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Introducción a Hematología y Hematopoyesis
Dr Richmond.
Hematología ha cambiado mucho en los últimos años, ha habido un cambio radical en
cuanto al enfoque, antes era solo diagnóstico, ahora se habla de un enfoque diagnóstico y
terapéutico; como que ahora hay tratamiento para LMC. Este cambio nace a partir del tratamiento
para la LMC, no se sabe que va a pasar, aún está en investigación el tratamiento. Hay muchos
tratamientos que son anticuerpos monoclonales que sirven para tratar muchos linfomas.
Antes de los años 90, los pacientes adultos con leucemia morían, porque no había
tratamiento y ahora se cura el 40% de pacientes.
El diagnóstico de leucemias agudas se diagnostican distinto; antes todos los pacientes se
trataban igual sin importar su edad o que fueran distintas leucemias agudas, ahora se pueden
hacer citogenética e inmunofenotipos bioquímicos, que permiten diferenciar las leucemias y por
ende se puede dar distinto tratamiento: hay posibilidad de hacer translocaciones 9;22, lo que hace
que el pronóstico es malo. Hay una nueva clasificación y hay posibilidad de hacer tratamiento
agresivo y llevarlo a trasplante.
CR y Panamá han sido los países con mayores avances, en
todo Centroamérica, han sido una ventaja para los pacientes.
Si se suman todas las células de una
leucemia, se hace un masacote.
Se empezó el estudio pero todavía no se ha entendido
todavía porque se hace cáncer. No se sabe porque una célula
cambia, se vuelve patológica y hace un tumor o una leucemia (que son un cáncer diseminado en
sangre periférica).
Sabemos que las células hematopoyéticas, de músculo, de TGI, de mama, -en fin todas las
células- tienen en su vida normal mutaciones que son detectadas por el sistema inmune y
atacadas por las células NK, destruyendo las células defectuosas.
Para que se dé un cáncer – del tipo que sea – debe pasar alguna de varias cosas:
1. Que nuestra inmunidad falle, permitiendo que el tumor crezca porque no
reconoce las células anormales y no las destruya el NK.
2. Que el crecimiento celular anormal sea tan rápido y tan grande que no de tiempo
de que ataque el sistema inmune, sobrepasando su capacidad.
3. Que haya un adormecimiento o incapacidad para acabar con el cáncer, tumor,
cáncer.
La primera patología que se demostró la existencia de una translocación fue la LMC, que
se describió la translocación 9;22, en una mujer en Filadelfia, por eso se le llamó cromosoma Ph, el
resto han servido de diagnóstico o pronóstico.
El primer tratamiento que mejora significativamente la sobrevida de los pacientes es el
rituximab, que fueron de los fármacos que la FDA aprobó más rápidamente. No se conocen las
causas de la enfermedad neoplásica, se ven hasta 14 pacientes de novo por semana. En particular
hay mayor prevalencia en aquellos pacientes de la zona Atlántica. Hay un crecimiento en la
incidencia de enfermedad maligna hematológica, en particular en Limón.
Patología maligna; hay un crecimiento celular, que se da por varios factores:
1. Hay unos genes codifican para señales que son proliferativos (estimulan al
crecimiento tumoral) y otros contrarreguladores (inhiben el crecimiento tumoral).
Hay desregulación y hay mayores estimulos proliferativos
2. No hay capacidad de apoptosis, que es primordial para evitar las neoplasias
3. Hay un potencial de proliferación ilimitado.
4. Angiogénesis.
5. No se habla de metástasis, sino de estadíos en patología hematológica.
6. Es una enfermedad celular: pierde la capacidad de apoptosis y ganó la capacidad
de proliferar e infiltrar cualquier tejido.
7. Es espontánea.
8. Hay predisposición como las infecciones por VIH para linfoma Burkitt; H. pylori
para CA gástrico, CMV y EBV para linfoma Hodking. Quimioterapia y radioterapia
también son parte de la predisposición.
9. Hay personas con genética que predispone a neoplasias.
Hay muchos antecedentes de neoplasias, las guerras mundiales sirvieron para la
investigación y avances en cuanto al manejo de neoplasias. El gas mostaza se usó para
amedrentar, pero, cuando se analizaron cadáveres de soldados expuestos a este gas, conocidos
enfermos con alguna neoplasia, se vio que esta había reducido su tamaño o había desaparecido.
A partir de allí, se sabe que el gas mostaza era precipitante de enfermedad neoplasia y que
puede también ser cura. Allí nació el régimen de quimioterapia. Luego aparecen Goodman y
Gilman y desarrollan la mostaza nitrogenada, luego de esto aparecen los demás
quimioterapéuticos.
Hasta acá llegó la introducción, era como para ubicarse en lo que es el desarrollo de la hematología y que no
piensen que es una ciencia oscura – como neuro –. El resto de la clase la enfocó a explicar hematopoyesis.
No va a salir preguntas en el examen de tipo: ¿Cuál es la translocación cromosómica de la …? Sino que va a
preguntar más general, saber que hay translocaciones que se encuentran en ciertas patologías y que llevan a
mejor o peor pronóstico. Las patologías con más translocaciones son las hematológicas.
Hematopoyesis.
La clase es para orientarse, debe leerse del libro.
Es la producción normal de elementos formes de la sangre. Hay que entender que este
estudio se divide en dos: aquellas células que encuentro en MO (Médula ósea) y otra son los
elementos formes maduros que están en SP (sangre periférica).
A su vez, en SP hay 2 grandes grupos. Estos dos grupos nacen de una célula
pluripotente/tutipotente inmadura que es capaz de replicarse, o de migrar a cualquiera: la línea
linfoide o la mieloide. A partir de allí, nacen todas las células.
Médula
ósea
Sangre
periférica
Celula madre
pluripotente
Línea linfoide
Línea mieloide
Linfocito B (y célula
plasmática), linfocito T y
linfocito NK
Glóbulos rojos, plaquetas,
segmentados, celulas
dentríticas y macrófagos
Para el estudio del hemograma, la SP se va a dividir en 3: plaquetas, eritrocitos y leucocitos.
Los leucos tienen linfocitos (estirpe linfoide) y los segmentados y PMN (estirpe mieloide), así que
hay que tener cuidado.
Hematopoyesis se puede definir como:


Proceso fisiológico responsable de la formación continua de los elementos formes
maduros (no son todos células), que mantienen el equilibrio de la sangre.
Es un proceso de proliferación y maduración celular cuya auto-renovación a partir
de una célula germinal primitiva asegura la producción permanente de los
elementos maduros. Es decir, que si yo le hago un hemograma a un individuo sano,
va a estar siempre dentro de los rangos normales. Ante un proceso infeccioso pueda
responder ese paciente y ante el estímulo de las grandes alturas, haya una mayor
cantidad de glóbulos rojos en la sangre.
Embriogénesis: la hematopoyesis inicia en la 3 SDG, prácticamente extraembrionaria,
limitada al saco vitelino y se restringe a la formación de glóbulos rojos. En el primer mes comienza
la hematopoyesis hepática, hay solo eritropoyesis aunque empieza a haber producción de glóbulos
blancos y poco a poco empieza a haber hematopoyesis del bazo.
Esto es importante comprender porque al enfrentar los síndromes mieloproliferativos,
donde el bazo y el hígado crecen porque empieza a haber hematopoyesis extramedular.
Cuando se nace, el niño tiene hematopoyesis medular en todos los huesos, y con forme se
va creciendo, se va restringiendo al esqueleto axial. Puede haber MO roja que es la
metabólicamente activa por componentes hematopoyéticos, o amarilla por infiltración grasa.
La MO no solo se encarga de producir células primitivas hematopoyéticas, sino que debe
tener un sitio de anidamiento mientras estas maduran, y permite crecimiento y diferenciación de
células. Hay un microambiente medular que permite el crecimiento: está dado por células
hematopoyéticas, adipocitos, fibroblastos, y células reticulares que permiten crecimiento.
¿Cuándo nos damos cuenta de esto? Al hacer un trasplante de MO, todo fue genial, pero a
los 14 días se hace conteo y no hay células, porque no hay un microambiente que permitiera el
crecimiento. El ejemplo más claro son las anemias aplásicas: se sacan células madre de MO (sale
1L de MO, y se la pasan al paciente) allí sale todo, fibroblastos, adipocitos y todos ellos formando
el microambiente, en cambio, cuando sale por aféresis no sale tan bien.
Las células hematopoyéticas se anidan en nichos, se encuentran los eritrocitos que van a
estar en islotes alrededor de un macrófago – que funciona como célula nodriza – ya que alimenta
a los eritroblastos por medio de sus reservas de hierro. La granulopoyesis está en la parte central.
Los linfocitos no tienen distribución específica. Y los megacariocitos están cerca de los sinusoides,
para que se desprendan rápidamente las plaquetas.
Progenitores hematopoyéticos: son células inmaduras, que yo no puedo ver y distinguir por
microscopio óptico, sino que debe hacerse un inmunofenotipo y microscopia electrónica. Estas
son la célula tutipotente/pluripotente/mieloide-linfoide (cualquiera de los 3 nombres está bien), el
progenitor mieloide y el progenitor linfoide. No están dirigidas, pueden saltar entre líneas.
Precursores: yo puedo ver y distinguir al microscopio óptico. Por ejemplo: mielo, metamielo,
banda, segmentado, unidad formadora eritroide, eritroblasto, proeritroblasto, eosinofilos,
megacariocitos; ya están dirigidas, no se pueden cambiar de líneas. Son células madres que
pierden ciertas características.
Las células dendríticas, de las cuales no se sabe dónde pertenecen, aunque se cree que sea
linfocítica. Aunque hay literatura que dice que son de las dos líneas. Tiene características de
monocito, ya que es una excelente célula presentadora de antígenos, pero tiene características de
linfocito.
Inmunofenotipo: se usa para saber cuáles son células madre, son mononucleares, se
pueden ver cuales son monocitos y cuales linfocitos, cuales células madre, por medio de los CD.
Las CD34+ es célula madre. Los antígenos de superficie permiten diferencias las células
hematopoyéticas y permiten al mismo tiempo hacer diagnóstico y clasificación de las patologías.
La regulación de la hematopoyesis se da por ciertas proteínas que favorecen e inhiben el
crecimiento. Favorecen el crecimiento: trombopoyetina, eritropoyetina y el factor estimulante de
colonias granulocíticas y así sucesivamente. Permiten la proliferación, maduración y función
celular. Existen muchos, y algunos son capaces de estimular varias líneas al mismo tiempo y otras
son específicas. Las interleucinas y los alfa-adrenérgicos permiten el paso de la marginal que lleva
al paso de elementos formes a SP. Son factores de supervivencia, maduración y proliferación,
función celular.
La EPO se produce en riñón, por eso hay anemia en IRC, y la TPO se sintetiza en hígado por
eso hay trombocitopenia cuando hay hepatopatía y lleva a esplenomegalia. Estas proteínas tienen
un 25% de similitud, por lo que puede haber estimulación cruzada de ambas líneas.
El factor estimulante de colonias granulo-monocítica estimula ambas líneas. Y la IL-3 es
llamada factor multiestimulante de colonias porque estimula múltiples líneas.
Hay pocos inhibidores conocidos: la proteína inflamatoria-macrófago, el factor de
crecimiento transformante-beta, y el factor de necrosis tumoral. Existen para que haya un
equilibrio y no proliferación de linfocitos ni de mieloides, llevando a síndromes mieloproliferativos
o linfoproliferativos.
Hay muchas interleucinas, y para que haya adecuado estímulo deben estar TODAS
presentes, la combinación es la que lleva a la estimulación, y la deficiencia de una lleva a aplasia.
Para terminar: en MO se debe buscar los precursores, que son los blastos, se busca que
haya una maduración normal, o que haya crecimiento con cambios megaloblastoides (déficit de
B12 o ácido fólico) o déficit de hierro, o cambios displásicos.
De todos los elementos rojos: hematíes, que son los más prominentes en SP, y que por eso
la sangre es roja, son casi 5-6 millones por ml, abarcan solo el 30-35% de las células nucleadas en
MO, el resto son de la línea mieloide o granulopoyesis, es decir hay una relación invertida.
Mieloide es una célula grande con nucléolos prominentes, empieza a hacerse más pequeño,
y gana gránulos, conforme se avanza en el desarrollo de la línea se ven células cada vez más
pequeñas y con un núcleo más compato. En SP deben haber segmentados, si empiezan a aparecer
bandas se llama desviación a la izquierda, si encuentra mielos, metamielos, bandas y
segmentados, se llama diferencial en escalera (hay mielos pero no promielos); característico de
síndromes mieloproliferativos, LMC, y la desviación izquierda infecciones y promielos de leucemia.
Mieloblastos nunca hay en SP.
Hemocitoblasto no existe para el
Dr, se debe hablar de célula
tutipotente/pluripotente/mieloidelinfoide
Monoblasto, promonocito, mocito periférico e histiocito. Monocito circula pocas horas en
sangre y luego entra a tejidos donde adquiere las diferenciaciones que lo hacen específico, y allí
duran años como macrófago. Puede ser célula de Kupffer, células de la glía, células mesangiales e
histiocitos tisulares.
Megacariocítica: megacarioblasto, promegacariocito, megacariocito granular, megacariocito
liberador de plaquetas y plaquetas. Es la única que pasa de una célula pequeña a una más grande
que su predecesora y produce a su vez el elemento forme más pequeño que hay.
Linfoide: muy compleja, se simplifica como linfocitos T, B y NK, la mayoría de células
circulantes son T, pero la mayoría de las patologías malignas linfoides son B, probablemente por el
rearreglo que debe haber en el núcleo para que se produzcan inmunoglobulinas de defensa.
Se puede hacer inmunofenotipo para saber el estadio del linfocito y saber qué tipo de
leucemia tiene el paciente.