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DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR
MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS
DERECHOS DEL CLIENTE


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Usted tiene el derecho de mantenerse informado en relación a su cuidado y de hacer preguntas.
Usted tiene el derecho de aceptar o rechazar cualquier parte de su plan de cuidado o todo el plan.
Usted tiene el derecho de terminar su autorización de forma verbal o escrita ante cualquier miembro del equipo
en cualquier momento.
 Usted tiene el derecho a recibir servicios de idiomas/interpretación. ¿Solicitó servicios? SÍ
NO
 Usted tiene el derecho a recibir una copia impresa de este consentimiento informado: ¿Solicitó una copia?
SÍ
NO
Tratamiento de emergencia (Una emergencia es una acción temporal, un cambio importante repentino que
requiere de una acción para conservar la vida o evitar daños corporales graves al cliente o a otros): En ciertas
emergencias, se le podrían dar ciertos medicamentos cuando no es posible obtener su consentimiento. Sin embargo,
una vez que pase la emergencia, entonces será necesario una declaración de consentimiento informado.
El personal médico platicará con usted sobre la siguiente información:
1. Naturaleza y seriedad de su enfermedad mental.
2. Razón o razones para el medicamento, entre las que se incluyen la probabilidad de mejoras o falta de mejoras,
con o sin medicamentos.
3. Tratamientos alternativos razonables y el por qué el doctor está recomendando este tratamiento en particular.
Documentos alternos, si corresponden:
4. Tipo de medicamento, dosis, frecuencia, duración y método para tomar el(los) medicamento(s).
5. Posibles efectos secundarios comúnmente conocidos que podría experimentar:
6. Posibles efectos secundarios que podrían presentarse al tomar el(los) medicamento(s) por más de tres meses.
7. Si está tomando medicamento antipsicótico típico o atípico, entonces se le dará información sobre un posible
efecto secundario denominado discinesia tardía. Esta se caracteriza por movimientos involuntarios de la cara, la
boca y/o las manos y pies. Estos síntomas son potencialmente irreversibles y pueden aparecer después de
descontinuar el uso del medicamento.
¿Se explicó la información de arriba al cliente? SÍ
NO Si no, documentar la razón.
El personal médico les está recetando el(los) siguiente(s) medicamento(s) psicotrópicos a usted:
Medicamento
(nombre)
Rango de dosis
(cuánto)
Frecuencia
(qué tan a
menudo)
Duración
(por cuánto
tiempo)
Oral (por la boca) o
Por inyección (por el personal médico)
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Inyección
Inyección
Inyección
Inyección
Inyección
¿Se proporcionó hoja de información del medicamento para todos los medicamentos psicotrópicos?
SÍ
NO
Si no, documentar la razón.
Condado de San Diego
Cliente:
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA
TOMAR MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS
Página 1 de 2
# caso:
BHS QM
Actualizado 3/10/17
Programa:
Consentimiento del cliente
Con base en la información que leí, platiqué y/o analicé con mi personal médico:
(Marcar una)
Yo entiendo y doy consentimiento para toma el(los) medicamento(s) psicotrópicos de la página uno.
Yo solo doy consentimiento verbal; me niego a firmar el formulario.
Yo no doy consentimiento para tomar el(los) medicamento(s) psicotrópicos enumerados arriba.
Enumerarlos por favor: ______________________________________________________________________
Cliente/Rep. Legal/Firma del Tutor
Fecha
Declaración del personal médico
Yo he revisado, platicado y recomendado el plan de medicamentos (página 1) para el cliente anterior y:
El cliente da su consentimiento para tomar estos medicamentos.
El cliente da su consentimiento verbal pero está renuente o incapaz de firmar.
Emergencia. Se le dio medicamento al cliente sin su consentimiento.
El cliente no es capaz de entender los riesgos y beneficios, y por lo tanto no puedo dar su consentimiento.
Otros comentarios:
Firma y licencia del personal médico
Fecha
Nombre impreso y licencia del personal médico
Firma del testigo (si corresponde):
Fecha
Condado de San Diego
Cliente:
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA
TOMAR MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS
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# caso:
BHS QM
Actualizado 3/10/17
Programa: