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EYE CARE FOR KIDS 2015-2016 – SOLICITUD PARA SERVICIOS Proveyendo Exámenes de La Vista y Lentes Gratis Eye Care for Kids - 9660 Hillcroft, Suite 325. Houston, TX 77096 p 713.728.5437 f 713.728.9304 e [email protected] Padres: Llenar los números 1 al 4 y regresé la solicitud completa a la enfermera. Una vez aprobado, la solicitud será devuelta a usted para usarla como cupón que tendrá que presentar el día de su cita. Si es aprobado, contacté al doctor de la sección 6 para hacer una cita, asegúrese de llevar esta solicitud con usted el día de la cita. Desafortumente, no es aprobado hacer una cita con Eye Care for Kids. 1) INFORMACION DEL ESTUDIANTE: Visual Acuity: Aided: RE 20/___ LE 20/____ ESCRIBA CON CLARIDAD Nombre: __________________________________________ Primer Ultimo Unaided: RE 20/___ LE 20/____ Fecha de Nacimiento:___/___/___ Grado: ____ Sexo: Nino ____ Nina____ Raza/Grupo de Origen (para datos solamente): I recommend services for the student as explained above: Hispano/Latino:____ Africano Americano____ Blanco (No Hispano):_____ Asiano:_____ Otro:_____ Name/Title: ______________________________________ 2) INFORMACION DEL PADRE/GAURDIAN: ESCRIBA CON CLARIDAD Nombre: __________________________________________ Primer Ultimo Teléfono (1): __________________ (2):___________________ 5 ) Nurse/Social Worker Information School:__________________________________________ School Address:____________________________________ City:_______________ Zip Code:_____________________ Correo electrónico:________________________________ School District:____________________________________ Dirección: _________________________________ #_______ Ciudad: __________________ Código Postal:__________ Como quiere recibir la aplicación?: Mandar a Casa__ Correo electrónico__ Mándemelo por Fax__ (____ -_____-_____) Si su Hija(o) es aprobado para nuestro programa estaría usted interesada en ayuda con la transportación para la visita médica? Si___ No___ Phone:_________________ Fax:___________________ NURSES: Please remember to send home a copy of the processed application to the parents. We appreciate your efforts! 6 ) Llame el doctor para una cita. 3) SEGURO MEDICO DEL NINO: Tiene algún seguro médico el niño: Si No En caso afirmativo, ¿qué tipo de seguro? CHIP Medicaid Seguro Privado SOLICITUD TODAVIA NO APROBADO Si tiene algún tipo de seguro debe aportar la prueba de la negación de cobertura de la vista para calificar. Medicaid Preguntas: 1-800-964-2777 CHIP Preguntas: 1-800-647-6558 Seguro Privado: Contacte a su proveedor. 4) INGRESO DEL HOGAR: Ingreso Mensual/Salario: $ _____________ Otros Ingresos (Incluya asistencia del gobierno, pensión matrimonial, etc.): $ _____________ Numero de gentes viviendo en casa: _______________ Edades: ______________________________________ Recibe comidas escolares gratitas/reducidas? Si___ No ___ Doy fe de que todo lo anterior es cierto. Firma: ____________________________________ Si usted a indicado que su hijo no tiene seguro medico, Eye Care for Kids , Children’s Defense Fund y HISD y AISD le ayudaran para inscripción en el Programa de seguro medico para niños (CHIP/Medicaid) “Yo autorizo a “Eye Care for Kids” que pase mi nombre y numero a Children’s Defense Funds O HISD.” Firma:__________________________ Date: ____/____/______
