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UNIDADTEMÁTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE
CON TRASTORNOS EN LA PIEL
1.REPASO DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA TEGUMENTARIO
La piel es el sistema orgánico más grande del cuerpo y resulta indispensable para la vida
humana. Constituye una barrera entre los órganos internos y el medio externo, además
de participar en muchas funciones vitales del cuerpo. La piel está contigua a las mucosas
de las aberturas al exterior de los sistemas digestivo, respiratorio y urogenital.
ANATOMÍA DE PIEL, CABELLO, UÑAS Y GLÁNDULAS CUTÁNEAS
La piel se compone de tres capas: epidermis, dermis y tejido subcutáneo.
.
Epidermis
La epidermis es la capa más externa y se compone de células epiteliales estratificadas. Su
espesor varía de 0,1 mm hasta casi 1 mm en las palmas de las manos y en las plantas de
los pies.
Distintas capas forman la epidermis (ver esquema adjunto) Cada capa es más diferenciada
(es decir, más madura y con funciones más específicas) conforme se avanza del estrato
basal en la capa germinativa al estrato más externo de la capa córnea
La epidermis contigua a las mucosas y el revestimiento de los conductos auditivos se
compone de células vivas en división continua y está cubierta en la superficie por células
muertas que primero se hallaban en capas más profundas de la dermis pero fueron
empujadas hacia arriba por células menos diferenciadas recién, desarrolladas debajo de
ellas. Esta capa externa es reemplazada casi por completo cada 3 a 4 semanas. Las
células muertas contienen grandes cantidades de queratina, una proteína fibrosa
insoluble que forma la barrera más externa de la piel y posee la capacidad para repeler
agentes patógenos e impedir pérdidas excesivas de líquidos corporales. La queratina es
el principal ingrediente endurecedor del cabello y las uñas.
Los melanocitos son células epidérmicas cuya principal función es producir el pigmento
melanina, que da color a la piel y el cabello. El color de la piel se oscurece conforme se
incrementa su contenido en melanina. Casi toda la piel de personas de color oscuro y las
áreas más oscuras de la piel de personas de color claro (p.ej.,los pezones) contienen
mayor cantidad de este pigmento. El color normal de la piel depende de la raza y varía de
pálido, casi como el marfil, a moreno oscuro, casi negro. Muchas enfermedades sistémicas
también afectan el color de la piel. Por ejemplo, la piel se vuelve azul oscura cuando la
oxigenación de la sangre es insuficiente, amarillo verdosa en personas con ictericia o roja
en caso de inflamación o fiebre.
En el encéfalo, el hipotálamo secreta una hormona (llamada Hormona Estimulante del
Melanocito) que regula la producción de melanina; se cree que este pigmento absorbe
luz ultravioleta de la luz solar.
En la epidermis también son comunes las células de Merkel y Lagerhans; las primeras
son receptores que transmiten estímulos al axón por medio de una sinapsis química.
Las células de Langerhans pueden desempeñan un papel significativo en las reacciones
del sistema inmunitario cutáneo; es decir son accesorios aferentes del sistema
inmunitario que procesan antígenos invasores y los transportan al sistema linfático para
activar los linfocitos
Características
Las características de la epidermis varían en diferentes áreas del cuerpo. En las palmas
de manos y plantas de los pies es más gruesa y con mayor cantidad de queratina. El
espesor de la epidermis se incrementa con el liso y, como resultado, se forman callos en
las manos o en los pies.
La unión entre la epidermis y la dermis es un área con muchas ondulaciones y surcos
llamado borde ondulado. Esta unión ancla la epidermis a la dermis y permite el libre
intercambio de nutrientes esenciales entre ambas capas. El entrelazamiento entre la
dermis y la epidermis forma bordes en la superficie de la piel. En las puntas de los dedos
de la mano, estos bordes son conocidos como huellas digitales, que son la característica
física más indeleble de una persona y rara vez cambian.
Dermis
La dermis constituye la mayor parte de la piel y le confiere resistencia y estructura.
Se compone de dos capas: papilar y reticular.
 La primera de estas –capa papilar- se encuentra justo bajo la epidermis y se
compone sobre todo de células fibroblásticas producidas de fibras de colágeno
(principal componente del tejido conjuntivo).
 La capa reticular está situada debajo de la papilar y también produce colágeno y
haces de fibras elásticas.
Además, la dermis también contiene vasos sanguíneos y linfáticos, nervios, glándulas
sudoríparas y sebáceas y raíces pilosas. A menudo se dice que la dermis es la
<<verdadera piel>>.
Hipodermis
El tejido subcutáneo, o hipodermis, es la capa más interna de la piel. Está formado
principalmente por tejido adiposo
 Actúa como cojín amortiguador de las capas cutáneas, músculos y huesos.
 Favorece la movilidad de la piel, moldea los contornos del cuerpo y al cuerpo
del exterior.
 La grasa se deposita y distribuye según el género de la persona, lo cual es una de
las causas de la diferencia entre la forma del cuerpo de varones y mujeres.
 Con la comida excesiva se incrementa el depósito de grasa bajo la piel. El tejido
subcutáneo y la cantidad de grasa depositada son factores importantes en la
regulación de la temperatura corporal.
Pelo
El pelo es una excrecencia de la piel de todo el cuerpo, excepto en palmas de las manos
y plantas de los pies. El pelo consta de una raíz formada en la dermis y el tallo del
pelo que se proyecta fuera de la piel. Crece dentro de una cavidad llamada folículo
piloso. La proliferación de células en el bulbo piloso forma el tallo del pelo.
Los folículos pilosos pasan por ciclos de crecimiento y de reposo. La velocidad del
crecimiento es variable; el pelo de la barba es el que crece más rápido, seguido por el
pelo del cuero cabelludo, axilas, muslos y cejas. El pelo del cuero cabelludo en fase de
crecimiento o anágena puede durar creciendo hasta 6 años, pero en la fase telógena o
de reposo el crecimiento sólo dura unos 4 meses. Durante la fase telógena, el cabello
se desprende del cuerpo. El folículo piloso se recicla de manera espontánea en la fase
de crecimiento; también es posible inducir este reciclamiento al arrancar el pelo. En todo
el cuerpo se encuentran pelos en crecimiento y en reposo, unos juntos a los otros,
alrededor de 900 de los 100000 folículos pilosos del cuero cabelludo normal se hallan en
fase de crecimiento diariamente se corresponde; del cuero cabelludo de 50 a 100 pelos.
Al lado del folículo piloso se encuentra una pequeña prominencia donde se alojan
citoblastos que migran hacia la raíz del folículo para iniciar el ciclo de reproducción del
tallo.
Las prominencias también contienen células madres que migran para formar parte de la
localización de estas células en el tallo del pelo, en vez de la base, es un factor importante
en la pérdida del pelo.
Aunque una inflamación lesione la raíz del pelo es posible que éste vuelva a crecer.
Sin embargo si la inflamación afecta a las paredes del folículo piloso destruirá los
citoblastos y el pelo no volverá a crecer.
En ciertos sitios del cuerpo las hormonas sexuales controlan el crecimiento del pelo. El
ejemplo más claro es el crecimiento del vello: de la cara (o sea barba y bigote), pecho y
espalda guiado por hormonas masculinas conocidas como andrógenos. Algunas mujeres
con altas concentraciones de testosterona tienen vello en áreas generalmente
consideradas masculinas, como el pecho y abdomen bajo. Con frecuencia, ésta es una
variación genética normal, pero cuando se acompaña de irregularidades menstruales y
cambios del peso corporal puede indicar un desequilibrio hormonal.
El pelo cumple diversas funciones en las distintas partes del cuerpo. El pelo alrededor
de los ojos (cejas y pestañas), así como en la nariz y los oídos filtran polvo del medio,
insectos y bacterias acarreados por el aire. El pelo de la piel proporciona aislamiento
térmico en mamíferos con vello o pelo. Con el frío o el miedo esta función se refuerza
por medio de piloerección (o sea, los «se paran de punta»), causada por la contracción
de músculos erectores unidos al folículo piloso. Es probable que la respuesta de
piloerección observada en humanos sea vestigial (es decir, rudimentaria).
El color del pelo se debe a diferentes cantidades de melanina en el tallo del pelo. El
pelo gris o blanco indica pérdida del pigmento. Algunos trastornos endocrinos afectan
la cantidad y distribución del pelo. Por ejemplo, el Síndrome de Cushing causa
hirsutismo (sobre todo en mujeres) y de hipotiroidismo (o sea, actividad disminuida de
la glándula tiroides) ocasiona cambios en la textura del pelo. En general, la alopecia es
una perdida amplia del pelo debido a diversos factores. La quimioterapia y la radioterapia
causan adelgazamiento del pelo o debilitamiento del tallo del pelo. Varios trastornos
autoinmunitarios, como lupus eritematoso sistémico y alopecia areata provocan pérdida
de pelo en áreas definidas más pequeñas.
Una foliculitis del cuero cabelludo causa inflamación de la raíz del pelo y alopecia
cicatricial.
Uñas
Sobre la superficie dorsal de los dedos de los pies y manos la piel está cubierta por
una placa de queratina transparente llamada uña que crece desde su raíz, situada bajo
un delgado pliegue de piel llamado cutícula, y protege a los dedos de pies y manos para
que, conserven funciones sensoriales muy desarrolladas , por ejemplo para levantar
objetos pequeños. El crecimiento de las uñas continúa durante toda la vida, con un
crecimiento promedio de 0,1 mm diario. El crecimiento es rápido en las uñas de la
mano que en las uñas de los pies y con envejecimiento tiende a ser más lento. La
renovación completa de una uña en la mano tarda alrededor de 170 días, en tanto
que en las uñas del pie toma 12 a 18 meses .
Glándulas de la piel
La piel posee dos tipos de glándulas: las sebáceas y las sudoríparas.
Las glándulas sebáceas se relacionan con los folículos pilosos y sus conductos vierten sebo
en el espacio situado entre el folículo piloso y el tallo del pelo, para lubricar el pelo y dar
suavidad y flexibilidad a la piel. La piel de casi toda la superficie corporal contiene
glándulas sudoríparas pero éstas se hallan mucho más concentradas en las palmas de
las manos y en las plantas de los pies; las únicas partes desprovistas de estas glándulas son
el glande del pene, los labios, oído externo y lecho ungueal.
Las glándulas sudoríparas se subclasifican en dos categorías: ecrinas y apocrinas.
Las glándulas sudoríparas ecrinas se encuentran en todas las áreas de la piel y sus
conductos desembocan directamente en la superficie cutánea. La base de estas glándulas
tiene una porción en espiral, donde se produce una secreción acuosa delgada, llamada
sudor, y es liberada por el estrecho conducto glandular. El sudor se compone
principalmente de agua y su concentración de sal es casi igual a la mitad de la que
contiene el plasma sanguíneo. Las glándulas ecrinas secretan sudor como reacción a los
aumentos de las temperaturas del medio y del cuerpo. El sistema nervioso simpático
regula la velocidad de secreción del sudor. Además, tomo respuesta al dolor y el estrés
se puede producir secreción excesiva de sudor en palmas de las manos, plantas de los
pies, axilas, frente y otras áreas.
Las glándulas sudoríparas apocrinas son de mayor tamaño que las glándulas ecrinas; se
localizan en axilas, región anal, escroto y labios mayores; por lo regular, sus conductos se
abren en folículos pilosos. Las glándulas apocrinas se activan en la pubertad y, en las
mujeres, aumentan y disminuyen de tamaño en cada ciclo menstrual. Las glándulas
apocrinas producen un sudor lechoso que a veces es descompuesto por las bacterias para
producir el olor característico de la axila.
El oído externo contiene glándulas apocrinas especiales llamadas glándulas ceruminosas,
productores del cerumen (o sea, la cerilla)
FUNCIONES DE LA PIEL
Protección
La piel cubre casi todo el cuerpo aunque no tiene más de 1 mm de espesor, es una barrera
protectora muy eficaz contra bacterias invasoras y otros materiales extraños.
La piel engrosada en las palmas de las manos y en las plantas de los pies protege contra
los efectos de los continuos traumatismos en estas áreas.
El estrato corneo de la capa mas externa de la epidermis constituye la barrera más eficaz
contra la perdida de agua por la epidermis por la penetración de factores ambientales
como sustancias químicas, microbios y picaduras de insectos.
En el estrato córneo se sintetizan varios lípidos que constituyen la base de la función
barrera de esta capa; se tratan de lípidos de cadena larga, más adecuados que los
fosfolípidos para resistir el agua. En el estrato corneo, los lípidos crean una barrera
relativamente impermeable a la pérdida de agua y a la entrada de microbios y otras
sustancias que hacen contacto con la superficie de la piel. Algunas sustancias penetran
en la piel, pero encuentran resistencia para desplazarse a través de los conductos situados
entre las células del estrato córneo. Los microbios y hongos pueden penetrar si se produce
alguna rotura en la barrera de la piel.
La unión de la dermis con la epidermis es la capa basal compuesta por colágeno y cumple
cuatro funciones, sirviendo como armazón para organizar el tejido y es
 una plantilla parar la regeneración del mismo;
 posee permeabilidad selectiva para la filtración de suero;
 es una barrera física entre diferentes tipos de células
 y, por último, fija el epitelio a las capas celulares subyacentes.
Sensibilidad
Las terminaciones de nervios receptores en la piel permiten al cuerpo vigilar de manera
continua el estado del medio externo inmediato. Las principales funciones de las
terminaciones cutáneas de nervios receptores son detectar temperatura, dolor, tacto
ligero y presión (o tacto pesado). A cada estímulo diferente responden terminaciones
nerviosas diferentes; aunque éstas se hallan distribuidas en todo el cuerpo, están más
concentradas en unas áreas que en otras. Por ejemplo, las puntas de los dedos de la
mano poseen una inervación más densa que la piel de la espalda.
Equilibrio hídrico
El estrato córneo, la capa más externa de la epidermis, tiene capacidad para absorber
agua; por tanto, evita pérdidas excesivas de agua y electrólitos del interior del cuerpo y
retiene humedad en el tejido subcutáneo. A veces, cuando la piel se lesiona, como en una
quemadura grave, se pierden con rapidez grandes cantidades de líquido y electrólitos,
lo que puede ocasionar colapso circulatorio, choque y muerte.
La piel no es del todo impermeable al agua y pequeñas cantidades de líquido se evaporan
de manera continua de la superficie cutánea. En un adulto normal, tal evaporación,
llamada transpiración insensible, es de hasta 600 mL al día, más o menos.
La pérdida insensible de agua varía con la temperatura del cuerpo y del medio; así, en
personas con fiebre esta pérdida es mayor y durante inmersión en agua, la piel puede
acumular agua hasta tres o cuatro veces su peso normal, como se aprecia por la
hinchazón cutánea que se observa después de un baño prolongado.
Regulación de la temperatura
Como resultado del metabolismo de los alimentos para producir energía, el cuerpo
genera calor de manera continua. Este calor se disipa sobre todo a través de la piel. La
pérdida de calor hacia el medio se realiza por tres procesos físicos principales.
El primer proceso, radiación, es la transferencia de calor a otro objeto separado que se
halla a menor temperatura.
El segundo proceso, conducción, es la transferencia de calor del cuerpo a un objeto
más frío con el cual está en contacto.
El tercer proceso, convección, debido al movimiento de moléculas de aire caliente que
se alejan del cuerpo, es la transferencia de calor, por conducción, al aire que rodea el
cuerpo.
La evaporación desde la piel ayuda a perder calor por conducción. El calor es conducido
a través de la piel al interior de moléculas de agua situadas sobre su superficie, lo que
causa la evaporación del agua, que puede hallarse sobre la superficie por y transpiración
insensible, sudor o humedad del medio.
Normalmente se usan todos estos mecanismos para perder calor. Sin embargo, cuando
la temperatura del medio es muy alta, la radiación y la convección son ineficaces, de
modo que la evaporación se convierte en el único proceso eficaz para perder calor.
En condiciones normales, las pérdidas de calor equilibran la generación metabólica de
calor y la temperatura interna del cuerpo se mantiene constante alrededor de 37°C
(98,6 ºF).
El ritmo de la pérdida de calor depende sobre todo de la temperatura cutánea de la
superficie, que es una función del riego sanguíneo de la piel. En condiciones normales,
el total de sangre que circula a través de la piel es de alrededor de 450 mL/min, o sea,
10 a 20 veces la cantidad de sangre requerida para proporcionar los metabolitos y el
oxígeno necesarios. El flujo de sangre a través de los vasos cutáneos depende sobre todo
del control ejercido por nervios del sistema simpático. El incremento del flujo de sangre a
la piel conlleva mayor suministro de calor a la piel y en consecuencia, mayor rapidez de
pérdida de calor del cuerpo. Por el contrario, con la reducción del flujo de sangre a la piel
disminuye la temperatura cutánea, lo que ayuda a conservar el calor del cuerpo. Cuando
la temperatura corporal empieza a descender, como sucede en días fríos, los vasos
sanguíneos de la piel se contraen y por tanto, se aminora la perdida de calor del cuerpo.
La sudoración es otro proceso por el cual el cuerpo regula la rapidez de las pérdidas de
calor. Este proceso no se produce mientras la temperatura central del cuerpo no exceda de
37ºC, sin importar cual sea la temperatura de la piel. En medios de calor extremo, el ritmo
de producción de sudor puede alcanzar hasta 1L/h. En ciertas circunstancias (p.ej.,estrés
emocional), la sudoración puede ocurrir como un reflejo, tal vez sin relación con necesidad
alguna de perder calor del cuerpo.
Producción de vitamina D
La luz UVA que incide en la piel convierte sustancias y produce las necesarias para la
síntesis de vitamina D (colecalciferol) que es indispensable para evita osteoporosis y
raquitismo, trastornos debidos a la deficiencia de vitamina D, calcio fósforo y que
ocasionan deformaciones óseas.
Función en la respuesta inmunitaria
Por medio de investigaciones, se ha confirmado que las células de Langerhans cumplen
una acción definida en la captación de inmunoglobulina E en relación con la de alérgenos.
Esta función es crucial en la patología de la dermatitis atópica y otras enfermedades
alérgicas como el asma o la rinitis alérgica. Tal descubrimiento fundamentó el concepto de
un mecanismo sistémico regulador que puede desencadenar enfermedades alérgicas y es
indicio de que la a acción desencadenante puede agravarse por la inflamación local de
eccema atópico.
CONSIDERACIONES GERONTOLÓGICAS
En la piel se producen muchos cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento
normal. Una vida entera de exposición excesiva al sol, enfermedades sistémicas y mala
nutrición amplían el espectro de trastornos cutáneos e incrementan la rapidez de su
desarrollo. Además cientos de medicamentos (p.ej. antihistamínicos, antibióticos…) son
fotosensibilizantes y agravan las lesiones causadas por exposición al sol. El resultado es
mayor vulnerabilidad a ciertas lesiones y enfermedades. En consecuencia, es frecuente
que las personas de edad avanzada padezcan trastornos de piel.
Los principales cambios cutáneos en la personas de mayor edad son sequedad, arrugas,
pigmentación irregular y diversas lesiones proliferativas. Un cambio celular importante
relacionado con el envejecimiento es el adelgazamiento de la unión entre la dermis y la
epidermis. El resultado de este adelgazamiento es la disminución de sitios de fijación
entre las dos capas de la piel, lo cual significa que lesiones a la epidermis e incluso estrés
menor puedan causar deslizamiento entre las capas y separación de la dermis. Este
fenómeno es causa de mayor vulnerabilidad de la piel envejecida a traumatismos. Con el
avance de la edad, epidermis y dermis se adelgazan y aplanan con lo que se forman
arrugas, hundimientos y superposición de los pliegues cutáneos.
Con la pérdida de sustancias del tejido subcutáneo (elastina, colágeno y grasa) disminuye
la protección y acojinamiento para los tejidos y órganos subyacentes, se reduce el tono
muscular y el resultado es una pérdida de las propiedades aislantes de la grasa.
Con el envejecimiento el reemplazo de las células se vuelve más lento. A medida que
adelgazan las capas dérmicas, la piel se hace frágil y transparente. Con la edad también se
altera el riego sanguíneo de la piel, sobre todo las asas capilares, disminuyen en el número
y calibre. Estos cambios vasculares causan retardo en la cicatrización de heridas, como se
observa en pacientes de edad avanzada. También disminuyen el número y la capacidad
funcional de las glándulas sudoríparas y sebáceas, lo que ocasiona que la piel se vuelva
seca y escamosa. Se cree que la menor concentración de andrógenos influye en la
declinación funcional de las glándulas sebáceas.
El crecimiento de pelo disminuye gradualmente, en especial sobre la parte inferior de
las piernas y el dorso de los pies. Por lo general se adelgaza el pelo del cuero cabelludo,
axila y áreas púbicas. Otras funciones afectadas por el envejecimiento normal son la
función de barrera de la piel, la percepción sensorial y la termorregulación.
La fotosenilidad, o lesiones por exposición excesiva al sol, tiene efectos nocivos sobre el
envejecimiento normal de la piel. Toda la vida de trabajo y actividades a la intemperie
(p. ej., trabajos en la construcción, como salvavidas o tomar baños de sol) sin uso de
prudente de filtros solares pueden ocasionar la formación de arrugas profundas, mayor
pérdida de elasticidad, áreas moradas o pigmentadas, atrofia cutánea o lesiones benignas
o malignas.
Muchas lesiones de la piel, son resultado del envejecimiento normal. La identificación de
estas lesiones permite al examinador ayudar al paciente a reducir su preocupación por las
modificaciones de su piel. El cuadro 55-1 presenta un resumen de algunas lesiones
cutáneas por envejecimiento que es posible pronosticar; son normales y no requieren
atención especial, salvo en caso de infección o irritaci
Anatomía de la piel
Anatomía del folículo piloso
Anatomía de la uña (frontal y lateral)