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Formularios para postular a la autorización de terceros
para la realización de muestreos en el marco del Programa
de Control Oficial de Plum Pox Virus Raza D
Formato para personas naturales
Formularios para postular a la autorización de terceros para la realización
muestreos en el marco del Programa de Control Oficial de Plum Pox Virus Raza D
Formato para personas naturales.
Instrucciones.

Todos los formularios deben ser completados con letra imprenta y legible.
Formulario solicitud de autorización.
1. En el primer párrafo indicar la región a la cual pertenece la oficina SAG o Dirección Regional
donde será ingresada la solicitud de autorización.
2. En la sección I del formulario completar todos los datos que se solicitan. Es imprescindible que
entregar un número de teléfono y una dirección de correo electrónico de contacto. Sólo el número
de fax es opcional.
3. Presentar al SAG el formulario completo (3 hojas), aún cuando las secciones II, III y IV son de
uso exclusivo del SAG.
Declaración jurada simple para la autorización.
1. En el primer párrafo ingresar nombre completo del/la postulante, número de cédula de identidad,
nacionalidad, domicilio y comuna.
2. En el punto 3 completar el espacio punteado al comienzo del párrafo, con SI o NO según
corresponda.
 Si la opción es SI, completar la tabla que se presenta a continuación.
 Si la opción es NO cruzar una línea diagonal en toda la tabla.
3. Firma del/la postulante.
Formulario de Autorización de Publicación de Terceros Autorizados ante el SAG
1. En el primer párrafo ingresar nombre completo y número de cédula de identidad del/la postulante.
2. En la tabla completar con una “X” según corresponda.
3. Firma del/la postulante
4. Indicar fecha.
Convenio de autorización.
1. NO complete la fecha del convenio, como tampoco los datos referidos al Servicio Agrícola y
Ganadero.
2. En los espacios en blanco del primer párrafo del convenio, a continuación de “….; y por la otra,
Don(a)……” ingresar el nombre completo del postulante, título profesional o técnico,
nacionalidad, estado civil, Nº de cédula de identidad, domicilio y comuna.
3. No completar los espacios punteados de la cláusula décimo segunda del convenio.
4. Al final del texto del convenio, en el espacio existente sobre la frase “TERCERO AUTORIZADO”,
escribir el nombre completo del postulante, y sobre el punteado firmar. No completar los espacios
existentes para la firma del representante del SAG.
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Solicitud de autorización
Solicitud de autorización
Señor(a) Director(a) Regional del Servicio Agrícola y Ganadero de la …………………….………, el/la
suscrito/a que más abajo se identifica, viene a presentar a Ud. para su tramitación, Solicitud de
Autorización para la realización de labores relacionadas con el proceso de muestreo dirigido a planteles
de plantas madres, sujetos a control obligatorio de Plum Pox Virus Raza D.
Sección I: Identificación del/la postulante.
Nombre completo: ....................................................................................................................................
Nº de Cédula de Identidad :…………………………………………… ........................................................
Titulo:
............................................................................................................................................
Nacionalidad:……………… ………………..
Sexo: -Hombre… …
-Mujer…….
Domicilio:
Calle
Nº
Comuna
Depto.
Villa, condominio, población u otro.
Región
Ciudad
Nº de teléfono de contacto:
Nº de fax de contacto:
e-mail de contacto:
Lugar donde se almacenan las muestras y se mantienen los registros:
Calle
Comuna
Nº
Depto.
Ciudad
Villa, condominio, población u otro.
Región
Firma del/la postulante
Este formulario consta de cuatro (4) hojas, y debe ser presentado completo, aún cuando las secciones II, III y IV son
de uso exclusivo del Servicio Agrícola y Ganadero.
El personal de la Oficina SAG que recepcione este formulario presentado por el postulante, debe dejar constancia en
la siguiente sección
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Solicitud de autorización
Sección II: Recepción de la solicitud
Fecha recepción: ....................................... Oficina SAG .................................................................................
Nombre personal SAG que recepciona: ..........................................................................................................
Firma personal SAG que recepciona
Sección III: Revisión y evaluación de la solicitud
a) Indicar si la solicitud está acompañada de la siguiente documentación:
1. Fotocopia de cédula de identidad por ambos lados o del documento de identificación
oficial para el caso de extranjeros, del postulantes.
2. Formulario de identificación del/la responsable técnico y del personal que ejecutará las
labores de muestreo en los PPM-PPV-D, indicando nombre completo, cédula de
identidad y firma.
3. Certificado de título/ egreso profesional o técnico del/la responsable técnico y del
personal identificados en el formulario referido en el punto 2 precedente, o su fotocopia
legalizada.
4. Certificado de aprobación de curso de adiestramiento, emitido por el SAG o por alguna
entidad académica aprobada por éste, o fotocopia legalizada, del responsable técnico y
del personal de apoyo.
5. Lista de equipamiento, infraestructura y materiales con que cuenta el postulante, y que
utilizaría en la ejecución de las actividades fitosanitarias para las cuales solicita la
autorización.
6. Declaración jurada simple donde el/la postulante declara que: 1) cumple con los
requisitos y condiciones para postular a la autorización, 2) no tiene causales de
inhabilidad, y 3) no tiene cónyuge o parientes que sean funcionarios, trabajadores o
asesores a cualquier título o calidad jurídica del Servicio Agrícola y Ganadero hasta
cuarto grado de consaguinidad o afinidad colateral y tercer grado de consaguinidad o
afinidad vertical, y en caso contrario deberá identificarlos en el mismo formulario.
7. Formulario de Autorización de Publicación de Datos, para fines institucionales
8. Cuatro (4) copias del convenio de autorización, todas firmadas en original por el/la
postulante.
9. Una foto tamaño carné actualizada (sin nombre ni número de Cédula de Identidad) de
cada una de las personas identificadas en el formulario referido en el punto 2.
10. Croquis de ubicación del lugar que oficiará de oficina comercial.
11. Copia del comprobante de recaudación (CORE) del pago realizado por concepto de
autorización – etapa I a la autorización de acuerdo al sistema tarifario vigente.
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Solicitud de autorización
b) La solicitud ……………….. está completa, firmada por el postulante y adjunta toda la documentación.
(Completar SÍ o NO, según corresponda)
En caso que el resultado de la letra b) sea NO:
Indicar los antecedentes o información faltantes:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Nombre personal SAG que notifica al postulante de la documentación faltante:
............................................................................................................................................................
.......................................................................................
Firma personal SAG que notifica
Fecha de notificación:..............................................................
Nombre personal SAG que recepciona documentación faltante:
............................................................................................................................................................
.......................................................................................
Firma personal SAG que recepciona
Fecha de recepción: ...........................................
En caso que el resultado de la letra b) sea SÍ:
¿El/la postulante cumple con los requisitos técnicos y legales para ser autorizado?
SI...............
NO...............
Indicar fundamento en caso que el/la postulante no cumpla con los requisitos:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………
Nombre y firma personal área técnica que evalúa
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Solicitud de autorización
Sección IV: Recomendación del(la) Director(a) Regional
En vista de la evaluación realizada a esta solicitud de autorización, este(a) Director(a) Regional
recomienda:
_____Aprobar la presente solicitud.
_____Rechazar la presente solicitud
Fundamento ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Nombre de Director (a) Regional
Firma y timbre.
Fecha,…………………………………………….
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Declaración jurada simple
Declaración jurada simple para la autorización
Por el presente instrumento, ……………...........…................................................………….........., Cédula
de Identidad Nº ……......................... de nacionalidad................................. con domicilio en
......................................................................................…................... Comuna de…………….…………..,
declaro bajo juramento:
1-. Cumplo con todos los requisitos y condiciones solicitados por el Servicio Agrícola y Ganadero para
ser Autorizado para la realización de labores relacionadas al proceso de muestreo dirigido a planteles de
plantas madres, sujetos al control obligatorio de PPV - D, de acuerdo a lo establecido en el Reglamento
Específico correspondiente.
2-. No poseer ninguna de las inhabilidades para ser Autorizado para la realización de labores en áreas
bajo control obligatorio de Plum Pox Virus Raza D, de acuerdo a lo establecido en el Reglamento
Específico correspondiente, que fueran definidas por el Servicio Agrícola y Ganadero en el Reglamento
Específico mencionado anteriormente y en la legislación vigente.
3-. ..……… tengo cónyuge y/o parientes que son funcionarios, trabajadores o asesores a cualquier título
o calidad jurídica del Servicio Agrícola y Ganadero hasta cuarto grado de consaguinidad o afinidad
colateral y tercer grado de consaguinidad o afinidad vertical.
Los parientes a que me refiero en el párrafo anterior son:
Nombre
Parentesco
Ciudad donde se desempeña en el SAG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Formulo la presente declaración para solicitar la autorización ante el SAG para la realización de labores
relacionadas con el proceso de muestreo dirigido a planteles de plantas madres, sujetos a control
obligatorio de Plum Pox Virus Raza D.
Firma del/la postulante
Fecha, ……………………………………………..
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Autorización publicación de datos
Permiso de publicación de datos de terceros autorizados ante el SAG
A través de la presente, yo ………………………………………………………., Cédula de Identidad
Nº………………………………….., y en caso de ser aceptada mi solicitud de autorización, autorizo al
Servicio Agrícola y Ganadero a publicar los datos de mi persona, que se especifican a continuación, en
su Sistema de Información de Terceros Autorizados durante el período de vigencia de mi autorización:
(Complete con una X según corresponda)
Permito publicar:
Datos del tercero autorizado
SI
NO
Nº de Cédula de Identidad
Dirección
Dirección de oficina comercial
Dirección de correo electrónico
Fono
Fax
Firma del/la postulante
Fecha: ……………………………………………………………
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Identificación de responsable técnico y personal
Formulario de identificación del responsable técnico y del personal que realizará las
labores relacionadas con el proceso de muestreo de PPV-D
Identificación del/la Responsable Técnico:
Nombre completo: ....................................................................................................................................
Nº de Cédula de Identidad: ......................................................................................................................
Firma del/la Responsable Técnico
Identificación del personal que realizará las labores de muestreo:
Nombre completo
Nº de cédula de identidad
Cargo (Jefe/Apoyo)
Firma
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Firma Postulante
Fecha: ……………………………………………………………
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Convenio de autorización
Convenio de terceros para la realización de labores relacionadas con el proceso de
muestreo dirigido a PPM-PPV-D
En Santiago, a ……… de ………………….. del año ………., entre el Servicio Agrícola y Ganadero, en
adelante “el SAG”, persona jurídica de derecho público, RUT Nº 61.308.000-7 representado por
………………………………………………………………,
…………….………………………,
…………………………, ……………………, Cédula de Identidad Nº ……………………., ambos con
domicilio en Avenida Bulnes 140 Comuna de Santiago, por una parte; y por la otra, Don (a)
………………………………………………………., en adelante el “Tercero Autorizado”, con título de
…………………..………………………………………., de nacionalidad ……………………, estado civil
………..…………….,
Cédula
de
Identidad
Nº
………………………,
con
domicilio
en
……………………………………………………………………..……………..……….……………..Comuna de
…………………………….., se ha convenido lo siguiente:
Primero
El presente convenio se suscribe en conformidad a lo señalado en la Resolución Exenta Nº
529 de la Dirección Nacional del Servicio, fechada el 26 de enero del 2012, la cual norma el
Sistema Nacional de Autorización de Terceros, y en la Resolución Exenta Nº 4267, de la
Dirección Nacional del Servicio, fechada el 08 de septiembre del 2006, que aprueba el
Reglamento Específico de autorización de terceros para la realización de labores
relacionadas con el proceso de muestreo dirigido a planteles de plantas madres, sujetos al
control obligatorio de Plum Pox Virus Raza D.
Segundo
Por el presente instrumento, el Tercero autorizado se compromete a ejecutar las labores
relativas al muestreo, conservación, almacenamiento y envío de muestras provenientes de
planteles de plantas madres, sujetos a control obligatorio de Plum Pox Virus Raza D, y
despacho a laboratorios, cumpliendo con la totalidad de las disposiciones descritas en el
“Reglamento Específico de autorización de terceros para la realización de labores
relacionadas con el proceso de muestreo dirigido a planteles de plantas madres, sujetos a
control obligatorio de Plum Pox Virus Raza D” y en los métodos y procedimientos
específicos establecidos por el SAG, documentos que se entienden parte integrante de
este Convenio.
Tercero
El SAG podrá modificar y actualizar el Reglamento y los métodos y procedimientos
específicos señalados en el punto anterior. El Tercero Autorizado se obliga a ajustar su
accionar de acuerdo al texto del Reglamento que se encuentre vigente, con todas sus
modificaciones.
Cuarto
El SAG podrá supervisar y evaluar el desempeño del Tercero Autorizado en la ejecución de
las actividades para las cuales se encuentra autorizado, comprometiéndose este último a
facilitar y cooperar en las acciones de supervisión del SAG.
Quinto
El SAG podrá sancionar al Tercero Autorizado con la suspensión o revocación de su
Autorización, de acuerdo a las causales descritas en el “Reglamento Específico de
autorización de terceros para la realización de labores relacionadas con el proceso de
muestreo dirigido a planteles de plantas madres, sujetos a control obligatorio de Plum Pox
Virus Raza D”.
Sexto
Sin perjuicio de lo anterior, y si producto de las acciones de supervisión, el SAG detecta
faltas en el desempeño del Tercero Autorizado que afectan negativamente el resultado del
Programa Oficial asociado a su autorización, el SAG podrá instruir al tercero autorizado a
través de un (a) Jefe (a) de Oficina o Director (a) Regional, el cese inmediato de
prestaciones de servicios asociadas a su autorización, ante lo cual el Tercero Autorizado se
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Convenio de autorización
obliga a suspender la ejecución dichas acciones a nivel nacional y hasta que el SAG
resuelva en definitiva su caso.
Séptimo
El presente Convenio tendrá una validez de dos años a contar de la fecha de total
tramitación de la Resolución que lo apruebe.
Octavo
El Tercero Autorizado perderá tal condición de manera anticipada al término del presente
convenio, ante la ocurrencia de alguna de las causales descritas para tal fin en el
“Reglamento Específico de autorización de terceros para la realización de labores
relacionadas con el proceso de muestreo dirigido a planteles de plantas madres, sujetos a
control obligatorio de Plum Pox Virus Raza D”, siendo causal de término inmediato del
presente convenio.
Noveno
El Tercero Autorizado se obliga a pagar la tarifa etapa III a más tardar el 31 de diciembre
de cada año. En caso contrario se revocará la autorización.
Décimo
El Tercero Autorizado no tiene relación de dependencia con el SAG. El SAG no asume
responsabilidades por las actuaciones del Tercero Autorizado, incluyendo el caso de
infracciones o sanciones que reciba el Tercero Autorizado por incumplimiento de leyes de
la República, sean éstas de carácter laboral, previsional, municipal u otras de cualquier
naturaleza.
Decimoprimero
El Servicio, si lo considera necesario por la naturaleza de la actividad autorizada,
y con el objeto de asegurar el fiel cumplimiento de este convenio, podrá exigir garantías al
Tercero Autorizado. Dichas garantías serán pactadas en documentos anexos al presente
instrumento, las que deberán ser suscritas por ambas partes en señal de aprobación,
considerándose desde ese momento, parte integrante del mismo. La no suscripción de
dichas garantías por parte del Tercero Autorizado será causal de término inmediato del
presente convenio y la pérdida de la calidad de autorizado.
Decimosegundo
El presente instrumento se firma en cuatro ejemplares, quedando uno en poder
del Tercero Autorizado y tres en poder del SAG.
Décimo Tercero
La personería de Don ………………………………………………………… para
representar al Servicio Agrícola y Ganadero consta en Resolución de este Servicio Nº ……
de 20…...
JEFE DIVISION PLANIFICACION Y
DESARROLLO ESTRATEGICO
SERVICIO AGRÍCOLA Y GANADERO
TERCERO AUTORIZADO
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