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Dr. León
INT04. Guías de HTA y Dislipidemias
Modelo de Atención Integral
8 de marzo, 2016
Para hablar de un modelo de Atención Integral, se debe definir primero qué es integralidad.
Cuando se piensa en la integralidad, lo primero que debe venir a la mente es “El Cubo”.
En el aspecto Bio, psico, social, se debe tomar en cuenta que el elemento que se está estudiando puede
ser un paciente, una familia, una comunidad, un centro médico, este elemento es único e irrepetible, está
inmerso en un subconjunto, y que pertenece a un colectivo humano.
En la parte de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, se deben tomar en cuenta también
los cuidados paliativos y la reinserción social.
Pregunta de exámen:
Promoción: se toma en cuenta la población general, se trabaja con POBLACIONES SANAS.
Prevención: se toma en cuenta un grupo o una persona con determinado factor de riesgo, se desarrollan
varias acciones para protegerlos o evitar que ese factor de riesgo no vaya a desencadenar un problema.
Se trabaja con personas que ya tienen un FACTOR DE RIESGO O YA PRESENTAN UNA PATOLOGÍA.
De acuerdo con estos conceptos, la promoción de la salud debe ser trabajada con poblaciones muy
grandes, por ende, la promoción está muy dirigida hacia la realización de políticas saludables, de
gobiernos que promuevan la salud. La prevención está dirigida hacia las diferentes entidades que están
encargadas de los servicios de salud.
Indicadores de salud
Corresponden al ámbito de promoción de la salud. Por ejemplo, la cantidad de espacios recreativos, las
zonas verdes, cantidad de escuelas por cantón, la cloración del agua, todas relacionadas con el
mejoramiento de la calidad de vida de la población, ninguno de estos es un indicador de enfermedad.
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Indicadores de enfermedad: corresponden al ámbito de prevención de la enfermedad. Son los
indicadores que involucran la muerte o la enfermedad.
Rehabilitación: tratar de que el paciente regrese al estado en que se encontraba antes de enfermar,
recuperar la funcionalidad. Incluye todas las herramientas que el sistema puede brindar para que quien
enfermó ser logre ser la persona que era antes. Por eso se habla de la reinserción social y reinserción
laboral.
Debemos recordar, que en 1940, con la creación de la CCSS, lo que se quería alcanzar era la reinserción
laboral, que una persona que estuviera trabajando, fuera rápidamente atendido para reintegrarse a su
trabajo, y que no se quedaran en la casa inválidos o discapacitados. Esto todavía se busca en el modelo
de atención integral. Y para esto se requiere de todo un equipo de trabajo, no solamente del médico, se
requieren especialistas del área psíquica, del área colectiva, incluso de la parte política si se habla de
promoción de la salud. Se requiere la participación de múltiples disciplinas, y se entiende por disciplina a
un conjunto de conocimiento, una persona que conoce algo específico.
Por ejemplo, en muchas clínicas, hay un lugar con un rótulo que dice “Atención Integral” o “Atención
Primaria”, es una oficina donde supuestamente hay atención integral. Sin embargo, la atención integral
no es algo que se hace desde una sola oficina con un solo profesional. También es necesaria la continuidad
en la atención integral, seguir viendo al paciente a lo largo del tiempo, no se puede decir que en un lugar
físico, en un momento determinado, se puede dar consulta con características de integralidad.
Se deben crear programas de atención de acuerdo al grupo etario con el que se vaya a trabajar.
Formas de trabajo en atención integral

Interdisciplinaria: esta es la forma en la cual estamos acostumbrados a ver. Se manda una
referencia, la persona que tiene más conocimiento lee la referencia, y con mucha suerte,
devuelven una contrareferencia. Hay un modo de comunicación muy vertical. No se conoce a la
persona a quien se envía la referencia, no se puede hablar con ella y si se tiene una duda, no se
puede hacer nada. Hay una jerarquía bien establecida, uno sabe más, el otro sabe menos.

Multidisciplinaria: la comunicación es un poco más horizontal, por ejemplo, se va a hablar
personalmente con el médico a quien se dirige la referencia, a ahí mismo el especialista comente
lo que él considera más apropiado para el paciente. La comunicación es más horizontal, se puede
tener una retroalimentación, sin embargo, siempre se mantiene una jerarquía.

Transdisciplinaria: la comunicación es completamente horizontal y no hay una jerarquía
identificada. En el primer nivel hay grupos de trabajo que ven poblaciones específicas, por
ejemplo, grupos de salud mental, grupos de visita domiciliar, grupos de atención al niño y a la
niña, a la madre agredida. Estos grupos están conformados por diferentes profesionales,
generalmente, un médico de familia, un psicólogo, un trabajador social y una enfermera. Analizan
el caso entre todos y juntos toman una decisión del mejor tratamiento que el paciente necesita.
Se hace un consenso, nadie sabe más que nadie, todos son parte de la solución.
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Los logros que se podrían alcanzar al atender a una persona de manera integral, serían mayores en una
forma de trabajo transdisciplinaria, intermedia en una multidisciplinaria, y menor en una forma
interdisciplinaria.
El gran inconveniente, es que los costos, también siguen ese orden, son mucho mayores en la forma
transdisciplinaria y menores en la interdisciplinaria. Es por esta razón, que la forma de comunicación
interdisciplinaria, es la forma más utilizada en los servicios de salud, es la más accesible económicamente,
pero no es necesariamente la mejor forma de trabajo.
Es importante trabajar en estos grupos transdiciplinarios cuando se está en la atención primaria, porque
probablemente solo a este nivel se vea esta forma de trabajo.
Equipo de apoyo
Es el equipo que aporta el conocimiento extra que hace falta para atender a un individuo de manera
integral. Está conformado por un médico de familia, farmacia, odontología, nutrición, psicología, trabajo
social.
En algunas áreas de salud, puede haber más integrantes, por ejemplo, un promotor de la salud, pero
también algunas áreas de salud no tienen este equipo de apoyo completo.
Quienes conforman el equipo de apoyo son los que ayudan al médico, por ejemplo, si se tiene un paciente
especial, el cual por el principio de equidad, hay que darle una atención diferenciada.
Antes de 1994, se tenía una forma de atender a los usuarios muy biologista, y los sistemas de salud
también tenían este enfoque.
Los recursos con que se contaban eran los siguientes:

Herramienta: expediente médico. De ahí se sacaba toda la información que se necesitaba. Ahí
estaba la talla, el peso, la Presión arterial, la glicemia… ahí estaba todo lo que se necesitaba.

Responsabilidad: la responsabilidad del acto médico era aislada, y el dominio era solamente del
profesional. Todo lo que ocurre dentro del consultorio es responsabilidad del médico. Por
ejemplo, se mandaban los medicamentos y esa era toda la consulta, el paciente nunca sabía para
qué eran las pastillas que tomaba. Aunque actualmente esto aún pasa, especialmente en cirugía,
donde el paciente tiene una cicatriz grandísima de una cirugía y no saben por qué los operaron,
esto es un dominio completamente profesional, el médico es el que tiene que saber y el paciente
simplemente es algo que está ahí.

Método: es la práctica individual, en la consulta. Todas las acciones se van a dirigir a lo que pase
dentro del consultorio.

Énfasis de la organización: es escalonado, dirigida en gran parte a las especialidades médicas. Por
ejemplo, si una muchacha consulta porque quiere empezar a planificar, el que la tiene que ver es
el ginecólogo, si una señora consulta porque es diabética, quien la tiene que atender es el
internista. Muchas clínicas aún trabajan de esta forma, porque es la forma de trabajo antigua.
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
Uso de recursos: iban dirigidos completamente a gastos médicos, esta es la parte prioritaria del
sistema.

Escenario: es donde se desarrollan los servicios de salud, como la clínica y los hospitales.

Manejo: era completamente farmacológico
En la atención integral de la actualidad, los puntos anteriores se deben desarrollar de la siguiente manera:
¨* En itálica está lo que respondieron los diferentes grupos, sin embargo, el Dr al final explicó cada punto,
tomar mayor importancia a los comentarios del Dr.

Herramientas: Uso del expediente electrónico, hacer un esfuerzo porque el paciente entienda
realmente a qué va a consulta, por qué toma los medicamentos, por qué realizan un
procedimiento…
Actualmente las herramientas van más allá de solo el expediente, por ejemplo, el ASIS.
La principal herramienta es el expediente clínico orientado hacia el paciente, este tiene una serie de
especificaciones que REMES (Registros Médicos), quienes son los que organizan los expedientes según
los internamientos, la consulta externa, laboratorios… Esta organización del expediente ya está
establecida internacionalmente.
Otra herramienta son las guías clínicas, y el análisis de la situación integral de salud ( ASIS), y un
aspecto muy importante es también la herramienta económica, porque sin esto no se pueden
desarrollar muchas acciones, en los planes anuales operativos se tienen la relación entre los costos
de cada una de las acciones, estos planes son fundamentales para poder ejercer en las diferentes
áreas.

Responsabilidad: actualmente la responsabilidad no tiene que ser solo del médico, tiene que ser
de la comunidad, esta es la encargada de construir sus indicadores de salud. Por ejemplo, si se
tiene un problema de dengue, ya no va a ser responsabilidad del médico darle la acetaminofén y
hacer el hemograma a los pacientes, va a haber una responsabilidad dentro de la comunidad
donde los actores sociales se tienen que organizar de tal manera para ir disminuyendo las causas
de ese brote de dengue, por ejemplo, aguas estancadas, llantas, ríos contaminados… la
responsabilidad no es solamente del consultorio aislado, sino de toda la comunidad.

Métodos: uso del equipo transdisciplinario, la visita domiciliar, los ATAPs. Tomar en cuenta la
familia y los cuidadores, inculcar conocimiento a estas personas para que nos puedan apoyar en
el manejo de los pacientes y sus patologías desde la casa o cualquier lugar donde se encuentren e
incluso sean capaces de resolver ciertos problemas que se presenten de forma rápida.
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
Fases de la organización: una organización descentralizada, transdisciplinaria, donde el médico
general con su equipo pueda manejar los problemas, en caso de que no se logre, que se pueda
consultar con un especialista para luego también poner esas indicaciones en práctica.

Uso de recursos: incluye el tiempo, los medicamentos, recursos económicos, que no deben ser
solamente a demanda, que supla todos los diferentes tipos de recursos que puede necesitar el
paciente, recursos que cubran la parte médica, la parte psicológica…
Se encuentra también la parte del recurso humano y la parte de infraestructura. La parte de humana
incluye el personal que puede ayudar en la atención integral, como nutrición y trabajo social, por
ejemplo personal de la farmacia que ayuden a hacer un plan para que los pacientes tomen los
medicamentos de la mejor manera. En la parte de infraestructura, crear espacios con infraestructura
que favorezca la promoción de la salud, como parques.

Escenario: no brindar la atención integral solo en los servicios de salud, sino en escuelas, colegios,
asilos de ancianos, iglesias, espacios públicos áreas verdes, en la casa del paciente.

Manejo: brindar un tratamiento no solo farmacológico, sino buscar también un tratamiento no
farmacológico como dieta, ejercicio, para complementar los medicamentos, además asegurarse
de educar al paciente para que sepa por qué toma cada medicamento y los efectos que este pueda
tener.
El Dr hace la observación de que muchos de los grupos mencionaron la especialización, hay que recordar
que esto es parte del modelo biologista. Los recursos no se deben dirigir hacia la especialización, sino
hacia la integralidad. Hay ciertas especialidades que son generalistas, como medicina familiar, pediatría,
medicina interna, ginecología. Pero no es que se deben hacer esfuerzos para aumentar el número de
especialistas de este tipo, porque si no se llegará otra vez al modelo biologista donde solo interesaba tener
más especialistas.
En el mundo existen diferentes guías para tratar la misma patología. Por ejemplo, los canadienses, los
estadounidenses y los británicos tienen guías diferentes para tratar la HTA. Entre las diferentes guías se
pueden indicar cosas diferentes, es por esto que también la CCSS da indicaciones para atender a los
pacientes con HTA, dislipidemia y otras patologías. Las guías de HTA de la CCSS es de las mejores a nivel
latinoamericano, y “se dan codo a codo” con las guías canadienses y británicas, a diferencia de las guías
estadounidenses, ya que ahí hasta ahora se está implementando un sistema de seguridad social.
Los recursos son racionalizados, y van a estar bien identificados en las guías de la caja.
Se desarrollaron los casos de HTA y Dislipidemia que se encuentran en la carpeta de Dropbox del Dr y
luego se desarrollaron como tarea.
Correo para DOPBOX, ahí están las guías y los casos clínicos: [email protected], contraseña: 123456
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