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ALCALDIA DE POPAYAN
GCDR-170
SECRETARIA DEL DEPORTE Y LA CULTURA
CONCURSO INTERCOMUNAS “COMUNARTE 2013”
Versión: 04
Página 1 de 2
FICHA
FICHA
DE INSCRIPCION
DE INSCRIPCION
CONCURSO
CONCURSO
INTERCOMUNAS
INTERCOMUNAS
DE TALENTO
DE TALENTO
ARTISTICO
ARTISTICO
SSSS“COMUNARTE”
“COMUNARTE”
FECHA DE INSCRIPCION
DD
MM
AA
NOMBRE DEL SOLISTA O GRUPO
NOMBRE DIRECTOR O REPRESENTANTE
DIRECCION
BARRIO
COMUNA
TELEFONO
DATOS PERSONALES DEL SOLISTA, REPRESENTANTE O DIRECTOR
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
M F
DIA
MES
AÑO
DIRECCION DOMICILIO
BARRIO/VEREDA
CORREO ELECTRONICO
AFILIACION A SALUD
NOMBRES
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
ESTRATO
TELEFONO
IPS
SISBEN
CARACTERIZACION DE LA POBLACION
1
2
3
4
5
NINGUNA
INDIGENA DESPLAZADO POR LA VIOLENCIA
DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA
DESPLAZADOS POR FENOMENOS NATURALES
INDIGENAS
6
7
8
9
10
JOVENES VULNERABLES
AFRODESCENDIENTES
REINSERTADOS
DISCAPACITADOS
SOBREVIVIENTES MINAS ANTIPERSONALES
MODALIDAD A LA QUE SE INSCRIBE (marque con x)
MODALIDAD
CATEGORIA
MENORES
(hasta 17años)
MAYORES
(más de 18 años)
CANTO SOLISTA
TALENTO ARTISTICO INDIVIDUAL
GRUPO MUSICAL
CHIRIMIA
GRUPO DANZA FOLCLORICA
GRUPO BAILE POPULAR
OPCIONES DE ESTIMULO (marque con x)
Elija el estimulo en el cual usted(es) invertirá(n) , el reconocimiento obtenido en caso de ocupar
cualquiera de los tres primeros puestos
a. Capacitación
b. Instrumentos musicales
c. Vestuario
d. Equipos o insumos.
e. Promoción Artística (Cds, Videos, Afiches)
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Popayán © Edificio C.A.M. Carrera 6, 4-21, Tel:
www.popayan-cauca..gov.co
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CONCURSO INTERCOMUNAS “COMUNARTE 2013”
Versión: 04
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DATOS DE LOS INTEGRANTES
NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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