20%;
Mycobacterium tuberculosis, 30 a 50%; Histoplasma capsulatum, criptococcus
neoformans, bacterias inespecíficas.
No infecciosas: Neumonía intersticial, Sarcoma de Kaposi.
La neumonía por Pneumocystis carinii sigue siendo la enfermedad definitoria de SIDA
más frecuente. La incidencia de esta infección aumenta a medida que disminuye el
recuento de CD4. el 95% de los pacientes con este tipo de neumonía tienen recuentos
inferiores a 200 cel/ml. Se presenta como un cuadro insidioso, caracterizado por tos no
productiva, fiebre, sudoración, baja de peso y disnea progresiva.
Es importante tener siempre presente los signos clínicos, cuya presencia definen si
existe riesgo de muerte, aunque se identifique sólo uno de ellos. Ante tal situación hay
que conducir la terapeútica como un episodio severo.
Signos de gravedad:
1) FR>40 respiraciones por minuto o < 10 resp/min.
2) Aleteo nasal
3) Cianosis extrema
4) Imposibilidad para toser o hablar
5) Poca respuesta a estímulos dolorosos
6) Taquicardia >120/min.
7) Obnubilación.
8) Saturación de O2 < 90%
9) Tiraje intercostal y retracción del esternocleidomastoideo
10) Pulso paradójico.
La presencia de uno de estos signos en un paciente con disnea, es criterio de ventilación
mecánica
La tuberculosis milliar también puede ocasionar disneas severas en un paciente
inmunocomprometido.
La hemoptisis es una urgencia que se puede presentar afectado por tuberculosis
pulmonar/sida entidad está última lamentablemente frecuente en nuestro medio.
Complicaciones Gastrointestinales
Patología gastrointestinal.
En el Perú, el síndrome consuntivo general (fiebre vespertina con pérdida de peso: 6 a
10 Kgs. Durante o más de 2 meses) es la forma más frecuente de presentación del
SIDA, especialmente con diarreas (más de 3 cámaras/día) ocasionalmente
“coleriformes”.
Nuestros pacientes ingresan por Emergencia con deshidratación severa y choque.
Desequilibrio hidroelectrolítico, donde es particularmente importante la Hipokalemia.
Atención de Enfermería en Urgencias en pacientes con VIH/SIDA
Según la Teoría de los Sistemas de Enfermería, por imposibilidad física del paciente
requiere un Sistema totalmente compensador. Donde el personal de Enfermería se
encarga del cuidado integral del paciente.
La Valoración del paciente de los pacientes, aún tratándose en situación de urgencia, no
deja de ser integral, donde se priorizarán las intervenciones de Enfermería que
respondan a los problemas que constituyan riesgo de muerte del paciente.
Durante la fase de Valoración ha de recopilarse información tanto subjetiva como
objetiva. La subjetiva corresponde a las sensaciones que el paciente experimenta en
relación con su estado de salud. Cabría citar, así, los diferentes tipos de dolor, el estado
de ansiedad o el malestar general, que puede ser expresado en frases indefinidas, pero
que deben ser interpretadas por la Enfermera.
La información objetiva que puede obtenerse y registrarse por medio de observaciones y
técnicas desarrolladas por el Personal de Enfermería. Entre los múltiples datos de este
tipo que pueden obtenerse, cabe citar, los signos vitales, la saturación de oxígeno, el
balance hídrico etc.
Las dos herramientas básicas para la obtención de información relevante son la
entrevista con el paciente y familiares, y la exploración física del enfermo.
Se utiliza el Protocolo de Valoración por sistemas; el cual registra datos: De filiación,
Aspecto general, constantes vitales, valoración neurológica, valoración
musculoesquelética, valoración de piel y mucosas, valoración respiratoria, valoración
cardiovascular, valoración del sistema digestivo, valoración renal, valoración del
sistema reproductor.
Una vez realizada la valoración, el paso siguiente es la identificación de las necesidades
del paciente y la formulación de los respectivos Diagnósticos de Enfermería,
planificación de la Intervención de Enfermería, su ejecución y valoración.
El Proceso de Enfermería brinda al profesional de Enfermería la herramienta adecuada
para proporcionar una asistencia personalizada al paciente, considerado de forma
holística, es decir teniendo en cuenta tanto su dimensión física, como psicológica y
social.
En este resumen hacemos una exposición somera de aspectos puntuales de las
Urgencias en Pacientes afectados por HIV/SIDA.
Atención de Enfermería
En pacientes con preeminencia de complicaciones neurológicas:
Diagnóstico de Enfermería:
- Riesgo de aumento de la presión intracraneal relacionado a proceso expansivo
intracerebral.
Intervenciones de Enfermería estarán orientadas a prevenir el riesgo de HTE o
detectarla precozmente a fin de que se puedan tomar las medidas requeridas.
- Posición: paciente neurológico.
- Monitorización de los controles vitales. En HTE se presenta bradicardia e hipotensión.
- Monitorización del estado de conciencia, orientación, reflejos.
- Balance hídrico.
- Vigilar la aparición de signos de hipertensión endocraneana. Triada clásica–cefalea,
vómitos- papiledema- Registrar y comunicar hallazgos para el tratamiento oportuno.
- Aplicar el tratamiento requerido.
- Registrar la evolución del paciente.
- Cuidados del paciente en reposo absoluto.
- Proporcionar un ambiente cómodo, libre de estímulos negativos.
- Apoyar emocionalmente al paciente y familia.
Evaluaremos nuestra intervención en relación a nuestro objetivo, de prevenir o detectar
precozmente la HTE.
En relación a los pacientes con preeminencia de Complicaciones respiratorias
- Diagnóstico de Enfermería:
- Patrón respiratorio ineficaz
- Deterioro del intercambio gaseoso
La intervención de Enfermería estará orientada a Restablecer el patrón respiratorio
normal
- Posición: paciente disneico.
- Monitorización de las Funciones Vitales y la Saturación de oxígeno.
- Oxigenoterapia. AGA.
- Cuidados del paciente en reposo absoluto.
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de agravamiento respiratorio
- Registrar y comunicar signos de gravedad, para el tratamiento
oportuno.
- Aplicar terapia requerida.
- Evaluar y registrar evolución.
- Proporcionar ambiente cómodo libre de estímulos negativos.
- Proporcionar apoyo emocional a paciente y familia.
Evaluaremos nuestra intervención de acuerdo al objetivo trazado.
En paciente con preeminencia de Complicaciones Gastrointestinales
Diagnóstico de Enfermería.
- Paciente con alteración de la perfusión tisular.
El objetivo de la Intervención de Enfermería
- Restablecer perfusión tisular normal.
Intervención de Enfermería.
- Paciente: posición de choque.
- Monitorización de signos vitales.
- Monitorización de electrolitos.
- Rehidratación endovenosa.
- Balance hídrico.
- Registrar y comunicar hallazgos.
- Proporcionar un ambiente cómodo.
- Apoyo emocional a paciente y familia.
Se evaluará Intervención de Enfermería de acuerdo al Objetivo; en este caso la
rehidratación del paciente y valores normales de electrolitos.
Bibliografía
Manual de Enfermería. Lexus Editores. Madrid. 2003.pp.1-22.
www.altillo.com/medicina/monografías/hipertensión endocraneana
www.mundosano.org/biblioteca_virtual/enfermedades/criptococosis.
www.vialibre.org.pe/infosida.htm
www.bvs.sid.cu/revistas
Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC) 1era traducción AENTDE.