Download File

Cap 14
Cuello
División del cuello
Triangulo anterior:
Limitado por:
Borde anterior del musculo esternocleidomastoideo, la línea media al centro y el borde del maxilar inferior.
Triangulo posterior:
Limitado por:
Borde posterior del musculo esternocleidomastoideo, la clavícula hacia abajo, y el borde superior del musculo trapecio hacia atrás.
DIVISION ANATOMICA DEL CUELLO
Aprender a identificar los triángulos anatómicos del cuello
Pasos:
Explicarle el examen. Pedirle que se descubra el tórax y que permanezca con cuello ligeramente en extensión.
Dibujar ángulo anterior y posterior.
Interpretar resultado: limites anatómicos de los triángulos.
Evaluación del XI par craneal: Ya descrita
INSPECCION:
Pasos:
-Explicarle el examen, pedirle que se descubra el tórax, que se sienta y extienda ligeramente el cuello.
-Examinar de frente y a los lados:
Color, músculos, límites de los triángulos, estructuras vasculares, alineación tráquea, simetría.
Solicitar movimientos de la cabeza:
Flexión, extensión, rotación, inclinación y circunducción. Evaluar la ejecución.
Indicarle que se vista.
INSPECCION DEL TIROIDES:
Pasos:
-Explicar el examen, pedirle que se descubra el tórax, que se siente y extienda ligeramente el cuello.
-Colocarse de frente y a los lados, observando la superficie y simetría del cuello, por ARRIBA de HORQUILLA ESTERNAL.
-Pedirle que degluta su propia saliva.
-Observar el ascenso del CARTILAGO TIROIDES y la GLANDULA TIROIDES (si se hiciera evidente).
-Indicarle que se vista.
OBSERVAR: relieves en la parte inf. del cuello y mov. glandular, si fuera evidente.
PALPACION DEL CUELLO POR DELANTE:
-Explique el examen a su paciente, solicítele descubrirse el tórax y sentarse con la cabeza fija en ligera extensión.
-Colóquese ENFRENTE y determine los triángulos del cuello.
-Palpe el lado DERECHO con los dedos INDICE, MEDIO Y ANULAR de la mano DIESTRA, con mov. rotatorios, en ambos triángulos.
-Palpe la piel y aprecie sus pormenores, así como músculos, ganglios, alineación de la tráquea. Perciba pulso CAROTIDEO.
-Repita en el lado izquierdo con la mano DERECHA.
-Indicarle que se vista.
PALPACION DEL CUELLO POR DETRÁS:
-Explique el examen a su paciente, solicítele descubrirse el tórax y sentarse con la cabeza fija en ligera extensión.
-Colóquese DETRÁS del paciente.
-Palpe con la mano DERECHA los triángulos anterior y posterior DERECHOS.
-Examine músculos, ganglios y alineación de la tráquea.
-Palpe con la mano IZQUIERDA los triángulos anterior y posterior IZQUIERDOS, evaluando músculos, ganglios y alineación de la tráquea.
-Indíquele que se vista.
Para la palpación ganglionar, se realiza con la parte palmar y la punta de los dedos 2, 3, y 4, con mov. verticales, horizontales y rotatorios.
Establezca características como: localización, temperatura, tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad. No deben superar los 0.8cm, de
forma oval y consistencia firme y elástica.
PALPACION DEL TIROIDES POR DELANTE:
Material: Vaso con agua.
-Explique el examen a su paciente, solicítele descubrirse el tórax y sentarse con la cabeza ligeramente inclinada a la IZQUIERDA.
-Sitúese frente a él.
-Coloque los dedos pulgares en la parte inf. del cuello, ARRIBA del hueco esternal.
-Con el pulgar DERECHO desplace gentilmente la tráquea y con el pulpejo izq., palpe el LOBULO GLANDULAR DERECHO.
-Repita los pasos para el examen del lado contralateral.
-Ponga al paciente a beber agua por sorbos.
-Palpe el desplazamiento de la glándula con cada deglución (o de la tráquea en su defecto).
-Indíquele que se vista.
PALPACION DEL TIROIDES POR DETRÁS:
Material: Vaso con agua.
-Explique el examen a su paciente, solicítele descubrirse el tórax y sentarse con la cabeza ligeramente inclinada la DERECHA.
-Sitúese detrás de él.
-Desplace el esternocleidomastoideo derecho con los dedos índice, medio y anular derechos y palpe el espacio entre este musculo y la
tráquea, con los dedos de la mano izquierda.
-Ponga al paciente a beber sorbos de agua.
-Palpe el desplazamiento de la glándula con cada deglución (o de la tráquea en su defecto).
-Repita el procedimiento para el lado izquierdo, con las manos en disposición inversa.
-Indíquele que se vista.
En los dos exámenes anteriores, interprete: características de la glándula si es percibida: tamaño, forma, extensión, sensibilidad, consistencia:
dura, firme, nodular.
GLANDULA TIROIDES:
Con relación a la glándula tiroides, en el INTERROGATORIO, deben recordarse los siguientes síntomas:
Con relación a actividad hormonal aumentada:
Cambios de peso (perdida o ganancia) (¿Cuánto?)
Variaciones en la temperatura corporal.
Temblor fino de extremidades.
Intolerancia al calor.
Hábitos intestinales (diarrea).
Irritabilidad, palpitaciones, insomnio.
Masas en el cuello.
Cambios en los globos oculares.
Sudoración en exceso.
Con relación a actividad hormonal disminuida:
Debilidad muscular generalizada.
Sequedad y engrosamiento de la piel.
Letargo, voz lenta.
Intolerancia al frio.
Disminución de la sudoración.
Edema facial, palpebral o de extremidades.
Constipación, aumento de peso.
Perdida del cabello y de la memoria.
Bocio: cambio anatómico, se refiere al aumento en el volumen de la glándula. Puede ser difuso o nodular, y puede co-existir un estado
Eutiroideo o bien un alteración con exceso o defecto hormonal.
Hipertiroidismo: cambio funcional con relación al exceso de hormonas tiroideas, en especial la Tiroxina, que da lugar a que la mayoría de
aparatos y sistemas de nuestro organismo funcionen aceleradamente y el metabolismo general aumente.
Cuando se presenta esta situación, se encuentran OJOS SALTONES, o PROPTOSIS.
Existen tres signos que ponen en evidencia esta alteración:
SIGNO DE JOFFROY:
-Explique el examen a su paciente.
-Pídale que se siente y permanezca con la cabeza erguida.
-Colóquese frente a el-Solicítele que dirija la mirada arriba y observe la ejecución.
-Interprete el resultado: desplazamiento de ambos globos oculares y formación de pliegues frontales.
Se evalúa la capacidad de arrugar la frente al mirar hacia arriba. En estados hipertiroideos existe cierta incapacidad para arrugar la frente.
SIGNO DE VON GRAEFFE:
-Explique el examen a su paciente.
-Pídale que se siente y permanezca con la cabeza erguida.
-En un sitio iluminado, sitúese enfrente de él.
-Indíquele que siga con la vista los movimientos de un lápiz, sin movilizar la cabeza.
-Mueva el objeto exclusivamente hacia arriba y abajo.
-Observe el desplazamiento de ojos y parpados.
-Interprete: Desplazamiento o permanencia fija del parpado superior, al dirigir mirada hacia abajo.
SIGNO DE MOEBIUS:
-Explíquele el examen a su paciente.
-Pídale que se sienta y permanezca con la cabeza erguida.
-Es un sitio iluminado, sitúese enfrente de él.
-indíquele que siga con la vista los movimientos del borrador de un lápiz o el dedo índice, sin movilizar la cabeza.
-Desde UN METRO de distancia, diríjalo lentamente hacia la región interciliar.
-Observe la convergencia de los ojos-Interprete: convergencia bilateral.
En el hipertiroidismo, puede observarse:
Temblor de manos. Puede darle una hoja de papel al paciente y pedirle que cierre los ojos, para comprobar el temblor de manos. Observar
sudoración, nerviosismo y excitabilidad.
En el hipotiroidismo:
Puede darse la fóvea. Al provocarse la impresión digital del examinador, particularmente al nivel pretibial, se deja la huella deprimida y
decolorada, por un tiempo relativamente largo. Esto es fóvea.
Cretinismo: se presenta como hipofunción tiroidea (hipotiroidismo) desde la infancia. La inspección de estos sujetos hace evidente: enanismo
con retardo mental, lengua gruesa y protuida, abdomen prominente, facies abotagada y respuestas lentas. A la palpación se evidencia: piel
fría, seca, gruesa y áspera, así como edema subcutáneo, duro, poco depresible.
En adultos, el hipotiroidismo se conoce como Mixedema.
PARATIROIDES:
En el interrogatorio se debe recordar preguntar por los siguientes síntomas:
Letargo, nausea, vómitos.
Rigidez y espasticidad muscular.
Dificultad respiratoria.
Cambios de temperatura y hormigueos.
Hiperparatiroidismo: muy raramente se percibe crecimiento de estas glándulas.
Hipoparatiroidismo:
Puede ser secundario a cirugía, en donde se remueve la glándula tiroides e inadvertidamente se remueven las glándulas paratiroides. Los
hallazgos por descenso de parathormona y calcio sanguíneo se manifiesta por aumento de tono e hiperexcitabilidad muscular.
Si el descenso de calcio es importante se presenta Tetania, la cual se puede evidenciar con los signos siguientes:
SIGNO DE CHVOSTEK:
-Explíquele el examen a su paciente, pídale que se siente y permanezca con la cabeza erguida.
-Percuta por debajo de la apófisis cigomática y frente al trago de la oreja derecha, con el dedo índice y medio, varias veces.
-Observe cualquier movimiento en labios y párpados.
-Repita el procedimiento para el lado izquierdo.
-Interprete el resultado: movimientos bilaterales obtenidos a nivel orbicular, boca y parpados.
SIGNO DE TROUSSEAU:
-Explique el examen a su paciente, pídale que se sienta y descubra extremidades superiores.
-Colóquele el brazalete de esfigmo por arriba del pliegue del codo.
-Insufle la perilla de goma, hasta 100mm Hg de mercurio en el manómetro. Mantenga esa cifra por 3 minutos.
-Pregunte por alteraciones en la sensibilidad distal y observe los cambios en la postura de la muñeca y dedos.
-pídale que se vista.
-Intérprete: movilidad o inmovilidad de la muñeca y dedos y presencia posiciones anormales.
MOVILIDAD PASIVA DEL CUELLO:
-Explique el examen a su paciente, pídale que se acueste dejando la cabeza por AFUERA de la camilla.
-Sostenga la cabeza con la mano derecha y coloque la izquierda en el mentón.
-Movilícele la cabeza hacia los límites máximos, en: FLEXION, EXTENSION, ROTACION, LATERALIZAXCION.
-Evalué la amplitud de la columna cervical.
-Pídale que se levante.
-Interprete: amplitud de mov. obtenidos.
CAPÍTULO 15
EXAMEN DEL TÓRAX
INTERROGATORIO:

Dolor: Existen 2 tipos, el que depende de alteraciones de las paredes torácicas y el originado en el contenido del tórax.

Disnea: La respiración normal se llama eupnea. Sensación desagradable que origina la respiración difícil. Su origen puede ser
cardiaco o pulmonar y existen varios tipos:
1. Disnea de esfuerzo: Aparece al hacer ejercicio.
2. Disnea continua: Aparece aun estando en reposo.
3. Disnea paroxística: Aparece en forma brusca, tiene carácter de ataque.
4. Ortopnea: Aparece en decúbito horizontal.







Edema: Acumulación de líquidos manifestado por hinchazón.
Expectoración: Eliminación de materias contenidas en el árbol respiratorio a través de la tos.
Hemoptisis: Expulsión de sangre por la boca mediante la tos.
Lipotimia: Desfallecimiento y pérdida pasajera de la conciencia por falta de irrigación sanguínea al cerebro.
Palpitaciones: Manifestación conciente de la actividad cardiaca (la persona siente las contracciones cardiacas)
Tos: Movimientos espiratorios bruscos y violentos.
Vómica: Salida brusca mediante la tos de una cantidad grande de pus o líquido de otra naturaleza contenida en los bronquios y
pulmones.
EXAMEN FÍSICO:

Signos generales: Debemos notar lo siguiente:
1. Marcha
2. Actitudes anormales
3. Facies que se adquiere con características especiales por determinada patología.
4. Cianosis
5. Edema
6. Estado de las extremidades
7. Presencia de circulación venosa colateral.

Puntos de referencia anatómicos:

Ángulo de Louis o ángulo esternal.

Numeración costal y espacios intercostales: Para encontrarla se ponen los dedos índice y medio de manera que la segunda costilla
quede entre ellos (la 2ª costilla esta identificada x el ángulo de Louis). Arriba de esta costilla se encuentra el primer espacio
intercostal y abajo el segundo. A partir de estos se cuentan los demás.

Escápula: Su borde posterior corresponde a la 2ª costilla en la parte posterior y su ángulo inferior coincide con la 7ª costilla.
LÍNEAS VERTICALES:
Al principio de todos hay que explicarle el examen al paciente, pedirle que se siente y se desvista hasta la cintura. Al final hay que interpretar
las características de las líneas y los puntos anatómicos de referencia.
Línea medioesternal:

Trace una línea que se inicia en el punto de la horquilla esternal hasta la punta del apéndice xifoides.
Líneas verticales esternales:

Trace una línea a la derecha e izquierda de la articulación esternoclavicular y prolongue sobre el reborde costal, hasta llegar a la línea
axilar anterior.
Línea vertical medio-clavicular:

Trace a derecha e izquierda una línea vertical que se inicie en el tercio medio de la clavícula y descienda al último arco costal.
Línea axilar anterior:

Solicítele al paciente que coloque las palmas de las manos detrás de la cabeza.

Trace a derecha e izquierda una línea vertical que parta del borde anterior de la axila, hasta el último arco costal.
Línea vertical axilar media o medio axilar:

Pida que sitúe las palmas de las manos detrás de la cabeza.

Trace a derecha e izquierda una línea vertical, del vértice de la axila hasta el último arco costal.
Línea vertical axilar poterior:

Solicítele que eleve los brazos con las palmas de las manos detrás de su cabeza.

Trace a derecha e izquierda una línea vertical del borde posterior de la axila, en los lados del tórax, hasta el reborde de las últimas
costillas.
Línea vertical escapular:

Trace a derecha e izquierda, una línea vertical del punto más alto del borde interno del omóplato a la duodécima costilla.
Línea vertical vertebral:

Trace una línea vertical sobre las apófisis espinosas de las vértebras iniciando en C7 hasta D12
LÍNEAS HORIZONTALES:
Se hace lo mismo que en las verticales al principio y al final.
Línea clavicular:

Trace a derecha e izquierda una línea horizontal (en la dirección de las clavículas) de las articulaciones esternoclavicular a la
acromioclavicular.
Línea tercera costal:

Trace a derecha e izquierda una línea horizontal sobre el tercer cartílago costal de la línea esternal a la línea axilar anterior.
Línea sexta costal:

Trace a derecha e izquierda una línea sobre el sexto cartílago costal de la línea esternal a la línea axilar posterior.
Línea horizontal espinal:

Trace a derecha e izquierda una línea horizontal que pase por las espinas de las escápulas, tomando como referencia la línea axilar
posterior.
Línea horizontal infraescapular:

Trace a derecha e izquierda una línea horizontal del ángulo inferior de la escápula, desde la línea vertebral a la axilar posterior.
Línea duodécima costal:

Trace a derecha e izquierda una línea horizontal, desde la 12ª vértebra dorsal, a la línea axilar posterior.
REGIONES
Cara superior:

Región supraclavicular: Limitada abajo por la línea clavicular, adentro por el borde externo del esternocleidomastoideo y afuera por
el borde superior del trapecio. En ella se proyectan los vértices pulmonares.
Cara anterior: una región media y tres laterales.

Región esternal: Limitada por la horquilla esternal, el apéndice xifoides y las líneas esternales. En ella se proyectan los órganos del
mediastino y los bordes anteriores de los pulmones.

Región infraclavicular: Limitada por la línea clavicular, la tercera costal, la línea esternal y la línea axilar anterior. Se proyectan los
lóbulos pulmonares y parte del corazón.

Región mamaria: Limitada por la línea tercera costal, la sexta costal, la línea esternal y la línea axilar anterior. Se proyecta el lóbulo
medio del pulmón, el área cardiaca y la parte medial de los dos lóbulos pulmonares.

Región del hipocondrio: Limitada por la sexta costal, el borde de la décima costilla y por la línea axilar anterior. Se proyecta el fondo
del saco pleural.
Cara lateral:

Región axilar superior: Se extiende desde el vértice de la axila hasta la línea sexta costal y se limita por las líneas axilares anterior y
posterior.

Región axilar inferior o infra axilar: Va desde la línea sexta costal hasta la última costilla, entre las líneas axilares anterior y posterior.

En ambas regiones se proyectan los tres lóbulos del pulmón derecho y los dos del pulmón izquierdo.
Cara posterior: Las 3 regiones tienen una externa y una interna y en todas se proyecta la parte posterior de los pulmones respectivos.

Regiones supraescapulares: Limitadas por el borde externo del trapecio y por la línea espinal, la línea vertebral y la línea axilar
posterior.

Regiones escapulares: Limitadas por la línea espinal y la infraescapular. Se extienden desde la línea vertebral hasta la axilar
posterior.

Regiones infraescauplares: Limitadas por la línea infraescapular, la duodécima costal y sus límites laterales son iguales a las regiones
escapulares.
REGIÓN PRECORDIAL: Aquí se proyecta el <3 y los grandes vasos. Sus límites son: Superior: al nivel de la 2ª costal. Inferior: en la 10ª costilla.
Izquierdo: línea medioclavicular izquierda. Derecho: línea paraesternal derecha.
INSPECCIÓN
En la inspección, las deformidades más frecuentes son:

Tórax paralítico: o tórax del hábito tísico. Se encuentra aplanado o en “espiración permanente”, alargamiento del diámetro vertical
y reducción del diámetro anteroposterior.

Tórax enfisematoso: o tórax en tonel. En inspiración permanente, presenta forma globosa, aumento de los diámetros.

Tórax cifoescoliótico: Incurvaciones anormales de la columna vertebral.

Tórax infundibuliforme: o pectum excavatum. Depresión en la mitad inferior del esternón.

Tórax carinado: o pecho de paloma. Profusión esternal que aumenta el diámetro anteroposterior.
INSPECCIÓN DEL TÓRAX:

Hay que situarse frente al paciente al inicio del examen, luego al lado derecho, izquierdo y atrás.

Observe las características del tórax.

Identifique el patrón respiratorio y el movimiento de la pared torácica durante la inspiración y espiración.

Determine frecuencia respiratoria

Examinar las regiones laterales (el paciente con las manos detrás de la cabeza).

Interprete forma, tipo, simetría, puntos anatómicos de referencia y frecuencia respiratoria.
EVALUACIÓN DEL CHOQUE DE LA PUNTA CARDIACA:

Paciente acostado y con el tórax descubierto. Situarse a la derecha.

Localice el 4º y 5º espacios intercostales en la línea medioclavicular izquierda.

Coloque los dedos de la mano derecha por dentro de esta línea y perciba el levantamiento cardíaco.

Solicítele efectuar una inspiración profunda y perciba el impulso contiguo al 6º espacio intercostal.

Pídale que se acueste en decúbito lateral izquierdo.

Repita la palpación y aprecie el desplazamiento del punto de impulsión máxima (PIM)

Interpretar: sitio de PIM y variaciones por la respiración y posición.
PALPACIÓN DE LA REGIÓN PRECORDIAL:

Paciente acostado con el tórax descubierto. Situarse a la derecha.

Localice el 4º y 5º espacios intercostales en la línea medioclavicular izquierda.

Coloque los dedos de la mano derecha por dentro de esta línea y perciba el levantamiento cardíaco.

Movilice la mano al borde esternal izquierdo, en el 4º y 5º espacios intercostales.

Movilice la mano hacia el 2º espacio intercostal derecho y luego al izquierdo por dentro de la línea medioclavicular.

Interprete: localización del levantamiento cardiaco, tipos de vibración precordial.
MEDICIÓN DE LA CIRCUNFERENCIA DEL TÓRAX:

Con el paciente sentado mida la circunferencia del tórax con un metro, pasando por los pezones (hombres) o en el 4º espacio
intercostal (mujeres).
GLÁNDULAS MAMARIAS
INTERROGATORIO:

Edad: Alteraciones como la galactorrea de la recién nacida, aumento de tamaño por efecto hormonal en el embarazo, telarquia
(crecimiento de la glándula) en la etapa pre-escolar, y la pubertad precoz.

Historia de la enfermedad: Se investiga sobre la presencia de dolor, secreciones, masas, cambios de aspecto y color, deformidades y
alteraciones en el pezón. El dolor con sensación de plenitud se conoce como mastodinia y se da antes de la menstruación.

Antecedentes: Número de embarazos y partos. Duración y número de veces de lactancia. Antecedentes hereditarios sobre cáncer
mamario.
EXAMEN FÍSICO:
INSPECCIÓN:

Paciente sentada con los brazos a los lados y tórax descubierto.

Observe las mamas en conjunto y luego individualmente.

Vea la posición y proyección de los pezones y advierta alguna secreción.

Pídale que incline el tórax hacia adelante con los brazos extendidos y observe las mamas.

Pida que eleve los brazos a los lados y los coloque detrás de la cabeza. Observe las mamas.

Solicite que sitúe las manos sobre la cintura y ejerza fuerte compresión a este nivel. Observe las mamas.

Interprete: posición, tamaño, forma, simetría, color, textura, posición de los pezones y características, existencia de secreciones.
Características que destaquen en los movimientos.
PALPACIÓN DE LA MAMA:

Paciente sentada con las manos detrás de la cabeza.

Observe cada mama y trace líneas imaginarias para dividirlas en cuadrantes.

Con los dedos índice, medio y anular de la mano diestra palpe la mano derecha, con movimientos rotatorios y firmes. Se hace en el
sentido de las agujas del reloj de la periferia de la areola y al pezón.

Comprima el pezón con los dedos pulgar e índice de ambas manos. Si hay secreción, anote las características.

Interprete: consistencia, movilidad, sensibilidad, tamaño, localización y peculiaridades de la areola y el pezón de ambas mamas.
Cuando se encuentra una masa es necesario describir las siguientes características, que podrían indicar una lesión maligna:

Posición en el cuadrante supero-externo.

Prominencia o depresión localizada de la piel

Retracción del pezón (umbilicado)

Desviación del eje del pezón

Piel de naranja

Consistencia dura

Bordes imprecisos de la masa

Irregularidad del contorno completo

Fijación a los planos superficiales o profundos

Ausencia de dolor o escasa sensibilidad sobre la masa

Ulceración en el sitio de la masa
El examen de la glándula mamaria se continúa con la palpación de la región axilar en donde se anotan características de los ganglios como:
tamaño, lugar, consistencia, movilidad, confluencia, sensibilidad, profundidad, fijación profunda, fijación a la piel, etc.
PALPACIÓN DE LA AXILA:

Colóquese delante de su paciente y sostenga el antebrazo derecho, con su mano derecha.

Palpe con el uso de guantes la axila derecha, con los dedos índice, medio y anular izquierdos, partiendo del 6º espacio intercostal
hasta el vértice de la axila.

Realizar lo mismo del lado izquierdo.

Interpretar: contenido axilar y límites anatómicos. En presencia de ganglios: número, tamaño, movilidad, fijación, localización,
sensibilidad.
TRANSILUMINACIÓN:

En un ambiente oscuro, la paciente está sentada con el tórax descubierto.

El clínico coloca la fuente de luz por debajo de la glándula mamaria y observa por la parte superior.

Un tono anaranjado-rojizo es normal. Una masa producirá una sombra oscura.
Auscultación
AUSCULTACIÓN CARDIACA
Ruidos cardiacos: Primer ruido, segundo ruido, silencios. Palpar el pulso puede ayudar a diferenciar ambos ruidos ya que el pulso se percibe
casi inmediatamente después de escucharse el Primer ruido.
Escuchar intensidad, tonalidad, timbre y propagación.
Focos de auscultación:
MITRAL: sitio donde se percibe el Choque de Punta., 4º. O 5º. Espacio intercostal, por dentro de la línea mamilar izquierda. (medio clavicular).
TRICUSPIDEO: base del apéndice xifoides, más hacia el lado derecho, a 2cm. De la línea media (media esternal).
AORTICO: 2º. E.I.D., inmediaciones del mando esternal, a 5cm. A la derecha de la línea media.
PULMONAR: 20. E.I.I., inmediato al esternón, 5cm. A la izquierda de la línea media.
AORTICO ACCESORIO: punto intermedio entre foco mitral y foco pulmonar, 3er. Espacio intercostal izquierdo y línea paraesternal.
PROCEDIMIENTO: paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante. Situarse a la derecha. Auscultar los focos. Anotar frecuencia por 1
min, y advertir ritmo durante el reposo. Solicitar ejecución de ejercicio y advertir cualquier ruido anormal no detectado anteriormente.
PRIMER RUIDO:
 LUBB




Tono grave
Se produce antes del pequeño silencio.
Auscultar foco MITRAL, con respiración normal y luego en espiración sostenida. Distinguir tono e intensidad y el efecto de la
respiración.
Auscultar mientras pulsa el pulso carotideo. Advertir simultaneidad del pulso con primer ruido.
SEGUNDO RUIDO:
 DUPP
 Tono agudo
 Precede al espacio conocido como Gran silencio.
 No es sincrónico con el pulso carotideo
 Tiene un timbre valvular.
 Auscultar foco aórtico, en los dos tiempos de la respiración. Distinguir tono e intensidad, y el efecto de la respiración. Repetir el
procedimiento auscultando el foco pulmonar.
TERCER Y CUARTO RUIDO:
Tercer ruido: tono grave, sordo, parece el primero, pero menos intenso y más breve. Se percibe mejor en focos Mitral y Aórtico, y en el tiempo
de espiración.
Cuarto ruido: tiene su localización en el momento de la contracción auricular, por lo que se conoce como Ruido Auricular.
Modificaciones en los ruidos cardiacos:
 Debilitación
 Refuerzo
 Timbre
 Impureza
 Desdoblamiento
AUSCULTACIONES EN LOS PULMONES
 Examinar diversas zonas de arriba hacia abajo
 Examinar cada lado por separado, luego ambos
 Iniciarse en el tórax posterior, luego el anterior, por último los lados
 Escuchar los dos tiempos de respiración
Para auscultar:
Primero tórax posterior. Auscultar primero un lado y después el otro, del vértice a la base. Compare a la misma altura, ambos lados.
Identifique el murmullo vesicular. Distinga intensidad, calidad y duración, en la inspiración y la espiración.
Pedir que se siente erguido y examine el tórax anterior.
Solicitar que coloque manos atrás de la cabeza y examinar las regiones laterales del tórax. En tórax anterior y lateral escuchar murmullo
vesicular.
Identifique sonidos normales en ambas etapas de la respiración.
Murmuro vesicular: producido por el aire que entra y sale de los alveolos del pulmón normal. Intensidad y tono bajos, carácter soplante,
timbre dulce, que ocupa toda la inspiración y el inicio de la espiración y semeja el sonido prolongado de la letra f (f f f f)
Se ausculta mejor en parte superior región tórax anterior, en regiones axilares y toda la pared posterior. Poco audible en zona esternal e
interescapular.
Soplo bronquial: semejante ruido soplar en tubo…(g g g g) se escucha en toda la inspiración y va decreciendo en la espiración. Producido por la
función de bronquios. Se distingue en zonas superiores.
Respiración LARINO-TRAQUEAL
Se ausculta en cuello sobre laringe y tráquea.
Mayor tonalidad que el anterior.
Más áspero, tubular y hueco.
Aire a través de estrechamiento de la glotis.
Solicitar que respire por la boca, de manera lenta y profunda sin ocasionar ningún ruido soplante. Auscultar a ambos lados de la tráquea, en el
cuello y escotadura supraesternal.
Auscultar. Identificar sonido durante dos etapas de respiración.
Respiración BRONCO-VESICULAR
Sonido intermedio entre murmullo vesicular y soplo bronquial. De tono alto, intensidad intermedia, se escucha mejor en regiones medias
posteriores.
Solicitar que se siente erguido, respire por la boca, de manera lenta y profunda, exhalando aire con la boca abierta, sin ruidos soplantes.
Auscultar. Identificar sonido durante dos etapas de respiración.
Auscultación de la voz hablada:
Treinta y tres/ te-te-te/broncofonía/pectoriloquia
Transmisión de voz a través de bronquios de suficiente diámetro, hace vibrar parénquima pulmonar y pared costal vecina.
Auscultación de la voz cuchicheada:
Mismo de la voz hablada, pero menos intensidad.
Pectoriloquia áfona.
Solicitarle al paciente que diga la palabra treinta y tres cada vez que perciba el estetoscopio en su piel.
Auscultación de la tos:
Pedirle que tosa unas cuantas veces y auscultar mientras lo hace.
Expansión torácica:
Colocarse detrás y los dedos pulgares en las ap. Transversas de la décima vertebra. Los restantes dedos sobre las últimas costillas de ambos
lados.
Observar los pulgares separarse en el momento de la inspiración profunda.
PALPACION:
Vibraciones de la pared torácica:
Frémito vocal, que puede ser percibido por la:
 Técnica de MONNERET
 Técnica de EICHHORST
Primero atrás, luego a los lados, por ultimo adelante. Solicitar que repita la palabra Treinta y Tres, y los vocablos Uno, Dos y Tres!
Movilizar manos en diferentes regiones para percibir vibración.
PERCUSION:
Carácter de la nota relacionado con:
 Capacidad de la pared torácica para vibrar.
 Respuesta vibratoria del pulmón.
 Efecto amortiguador de tejidos y masas patológicas que se interponen
OBERVACIONES:
 Se debe examinar primero un lado, luego el otro, y comparar.
 Estimulos percutorios se efectuaran vigorosos en pacientes obesos y suaves en delgados.
 Golpes de percusión debe ser con la misma fuerza en todos los sitios.
 Se debe poner atención al sonido y a la vibración de rebote.
ATENCION A:
 Área de Kroenig, resuena con sonido bajo, fuerte y prolongado. Esta en el borde superior del trapecio.
 En el vértice de los pulmones se percibe nota RESONANTE.
 Existe resonancia hasta el 4º. O 5º. Espacio intercostal, luego matidez, por el borde superior del hígado.
 Al percutir lado izquierdo, la resonancia disminuye en la porción del corazón que esta cubierta por el pulmón.l
 En la izquierda, mas abajo, se obtiene nota TIMPANICA, por la presencia del estómago y Espacio semilunar de traubé.
Sonidos normales:
 Resonante o sonoridad normal
 Matidez
 Sub-matidez
 Hipersonoridad
 Timpanismo
Excursión diafragmática:
Pedirle que inspire profundo y contenga la respiración.
Pedirle que espire profundo y contenga la respiración.
En ambos casos, percutir sobre la línea escapular, hacia abajo, y determinar el nivel inferior de resonancia pulmonar.
Determinar movilidad o excursión del diafragma en el proceso respiratorio.
RESUMEN CAPITULO 17
EXAMEN DEL ABDOMEN
INTERROGATORIO
SINTOMAS
APETITO Y HAMBRE
DESCRIPCIÓN
Hambre: sensación en la q se experimenta la necesidad de comer
Apetito: se refiere a esa misma sensación pero de una manera selectiva para ciertos alimentos.
Con relación al apetito:
a. Hiperorexia: cuando está exagerado.
b. Anorexia: disminución y desaparición del apetito.
c. Anorexia nerviosa: x el deseo d no aumentar peso o por alteración mental.
d. Malacia: abuso x la ingestión de sustancias acidas o muy condimentadas.
BORBORIGMOS
DIARREA
DISENTERÍA
DISFAGIA
DOLOR ABDOMINAL
DOLOR BUCAL
ENTERORRAGIA
ERUCTOS
ESTREÑIMIENTO
HALITOSIS
HEMATEMESIS
MELENA
METEORISMO
PIROSIS
PRURITO ANAL
PSIALORREA
PUJO
SED
TENESMO
VOMITO
e. Pica: el deseo d consumo d sustancias no comestibles o alimentos sumamente raros.
Son ruidos intestinales exagerados a tal punto q pueden escucharse acercándose cerca de la persona.
Aumento del # d evacuaciones o al incremento d líquido d las mismas.
Es la presencia de moco y o sangre en las evacuaciones las cuales pueden o no tener aspecto diarreico
Dificultad para la deglución
Pilas!!! Es un valioso auxiliar del clínico para alcanzar el diagnostico.
Expulsión de sangre rojo brillante a través del recto que se deriva de hemorragias del intestino grueso o las porciones
bajas del intestino delgado
Expulsión gas a través de la boca proveniente del estomago o esófago con generación d sonidos característicos.
Es la dificultad para evacuar el intestino.
Es el mal aliento fétido o desagradable.
Síntoma-signo: expulsión d sangre x la boca .
Es necesario aclarar que en los casos en los q c produce hemorragias x otras partes como la nariz o encías y luego
existe expulsión x la boca no se considera como hematemesis sino sólo un vomito de sangre deglutida
A través del ano se expulsa material fétido color negro similar al petróleo o alquitrán
Aumento exagerado de gas en las asas intestinales a tal punto q se distiende el abdomen q origina al percutirlo un
ruido semejante al d un tambor.
Es la sensación d ardor q partiendo del estomago asciende x el esófago hasta la faringe. Sensación d quemadura x
detrás del esternón, q tarda x algunos segundos para volver a presentarse d manera intermitente y repetitiva.
Es la picazón en el ano y regiones vecinas.
Es la salida involuntaria d saliva, en forma casi continua generalmente a través d las comisuras labiales.
A veces c acompaña d disfagia y o dolor bucal.
Sensación de tener q hacer imperiosamente una fuerza q aumenta la presión intra abdominal para evacuar el
contenido rectal
Sensación d ingerir líquidos, particularmente agua.
Polidipsia: exageración del síntoma
Dipsomanía: deseo imperioso y morboso d ingerir líquidos embriagantes o no.
Sensación d necesidad d evacuar el destino sin resultado
Expulsión violenta x la boca d materias contenidas en el estomago.
EXAMEN DEL ABDOMEN
Métodos clínicos:
a. Inspección+
b. Palpación
c. Percusión
d. Auscultación+
e. Medición
f. Transiluminación
g. Tacto Rectal
INSTRUMENTOS:
 SENTIDO DE LA VISTA
 SENTIDO DEL TACTO
 ESTETOSCOPIO
 CINTA MÉTRICA
a.
b.
DIVISIÓN X CUADRANTES
1. Paciente decúbito supino
2. Trace con un lápiz demográfico una línea vertical q pase x la línea media del cuerpo
3. Marque una línea horizontal a nivel del ombligo, entrecruzándola con la línea precedente.
4. Identifique cuadrantes: superior (derecho e izquierdo) e inferior (derecho e izquierdo
DIVISIÓN X REGIONES
1. Paciente decúbito supino
2. Trazar líneas:
3. Verticales : originadas en la parte media de las clavículas y que sobrepasan el ligamento inguinal.
4. Horizontales:
a. a nivel del borde infeiror d las costillas más bajas.
b. Uniendo ambas crestas iliacas
D esta manera c limitan 9 regiones: 3 sup (hipocondrio derecho e izquierdo y epigastrio en el centro) . 3 medias (flancos o
vacíos derecho e izquierdo y mesogastrio en el centro) , 3 inf ( fosas iliacas derecha e izquierdaa y el hipogastrio al centro.
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
 Lóbulo derecho del hígado
 Vesícula biliar
 Duodeno
 Angulo Hepático del colon
 Mitad derecha del colon transverso
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
 Estomago
 Lóbulo izquierdo del hígado
 Bazo
 Angulo esplénico del colon
 Mitad izquierda del colon transverso
 Riñón y suprarrenal derechos
 Algunas asas intestinales
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
 Ciego y apéndice cecal.
 Porción inferior del colon ascendente
 Uréter derecho y mitad derecha de la vejiga y recto.
 Mitad derecha del útero, trompa y ovario derechos (en
la mujer)
 Asas intestinales
 Riñón y suprarrenal izquierdos
 Asas intestinales
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
 Mitad inferior del colon descendente
 Colon sigmoideo
 Uréter izquierdo
 Mitad izquierda de la vejiga y del recto.
 Mitad izquierda del útero, trompa y el ovario izquierdo
(en la mujer)
 Algunas asas intestinales.
INSPECCION DEL ABDOMEN
El examinador se coloca al lado derecho del paciente y se observa:
a) CONTORNO
Normalmente se habla de Abdomen plano, cuyo perfil visto desde uno de los lados, casi coincide con una línea imaginaria (la cual no
es recta sino mas como S, con una depresión epigástrica y discreta prominencia en el hipogastrio) denominada Linea Xifopubiana,
trazada desde el apéndice xifoides del esternón hasta el pubis.
Abdomen prominente o distendido es cuando al evaluar el abdomen por uno de sus lados, se observa que la silueta y el perfil
abdominal sobrepasan esta línea. Puede ser originado por varias condiciones como embarazo, obesidad, exceso de gases
intestinales, liquido ascítico, obstrucción intestinal, masa tumoral, quistes gigantes, neumoperitoneo(gas libre en la cavidad
peritoneal).
Abdomen Excavado o en Batea es cuando se observa el perfil, por debajo de la línea xifopubiana, se observa mas frecuente en
pacientes flacos, desnutridos, deshidratados, caquécticos por cáncer, tuberculosis y en todas las enf. Crónicas consuntivas.
b) FORMA
Varía de acuerdo a dif condiciones.
Panzoncitos: forma abdominal ligeramente prominente hacia los lados. (Niños lactantes y embarazadas)
Abdomen en Batracio: deformidad provocada por el líquido ascítico en la cavidad peritoneal visiblemente al estar acostado,
también puede ser provocado por edema generalizado.
Además a esto, en el abdomen pueden observarse:

Movimientos respiratorios (más acentuados en el hombre que en la mujer)

Latidos rítmicos de la arteria Aorta Abdominal en personas flacas y desnutridas

Movimientos fetales activos, en embarazo mayor de 5 meses.

Hernias de la línea media(Epigástrica o Umbilical)

Hernias inguinales o incisionales (Post-operatorias)
c)
d)
e)
COLOR DE LA PIEL
Pueden presentarse alteraciones localizadas o generalizadas como los Nervus pigmentados frecuentes en la pared abdominal. El
signo de cullen que consiste en una coloración azul o violácea en la vecindad del ombligo, que aparece en casos de hemorragia intraabdominal. Una coloración semejante aparece en los recién nacidos con peritonitis. Los abscesos hepáticos dan coloración roja en el
sitio de la lesión. Manchas melanodermicas oscuras se observan en casos de cirrosis hepática, hemocromatosos y enf de adisson.
También es posible encontrar cambios de color por procesos originados en otros sitios: ictericia, cianosis, palidez de la anemia,
petequias(pequeños puntos enrojecidos) purpura trombocitopenica, hematomas o equimosis en casos de hemofilia y leucemias.
SIMETRIA
Normalmente no hay diferencia en la apariencia de la mitad derecha y la izquierda del abdomen. La desviación se debe a masas
intra-abdominales, quistes, crecimiento de órganos internos. Cáncer de estomago, colon, metástasis en el hígado, carcinomatosis
peritoneal, quistes del mesenterio, pseudoquistes del páncreas, abscesos hepáticos, hernias inguinales, crecimiento del
bazo(esplenomegalia) o del hígado(hepatomegalia)
OTRAS ANORMALIDADES
Es posible detectar otras características mediante la Inspección. Por ejemplo cicatrices aclaran antecedentes personales. El
aparecimiento de circulación venosa complementaria en la pared abdominal, Cabeza de medusa. Alrededor del ombligo, sugiere
bloqueo de la circulación sanguínea del hígado en casos de cirrosis, trombos en vena porta, pileflebitis.
Estrías Atróficas: causadas por la ruptura de las fibras elásticas de la dermis. Rosadas al principio y blanco nacarado después.
Observación del vello pubiano: en hombres adopta forma de rombo en mujeres presenta configuración triangular. La distribución
inversa indica alteraciones hormonales de las gónadas, como testículo feminizante o de ovario masculinizarte, alteraciones
cromosómicas como Síndrome de Kinefelter o de cromosomas XX.
En resumen, durante la inspección procede de la siguiente forma:
1. Paciente decúbito dorsal y descubra tórax y abdomen. Siéntese a la derecha
2. Examine en la piel, color, aspecto, pilificacion, presencia de asimetrías, prominencias o cicatrices y situación del ombligo.
3. Determine forma, simetría y volumen del abdomen
4. Note movilidad de la región durante la respiración.
5. Advierta la presencia de peristaltismo intestinal o pulsaciones arteriales que sean visibles.
6. Solicite que trate de sentarse, sin ayuda de las manos y repita la observación en ese preciso momento.
7. En presencia, de lisiones, describa: localización, tamaño y configuración.
PALPACIÓN
Las manos del examinador deben estar tibias. Para alcanzar temperatura agradable, puede frotarse entre sí y evitar que el frio produzca
contracturas de la pared abdominal.
Los codos del examinador deben permanecer mas altos que el área a examinar, de manera de que el antebrazo y el brazo formen un ángulo
obtuso.
Procurar que la tranquilidad y la relajación del examinado sean suficientes, para obtener la mejor colaboración, sobre todo en personas que
son quisquillosas.
PALPACIÓN UNIMANUAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Colocar la superficie palmar de la mano en forma directa o ligeramente oblicua sobre las áreas de examinar.
Percibir con los 3 o 4 últimos dedos que permanecen unidos y ligeramente flexionados.
Ejercer sólo la presión suficiente para apreciar el dato que se busca.
Realizar 3 o 4 movimientos circulares sobre el área a examinar, previo al desplazamiento a otro sitio.
Despegar la mano que palpa, al evaluar otra parte del abdomen.
Colocar la mano en posición paralela al eje mayor de la región.
Principiar el examen en un sitio distante al lugar referido como área de dolor.
Seguir un orden palpatorio en el sentido e las agujas para no omitir el examen de los 4 cuadrantes.
Al explorar el abdomen mediante la palpación proceder d la sig manera:
1. Paciente decúbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las rodillas en semiflexión.
2. Solicite que se descubra el abdomen y respire en forma superficial. Coloquese a su derecha.
3. Situe la palma de la mano con los dedos juntos en ligera flexión, paralela al eje mayor de la región.
4. Palpe en forma superficial los cuadrantes abdominales con 3 ó 4 presiones por sitio y movimientos circulares.
5. Aprecie la resistencia de la pared abdominal.
6. Solicite la ejecución de inspiraciones energéticas y profundice la palpación abdominal.
7. Si se descubre aumento d los órganos anote la forma volumen sensibilidad consistencia y movilidad
8. Solicite q c vista y despida al paciente.
9. Interpretación de la prueba: determinación del estado d los órganos intraabdominales con sus características mediante la
palpación d los diferentes cuadrantes.
PALPACIÓN BIMANUAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Decúbito dorsal
Cabeza ligeramente elevada y rodillas en semiflexión.
Ejecutar inspiraciones profundas
Situe una mano sobre la otra y examine le movimiento simultáneo d ambas.
Papar c/cuadrante en forma profunda y uniforme.
Colocar una mano en la región lumbar y provoque movimientos. Perciba los mismos con la otra mano.
Si se descubre aumento d los órganos, anote forme volumen sensibilidad y movilidad.
PALPACIÓN DEL HIGADO
a. Examen Unimanual del Higado
1. Decubito dorsal
2. Solicitarl al pacient q respire superficialmente. Entibiare las manos y colocarse a la derecha del paciente.
3. Situe la palma d la mano con los dedos juntos en dirección a la cabeza, en ligera flexión en el lado derecho del ombligo.
4. Palpe desde este nivel con 3 a 4 presiones por sitio y avance el encuentro del borde hepático.
5. Continue la palpación mientras el paciente realiza inspiraciones profundas.
6. Si c descubre aumento del órgano mida la distancia entre el reborde costal y el borde hepático a nivel d la línea media clavicular.
b. Examen Bimanual del Higado
SE UTILIZA EL MÉTODO DEL ENGANCHE
b.1 Con las Manos en movimiento.
1. Junte sus manos con los dedos flexionados en forma d gancho y colóquelos apartir de la fosa iliaca derecha.
2. Presione y deslice lentament sus manos hacia el rebord costal.
3. Si c descubre aumento del órgano mida la distancia entre el reborde costal y el borde hepático a nivel d la línea media
clavicular.
b.2 Con las Manos fijas
1. Junte las manos con los dedos flexionados en forma de gancho,, por debajo del reborde costal derecho.
2. Presione la pared abdominal y solicit al paciente q efectue inspiraciones profunas
3. Si c descubre aumento del órgano mida la distancia entre el reborde costal y el borde hepático a nivel d la línea media clavicular.
CUADRANT SUPERIOR IZQUIERDO
1. Coloque la mano izquierda en las ultimas costillas izquierdas.
2. Palpe profundamente con la punta d elos dedos derechos por debajo de las costillas.
3. Presione con gentileza la pared abdominal y solicite realizar inspiraciones profundas.
4. Si percibe el polo inferior del bazo, clasifique su tamaño de acuerdo a la escala de bayd
ESCALA DE BAYD PARA CRECIMIENTO DEL BAZO





Grado 0= no palpable
Grado I = palpable sólo en su polo inferior.
Grado II= no supera el punto medio de la línea entre el ombligo y el reborde costal.
Grado III= No supera el ombligo o la línea media
Grado IV = Sobrepasa el ombligo y también la línea media del abdomen.
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
Hígado
Unimanual
1. Palpe desde el lado derecho del ombligo con 3 o 4 presiones y avance hasta el borde hepático, mida distancia entre el reborde
costal, y el borde hepático.
2. Determinación de características del hígado, aumento del volumen, sensibilidad, superficie.
Bimanual en movimiento
1. Acostado, junte las manos en forma de enganche, coloquelas en la fosa iliaca derecha y deslicela al reborde costal.
2. Determina aumentos de tamaño, consistencia, sensibilidad
Bimanual manos fijas
1. junte las manos en forma de enganche, debajo del reborde costal derecho, presione la pared abdominal y solicite inspiraciones
profundas
2. . Determina aumentos de volumen
Usualmente el reborde hepático, sobrepasa el reborde costal 1 o 2 cm.
La vesícula biliar, en situaciones normales no es palpable.
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
Músculo Psoas ilíaco
1. El paciente flexiona y eleva el muslo izquierdo, palpación cerca del obligo, y se dirige a la espina ilíaca antero superior izquierda,
hasta notar un cambio súbito de consistencia.
Colon sigmoideo
1. Se palpa el colon sigmoideo apreciando la dirección y movilidad, si es doloroso, se denomina signo de la cuerda cólica.
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
Ciego,
Unimanual
1. Los dedos de la mano derecha se deslizan para detectar el ciego, mientras la mano izquierda comprime la pared, cerca del
ombligo, a fin de vencer la resistencia y acercar el órgano
Bimanual
1. Manos en forma de garra, haciéndose accesible el ciego más grueso que un asa de intestino delgado, de consistencia elástica, a
menudo pasa desapercibido.
SIGNOS
SIGNO DE HIPERESTESIA CUTÁNEA
Provocación de dolor por exceso de sensibilidad, al pellizcamiento gentil, del sitio en donde subyace un órgano enfermo.
1. Se utilizan los dedos pulgar e índice formando entre esta pinza un pliegue cutáneo relaizando un deslizamiento alternante
entre ellos.
Suele manifestarse en casos de la coleocistitis y apendicitis aguda pancreatitis peritonitis y otras.
SIGNO DE MURPHY
Acostado, se unen los pulgares y se colocan abajo del reborde costal derecho, al nivel del borde externo, del m. recto anterior del abdomen,
luego se comprime el sitio. Dolor agudo que suprime la inspiración.
1. El clínico une los pulgares y los coloca abajo del reborde costal derecho al nivel del lado externo del musculo recto anterior del
abdomen, luego comprime este sitio y solicita al paciente efectuar insipiraciones profundas maniobra eu permiten el
acercamiento y posterior contacto de la vesicula biliar con los dedos del abdomen.
SIGNO DEL TÉMPANO
Se producen movimientos de compresión breves y bruscos en la pared abdominal del cuadrante superior derecho, dejando que los dedos
continuen la presión. Se produce un choque de retorno.
1. El examinador produce movimientos de compresión breves y bruscos de la pared abdominal en el cuadrante superior derecho
dejando que los dedos continen la presión por alguno segundos.
SIGNO DE IRRITACIÓN PERITONEAL
En el sitio del dolor se ejerce presión sostenida, y en un momento determinado, se suprime de manera súbita, provocando un intenso dolor.
Se produce en ocasiones el vientre en tabla, denominado signo de Bloomberg
1. Por la gravedad del proceso el paciente suele estar acostado e inmóvil.
2. En el sitio del dolor se ejerce presión con 3 o 4 dedos y en un momento determinado se suprime esta presiónd e manera
súbita. En este instante el paciene acusa un dolor agudo e intenso, manifestando quejido una mueca de suferimiento o mov
de defensa.
SIGNO DE ROVSING
Se ejerce presión en la fosa iliaca izquierda y el paciente manifiesta dolor en la fosa iliaca derecha.
1.
El clínico ejerce presión en la fosa iliaca izquierda y el pacient manifisesta dolor en la fosa derecha ocasionado x el flujo
retrogrado de gases contenido del colón
SIGNO DE LA ONDA LÍQUIDA
Se coloca la superficie palmar de la mano en uno de los flancos, mientras que con la otra se ejecutan pequeños golpes percutorios en el
flanco opuesto. La mano que percute provoca ondas de líquido que son percibidas como impulsos en el sitio de la palpación.
1. Se coloca toda la superficie palmar de la mano en uno de los flancos abdominales mientras q con la otra se ejecutan pequeños
golpes en el flanco opuesto.
2. La mano q percute provoca ondas de líquido y son percibidas como impulsos en el sitio de palpación.
SIGNO DE ALVARADO
Fina crepitación de pequeña burbuja, percibida durante la palpación profunda, particularmente en el ciego y colon ascendente permitiendo
al clínico formular el diagnostico de amebiasis intestinal con o sin síntomas.
Generalmente se producen ulceraciones típicas en botón de camisa q afectan al plano submucoso del colon.
1. La palpación desplaza las burbujas de gas y da origen a la sensación de crepitación.
PUNTOS ABDOMINALES
1. PUNTO SOLAR DE MATHEWS
Se encuentra ligeramente a la derecha de la línea media y sobre el trayecto que une los rebordes inferiores de las costillas.
Corresonde a la proyección del Tronco celiaco y demuestra la hiperesteris adel pLexo solarEl dolor puede ser provocado x úlcera péptica activa, cáncer d estomago, pancreatitis crónica y otros.
2. PUNTO CÍSTICO
Se localiza en el reborde costal derecho, al nivel del borde externo del m. recto anterior del abdomen. La presencia de dolor en este sitio
significa un proceso inflamatorio de la vesicula biliar.
3. PUNTO DE Mc. BURNEY
Se localiza en la fosa iliaca derecha, en donde se une el tercio externo con los dos tercios internos, de una línea imaginaria desde el ombligo
hasta la espina iliaca anterosuperior.
El dolor en este lugar insinua apendicitis aguda, tifitis, distención del ciego.
4. PUNTO DE LANZ
Se traza una línea horizontal uniendo las dos espinas iliacas anterosuperiores, se determinan los puntos derecho e izquierdo a nivel de la
union del tercio medio con los tercios externos derecho e izquierdo.
Sugiere alteracioens de trompas de Falopio y ovarios
PERCUSIÓN
Se perciben las notas de: sonoridad, matidez, sub-matidez, y timpanismo.
Datos normales
Cuadrante superior izquierdo: timpanismo en el espacio semilunar de Traubé.
En los cuadrantes izquierdos, sonoridad normal.
En el asa sigmoidea, submatidez o matidez.
Cuadrante inferior derecho, sonoridad normal.
Cuadrante superior derecho sonoridad, matidez en el área hepática.
AUSCULTACIÓN
Se debe auscultar en regiones vecinas al ombligo, debido a que allí se encuentran la mayor cantidad de asas intestinales. A partir del cuarto
mes de embarazo se escuchan sonidos debiles del ritmo del corazón fetal a 140 por minuto.
RUIDOS INTESTINALES
Frecuencia
5 a 10 ruidos por minuto, con una tonalidad aguda de gorgoteo.
Se declara ausencia de ruidos intestinales, después de 5 minutos sin producción de sonidos
MEDICIÓN (esa ni al caso vdd :D)
Suele ser de utilidad en los siguientes casos:
Emabarazo: se coloca el metro en el borde superior del pubis, y se dirige el fondo uterino
Evaluación del diámetro bi-crestillo (espina iliaca a otra)
Circunferencia abdominal, metro a nivel del ombligo
Viceromegalias
El higado, aumento.
1. Decubito supino
2. Rodee el abdomen con una cinta métrica que pase x el ombligo.
3. Regsistre la medida obtenida en centímetros.
4. Marque el trayecto de la cinta en ambos lados previo a su retiro.
TACTO RECTAL (esa no jajaja, pero la inclui para info)
Puede efectuarse en varis posiciones:
 Posición de litotomía: decubito dorsal, miembros inf flexionados y separados



Posición de pie: extremidades separadas e inclinado sobre la camilla
Posición de Sims: decúbito lateral derecho, miembro derecho totalmente extendido, izquierdo flexionado
Posición mahometana o genupectoral: descansado sobre codos y rodillas separadas
1.
2.
3.
4.
5.
Coloquese guantes de goma y lubrique el pulpejo del índice de la mano diestra con vaselina o agua.
Separe los glúteos con la otra mano. Observese los pliegues y márgenes anales
El inidce lubricado, colóquelo en la part anterior del anoy solicite efectuar el esfuerzo.
Introduzca el dedo con gentileza en dirección al ombligo. Perciba la presipon ocasionada por el esfínter anal
Palpe las paredes dela ampolla rectal, en la anterior advierta las características de la próstata o el utero según el sexo
INSTRUMENTOS:

ESTETOSCOPIO (asucultación)

CINTA MÉTRICA ( nunca medimos nada con el dr; pero en el cuadrante superior derecho dice que hay que hacerlo; no lo creo, pero
es info si :D )

SABIDURÍA, SABIDURÍA JIJI :D
Cap 20
APARATO URINARIO
1.
INSPECCION
Paciente sentado, sin camisa, descubriendo el torax y abdomen. Detrás del paciente observar las regiones dorsolumbares der e izq. Ver
simetría.
2.
PALPACION DE LOS PUNTOS RENALES
Puntos renales posteriores:
Costovertebral: vértice dl angulo dl reborde costal y las apófisis espinosas de las vertebras lumbares. Su compresión provoca dolor si la pelvis
renal esta comprometida con procesos patológicos.
Costomuscular: en el punto de unión del reborde costal y el reborde externo del mjusculo cuadrado de los lomos. Sensibilidad señala
patología renal.
Puntos renales anteriores:
Sucostal: en la intersección del reborde costal y el borde externo del musculo recto anterior del abdomen. Dolor indica afeccion del riñon.
Uretral superior: al nivel del ombligo, sobre el reborde externo del recto anterior. Hace patente problemas en la parte superior del uréter.
Uretral inferior: en el cruce de la line horizontal que pasa por las espinas iliacas anterosuperiores y el borde externo del musculo recto
anterior. Dolor indica afeccion de la región inferior del uréter.
Punto inguinal: en la parte media del ligamento inguinal. Indica patología de la vejiga.
3.
PUÑO PERCUSION
Paciente sentado, con el torax y el abdomen descubierto. Mano derecha empuñada y con el borde cubital ejecute golpes continuos pero
delicados desde el borde inferior de las escapulas hacia abajo. Advierta la presencia de dolor y/o sensibilidad en los angulos costovertebrales
derecho e izquierdo.
4.
PALPACION
Guyon: paciente acostado con el torax y abdomen descubierto. Coloque la mano izquierda en la región lumbar derecha. Situe mano derecha
con sus dedos dirigidos hacia arriba, en el hipocondrio derecho por fuera del musculo recto anterior. Palpe en profundidad con la mano
abdominal aprovechando las pausas respiratorias. Al mismo tiempo eleve la región lumar con la mano izquierda. Trate de percibir el polo
inferior del riñon (forma, superficie, consistencia y sensibilidad)
Repita los mismos pasos del lado opuesto. Sirve para identificar las características del riñon.
Peloteo Renal: repita los pasos de la técnica de guyon y con la mano lubar produzca impulsos repetitivos hacia arriba, perciba con la mano
abdominal, el choque intermitende del riñon que se encuentra alterado, en tamaño o posición.
Montenegro: se hace como el peloteo renal pero la mano que realiza el peloteo es la mano abdominal. Sirve para demostrar que un tumor
que pelotea tiene contacto lumbar. Paciente en decúbito ventral y clínico del lado de la masa percibida.
5.
AUSCULTACION
Solo se puede auscultar un soplo arterial en el abdomen al nivel de la arteria renal o en los hipocondrios. En el 30% de casos de estenosis
parcial o aneurisma de esta arteria, se produce hipertensión arterial. Debe practicarse en un lugar silencioso, con el paciente en decúbito
lateral y muslos flexionados sobre el abdomen, se hunde profundamente el estetoscopio en la región que se va a examinar.
Diuresis: cantidad de orina elmininada en un tiempo definido, generalmente 24 hrs.
Poliuria: incremento de la diuresis por encima de los 1500 ml en 24 hrs.
Oligouria: disminución de la excreción urinaria menor a 800 ml en 24 hrs.
Anuria: cese completo de la excreción urinaria (50 y 10 ml en 24 hrs)
Disuria: dificultad para orinar. Produce dolor, ardor, tenesmo.
Hematuria: presencia micro o macroscópica de sangre en la orina.
Estranguria: tipo especial de disuria que se caracteriza por la emisión penosa, de escasas gotas de orina hematúrica.
Nicturia: diuresis nocturna.
Piuria: presencia de pus en la orina, le da aspecto turbio y lechoso.
Neumaturia: expulsión de gas a través de la uretra.
Enuresis: emisión involuntaria de orina durante el sueño, en niños mayores de 4 años.
Incontinencia urinaria: imposibilidad de contener la orina.
Retención urinaria: imposibilidad de expulsar la orina.
Tenesmo vesical: micción imperiosa y apremiante. Sensación de querer volver a orinar después de una micción escasa.
Lumbalgia renal: dolor localizado en la región lumbar del mismo lado de la lesión, en la parte superior y con carácter profundo.
Ptosis renal: descenso simple del riñon.
Cap 21
Glándulas Suprarrenales
Anatomía de Glándulas Suprarrenales
Situadas en el espacio retroperitoneal, con su propio compartimiento aponeurótico, en la parte posterior de la cavidad abdominal y
relacionadas con el diafragma. Cada una de ellas pesa alrededor de 5gramos, conformados por una parte central, la medula y una parte
externa que es la corteza. La medula secreta adrenalina y noradrenalina integrándose asi al sistema nervioso simpático. La corteza secreta
hormonas llamadas corticosuprarrenales secreta glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos.
Los glucocorticoides, por medio de la cortisona rigen el metabolismo de las proteínas grasas y la glucosa, los mineralocorticoides, con la
aldosterona regulan el equilibrio de los electrolitos como sodio, cloruro y potasio. Los andrógenos se producen en la corteza suprarrenal como
en el testículo, la hormona que secretan es la testosterona.
Interrogatorio
Indagar sobre los cambios siguientes:
 Color de la piel (HIPERPIGMENTACION)
 Textura de la piel
 Talla y vello corporal.
 Glándulas mamarias
 Genitales externos
 Distribución de la grasa corporal.
Prestar atención a los síntomas siguientes:
 Astenia y adinamia.
 Nausea, vómitos y diarrea.
 Calambres y dolores abdominales.
 Cefaleas.
Disfunciones Suprarrenales
Hiperfunción cortical
Síndrome de Cushing
Los glucocorticoides controlan el equilibrio de carbohidratos y proteínas del organismo en momentos de stress, el exceso de producción inhibe
la utilización de los glúcidos, lo cual lleva al mayor deposito de las grasas. Este síndrome se produce por el exceso de hormonas que
redistribuyen la grasa en el organismo: aumentan el abdomen, cara y cuello y disminuye en los segmentos de las extremidades.
Se aprecian las siguientes características:
 Piel fina, con áreas eqimoticas y estrías pigmentadas en el abdomen glúteos.
 Cara de luna llena, redonda mejillas abultadas y rojizas que dan una apariencia pletórica.
 Hirsutismo y acné facial.
 Giba cervicodorsal o cuello de búfalo, por acumulación de tejido adiposo subcutáneo en las fosas supraclaviculares y al nivel de la
columna cervicodorsal.
 Extremidades finas, flácidas con atrofia de los músculos del brazo, antebrazo, muslo y pienra.
 Hipertensión arterial
 Síndrome diabético benigno
 Osteoporosis en las radiografías de la columna
Esta enfermedad se produce por la estimulación excesiva de la corteza suprarrenal por la hormona ACTH que se origina por un adenoma de la
Hipofisis o irregularidad en el mecanismo hipotálamo-hipofisario. Se da por tumores en la corteza suprarrenal o tumores del pulmon.
Virilismo Suprarrenal o Síndrome Adrenogenital
S e da por el exceso de Andrógenos, en la niñez se advierte por el aumento de la actividad a nivel de los husos con cierre prematuro de la
epífisis en los huesos largos y acortamiento final de la talla que se conoce como síndrome de la pubertad precoz, en ambos géneros. En la
mujer adulta se presenta el síndrome de virilizacion dando los siguientes cambios:
 Voz grave atrofia mamaria
 Desarrollo muscular de tipo masculino
 Vello púbico de conformación romboidal
 Hipertrofia del clítoris
 Ausencia del perfil curvilíneo de caderas y regiones glúteas
Aldosteronismo Primario
Se da pro hiperplasia de la corteza o neoplasia suprarrenal funcionante, se produce en exceso, Mineralocorticoides, pueden provocar
hipertensión arterial y descenso en los niveles de potasio. Al descender el ion se produce:
 Debilidad muscular y a veces paralisis de miembros inferiores.
 Tetania
Hormona Antidiuretica
Posee dos funciones:
 Aumentar permeabilidad de la porción distal de la nefrona, incluyendo los túbulos contorneados distales y colectores del riñón. Lo
que produce la retención de agua departe del organismo.
 Ejerce un efecto presor o hipertensivo, induce la vasoconstricción de las arteriolas y capilares del sistema coronario y pulmonar,
indirectamente del los vasos del cerebro y renales, esto aumenta la presión arterial, al actuar sobre el musculo liso de las paredes de
los vasos.
Medula Suprarrenal
En esta se producen las catecolaminas, la mas importantes son la adrenalina y la noradrenalina. Estas disminuyen en el Mixedema y en la
enfermedad de Addison. De ser lo contrario aumentan en enfermedades asociadas a anormalidades de la medula suprarrenal, como es el caso
de la Feocromocitoma, se caracteriza por crisis hipertensivas.
Feocromocitoma
Se produce por una neoplasioa funciona de la medula suprarrenal, origina hipertensión arterial roxistica. Dentro de los síntomas referidos
están: la cefalea, palidez de la cara y alrededor de la boca, disnea y palpitaciones. Esto genera el aumento de la presión arterial por la descarga
de catecolaminas al torrente sanguíneo provocado por el tumor.
Cap 23
APARATO LOCOMOTOR
Columna Vertebral
La columna tiene una función de sostén y al mismo tiempo de movimiento. En su constitución se reúnen múltiples huesos cortos, móviles,
unos sobre otros dispuestos en columna, en su conformación se determinan cuatro curvaturas en sentido antero posterior, de diferente
disposición, lo cual incrementa la resistencia de la columna vertebral.
Región
Cervical
Dorsal
Lumbar
Sacro-coccígea
No. De vértebras
7
12
5
9 o 10
Convexidad
Hacia delante
Hacia atrás
Hacia delante
Hacia atrás
Termino
Lordosis
Cifosis
Lordosis
cifosis
Escoliosis: curvatura lateral
La exploración de la columna vertebral debe efectuarse de una manera sistemática y comprende los pasos siguientes.
o
o
o
Inspección estática y dinámica
Palpación
Percusión
Inspección Estática
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Explique el examen a su paciente
Solicite que retire ropas y calzado, conservando ropas íntimas, que permanezca parado con los pies juntos y brazos a los lados.
Examine por detrás, en sentido ascendente, pies, piernas, muslos, caderas y columna vertebral
Trace con un lápiz demográfico una linead este cuello a la región interglútea, que pase por las apófisis espinosas de las vértebras.
Situarse a un lado y examinar las curvaturas de la columna en sus distintos sitios.
Solicitar que se vista.
Inspección Dinámica
Flexión: Se le pide al paciente que trate de tocar el suelo sin doblar las rodillas, con eso notamos que la lordosis de la región lumbar
desaparece y se origina una cifosis.
Extensión: el examinador dirige el tronco atrás lo mas que pueda sin doblar las rodillas.
Lateralización: Se solicita que deslice la palma de la mano por el lado externo del muslo y pierna, o simplemente inclinándose a uno y otro
lado. Los pies deben estar los dos en el suelo al ejecutar las inclinaciones.
Rotación: Se solicita que coloque las palmas de las manos en la nuca, luego que gire los hombros junto con la cabeza y los miembros
superiores con sus codos a un lado y luego al otro.
Movilidad contra resistencia
1. Se le pide al paciente que ejerza una fuerza opositora a la que realiza el clínico.
2. Al momento de flexión se ejerce una presión al nivel de los hombros con dirección hacia arriba impidiendo que se incline.
3. Se le pide que realice la fuerza opositora para movimientos laterales.
Rombo de Michaelis
Se debe encontrar alguna irregularidad al nivel de la columna lumbrosacra, y para eso hay que ubicar este rombo encontrando:
El ángulo superior…… Apófisis espinosas de L-5
Angulo inferior…………Inicio del surco interglúteo
Laterales o externos…. Espinas iliacas posterosuperiores
PALPACION
1.
2.
La persona debe estar sentada a horcajadas sobre una silla, con la cabeza reposando sobre los antebrazos y estos apoyados en el
respaldo de la silla.
Se palpa con suavidad los músculos de los canales paravertebrales de la columna para determinar masas o áreas de dolor
PERCUSIÓN
1. Con el martillo de reflejos se percute el vertical de las apófisis espinosas, aplicando 3 o 4 golpes con gentileza, iniciando desde la
región cervical.
APARATO LOCOMOTOR
o
o
o
Inspección
Palpación
Medición
INSPECCION
Se observan la constitución física o características morfológicas, como proporción y distribución de masa muscular, tejido adiposo y los
cambios que estén presentes, se debe observar la marcha, la posición de pie, comparar extremidades buscando simetría, puede ampliarse
pidiéndole al paciente que se cierre la camisa o se ponga los zapatos.
LEPTOSOMICO: Delgados y altos, predominan líneas verticales.
PICNICO: Personas gordas, con mejillas aumentadas, brazos y piernas cortas y robustas.
ATLETICO: individuos intermedios, con musculatura proporcionada.
PALPACION
Se examina la textura de las diversas superficies de la piel, se determinan puntos dolorosos, se determina temperatura y humedad de la piel.
MIEMBRO SUPERIOR
Inspección del Hombro
1.
2.
3.
4.
5.
El paciente debe descubrirse de la cintura para arriba y ponerse de pie.
Se examina el hombro por delante, atrás, a los lados.
Se le solicitan al paciente realizar movimientos simples como brazos hacia delante, atrás, a los lados, flexiones.
Realizar movimientos combinados como brazos hacia arriba y luego atrás de la cabeza, hacia abajo y luego detrás de la cintura o
rotarlos ampliamente.
Primero se realiza con una extremidad, luego con la otra y por ultimo juntas.
Palpación del hombro
Pedirle al paciente que se descubra.
Palpar las articulaciones esterno-clavicular, acromio-clavicular, las clavículas, apófisis coracoides, troquin del humero, surco del bíceps y
músculos.
Brazo y Antebrazo
Inspección
Comprobar la simetría de uno y otro lado, en cuanto a la longitud, forma y espesor, advirtiendo los perfiles musculares en reposo y contracción
en especial del bíceps y el tríceps.
Palpación
Se exploran detalles como la consistencia muscular y cambios de temperatura, perfiles y formas, áreas de dolor, edema o presencia de masas,
tono muscular.
Codo
INSPECCIÓN
1. El paciente se pone de pie, con los brazos descubiertos, ligeramente separados del cuerpo y palmas hacia delante
2. Pararse frente al paciente. Trazamos una línea imaginaria que pase por el eje del humero, codo y eje del antebrazo, del lado
derecho.
3. Observar prominencias o depresiones Oseas del codo y el triangulo que configuran.
CODO VALGUS…..antebrazo hacia afuera
CODO VARUS…….antebrazo hacia dentro
4. Pedirle al paciente que aleje y acerque el antebrazo.
5. Y luego que dirija la palma de la mano atrás y luego adelante.
PALPACION
1. Debe colocar al paciente de pie, con los brazos descubiertos y ligeramente separados del cuerpo, con las palmas hacia delante.
2. Palpar brazo y antebrazo.
3. Ejecutar las maniobras en el lado contra lateral.
Muñeca
Inspección
1. El paciente debe colocarse de pie, con los brazos descubiertos y ligeramente separados.
2. Observe el tercio distal del antebrazo derecho. Determine la altura de las salientes Oseas.
3. Pídale que rote la mano hacia adentro.
MOVILIDAD ACTIVA, PASIVA Y CONTRARRESISTENCIA.
1. El paciente debe pararse con los brazos desnudos y separados del cuerpo.
2. Solicitar que flexione el antebrazo hacia el brazo y realice al nivel de la muñeca derecha los sig. Movimientos.
Aproximar la parte palmar de la mano al antebrazo.
Movilizar el dorso de la mano hacia atrás.
Aproximar y separar el eje del miembro, rotar.
Debe realizarse con la muñeca derecha, luego con la izquierda.
PRUEVA DE FINKELSTEIN
1. Flexión del pulgar sobre la palma y luego con movimiento firme, casi brusco, efectuar la aducción completa de la mano en orma
repetida.
2. Si hay dolor en la fosita de la parte radial de la muñeca o tabaquera es signo positivo de patología tendinosa.
Inspección de mano y dedos
1. El paciente debe colocarse de pie con los brazos descubiertos ligeramente separados del cuerpo y las palmas hacia delante.
2. Ver caras dorsales y palmares
3. Determinar salientes y establecer presencia de depresiones en nudillo y articulaciones interfalngicas.
Movilidad activa y pasiva, contraresistencia.
1.
2.
3.
El paciente se coloca de pie, con los brazos descubiertos y separados del cuerpo.
Pídale que realice los siguientes movimientos. Aproximar los dedos a la palma de la mano. Alejarlos de la mano. Separar cada dedo
del eje de la mano. Acercar cada dedo al eje de la mano.
Repita las acciones contra lateralmente.
MEDICIONES
Longitud del miembro superior
1. El paciente debe descubrirse de la cintura para arriba y se ponga de pie con los brazos a los lados.
2. Con la cinta métrica se mide la extremidad superior desde el punto cero de la cinta en el acromion. Y el otro extremo en la punta del
dedo medio.
Medición de la brazada
1. Debe estar descubierto de la cintura para arriba de pie y con los brazos en cruz.
2. Nos colocamos atrás, y con la cinta métrica mida la longitud desde el vértice del dedo medio derecho hasta el vértice del dedo medio
izquierdo.
Circunferencia del brazo
1. Debe
estar
descubierto
con
los
brazos
a
los
lados
del
cuerpo.
con la cinta métrica establecemos y marcamos el punto medio de la distancia entre acromion y el olecranon derechos.
2. Pasamos la cinta métrica en la marca efectuada y medimos la circunferencia del brazo en centímetros.
3. Repetimos en el otro lado.
MARCHA
Etapas normales de la marcha
 Aceleración: los pies contactan con el suelo y el cuerpo se inclina hacia delante.
 Oscilación intermedia: El pie es desplazado y se mantiene en el aire. Se inclina el cuerpo al otro lado, sin superar los 3 cm.
 Desaceleración: El pie se prepara para aportarse de nuevo, acercando el talón al suelo.
Fase de oscilación: movimientos en la cintura escapular, miembros superiores cintura pélvica.
Marcha atáxica: La paciente tiene necesidad de ampliar la base de sustentación al nivel de los pes, sus pasos están separados más allá de 10
cm, se nota vacilante y en zigzag.
Marcha hemipléjica: Se nota el miembro superior flexionado en todos sus segmentos, mientras el miembro inferior mantienen sus segmentos
en extensión. La paciente tira del pie del lado afectado hacia fuera, para no arrastrarlo.
Marcha de trendelenburg: Se presenta una oscilación mayor con el cuerpo inclinado hacia el lado afectado, con una oscilación intermedia
normal y la fase de desaceleración exagerada del lado afectado.
PRUEVA DE TRENDELENBURG, basada en el descenso del pliegue glúteo al elevar el miembro del lado afectado.
PROCEDIMIENTO
1. El paciente debe estar desvestido y que se ponga de pie conservando su ropa intima.
2. Examine por detrás y determine la altura de los pliegues glúteos, pedirle que eleve y luego descienda la extremidad.
3. Repetir la prueba del otro lado.
MOVILIDAD PASIVA, ACTIVA Y CONTRARRESISTENCIA.
1.
2.
El paciente se desviste y se pone de pie.
Se realizan los siguientes movimientos: dirigir el muslo adelante y arriba, dirigirlo hacia atrás y arriba, alejarlo y aproximarlo a la línea
media.
3. Llevar la pierna atrás del muslo y rotar hacia fuera y hacia dentro, rotar el miembro ampliamente en sentido de las agujas del reloj y
viceversa.
INSPECCION DEL MUSLO
1. Se le pide al paciente que se desvista y se ponga de pie.
2. Se examina el muslo por delante, atrás y a los lados,
3. Apreciar en ambos muslos la superficie el desarrollo, la simetría, las elevaciones o depresiones.
PALPACION DE LOS MUSLOS
1. El paciente debe desvestirse y ponerse de pie.
2. Se examina atrás, adelante, y a los lados
3. Determinar consistencia, presencia de masa o induraciones, temperatura, sensibilidad.
4. Palpar pulsos femorales y poplíteos e investigar ganglios.
RODILLA
Inspección
1. Pedirle que se desvista y coloque de pie.
2. Colóquese enfrente, compare prominencias y depresiones.
3. Observar el ángulo que forma el muslo, rodilla y pierna,
4. Relación de los pies con el resto del cuerpo.
Movilidad activa, pasiva y contraresistencia.
1. Pedirle que se desvista y se acueste.
2. Solicite que mueva la pierna hacia atrás, buscando unirla al muslo y luego regrese a su posición normal.
3. Hágalo con el otro lado.
4. Se acuesta en decúbito prono y dirija la pierna según los movimientos
5. Pedirle que se acueste con la pierna ligeramente elevada.
Palpación de la rotula
1. Pídale que se desvista, y se acueste.
2. Establezca estado de piel y humedad, tonicidad muscular, cambios de temperatura, áreas de dolor.
3. Colocar la mano en la rodilla del paciente y flexione y extienda la pierna con el otro lado.
4. Perciba chasquidos
5. Con el pulgar e índice examine rotula.
MENISCOS
Maniobra de Murray
1. Pedirle que se desvista y se acueste.
2. Solicite que flexione la extremidad derecha y coloque su mano en el talón y otra sobre la rodilla.
3. Rote
el
talón
hacia
dentro
y
extienda
lentamente
rote el talón hacia afuera y extienda lentamente la perna.
4. Examine la otra extremidad.
LIGAMENTOS LATERALES
1. Pídale al paciente que se desvista y se siente o acueste con la pierna derecha ligeramente en flexión.
2. Coloque una mano en la parte externa de la rodilla y la otra en la parte interna de la pierna.
3. Movilice la pierna hacia fuera y oponga leve resistencia con la mano colocada en la rodilla.
4. Cambie la disposición de las manos: la mano de la rodilla por dentro y la de la pierna por fuera.
5. Movilice la pierna hacia dentro y oponga leve resistencia con la mano de la rodilla.
6. Aprecie cualquier ruido o dolor de articulación.
7. Examine la otra extremidad.
LIGAMENTOS CRUZADOS
Maniobra del cajón
1. El paciente debe desvestirse y se siente o acueste con la pierna derecha en flexión intermedia (90 grados.
2. Apoye los dedos pulgares en la parte superior de la pierna.
3. Provoque un tirón hacia delante de la pierna y luego empújela hacia atrás.
4. Aprecia cualquier movimiento o chasquido de la articulación.
5. Examine la otra extremidad.
CAVIDAD ARTICULAR
1. El paciente debe descubrirse y acostarse.
2. Con los dedos pulgar e índice derechos, comprima la parte superior de la articulación
3. Coloque el pulgar izquierdo a un lado de la rotula y con el dedo medio aplique golpes percutorios al otro lado.
4. Trate de percibir una onda liquida en el dedo pulgar.
Signo del tempano
1. El paciente debe descubrirse y acostarse.
2. Coloque el pulgar derecho en un lado de la rotula y el resto de los dedos en el otro extremo
la
pierna
3.
Situé los dedos índice y medio de la otra mano, sobre la rotula y efectué sobre ella varios golpes bruscos intermitentes como los que
se dan a las teclas de un piano.
4. Advierta cualquier chasquido que se produzca.
Si se aprecian chasquido con cada choque sobre la rotula señala que la prueba es positiva. Puede llamarse también PELOTEO TOTULIANO O DE
LA TELCA, SIGNO DEL CHASQUIDO.
SIGNO DEL RESORTE
1. El paciente debe descubrirse y acostarse.
2. Coloque una mano detrás de la rodilla y efectué flexión pasiva de la perna con la otra mano.
3. Luego extienda la extremidad y al final, con movimiento firme, realice una hiperextension.
4. Observar cualquier interrupción del movimiento, con una flexión inmediata.
5. Evalué la rodilla del otro lado.
EVALUACION DE LA PIERNA.
INSPECCION
1. El paciente debe descubrirse y pararse con los pies juntos.
2. Observe adelante, atrás y a los lados, en cada extremidad: color de la piel, estado de los tejidos, dilataciones vasculares.
3. Compare con el otro lado.
LINEA DE HELBING
1. El paciente debe descubrirse y pararse con los pies juntos.
2. Colóquese atrás. Trace una línea vertical en ambas extremidades, con un lápiz demográfico, entre los músculos gemelos, en el
centro del tendón de Aquiles, en el centro del talón.
3. Advierta cualquier desviación de este trazo.
PALPACION
1. El paciente debe descubrirse y pararse con los pies juntos.
2. Con la yema de los dedos índice, medio y anular, aprecie en las dos extremidades en la piel, la humedad, textura, temperatura, en los
músculos, consistencia y tonicidad, en arterias del hueco poplíteo y tibial anterior el pulso.
3. Repetir el examen del otro lado.
TOBILLO Y PIE
INSPECCION
1. Pídale que se acueste, con las extremidades inferiores descubiertas y los pies sobresaliendo de la camilla.
2. Observe las caras dorsales y plantar de ambos pies.
3. Advierta contorno, posición, forma y número y alineación de dedos.
4. Determine el estado de las salientes de los maléolos de cada pie, y luego la altura de ambos.
5. Examine los arcos plantares. Advierta cualquier aplanamiento o normalidad.
6. Observe cualquier depresión, elevación y estado de la piel.
Movilidad activa, pasiva y contrarresistencia.
1.
2.
Pedirle que se acueste con las piernas y pies al descubierto.
Solicítele que realice al nivel del tobillo y pie derechos, los siguientes movimientos, aproximar y separar el dorso del pie a la pierna,
llevarlo hacia la línea media y luego alejarlo, girar la planta del pie hacia adentro y afuera, rotar el pie en varias direcciones.
3. Evalué el lado izquierdo.
PALPACION
1. Pídale que se descubra de la cintura para abajo conservando sus prendas intimas y que se acueste
2. Con el pulpejo del dedo índice, medio y anular, aprecie en los pies, lo siguiente: en la piel, humedad textura, temperatura, en los
músculos consistencia y tonicidad, en las arterias tibia y pedía el pulso, en el tendón de Aquiles sus características.
3. Hacer la evaluación en ambos pies.
TECNICA DEL PODOGRAMA
1. Pídale que se siente, descubra los pies y los conserve péndulos en la camilla.
2. Coloque una cartulina por debajo en el sitio a examinar.
3. Aplique tienta con una almohadilla en la planta del pie derecho.
4. Repita el procedimiento en el otro pie.
5. Utilice toallas desechables para limpiar.
MEDICION DE LONGITUD DEL MIEMBRO INFERIOR
1. Pídale que se descubra y se acueste.
2. Coloque el punto cero de una cinta métrica en la Espina iliaca antero superior derecha.
3. Dirija la cinta hacia el vértice del maléolo interno derecho, pasando por dentro de la rodilla.
4. Registre la longitud en centímetros
5. Repita en extremidad opuesta.
MEDICION CIRCUNFERENCIA DEL MUSLO
1.
Pídale que se descubra las extremidades inferiores conservando las ropas intimas y que se acueste.
2.
3.
Utilice la cinta métrica y efectué las mediciones siguientes, vertical mida 10 cm hacia arriba del reborde superior de ambas rotulas y
haga una marca a este nivel, horizontal, pase la cinta métrica en la marca efectuada y mida la circunferencia de cada muslo en
centímetros.
Compare las mediciones de abaos lados
PARES CRANEALES
Primer par craneal: nervio olfatorio
Vainilla
Jabon de tocador
Esencia de café
Dulce, amargo, salado y acido.
Despues de una vuelta se pasa el primero tubo de ultimo y se inicia de nuevo.
Procedimiento:
1. Explique el examen a su px.
2. Pídale que se siente y cierre los parpados.
3. Siéntese a la derecha.
4. Pídale que ocluya la fosa nasal izquierda y acerque una sustancia olorosa en solución, a una distancia de 2cm. De la fosa derecha.
5. Solicítele que inhale e identifique el aroma.
6. Aproxime los restantes aromas, a uno y otro lado, combinando las sustancias con una breve pausa, ocluyendo una fosa e inhalando
por otra fosa.
7. Solicite que abra los parpados
8. Interprete el resultado del examen: reconocimiento de las sustancias a uno y a otro lado
Segundo par, óptico (174)
Examen subjetivo o funcional del ojo.
Se divide en:
a. Sentido de la forma
b. Sentidos de los colores
c. Sentido luminoso
Sentido de la forma o agudeza visual
1. Explique el examen a su px
2. Pida que permaneza de pie en un sitio con buena iluminación
3. Coloque el cartel de snellen a 6mts de distancia, quedando la parte media del mismo a la altura de los ojos del px.
4. Coloque ud a la derecha del cartel
5. Indiquele que se cubra el ojo izquierdo, sin cerrarlo, con una cartulina opaca, para evaluar el ojo derecho.
6. Señale con un puntero, las letras o números, sin cubrirlos, desde el primer signo de cada línea, de izquierda a derecha y pida que los
identifique.
7. Establezca la línea completa con los signos de menos tamaño que pueda reconocer en la lectura.
8. Anote la agudeza visual obtenida en el paso previo, registrando el numerador y el denominador respectuvi.
9. Repita los pasos 5 al 8 para examinar el ojo izquierdo.
10. Interprete e resultado del examen.
i. Agudeza visual, cada ojo por separado y ambos.
ii. Explique numerador y denominador respectivo
Visión de cerca
1. Explique el examen a su px
2. Pídale que se siente, en un sitio con buena iluminación
3. Situese a la derecha y ponga la tarjeta de Rosembaum a 35cms del ojo a examinar.
4. Indíquele que cubra el ojo izquierdo, sin cerrarlo, con una cartulina opaca y evalue el ojo derecho.
5. Señale los signos con un puntero, a partir del primero, de izquierda a derecha, desde la primera línea. Pida que los identifique.
6. Establezca la línea completa con letras o numeros de menor tamaño, que reconozca en la lectura.
7. Anote la agudeza visual obtenida en el paso previo registrando el numerador y denominador respectivo,
8. Repita los pasos del 3 al 7 para examinar el ojo izquierdo.
9. Examine ambos ojos en igual forma
10. Interprete el resultado del examen:
a. Agudeza visual
b. Explique numerador y denominador.
Visión periférica o indirecta
1. Explique el examen a su px
2. Pídale que se siente, en un sitio con buena iluminación
3. Indíquele que cubra el ojo derecho, sin cerrarlo, con una cartulina opaca, para evaluar el ojo izquierdo.
4. Situese a 50cm frente al px. Cierre ud el ojo izquierdo.
5. Pídale que lo mire fijamente habia el ojo derecho.
6. Movilice en un plano intermedio, el dedo índice, en varios sitios, desde la periferia hacia el centro, desde arriba, abajo y los lados.
7.
8.
Inquele que informe el instante en que con el rabillo del ojo, obsera el dedo en movimiento, y compare con su propio campo visual.
Examine el ojo del otro lado con los pasos previos.
Sentido de los colores
1. La percepción central del color, con madejas de lana de distintos colores, o sea a llamada PRUEBA DE HOLMGREN.
2. La percepción de figuras de color en el fondo de otros tonos de confusión.
Es el llamado TEST DE ISHIBARA.
3. La percepción periférica con pequeños discos de colores de 1 a 5nn de diámetro que se mueven de afuera hacia el centro en
diferentes diámetros del campo visual.
Prueba de HOLMGREN
a. Colores de prueba: verde y rosa palidos. Rojo brillante.
b. Colores de comparación: tintes mas palidos y mas oscuros que los anteriores.
c. Colores de confusión: amarillo, pardo, gris oscuro, morado, azul palido.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Explique el examen a su px
Pídale que se siente, en un sitio con buena iluminación
Separe las madejas de lana en lo colores de: prueba, comparación y confusión.
Entréguele una madeja verde palido, luego una rosada palida, y solicítele que escoja colores semejantes entre las otras madejas.
Observe el tipo de selección. Anote los resultados.
Interprete el resultado del examen: forma de selección de los colores y condiciones del examinador.
Test de ISHIBARA
1. Explique el examen a su px.
2. Pídale que se siente
3. Colóquese a la derecha
4. Preséntele las laminas y solicite que identifique con ambos ojo, el dibujo, numero, símbolo o figura de la lamina respectiva.
5. Pida que señale con el dedo índice, el hallazgo identificado en la lamina.
6. Interprete
Sentido luminoso
Fondo de ojo
Tercer par craneal (motor ocular común), cuarto par craneal (patético), sexto par craneal (motor ocular externo)
Examen del parpado superior
1. Explique el examen a su px
2. Pídale que se siente y colóquese frente a el
3. Solicitele que cierre y abra los parpados tres veces, observe la hendidura, bordes palpebrales y saco lagrimal.
4. Evalue la simetría, gorma, tamaño y cierre de os parpados y las caracterisicas de las pestañas.
5. Pídale que abra los parpados y dirija la mirada hacia arriba.
6. Con el pulgar descienda el parpabro inferior y examine la conjuntiva bulbar, palpebral y conducto lagrimal derecho.
7. Solicite que dirija la mirada hacia abajo y cierre los parpados.
8. Evalue y compare la movilidad del parpado superior.
9. Coloque un hisopo sobre el parpado superior derecho y eviertalo tirando de las pestañas con suavidad hacia arriba y describa el
color, humedad y vascularidad de la conjuntiva.
10. Retire el hisopo y solicítele que parpadee de nuevo.
11. Repita los pasos del 5 al 10 para examinar el ojo izquierdo.
12. Interprete el resultado: 1: condiciones de los parpados, pestañas y anexos oculares. 2. Movimientos, color, humedad, vascularidad de
ambos ojos.
Movilidad ocular
1. Explique el examen a su px
2. Pídale que se siente en un sitio con buena iluminación, pida que se siente, permanezca con la cabeza inmóvil y la vista al frente
3. Situese frente a el a 1mt de distancia, a la misma altura y examine la posición de los ojos.
4. Coloque un lápiz a 35cm de la raíz nasal y muévalo arriba, abajo, luego a derecha e izquierda.
5. Mida 35cm de la raíz nasal y situe el borrador de un lápiz a esa distancia. Luego acérquelo lentamente a la raíz nasa.
6. Observe los movimientos de ambos GO.
7. Retirese 6mt y observe nuevamente la posición de los ojos
8. Interprete los resultados del examen: movimientos oculares arriba, abajo, a los lados y la convergencia de ambos ojos.
Examen de la pupila
1. Explique el examen a su px
2. Pídale que se siente en un sitio con buena iluminación, pida que se siente, permanezca con la cabeza inmóvil observando un punto
fijo.
3. Colóquese a la misma altura.
4. Evalue forma, situación, tamaño, numero y simetría de las pupilas.
5. Oscurezca parcialmente el cuarto conservando visibilidad adecuada.
6. Dirija la luz de la lámpara a la pupila derecha y observe la respuesta (reflejo directo)
7. Repita el paso 4 para examinar la pupila izquierda
8. Dirija la luz hacia la pupila derecha y observe la respuesta en la pupila izquierda (reflejo indirecto o consencual)
9. Dirija la luz hacia la pupila izquierda y observe la respuesta en la pupila derecha.
10. Interprete el resultado del examen. En forma bilateral: numero, forma, situación, tamaño, simetría de ambas pupilas, contraccion a
los estimulos y nervio o sistema que interviene en ellos.
Palpacion
1. Explique el examen a su px
2. Solicite que cierre los parpados
3. Colóquese frente a el y comprima gentilmente el GO derecho con la yema de los dedos índice y medio o ambos dedos índices.
Perciba el tono y elasticidad del ojo.
4. Indíquele que abra los parpados
5. Repita los pasos 3 y 4, para examinar el ojo izquierdo y compare.
6. Interprete el resultado del examen: descripción bilateral del tono y elasticidad ocular.
Par trigémino (5to par craneal)
a. Oftálmico
b. Maxilar superior
c. Maxilar inferior
Exploracion:
Sensibilidad táctil
Sensibilidad dolorosa
Sensibilidad termina
Funcion sensitiva
1. Explique el examen a su px
2. Solicite que cierre los parpados
3. Pídale que identifique con cada estimulo: el sitio del mismo y la sensación percibida.
4. Toque el rostro con un algodon, a la derecha, luego a la izquierda en varios sitios. Repita el examen utilizando el extremo romo del
hiposo.
5. Toque la cara con tubos de ensayo que contengan agua fría y tibia, a la derecha, luego a la izquierda, en varios sitios.
6. Solicítele que abra los parpados.
7. Interprete el resultado: identificación del estimulo y bilateralidad de la sensibilidad táctil, dolorosa y termina.
Funcion motora
1. Explique el examen a su px
2. Solicite que cierre los parpados
3. Pídale que realice movimientos de cierre y apertura de ambas arcadas dentarias.
4. Observe cualquier desviación del maxilar inferiro durante la ejecución o debilidad en la acción.
5. Palpe, en ambos lados del rostro, los musculos temporal y maxilar.
6. Pídale que junte fuertemente los dietes y perciba el cambio del tono muscular.
7. Solicítele que muerda un bajalenguas. Retírelo lentamente verificando la facilidad o la dificultad para hacerlo.
8. Interprete el resultado: movilidad mandibular, simetría, tono y fuerza muscular.
Reflejo corneano
1. Explique el examen a su px
2. Pídale que se siente con la cabeza erguida y en reposo.
3. Solicítele que dirija la vista al lado opuesto al sitio a examinar
4. Toque con el algodón, la cornea del lado derecho, luego la conjuntia palpebral y observe el cierre de los parpados al aplicar al
estimulo
5. Edetue los pasos 3 y 4 en el ojo opuesto
6. Interprete el resultado del examen: cierre de los parpados y bilateralidad.
Reflejo nasal
1. Explique el examen a su px
2. Pídale que se siente con la cabeza erguida y en reposo.
3. Solicitele que cierre los parpados
4. Toque una fosa nasal, luego la otra, con un algodón en punta.
5. Advierta si se produce estornudo, con o sin lagrimeo.
6. Interprete el resultado: respuesta al estimulo y bilateralidad.
Reflejo faríngeo
1. Explique el examen a su px
2. Pídale que se siente con la cabeza erguida ye n reposo.
3. Solicítele que abra la boca. Con una fuente de luz ilumine la orofaringe.
4. Toque el velo del palador balnco con un hisopo, a derecha e izquierda.
5. Observe la contracción del sitio estimulado o si se produce nausea.
6. Pidale que cierre la boca
7. Interprete el resultado: desplazamiento del velo y bilateralidad.
Séptimo par craneal (facial)
Sensitivo, motor, vegetativo.
Parte motora
1. Explique el examen a su px
2. Pídale que se siente con la cabeza erguida ye n reposo.
3. Observe la frente, boca, mentón, en ambos lados del rostro.
4. Adverte la simetría de los parpados, pestañas, hendiduras palpebrales, pliegues nasolabiales y comisuras bucales.
5. Interprete el resultado: descripción de sus características, pasos 3 y 4 y bilateralidad.
Función motora del nervio facial superior
1. Explique el examen a su px
2. Pídale que se siente con la cabeza erguida ye n reposo.
3. Solicítele que arrugue la frente, frunza el entrecejo, abra y cierre los parpados y los contraiga asi cerrados.
4. Observe la presencia de movimientos faciales anormales o asimetría durante la ejecución.
5. Interprete los resultados: movimientos en los pasos 3 y 4, y la bilateralidad.
Función motora del nervio facial inferior
1. Explique el examen a su px
2. Pídale que se siente con la cabeza erguida ye n reposo.
3. Situese frente a el y solicite que dilate las fosas nasales, sonria, muestre los dientes, sople, silbe, protuya los labios adelante y dirija
las comisuras labiales hacia abajo.
4. Observe la presencia de movimientos faciales anormales o asimetría durante su ejecución.
5. Solicite que repiya palabras que incluyan las consonantes B, M, P. (barbero, mamila, papa)
6. Escuche la repetición y advierta cualquier dificultad en su pronunciación
7. Interprete los resulados.
Sensibilidad
1. Explique el examen a su px
2. Pídale que se siente y cierre los ojos.
3. Toque la piel de la oreja y del conducto auditivo externo derecho, con un algodón y un alfiler alternativamente.
4. Toque los sitios anteriores, con tubos de ensayo que contengan agua tibia y fría.
5. Interrogue sobre el sitio estimulado y la sensación de cada prueba; táctil, doloroso, fría, caliente.
6. Repita los pasos del 4 a 5 para examinar el lado izquierdo.
7. Interprete la prueba, sensibilidad del pabello auricular a cargo del 7mo par.
Examen de la boca: inspección
1. Explique el examen a su px
2. Pídale que se siente y cierre los labios.
3. Colóquese frente a su px, observe características de su boca y descríbalas
4. Solicite que abra la boca y examínela con ayuda de un bajalenguas y la fuente de luz.
5. Observe repliegues, dientes, mucosas, desembocaduras de conductos, lengua, palador duro y blando.
6. Indíquele que pronuncie el vocablo “a a a a …”
7. Soliciele que eleve la lengua hacia el paladar duro. Examine las estructuras del piso de la boca: ranula, desembocadura del conducto
de Wharton, frenillo y vasos sanguíneos.
8. Indíquele que saque la lengua y luego observe sus rasgos.
9. Solicítele que una los dientes superiores con los inferiores y evalue la mordida.
10. Interprete la prueba.
Palpacion
1. coloquese guantes
2. explique el examen a su px y situese frente a el
3. pídale que se siente y que abra la boca
4. forme una pinxa con sus dedos índice y pulgar, colocando el primero en el vestíbulo y el segundo en la piel de los labios.
5. Palpe en el sentido de las agujas del reloj, las siguientes estutructuras: labios, carillos, encías, dientes y lengua.
6. Palpe con el índice, el paladar duro y blanco, describiéndolos.
7. Pidale que eleve la punta de la lengua hacia el paladar duro.
8. Coloque el dedo índice en el piso bucal y luego la mano libre, debajo del maxilar inferior del px, presionando hacia abajo.
9. Palpe el piso de la boca con el dedo índice
10. Al terminar la palpación digital, solicítele que cierre la boca.
11. Describa las estructuras examinadas en los pasos del 4 al 9.
12. Interprete la prueba, hallazgos en la palpación de las estructuras
Funcion sensorial
1. Explique el examen a su px
2. Instrúyalo para que dirija el dedo pulgar “hacia arriba” si reconoce la solución dulce y “hacia abajo” si es salada.
3. Indíquele que se siente, cierre los parpados, abra la oca y saque la lengua.
4. Solicítele que ocluya sus fosas nasales con la mano izquierda.
5. Con un hisopo embebido en un sabor, toque el lado derecho de la lengua en sus dos tercios anteriores.
6. Solicítele que identifique el sabor percibido, dirigiendo el pulgar según la instrucción del paso 2.
7.
8.
9.
Provea un vaso con agua y pídale que se enguaje.
Con otro hisopo embebido con un sabor diferente, reproduzca el paso 5 y pregunte acerca del sabor identificado.
Repita el procedimiento en el lado izquierdo, siguiendo los pasos del 5-8.
Octavo par craneal: nervio auditivo
Inspección del pabellón auricular.
1. Explíquele el examen a su px
2. Indíquele que se siente y situese frente a el
3. Pida que rote la cabeza hacia el lado derecho y luego el izquierdo.
4. Observe en los pabellones auriculares: forma, tamaño, sitios de implante, presencia de secreciones.
5. Solicítele que mire al frente y luego parece frente a el, a 50cms de distancia y evalue la simetría de los pabellones auriculares.
6. Interprete el resultado.
Palpación del pabellón auricular
1. Explique el examen a su px
2. Indíquele que se siente y colóquese frente a el
3. Solicítele que mire al frente y luego colóquese al lado derecho
4. Utilice los pulpejos de los dedos pulgares, índices y medio derechos, para palpar el pabellón auricular.
5. Palpe de abajo hacia arriba las diferentes estructuras que conforman el pabellón auricular.
6. Estire gentilmente el pabellón auricular.
7. Palpe el contorno y estime la temperatura.
8. Situese al lado izquierdo y repita los pasos del 4 al 7.
9. Interprete la prueba: deterinacion de las características nomales o anormales del pabellón auricular.
Examen otoscopico
1. Explique el examen a su px y pídale que se siente
2. Solicite que inclina su cabeza hacia el lado izquierdo
3. Situese al lado derecho y tome el otoscopio con la mano derecha.
4. Con los dedos de su mano izquierda, sujete y estire hacia arriba y atrás el pabellón auricular derecho.
5. Introduzca el especulo siguiendo el eje del conducto auditivo externo y observando a través del visor.
6. Advierta en la membrana timpánica: color, contorno, regularidad, integridad.
7. Observe el mango del martillo, ombligo y reflejo luminoso de pulitzer.
8. Saque el especulo lentamente, mientras observa las paredes del conducto. Identifique cumulos ceruminosos y pilosos presenta.
9. Limpie el especulo con algodón y alcohol y repita del otro lado.
Examen de la voz hablada
1. Expliquele el examen a su px
2. Solicítele que se siente y ocluya el oído izquierdo con un dedo
3. Parece a dos metros de distancia del oído derecho
4. Pronuncie palabras de una a dos silabas.
5. Solicítele que repia las palabras que escucho.
6. Identifique la presencia o ausencia de la agudeza auditiva obtenida.
7. Hágalo del otro lado
Examen de la voz cuchicheada
1. Expliquele el examen a su px
2. Solicítele que se siente y ocluya el oído izquierdo con un dedo
3. Parece a una distancia de 30 a 60cm del oído derecho
4. Pronuncie palabras de una a dos silabas, en tono bajo
5. Solicitele que repita las expresiones que escucho
6. Anote la distancia y a agudeza auditiva obtenida.
7. Examine el otro lado
8. Interprete la prueba
Prueba del reloj
1. Expliquele el examen a su px
2. Solicítele que se siente y ocluya el oído izquierdo con un dedo
3. Parece al lado derecho y coloqe un reloj de cuerda a 13cm del oído derecho, aproxímelo lentamente.
4. Solicítele indicar el momento en que escucha el sonido del reloj.
5. Repita los pasos del 2 al 4 para el lado opuesto
6. Compare la agudeza auditiva
7. Interprete la prueba: distancia en la audición del reloj de cuerda.
Examen de la rama VESTIBULAR
Prueba de desviación del dedo índice
1. Expliquele el examen a su px
2. Solicítele que se siente y usted situese enfrente.
3. Coloque su dedo índice derecho, a la altura de los ojos de px a 50cm de distancia
4.
5.
6.
7.
Indíquele que toque con su índice derecho, el dedo del examinador, con los ojos abiertos y luego cerrados.
Repita los pasos 3 y 4 para examinar el lado izquierdo.
Oserve la seguridad o desviación del dedo del px en el intento
Interprete la prueba: realización del contacto o desviación del dedi índice del px con el del examinador.
Busqueda de nistagmo
1. Proporcione información a su px sobre el examen
2. Pídale que se siente y situese frente a el al mismo nivel, a una distancia aprox a un metro.
3. Solicítele ejecutar movimientos de los ojos hacia arriba, abajo y a los lados sin girar la cabeza.
4. Mueva el dedo índice o la puenta de un lápiz en esas direcciones y solicítele que le siga con los ojos.
5. Observe cada ojo por separado y describa los movimientos que se producen
6. Interprete la prueba: comproacion de movimientos normales o anormales de los GO.
INSTRUMENTOS
Primer par
4 tubos de ensayo
Café (sofia)
Consomé (Orlando)
Perfume (Mery)
Limón (Edith)
antifaz
2do par
cartel de snellen
cartulina negra
lapiz azul
tarjeta e rosembaum
limpia pipas verde, rosa palido, rojo, colores mas oscuros y palidos que los anteriores, amarllo, gris oscuro, morado, azul palido.
Oftalmoscopio
Tercer par craneal, 4to y 6to
2 hisopos
lapiz
pupilera
5to par
Algodon
extremo romo de un hisopo
2tubos de ensayo, uno con agua fria y otro con agua caliente
bajalenguas
coso para ver la boca
hisopo largo
septimo par
algodon
alfiler
2 tubos de ensayo con agua fria y caliente
bajalenguas
guantes
2 tubos de ensayo con solucion dulce y salada.
8vo par craneal
otoscopio
reloj que suene
CAPITULO 22
FUNCIÓN MOTORA
EXAMEN FÍSICO:
Desde el primero momento que el paciente ingresa a la sala de examen, el clínico ha notado la forma en que realiza grandes
movimientos, marcha, forma de incorporarse, desvestirse, saludar, etc.
MOTILIDAD ACTIVA:
La persona realiza movimiento poniendo en juego la voluntad, para contraer y desplazar músculos.

Sitúese a una distancia prudencial. Solicite que camine dos metros y retorne a la posición original.


Indíquele que se retira la camisa.
Observe la destreza de movimientos en las articulaciones involucradas.
MOTILIDAD PASIVA:
Poner en movimiento segmentos del cuerpo, sin la acción voluntaria del paciente.

Sentado o decúbito dorsal.

Sitúese a la derecha y seleccione una articulación del brazo de ese lado.

Coloque la arti. en posición neutra y luego flexiónela al máximo.

Aprecio el desplazamiento del grupo articular.

Compare mov. de la articulación homóloga contralateral.
MOVILIDAD CONTRA-RESISTENCIA:

Sentado o decúbito dorsal

Sitúese a la derecha y seleccione la extremidad sup.der.

Flexione el antebrazo sobre el brazo

Indíquele que venza la fuerza que se le opone (la mano derecha contrarrestará la fuerza ejercida por el paciente)

Examinar lado opuesto

Interpretar fuerza muscular, grado en la escala de valoración y bilateralidad
ESCALA DE VALORACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR:
0 no hay movimiento
1 contracción muscular sin desplazamiento del segmento
2 contracción muscular y leve desplazamiento, pero no se vence la fuerza de gravedad. La extremidad cae.
3 desplazamiento del segmento suficiente para vencer gravedad
4 segmento de desplaza contra la gravedad y contra una peq. resistencia que se oponga al mismo. → NORMAL
5 segmento se desplaza aún contra fuerza de resistencia que se oponga al movimiento. → NORMAL
PARÁLISIS:
Incapacidad de realizar movimientos solicitados.
Monoplejía: parálisis de 1 miembro
Diplejía: parálisis en 2 miembros
Hemiplejía: mitad del cuerpo, derecho o izq.
Paraplejía: afecta los 2 miembros inferiores
Cuadripléjia: parálisis en los 4 miembros
Paresia:
Un grado menor de las parálisis
DESARROLLO MUSCULAR:
Los músculos se inspeccionan y se palpan con el paciente en reposo. Se observan el volumen, consistencia y la presencia o ausencia e
atrofias. El examen se complementa con la medición.
Tono muscular: estado de semi-contracción y semi-relajación
PALPACIÓN Y MEDICIÓN DEL TONO MUSCULAR:

Examine el brazo derecha. Observe la disposición, pálpelo y compare con el opuesto.

Mida y compare la circunferencia de ambos brazo

Mismo procedimiento del muslo
Alteraciones del tono muscular:
Hipotonía: disminución
Atonía: desaparición
Hipertonía: exageración
Distonía: modificación
Movimientos involuntarios: “tics”, alteraciones del S.N. Extra-Piramidal
Sistema nervioso (segundo parte)
Función senstiva
Sensibilidad objetiva
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Explicar lo que se va a hacer
Advertirle como se debe responder con cada sensación
Hacer que mantenga los parpados cerrados para no ver el sitio del estimulo
Realizarle exploraciones brever para evitar fatiga
Evaluarle regiones simetricas
Compararle las partes distales y proximales en cada extremidad
Repetrle la prueba para definir el resultado, si se tiene duda.
Sensibilidad táctil (sentado)-------- receptores estimulados: Terminaciones de Merkel
1. Proporcione información a su px sobre el examen
2. Pídale que se siente ys e desvista con su ropa intima
3. Colóquese a la derecha de su px
4. Solicítele que cierre los parpados
5.
6.
7.
8.
9.
Aplique estimulo con algodón en:
a. Miembro superior y miembro inferior derecho
Solicite que identifique si percibió el estimulo, clase del mismo y lugar donde lo sintió (sin señalar).
Clasifique percepción obtenida según intensidad: normal, aumentada, isminuida o ausente.
Eximine 4 – 7 en forma simetrica
Que abra los ojos y se vista.
a.
b.
c.
d.
Normal
Aumentada – hiperestesia
Disminuida – hipoestesia
Abolida – anestesia
Sensibilidad dolorosa (sentado)------- receptores estimulados: terminaciones libres
1. Proporcione información a su px sobre el examen
2. Pídale que se siente y se desvista con su ropa intima
3. Colóquese a la derecha de su px
4. Aplique un fino y gentil pellizco en los siguientes lugares: miembro superior y miembro inferior derecho, proximal y distal.
5. Solicítele que identifique si percibe el estimulo, la clase del mismo y el lugar donde lo percibe (sin señalar)
6. Clasique la percepción obtenida según la intensidad: normal, aumentada, disminuida o ausente.
7. Proceda a examinar de igual forma los miembros contralaterales, con los pasos 4 – 6.
8. Solicítele que abra los parpados y la vista.
9. Interprete la prueba: determinación de la sensibilidad dolorosa.
a.
b.
c.
d.
Normal
Aumentada – hiperalgesia
Disminuida – hipoalgesia
Abolida – analgesia
Sensibilidad termica (sentado)
1. Proporcione información a su px sobre el examen
2. Pídale que se siente y se desvista con su ropa intima
3. Prepare sus tubos de ensayo: uno con agua fría y otro con agua tibia
4. Solicítele que cierre sus parpados
5. Tome el tubo de ensayo con agua fría
6. Aplique estimulo en los siguientes lugares:
a. Miembro superior
b. Miembro inferior derecho, proximal y distal
7. Solicitele que identifique si percibió el estimulo, clase y lugar (sin señalar)
8. Clasifique percepción obtenida, según intensidad:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Normal
Disminuida al frio - hipocriestesia
Aumentada al frio – hipercriestesia
Abolida al frio – acriestesia
Aumentada al calor – hiperestesia térmica
Disminuida al calor – hipoestesia térmica
Abolida al calor – anestesia térmica
9.
10.
11.
12.
Repita pasos 6 – 7 de forma simetrica de lado izquierdo.
Tome el tubo de ensayo con agua tibia
Repita pasos 6 – 9
Solicite que abra parpados y se vista
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Normal
Aumentada al frio – hipercriestesia
Disminuida al frio – hipocriestesia
Abolida al frio – acriestesia
Aumentada al calor – hiperestesia térmica
Disminuida al calor – hipoestesia termina
Abolida al calor – anestesia termina
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Batiestesia (acostado)
Coloque dedo índice y pulgar de su mano derecha, sostenga las caras laterales del primer dedo del pie derecho de su px
Movilícelo hacia arriba y abajo alternamente, hasta dejarlo en una posición arriba o abajo.
Pregúntele en que dirección quedo
Evalue el lado opuesto
Repita pasos.
Barognosia (acostado)
Aplique un objeto de distinto peso pero de igual tamaño en cada mano, en forma simultanea o en cualquier otra región.
Pregúntele en que mano percibe mayor peso.
Barestesia (sentado)
Aplique presiones con la punta del índice, de diferentes intensidades pero en regiones simetricas.
Solicítele que indique el sitio en donde se aplico mayor presión
Examine varias partes del cuepro en forma comparativa
Palestesia (acostado) se estimula el corpúsculo de Paccini
Localice el maléolo interno del pie derecho
Sostenga el diapasón por la base y golpee uno de sus extremos, y hágalo vibrar
Coloque la base del diapasón sobre el sitio seleccionado
Pregúntele si percibe la sensación
Repita el examen del otro lado.
Sensibilidad dolorosa profunda (acostado)
 MUSCULO TRAPECIO (REGION POSTERIOR CERCA DE SU BASE)
 ANGULO DE LOUIS
 TENDON DE AQUILES
Localice el tendón de Aquiles y comprímalo firmemente.
Pregúntele si percibe la sensación, tipo de la misma y la region donde la perciba.
Repita el procedimiento en el lado contrario.
Localice el musculo trapecio (región posterior del cuello, cerca de su base) y ejecute una presión firme en la masa muscular.
Pregúntele si percibe la sensación, tipo de la misma y la region donde la percibe.
Identifique el angulo de Louis al nivel esternal y con los nudillos de su mano oderecha ejerza una presión leve y gentil.
Preguntele al px si percibe la sensación, tipo de la misma y la region donde la perciba.
Sensibilidad visceral (sentado)
OJO
TRAQUEA
PEZONES
Comprima gentilmente: GO, traquea, pezones de las mamas y testículos.
Pregúntele si percibe la sensación, tipo de la misma y región donde la percibe.
Repita el procedimiento en el lado contrario.
Estereognosia (sentado)
Solicítele que extienda la palma de la mano hacia arriba.
Coloque sobre la misma un objeto de uso común
Solicítele que reconozca el objeto y sus características con el tacto
Efectue el mismo procedimiento con la mano opuesto
Proporcione dos objetos adiciones y repita lo anterior.
Grafestesia (sentado)
Trace con un objeto romo un circulo, cuadrado o triangulo en la palma de la mano derecho, el dibujo viendo hacia el.
Solicítele que efectue los trazos, repita en el lado izquierdo.
Discriminacion entre dos puntos (sentado)
Seleccione los siguientes puntos: espalda, punta de la lengua, palma de la mano y pulpejo de los dedos.
Utilice el compas separando las puntas con una abertura grande (con regla)
Aplique las dos puntas sobre la piel, inicialmente en la espalda de lado derecho.
Pregúntele si sintió el estimulo, clase del mismo, región donde lo percibe y numero de estimulos simultaneos (las puntas romos son sobre la
horizontal, no vertical para no estimular dos dermatomas)
Repita los pasos anteriores cerrando la abertura del compas hasta lograr distancia minima en que logra distinguir los dos estimulos.
Compare esta distancia con la escala establecida
Examine otros dos sitios corporales restantes.
Examen de la función cerebelosa
Prueba para extremidades superiores
Prueba dedo-dedo (sentado)
1.
2.
3.
4.
5.
Explique el examen a su px
Pídale que se siente, realice la prueba con los parpados abiertos y luego con los parpados cerrados.
Solicítele que coloque los brazos en cruz con los dedos índices extendidos
Pídale que junte los dedos índice por delante con movimiento lento y luegos los separe, luego los vuelva a unir, cada vez mas rápido
de forma repetitiva.
Repetir la prueba con parpados cerrados
Prueba dedo – nariz (sentado)
1.
2.
3.
4.
5.
Explique el examen a su px
Pídale que se siente, realice la prueba con los parpados abiertos y luego con los parpados cerrados.
Solicítele que coloque los brazos en cruz con los dedos índices extendidos
Solicítele que toque el vértice de la nariz con el índice derecho, primero lento y luego cada vez mas rápido de forma repetitiva.
Repita el paso 3 para examinar lado izquierdo.
Pronación – supinación (sentado)
Situese frente a el.
Dígale que coloque el dorso de la mano sobre sus muslos respectivos
Indique que realice la prueba, al inicio con parpados abiertos y luego cerrados.
Solicite que diriga la palma de la mano derecha hacia abajo (pronucion) y luego hacia arriba (supinación)
Inicialmente de forma lenta y luego aumentar la rapidez.
Repita los pasos con la mano izquierda.
Golpe de palma (sentado)
Indíquele que coloque las manos sobre los muslos con las palmas hacia abajo.
Efectue la prueba con parpados abiertos y luego cerrados
Solicite levantar y retornar a la posición inicial los dedos de una mano al mismo tiempo, manteniendo la muñeca fija.
Lento y luego rápido. Repita del otro lado.
Oponencia del pulgar (sentado)
Solicítele que la yema del dedo pulgar derecho toque los dedos del índice al meñique y visceverna de forma repetida.
Inicialmente lento y luego rápido. Repita pasos 4 – 5 para examinar lado opuesto.
También puede pedirque que se abotone el saco o que coloque un gancho en alguna prenda de vestir.
Pruebas dinamicas de coordinación para extremidades inferiores
Talon rodilla (acostado)
Solicite que coloque el talon derecho sobre la rodilla izquierda.
Que regrese el talon a la posición inicial
Repetir pasos de lado izquierdo.
Marcha en tándem
Permanezca cerca del px extendiendo sus brazos y colocándolos uno por delante y otro por detrás al nivel del torax, para evitar que el px caiga.
Pídale que se pare con la cabeza erguida y la mirada hacia el frente
Pídale poner en contacto los dedos del pie izquierdo con el talon derecho.
Luego solicite que camina en esta forma en línea recta primero con ojos abiertos y luego cerrados por 30segundos.
Marcha sobre la línea recta
Permanezca cerca del px extendiendo los brazos y colocándolos uno por delante y otro por detrás del torax, para evitar que se caiga.
Solicítele que camine en línea recta con la cabeza erguida y vista al frente, luego con los parpados cerrados, por 30 segundos.
Observe el equilibrio que conserva y la precisión de los movimientos que realiza.
Marcha sobre puntillas y talones
Permanezca cerca de px, extendiendo sus brazos y colocándolos por delante y detrás del torax para evitar su caída.
Indíquele que se pare de puntillas
Solicítele que camine en línea recta con la cabeza erguida y la vista al frente, al inicio con los parpados abiertos y luego cerrados, por 30
segundos.
Indíquele que se pare sobre los talones,
Observe el equilibrio que conserva y la precisión de los movimientos que realiza en cada parte de la prueba.
Prueba de Romberg
Solicítele que se pare con los pies juntos y los brazos a los costados.
Permanezca cerca del px extiendo sus brazos y colocándolos delante y detrasl del torax, para evitar que se caiga.
Pídale permanecer en esa posición, inicialmente con los parpados abiertos y luego cerrados, por 30 segundos.
Observe el equilibrio que conserva.
Examen físico de los reflejos NOTA: EVALUACION DE REFLEJOS DE CAUDAL A CEFALICO!!!!!
Reflejos
Martillo de reflejos, agua, algodón.
Reflejos osteotendinosos o profundos
Grados
0, no se obtiene respuesta
1, se nota un leve movimiento del segmento distal al sitio percutido
2, la amplitud del movimiento es mayor
3, se aprecia cierta violencia en la respuesta
4, respuesta violenta al aplicar el estimulo
5, exitacion muscular provoca el CLONUS.
Reflejos osteotendinosos de extremidades superiores
Reflejo bicipital
Sitio del estimulo: tendón del musculo bíceps
Respuesta normal: flexion del antebrazo
Segmento nervioso: C5-C6 ME
Sostenga el codo derecho con la mano izquierda y apoye el antebrazo sobre el suyo.
Identifique el tendón del bíceps en la fosa antecubital
Coloque el dedo pulgar de la mano izquierda sobre el tendón y percuta sobre el martillo de reflejos.
Observe la flexion del antebrazo ante la respuesta al estimulo.
Repita en lado contrario.
Reflejo tricipital
Sitio del estimulo: tendón del tríceps (sobre el olecranon)
Respuesta normal: extensión del antebrazo
Segmento nervioso: C6 – C8
Situese al lado derecho, tome con la mano izquierdo el extremo distal del brazo abduciéndolo.
Pídale que deje péndulo el antebrazo y flexione el codo verificando que forme angulo de 90°.
Identifique el tendón del tríceps por encima del codo
Percuta el tendón directamente con el martillo de reflejos.
Observa la extensión del antebrazo, como respuesta al estimulo.
Reflejo radial
Sitio del estimulo: masa muscular sobre el radio
Respuesta normal: extensión de la mano y dedos
Segmento nervioso: C5 – C6
Pida que flexione el antebrazo derecho y lo prone ligeramente.
Sostenga el antebrazo con la mano izquierda.
Identifique el musculo radial por arriba de la muñeca (mas o menos de 3 a 5cm) y percuta directamente con el martillo de relfejos.
Observe la extensión de la mano como respuesta al estimulo.
Repita los pasos anteriores para evaluar el lado contrario.
Reflejos ostetendinosos de extremidades inferiores
Reflejo rotuliano o patelar
Sitio del estimulo: tendón inferior del cuádriceps
Respuesta normal: extensión de la pierna
Segmento nervioso: 2, 3 y lumbares.
Identifique con los dedos de la mano izquierda, el tendón del cuádriceps, por debajo de la rotula.
Percuta directamente sore el tendón, suave y firmemente con el martillo de reflejos.
Observe la extensión de la pierna como respuesta del estimulo.
Repita los pasos anteriores para examinar como respuesta del estimulo.
Reflejo aquiliano, posición hincada
Identifique el tendón de Aquiles al nivel del tobillo y percuta directamente con el martillo de reflejos.
Observe la extensión del pie como respuesta del estimulo.
Repita los pasos anteriores en el otro lado.
Reflejo aquiliano, posición decúbito supino.
Pida que cruce la pierna derecha sobre la izquierda.
Tome con la mano izquierda el extremo distal del pie derecho realizando flexion pasiva del segmento.
Identifique el tendón de Aquiles y percuta directamente con el martillo de reflejos.
Observe la extensión del pie, en respuesta al estimulo aplicado.
Repita los pasos anteriores del lado opuesto.
Reflejos superficiales o cutáneos
Reflejos abdominal superior, medio e inferior
Reflejos: abdominal superior, medio e inferior
Respuesta normal: el ombligo se contrae hacia el lado del estimulo
Segmento nervioso:
Superior 7 y 8 dorsals
Medio: 9 y 10 dorsales
Inferior: 11 y 12 dorsales
Pídale que se acueste y descubra de la cintura para arriba.
Utilice la punta de un alfiler o el mango del martillo de reflejos.
Coloque el utensilio mencionado debajo del reborde costal derecho.
Desplácelo suaemente de afuera hacia la línea media
Colóquelo ahora a la altura del ombligo del lado derecho.
Repita (Desplácelo suaemente de afuera hacia la línea media)
Proceda ahora al nivel de la fosa ilica derecha, con el mismo estimulo.
Observe la contracción de los musculos abdominales y la desviación del ombligo.
Repita del otro lado.
Reflejo plantar
Coloque la punta del mango del martillo de reflejos en la región plantar, en el borde externo del talon derecho.
Desplácelo firme y sin interrumpir, a la base del 5° dedo y luego 1°
Observe la respuesta obtenida.
INSTRUMENTOS
SENSIBILIDAD
SENSIBILIDAD TÁCTIL
 Algodón
 Antifaz
SENSIBILIDAD DOLOROSA
 Antifaz
SENSIBILIDAD TÉRMICA
 Antifaz
 Agua fría – Agua caliente
SENSIBILIDAD PROFUNDA
BATIESTESIA
 Antifaz
BAROGNOSIA
 Antifaz
 Pesos diferentes
BARESTESIA
 Antifaz
PALESTESIA
 Antifaz
 Diapasón (¿?)
SENSIBILIDAD DOLOROSA PROFUNDA
 Antifaz
SENSIBILIDAD VISCERAL
 Antifaz
SENSIBILIDAD ESPECIAL
ESTEROGNOSIA
 Materiales de uso común (fichas, lapiceros, llave)
 Antifaz
GRAFESTESIA
 Lápiz
DISCRIMINACION DE DOS PUNTOS
 Compas doble romo
 Regla
 Buscar escala de la discriminación de los dos puntos
EXAMEN DE LA FUNCION CEREBELOSA (Abrir y cerrar los ojos en cada prueba)
MOTRICIDAD FINA
 Ganchito de ropa
REFLEJOS
 Martillo de reflejos
Prueba clínica
Receptor estimulado
Sensibilidad táctil
Meissner (piel lampiña)
merkel
Sensibilidad dolorosa
Terminaciones libres
Sensibilidad térmica
Ruffini (calor)
Krausse (frio)
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Batiestesia
Barestesia
Barognosia
palestesia
Paccini
La palabra dermatoma se refiere a la correspondencia entre la piel y el sistema nervioso. El mapa de dermatomas sensitivos ayudan a localizar
el nivel de déficit neurológico.
Levels of principal dermatomes
C5
Clavículas
C5, 6, 7
Partes laterales de miembros superiores
C8, D1
Lado medial de miembros superiores
C6
Dedo pulgar
C6, 7, 8
Mano
C8
Dedo anular y meñique
D4
Nivel de pezones
D10
Nivel del ombligo
D12
Región inguinal
L1, 2, 3, 4
Superficie anterior e interna de miembros inferiores
L4, 5, S1
Pie
L4
Cara medial de hallux
S1, 2, L5
Superficie posterior y externa de miembros inferiores
S1
Margen lateral de pie y dedo pequeño
S2, 3, 4
Perineo