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"Decenio de las personas con discapacidad en el Perú"
“Año de la consolidación del Mar de Grau”
ANEXO 1:
FICHA DE REGISTRO DE BUENA PRÁCTICA EJECUTADA
I. DATOS DE POSTULACIÓN
1. Nombre de la buena práctica………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Categoría: Institución pública ( )
Institución privada ( )
3. Indique subcategoría:
 Atención ( )
 Prevención ( )
 Investigación ( )
 Seguridad ciudadana ( )
4. Tipo:
 Institución de salud
 Institución educativa
 ONG de desarrollo
 Municipalidad
 Institución religiosa
 Hogar de Refugio Temporal
 Otros: ………………………
5. Nombre o razón social
………………………………………………………………..………
6. Institución de la que depende (en caso no aplique, dejar en blanco):
……………………………………………….……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
7. Dirección completa de la institución:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Departamento:…………………………………………………………………………………..
Provincia:…………………………………………………………………………………………
Distrito:……………………………………………………………………………………………
8. Teléfono:………………………………………………………………………………………….
9. Correo electrónico (e-mail)……………………………………………………………………..
10. Dirección web…………………………………………………………………………..
11. Nombres y apellidos del/la persona responsable de la institución que avala la postulación:
12. Cargo del/a responsable de la institución:
13. Teléfono del/a responsable de la institución:
14. Correo electrónico del/a responsable de la institución:
15. Nombre y apellidos del/la persona de contacto responsable de la experiencia:
16. Teléfono del/a responsable de la experiencia:
17. Correo electrónico del/a responsable de la experiencia:
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II. INFORMACIÓN SOBRE LA BUENA PRÁCTICA
1. NOMBRE DE LA BUENA PRÁCTICA
2. PERIODO DE EJECUCIÓN (inicio y término) ¿Continúa ejecutándose?
Si (
)
No (
)
3. PROBLEMA
Se debe describir la situación inicial y responder concretamente ¿qué problema se quería resolver
y cómo se propuso la implementación de la Buena Práctica?
4. OBJETIVOS
Indicar ¿cuáles fueron los/as objetivos de la Buena Práctica?
5. BENEFICIARIOS/AS
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Indique de manera cualitativa y cuantitativa ¿cuál fue el público objetivo y beneficiario? No olvide
separar por sexo.
6. METODOLOGÍA
Detalle ¿en qué consistió la práctica? y ¿cuáles fueron los/as procedimientos empleados?
7. DESARROLLO
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Relate cómo se desenvolvió la práctica. Indique ¿cuánto tiempo tiene en funcionamiento y hasta
cuándo lo estará? ¿Cuál fue el equipo ejecutor? Divida en etapas y elabore la línea de tiempo.
8. DIFICULTADES Y FACILIDADES
Indique ¿qué dificultades se presentaron en el proceso de planteamiento, creación,
implementación y/o ejecución de la práctica? Diferenciar dificultades internas y externas. ¿Cuáles
fueron los/as aspectos facilitadores?
9. RESULTADOS
Indique ¿cuál fue el resultado alcanzado? Elabore un cuadro comparativo entre el antes y el
después. Evidencie ¿qué impacto se tuvo? (expresarlo en indicadores cuantitativos y cualitativos).
10. LISTADO DE EVIDENCIAS
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Efectuar un listado de las evidencias (registros, informes, fotos, datos, estadísticas, testimonios)
que dan cuenta de los/as cambios.
ANEXOS (incluir todo lo indicado en el ítem 10)
_________________________________________
Firma del/a Director/a, jefe/a o coordinador/a
de la sección donde se desarrolló la buena práctica
Nombre:
Cargo:
La descripción de la experiencia (ítem 1- al 10) no debe exceder de 10 páginas en formato A4, a espacio y medio
y letra Arial N° 12.
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ANEXO 2
DECLARACIÓN JURADA
Quien suscriben la presente:
………………………………………………………………………………………………, identificado con D.N.I. Nº ……………………
Representante legal de la institución:……..………………………………………………………………………………………………
Declara que los hechos referidos y datos presentados ante el Primer Concurso Nacional de Buenas
Practicas para enfrentar la Violencia Familiar, Sexual y Feminicidio “Recuperando saberes por una vida
sin violencia” se ajustan a la verdad y son resultado del trabajo de la institución a la cual represento.
Que en consideración a ello, me someto a la verificación que pudiera realizar el Programa Nacional
Contra la Violencia Familiar y Sexual a efecto de certificar las buenas prácticas; y que de comprobarse
falsedad en lo declarado se proceda conforme lo establecido en el artículo 32.3 de la Ley de
Procedimiento Administrativo General. Ley N°27444, sin perjuicio de que se promuevan las acciones
penales que correspondan por los Delitos contra la Fe Pública.
________________________
Firma del/a Representante Legal
Nombre:
Cargo:
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