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Enfermedad crónica basada en la adiposidad | 29 ENE 17
Obesidad: proponen nueva
denominación
La Asociación de Endocrinología Clínica y el Colegio Americano de
Endocrinología toman posición respecto de un cambio conceptual y de
nombre para la "obesidad"
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Autor: Jeffrey I. Mechanick, Daniel L. Hurley, and W. Timothy Garvey Fuente: Endocrine Practice ADIPOSITYBASED CHRONIC DISEASE AS A NEW DIAGNOSTIC TERM: AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL
ENDOCRINOLOGISTS AND THE AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY POSITION STATEMENT
INDICE: 1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1
Dos asociaciones de endocrinólogos de los Estados Unidos toman posición
respecto de la denominación de "obesidad" y proponen una nueva:
"enfermedad crónica basada en la adiposidad". No se trata solo de un cambio
de palabras sino una reconceptualización profunda de sus implicancias clínicas
y sociales. Pensar en el tejido adiposo como fuente de enfermedades crónicas
(y no solo de aumento del peso corporal) implica una estrategia de abordaje
más centrada en sus complicaciones médicas. Destacan la necesidad de reorientar la investigación hacia la conformación de nuevas métricas que
permitan el estudio y la categorización de los profundos cambios moleculares y
de otros parámetros que permitan categorizar el trastorno (disfunción
adipocitaria). Refuerzan la idea de una "medicina del estilo de vida" como
estrategia primaria de abordaje. Contemplan las influencias del ambiente, tanto
en sus aspectos físicos como aquellos creados por el hombre (cultura). El
cambio propuesto aspira a transformar radicalmente la forma en que el
razonamiento clínico enfrente esta verdadera epidemia contemporánea.
Introducción
La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y el Colegio
Americano de Endocrinología (ACE) han creado un modelo de atención
crónica, un marco de diagnóstico avanzado, las pautas de atención y el
algoritmo de la práctica clínica para la asistencia racional de la obesidad. Este
esfuerzo coordinado no se basa únicamente en el índice de masa
corporal como en los modelos anteriores sino que enfatiza un enfoque
centrado en las complicaciones que determina principalmente las decisiones
terapéuticas y los resultados deseados.
La enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD) es un nuevo
término diagnóstico para la obesidad que identifica explícitamente una
enfermedad crónica, alude a una base fisiopatológica precisa, y evita los
estigmas y la confusión relacionados con el uso diferencial y los múltiples
significados del término "obesidad".
Los elementos clave para fomentar el cuidado de los pacientes que utilizan
este nuevo término ABCD son:
1. Posicionamiento de la medicina del estilo de vida en la promoción de la
salud en general, no sólo como el primer algoritmo sino como la acción
central y omnipresente.
1. Estandarizar protocolos que aborden integralmente y de forma duradera
la pérdida de peso y el tratamiento de las complicaciones basadas en la
adiposidad.
1. Cuidado del paciente a través de la contextualización (por ejemplo, la
prevención primordial para disminuir la obesidad y sus factores de riesgo
ambientales y la transculturalización para adaptar las recomendaciones
basadas en diferentes etnias, culturas y socioeconomía).
1. El desarrollo de estrategias para el éxito de la implementación,
monitoreo y optimización de la atención al paciente a través del tiempo.
Este proyecto AACE / ACE extiende el trabajo actual y aspira a mejorar la
salud individual y de la población presentando una nueva denominación con
fines de diagnóstico médico, una estrategia de manejo y de estadificación
centrada en las complicaciones, y una referencia precisa a la enfermedad
crónica de la obesidad, despojada de los estigmas contraproducentes y de
ambigüedades a la esfera pública en general.
El problema de la obesidad
Estados Unidos está en medio de una epidemia de obesidad. Este problema es
complicado, prevalente y no está debidamente abordado por las intervenciones
actuales (1-3). Pragmáticamente, el manejo de la obesidad, tanto para los
individuos como para la población en general, puede ser abordando de acuerdo
a tres características principales:
1. Impacto en la salud: debido a la importancia clínica y progresiva de la
adiposidad basada en complicaciones en muchos pero no en todos los
pacientes.
2. Sostenibilidad: relacionada con la atención sanitaria costosa, orientada a la
enfermedad, fragmentada y con variadas infraestructuras y con la alta
prevalencia de la obesidad.
3. Nihilismo Terapéutico: tanto por parte de los profesionales de la salud como
por el público en general, basándose en la creencia de que los pacientes con
obesidad tendrán malas respuestas a los esfuerzos actuales debido a que la
obesidad es únicamente una opción de estilo de vida en lugar de una
enfermedad crónica con importantes componentes conductuales.
En este documento de posición la Asociación Americana de Endocrinólogos
Clínicos (AACE) y el American College of Endocrinology (ACE) siguen
desarrollando su plan para mejorar el cuidado de la obesidad presentando un
nuevo término diagnóstico y otro marco conceptual.
A. Obesidad como una enfermedad crónica basada en la adiposidad
(ABCD)
Lo que se ha denominado generalmente obesidad puede ahora ser
reconsiderado como una enfermedad crónica basada en la adiposidad
La designación de "obesidad" es actualmente aplicada por la mayoría de los
profesionales, reguladores y terceros pagadores a cualquier persona con un
índice de masa corporal (IMC) de 30 kg / m2 o mayor. En su mayor parte, el
público, y de hecho la mayoría de los médicos, están confundidos acerca de
esta definición y las consecuencias de la obesidad, ya que el diagnóstico se
basa únicamente en una medición antropométrica.
De hecho, en la Conferencia de Consenso sobre la Obesidad de la AACE /
ACE de 2014, los pilares de las partes interesadas (biomedicina, gobierno /
regulación, industria y economía de la salud y organizaciones profesionales, de
educación e investigación) no pudieron aceptar el término "obesidad" porque la
relación del término con la salud de los individuos era oscura (4). Además, el
término obesidad conlleva una gran estigmatización en el dominio público que
tiene implicaciones negativas relativas al carácter personal de los pacientes
con la enfermedad, incluso después de que la obesidad fuera reconocida como
un estado patológico en 2012 (5).
Los pacientes con exceso de adiposidad a menudo sienten culpa por tener
sobrepeso u obesidad (6). De hecho, el sentimiento predominante asociado
con el término obesidad en las redes sociales es despectivo y a menudo
disimulado con humor, invariablemente apuntando al sesgo de peso (7).
Aunque el diagnóstico de obesidad suele ser interpretado como "malo" para la
salud, pocos reconocen la fisiología integradora de gran alcance centrándose
en la grasa corporal y afectando la calidad de vida y la longevidad. La palabra
"obesidad" misma transmite poco sobre las condiciones asociadas con el
exceso de adiposidad.
Científicamente, el IMC puede utilizarse como herramienta de cribado para
estimar la adiposidad, pero es una medida antropométrica y tiene un
desempeño pobre como predictor de salud y guía única para la toma de
decisiones clínicas (8-10).
Las objeciones al uso exclusivo del IMC como herramienta de diagnóstico o
diagnóstico incluyen, pero no se reducen a límites variables en diferentes
grupos étnicos, efecto de aumento o disminución de la masa de músculo y a
que es independiente de los riesgos cardiovasculares asociados con la
circunferencia de la cintura (WC).
AACE / ACE ha promovido un enfoque de "centrado en las complicaciones"
para el diagnóstico y la gestión de los pacientes con obesidad (3,8,11). Sin
embargo, se justifica una nueva nomenclatura que conceptualice a la obesidad
como un estado de enfermedad crónica que conduce a complicaciones
características basadas en la adiposidad, y que abarque un término de
diagnóstico médico específico que refleje la fisiopatología basada en el proceso
de adiposidad.
El término "adiposidad" se refiere directamente a los adipocitos y al tejido
adiposo, que en el contexto de la enfermedad crónica basada en la
adiposidad (ABCD), incorpora el impacto en la salud que puede relacionarse
con la cantidad, distribución y / o función del tejido adiposo. La cantidad de
masa grasa corporal puede correlacionarse con ciertos puntos finales o
complicaciones basadas en la adiposidad, pero no se refleja adecuadamente
en el IMC (8-10).
Los estudios de imagen avanzados del cuerpo promete un mejor medio para
evaluar la adiposidad, y los estudios de investigación ya están en marcha
(10,12). La distribución de la grasa corporal también se correlaciona con una
fisiopatología relevante en fenómenos tales como la resistencia a la insulina e
inflamación. Por ejemplo, la acumulación relativa de grasa en el depósito
intraabdominal y la acumulación de lípidos dentro de los hepatocitos (es decir,
la enfermedad de hígado graso no alcohólico) y en las células musculares, está
relacionada con la resistencia a la insulina, el desarrollo de la diabetes tipo 2 y
con la enfermedad cardiovascular. Por otro lado, la acumulación de grasa
glúteo-femoral está independientemente asociada con un efecto protector
sobre el riesgo cardiometabólico relacionado con la glucosa y los lípidos (1315).
Los atributos funcionales de la grasa son gobernados por la secreción de los
adipocitos, así como por otros factores citoquínicos, hormonales y humorales, y
serán delineados por tecnologías emergentes en los análisis genéticos /
genómicos (16). La secreción desregulada de estos factores puede afectar
múltiples órganos que se correlacionan con las complicaciones basadas en la
adiposidad. En resumen, el término “adiposidad” ofrece ventajas en los
mensajes de salud y en la investigación científica.
El estado de enfermedad resulta cuando la gravedad de la adiposidad anormal
se traduce en un proceso fisiológico y en una carga de síntomas a través de
mecanismos definibles. La enfermedad crónica ocurre cuando el estado de
enfermedad persiste por más de tres meses (definido por el Centro Nacional
Para las Estadísticas de Salud [17]), y se caracteriza por procesos adaptativos
y maladaptativos, interactuando y evolucionando hacia un estado estacionario,
que puede no ser alcanzado y que puede oscurecer la etiología primaria (18).
Por ejemplo, cambios sutiles en la distribución de la adiposidad pueden
conducir al síndrome metabólico, aumento del peso corporal, inflamación
vascular, enfermedades del corazón y cambios cognitivos, eventualmente
creando un estado médico complejo que oculta los problemas iniciales de los
depósitos de grasa. Por lo tanto, lo que se ha denominado generalmente
obesidad puede ahora ser reconsiderado como una enfermedad crónica
basada en la adiposidad (ABCD) basado en una preponderancia de evidencias
científicas al respecto (3, 4, 8).
* La adiposidad se describe por la grasa corporal total (índice de masa corporal, pletismografía e
imagenología), distribución de la grasa (circunferencia de la cintura, imagenología) y función
secretora (bioquímica, molecular). Este fenotipo, resultante de anomalías en la masa adiposa,
distribución y función es contextualizado por lo físico ("construido" o humano) y por lo no físico
(por ejemplo, la cultura, creencias, costumbres y entorno socio-político-económico). El resultado es
la enfermedad crónica basada en la adiposidad con complicaciones clínicamente relevantes. Estas
complicaciones basadas en la adiposidad se revisan en las referencias 3 y 6, determinan la
enfermedad y se gestionan mediante intervenciones de estilo de vida estructuradas, farmacoterapia y
/ o procedimientos bariátricos (quirúrgicos y no quirúrgicos) basados en la gravedad del caso.
Esta nueva terminología de la obesidad ofrece distintas oportunidades para
desmitificar e impreciso término "obesidad" con un término diagnóstico que
describe el estado de la enfermedad. El uso clínico de la
denominación enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD) tiene el
potencial de promover mejoras en la atención al paciente, en el cribado de
comorbilidades sanitarias asociadas y en los protocolos de tratamiento
estructurado. Nos proponemos que esta denominación se utilice con fines de
diagnóstico médico con una referencia precisa al estado de la enfermedad, con
estadios de enfermedad relacionados despojados de los estigmas y
ambigüedad asociados con la palabra obesidad en la esfera pública general.
El rol central de la medicina del estilo de vida
Por su propia naturaleza la enfermedad crónica es compleja y puede
configurarse como una red biológica de interacciones y relaciones múltiples
(18). Las intervenciones sobre la obesidad dirigidas a las vías o a los
mecanismos únicos pueden ser capaces de causar algunos cambios
científicamente predecibles (19) pero los beneficios duraderos son
frecuentemente escurridizos. El paradigma de tratamiento actual para la
obesidad se centra en el peso (reduciendo el IMC y / o el perímetro de la
cintura), y en identificar y tratar las complicaciones específicas de la
adiposidad. Esto se ejecuta con tentativas a menudo escasas para lograr una
alimentación saludable a largo plazo y el aumento de la actividad física, así
como el uso inconsistente de la farmacoterapia y los umbrales mal definidos
para indicar los procedimientos bariátricos.
La medicina del estilo de vida es el manejo no farmacológico, no quirúrgico de
una enfermedad crónica (18). En relación con el término enfermedad crónica
basada en la adiposidad en un contexto de complicaciones, la medicina de
estilo de vida ofrece la ventaja de ejercer un amplio conjunto de intervenciones.
Sin embargo, la aplicación óptima de la medicina del estilo de vida en la
práctica clínica requiere de un estudio y validación científica y de mucho más
esfuerzo en la educación y en los protocolos estandarizados basados en la
evidencia, así como en la implementación y monitoreo clínico con estrategias
de reembolso. La medicina del estilo de vida necesitará abordar las etapas
clásicas de la prevención del manejo de enfermedades crónicas: Primordial:
(disminución del riesgo de enfermedad a nivel poblacional)

Primaria (disminución de la enfermedad en pacientes con riesgo).

Secundaria (disminución de las complicaciones en los pacientes con
enfermedad temprana).

Terciaria (disminución de la morbilidad y mortalidad en pacientes con
complicaciones y / o enfermedad tardía) (3).
Además, el mensaje de la medicina de estilo de vida está enmarcado
positivamente como promotor de "salud", puede aplicarse a todos los pacientes
con cualquier tipo de enfermedad o etapa, incluye el comportamiento humano,
la reforma social y el cambio ambiental, y debe ser adoptado por todo el equipo
asistencial (20,21).
Estandarización de protocolos basados en las complicaciones de
la enfermedad crónica basada en la adiposidad
1. El modelo de atención crónica de la obesidad consta de cuatro partes
principales: Contextualización: ambiente saludable y sistema de salud
reformado.
2. Equipo preparado para el tratamiento de la obesidad.
3. Un paciente motivado o "activado".
4. Evaluación de los resultados (individuales y basados en la población con
innovaciones posteriores). (3)
Pragmáticamente, existen varias acciones claves para la atención del paciente
usando la denominación: enfermedad crónica basada en la adiposidad.
Primero, el paciente debe ser motivado o "activado" para el cambio
implementando habilidades comprobadas de medicina del comportamiento. La
activación del paciente es la clave de un complejo problema clínico, y este
aspecto de la medicina del comportamiento debe ser un foco de la educación
médica.
A continuación, los desencadenantes relevantes y las anomalías asociadas del
tejido adiposo necesitan ser identificados en cuanto a masa, distribución y
función (por ejemplo, aumento de la masa grasa [historia y examen físico],
resistencia a la insulina y lípidos ectópicos [utilizando datos bioquímicos y de
imágenes], y la inflamación del tejido adiposo y secreción anormal, la f unción
cardiovascular y metabólica [puede requerir pruebas de laboratorio que no
están ampliamente disponibles]).
Además, una evaluación del riesgo de acuerdo a la presencia y a la gravedad
de las complicaciones de la adiposidad complicaciones (dentro del marco
AACE / ACE [8]. Es decir:



Etapa 0 sin complicaciones identificables basadas en la adiposidad.
Etapa 1 tiene complicaciones moderadas basadas en la adiposidad.
Etapa 2 tiene complicaciones graves basadas en la adiposidad.
Por último, se debe diseñar un plan de atención individualizada que incluya
siempre cambios estructurados en el estilo de vida y que puede incluir
farmacoterapia, procedimientos endoscópicos o cirugía bariátrica basada en la
presencia y gravedad de las complicaciones de la adiposidad, así como el
grado de pérdida de peso necesario para mejorar las complicaciones de la
adiposidad (que van desde al menos 3% hasta más del 15% dependiendo de
las complicaciones específicas [3]].
Desafortunadamente, los protocolos basados en la evidencia para tratar
específicamente los lípidos ectópicos y la secreción anormal de los adipocitos
son actualmente escasos (AACE / ACE ha publicado recomendaciones de
manejo para la lipodistrofia, que están relacionados basándose en la hipótesis
de que la deposición de grasa disfuncional en las áreas ausentes de tejido
adiposo aumentan el riesgo de deposición ectópica de lípidos, resistencia a la
insulina y del síndrome metabólico [22]).
Una toma de decisiones sutil y basada en evidencias para las complicaciones
de la adiposidad en diversos contextos de la vida real se proporciona en la
obesidad se encuentra en AACE / ACE CPG (3); sin embargo, las carteras de
protocolos más específicos tendrán que estandarizarse en el futuro para que
puedan tener el amplio e importante impacto deseado tanto en los individuos,
en la población como en la promoción de la salud.
La traducción de anomalías específicas del tejido adiposo en la presentación
clínica y el plan de atención requiere intermediación o contextualización (Figura
1) teniendo en cuenta tanto lo físico ("construido" o hecho por el hombre) como
lo no físico (por ejemplo, la cultura, las creencias, las costumbres y
sociopolítico-económico) el medio ambiente (Cuadro 2). De manera realista,
con el fin de que se puedan implementar con éxito los protocolos deben ser
adaptados para el paciente dentro de su contexto único. De hecho, el proceso
de transculturalización, que adapta las recomendaciones de una cultura y / o
grupo étnico a otro, y recientemente implementado por AACE / ACE en
América Latina (23), es inherentemente parte de la medicina personalizada / de
precisión y deben ser incluidos en las estrategias de atención utilizando la
denominación enfermedad crónica basada en la adiposidad.
Estrategias y tácticas para la implementación exitosa del modelo de
enfermedad crónica basada en la adiposidad
El enfoque para el cuidado de pacientes con obesidad ha hecho grandes
avances en los últimos años, pero la gestión actual sigue siendo sub-óptima,
quizá debido a la pobre coordinación de la atención médica con el entorno
legislativo-regulador, así como a los problemas con la educación, el acceso a la
atención médica y la estigmatización (24).
La AACE / ACE se dedica al avance de las prácticas preventivas y terapéuticas
para la obesidad que mejoran la salud de todas las personas y creen que la
adopción del modelo de enfermedad crónica basada en la adiposidad como
término fisiopatológico que hace referencia al diagnóstico médico de la
obesidad y al tratamiento de la grasa corporal y de sus complicaciones
relacionadas con la adiposidad avanzarán este objetivo.
Estratégicamente, este enfoque conceptual no es un cambio de marca de la
obesidad per se, sino una novedad que incorpora un mejor mensaje de salud
para médicos y pacientes. Este enfoque abarca la prevención primordial /
prevención primaria para disminuir los riesgos y los efectos adversos de la
adiposidad anormal, la masa, distribución y / o función; a la prevención
secundaria / terciaria para disminuir los riesgos y efectos adversos de las
complicaciones basadas en la adiposidad.
Por ejemplo, poblaciones especiales, como los niños, los adolescentes y los
adultos jóvenes que son metabólicamente sanos tendrán que ser examinados
para los trastornos de la adiposidad, por lo que se pueden inicializar protocolos
apropiados para prevenir sus complicaciones. Este enfoque incluye a la ciencia
del comportamiento y está en el modelo de atención crónica de la obesidad que
prioriza el cambio, la preparación para la práctica, la formulación del protocolo
con estandarización y adaptaciones. La AACE / ACE también apoya un
esfuerzo continuo, concertado y vigoroso en relación con la salud y la agenda
legislativa relativa al reembolso de la medicina estructurada de estilo de vida y
de hecho todas las modalidades terapéuticas basadas en la evidencia para
pacientes con enfermedad crónica basada en la adiposidad.
Tácticamente, para abordar la epidemia de obesidad la AACE / ACE está
desarrollando variados materiales educativos (por ejemplo, en la web, impresos
y presenciales) y conferencias, y con sus organizaciones profesionales
asociadas, continúa impulsando iniciativas legislativas y a nivel local, estatal y
federal (ver www.aace.com). Más específicamente, la AACE / ACE actúa como
punta de lanza de una definición clara y del posicionamiento del modelo de
la enfermedad crónica basada en la adiposidad en la base de datos de
ontología enfermedad humana (25) y luego la creación de la codificación de
sus complicaciones basada en la ICD-10 para facilitar a los profesionales la
gestión de los reembolsos, la implementación rutinaria y las métricas de calidad
realizables.
Sin embargo, el desafío al uso del término es la identificación de materiales
apropiados, disponibles y asequibles. Los marcadores / métricas que reflejen el
impacto de la adiposidad en la salud. Para ser claro, el enfoque no elimina el
IMC ya que este cálculo todavía confiere valor para muchos pacientes con
exceso de adiposidad. Sin embargo, se necesitan más investigaciones que
ahora pueden centrarse en herramientas específicas para cuantificar las
alteraciones en la masa de adiposidad, su distribución y función. En general,
para combatir estas enfermedades crónicas tan prevalentes y lesivas, el
médico deberá incorporar un enfoque conceptual para la gestión que va más
allá de un enfoque singular fijado en el IMC. La adopción del nuevo modelo de
diagnóstico de la enfermedad crónica basada en la adiposidad i es un claro
paso adelante.
Article Citation: Jeffrey I. Mechanick, Daniel L. Hurley, and W. Timothy Garvey (2016) ADIPOSITY-BASED
CHRONIC DISEASE AS A NEW DIAGNOSTIC TERM: AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL
ENDOCRINOLOGISTS AND THE AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY POSITION STATEMENT.
Endocrine Practice In-Press. doi: http://dx.doi.org/10.4158/EP161688.PS
FUENTE: www.intramed.net