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EL MITO DE LA DURACION DE LA CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS
Autores: Abel González, Mercedes Pistone Creydt, Carolina Spinelli
Arizmendi, Daniela Hansman, Dardo Etchichury, Mariana Boo, Mario Rivero,
Marcela Castro.
Antecedentes: la cirugía micrográfica de Mohs es el tratamiento de elección para
cáncer de piel no melanoma. Algunos autores consideran que la duración del
procedimiento es una desventaja.
Objetivo: analizar los tiempos empleados para la cirugía micrográfica de Mohs.
Métodos: 102 casos consecutivos fueron tratados con técnica de Mohs durante
dos semanas en Noviembre 2014. Se analizó: sexo, edad, histología, localización
y tamaño de la lesión. Sexo femenino 60/102 (58.9%). Edad media 59.8 años
(rango 23–100). Histología predominante BCC 97/102 (95%). Localización cabeza
y cuello en 100/102 (98%) casos. El tamaño promedio de los tumores fue 1.02cm
(rango 0.2–3.8). Se consideraron 3 intervalos de tiempo: T1. intervalo de tiempo
empleado para la resección de la primera capa; T2. intervalo de procesamiento del
tejido y evaluación histopatológica; T3. eventuales retomas.
Resultados: el tiempo promedio empleado en T1 fue 8.3 minutos; y en T2 fue
17.7 minutos. El número promedio de capas fue 1.25 (rango 1–4). Solo 22 casos
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(21.5%) han requerido más de 1 capa; el tiempo medio consumido en las retomas
(T3) fue 19.3 minutos.
Conclusiones: el tiempo promedio para obtener márgenes negativos con cirugía
micrográfica de Mohs en cáncer de piel no melanoma facial de 1cm es 26 minutos.
La desventaja de esperar este tiempo no es comparable a las ventajas de la
cirugía micrográfica de Mohs: máximo índice de curación, ahorro de tejido sano y
la certeza de evitar una segunda intervención cuando los márgenes estuvieran
comprometidos.
Palabras claves: cirugía micrográfica de Mohs, CMM.
THE MYTH OF THE MOHS MICROGRAPHIC SURGERY’S DURATION
Background: Mohs micrographic surgery is the gold standard for non-melanoma
skin cancer treatment. Some authors consider the duration of the procedure a
disadvantage.
Objective: analyze the time used for Mohs micrographic surgery.
Methods: 102 consecutives cases were treated with Mohs micrographic surgery
during two weeks in November 2014. Sex, age, histology, location and size of the
lesion were analyzed. Female 60/102 (58.9%). Mean age 59.8 years (range 23 –
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100). BCC predominant histology 97/102 (95%). Location corresponded to head
and neck in 100/102 (98%) cases. Average tumor size was 1.02cm (range 0.2 –
3.8).
Three time slots were considered for analysis: T1. time interval used for resection
of the first layer; T2. tissue processing time and histopathologic evaluation; T3.
eventual subsequent layers.
Results: average time spent for T1 was 8.3 minutes; and for T2 was 17.7 minutes.
Average number of layers was 1.25 (range 1–4). Only 22 cases (21.5%) required
more than 1 layer, and the average time spent on the subsequent layers (T3) was
19.3 minutes.
Conclusions: average time to obtain negative margins with Mohs micrographic
surgery in case of facial 1cm non-melanoma skin cancer is about 30 minutes. The
disadvantage to wait this long is not comparable to the benefits of Mohs
micrographic surgery: maximum cure rate, sparing healthy tissue and the certainty
of avoiding a second intervention when the margins were comprommised.
Keywords: Mohs micrographic surgery, MMS.
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INTRODUCCION
El cáncer de piel no melanoma (CPNM) es el tumor mas frecuente en la especie
humana. Durante los últimos 20 años se ha observado el aumento de su
incidencia. Se estima que 128.000 nuevos casos de cáncer serán diagnosticados
en Australia este año, ese número podría llegar a los 150.000 en 2020. A su vez, 1
de cada 2 hombres australianos y 1 de cada 3 mujeres australianas serán
diagnosticados de cáncer a la edad de 85 años.1,2 Estados Unidos ha registrado
mas de 2.000.000 de nuevos casos en 2014.3 Si bien nuestro país no posee datos
epidemiológicos oficiales, cifras extraoficiales y la extrapolación con estadísticas
de otros países, permiten inferir un importante incremento de las tasas de
incidencia de los carcinomas basocelulares y espinocelulares en las últimas
décadas.4
Según las series reportadas el 50 a 80% de los estos tumores se localizan en el
área de cabeza y cuello (CYC).2,5
En la bibliografía internacional, se ha comparado sobradamente la cirugía
micrográfica de Mohs (CMM) con otros procedimientos terapéuticos, quirúrgicos y
no quirúrgicos. Numerosos trabajos han demostrado que la CMM presenta los
mas altos índices de curación y ahorro de tejido sano; motivo por el cual, se
considera el tratamiento de elección para el CPNM localizado en sitios funcional
y/o cosméticamente importantes como CYC, mano y genitales. 6,7,8
Algunos autores han mencionado entre las desventajas de la CMM la duración del
procedimiento. 4,9
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OBJETIVO
Analizar en forma discriminada los tiempos empleados para la CMM.
DISEÑO
Observacional, descriptivo y longitudinal.
PACIENTES Y METODOS
Se analizaron 102 casos consecutivos tratados con CMM en la Unidad de
Oncología Cutánea del Instituto Alexander Fleming, durante dos semanas en
Noviembre 2014.
Se analizaron: sexo, edad, histología, localización y tamaño de la lesión.
Predominó el sexo femenino 60/102 (58.9%). La edad media fue de 59.8 años
(rango 23 – 100). La histología fue predominantemente BCC 97/102 (95%). La
localización correspondió al área de cabeza y cuello en 100/102 casos, lo que
representó el 98% de la serie. El tamaño promedio de los tumores fue de 1.02cm
(rango 0.2 – 3.8).
Fueron incluidos todos los pacientes que presentaban una única biopsia con
diagnóstico de CPNM localizado en CYC o mano.
Se excluyeron los pacientes que fueron intervenidos por otras patologías (otros
tumores no CPNM), aquellos que presentaban mas de una lesión a tratar en forma
simultánea y aquellos en los que se combinaba mas de un procedimiento
quirúrgico (por ejemplo, CMM + cirugía convencional).
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La unidad cuenta con cuatro quirófanos descentralizados, en los que se trabaja en
forma simultánea; y una sala de patología equipada con dos criostatos, una
maquina de tinción (coloreadora) y un microscopio.
Los pacientes ingresaron con ropa de calle. La CMM se realizó con antisepsia con
iodopovidona y se utilizaron guantes de examinación no estériles. Todos los
procedimientos se realizaron en forma ambulatoria y con anestesia local.
Las variables analizadas fueron los tiempos empleados en los distintos momentos
del procedimiento. Se establecieron los siguientes intervalos:
T1.- tiempo empleado para la resección de la primera capa. Este intervalo
comprende el ingreso del paciente al quirófano, la colocación de anestesia local
(xilocaina 1% con epinefrina), la exéresis del tumor (debulking) y de la primera
capa de Mohs, la subdivisión de la capa en los fragmentos necesarios para su
procesamiento y la entrega del material a la técnica preparadora histológica.
T2.- tiempo de procesamiento del tejido y evaluación histopatológica. Durante este
intervalo la técnica preparadora histológica realiza la confección del gráfico de
Mohs, la tinción de los bordes para la orientación de los fragmentos, el
procesamiento de los mismos para obtener cortes de 5 a 7 micrones que incluyan
la epidermis y la profundidad en un mismo plano (criostato a -25°) y la tinción de
los cortes con hematoxilina-eosina (HE). La misma se realiza en un coloreador
que consta de una cinta por la cual pasa el preparado en forma automática por los
distintos alcoholes y tinciones. Esto permite obtener un resultado comparable con
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los preparados de inclusión en parafina. Durante el procesamiento de la pieza, el
equipo quirúrgico realiza la hemostasia y la curación correspondiente.
Este intervalo finaliza con la evaluación de la primera capa al microscopio.
T3.- eventuales retomas. En los casos en los cuales se comprueba la persistencia
del tumor en los márgenes y/o en la profundidad de la primera capa de Mohs, se
procede a realizar tantas capas como sean necesarias, según la técnica descripta
en T2, hasta obtener márgenes negativos. (fotos 1, 2 y 3)
La CMM no incluye la reconstrucción. Motivo por el cual, el intervalo destinado a
éste tiempo quirúrgico no ha sido considerado en éste trabajo.
RESULTADOS
El tiempo promedio empleado en el intervalo T1 fue de 8.3 minutos (rango 4–18); y
en el intervalo T2 fue de 17.7 minutos (rango 10–25). El número promedio de
capas fue 1.25 (rango 1–4). Solo 22 casos (21.5%) han requerido más de 1 capa.
En éste grupo: 19 casos fueron negativos en la segunda capa; 2 casos en la
tercera y 1 en la cuarta. El tiempo medio consumido en las retomas (T3) fue de
19.3 minutos (rango 10–90). (gráficos 1 y 2)
Si discriminamos T3 según el numero de capas requeridas, los resultados
obtenidos fueron: para dos capas el T3 medio fue 19.7 minutos; cuando fueron
necesarias tres capas el T3 medio fue 24 minutos; y en el caso que requirió cuatro
capas el T3 fue de 90 minutos. (fotos 4 y 5)
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COMENTARIOS
Algunos autores nacionales han indicado que el tiempo promedio para la
realización de CMM es de 3 a 5hs.4,9 Esta afirmación no es sustentada en serie
alguna ni se especifica la forma en la que se ha realizado el procedimiento.
En el 78.5% de esta serie fue suficiente la realización de sólo 1 capa con CMM en
CPNM facial de 1 cm. El tiempo promedio para obtener márgenes negativos en
éstos casos, fue de 26 minutos (T1 + T2).
En el 21.5% restante fue necesaria la realización de capas subsiguientes, 2 a 4,
hasta obtener márgenes negativos. En estos casos, el tiempo implementado fue
de 45 minutos promedio (T1 + T2 + T3).
Claramente, los pacientes que mas se benefician con ésta técnica son aquellos
que requieren mas de una capa de Mohs y que con cualquier otro procedimiento
(quirúrgico o destructivo) hubieran tenido alto riesgo de persistencia tumoral o
margenes insuficientes.
Así mismo, resulta difícil decidir una reconstrucción facial que requiera por
ejemplo, un colgajo o combinación de procedimientos cuando no existe la certeza
de que el tumor ha sido extirpado en su totalidad. Un informe anatomopatológico
diferido que de cuenta de la persistencia de la lesión en un paciente ya
reconstruido supone una complicación. Habrá que desmontar la reconstrucción; la
exéresis de los márgenes insuficientes será a ciegas, por la distorsión de los
tejidos, lo cual generará un defecto de mayor tamaño; y probablemente
necesitaremos una reconstrucción mas compleja.7
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Por cuanto, la supuesta desventaja de esperar el procesamiento intraoperatorio de
los márgenes, 30 minutos promedio en el 80% de los casos, no es comparable a
las ventajas de la CMM: máximo índice de curación, ahorro de tejido sano y la
certeza de evitar una intervención quirúrgica ulterior en los casos en los cuales los
márgenes y/o la profundidad están comprometidos.
En conclusión, cuando se cuenta con la infraestructura adecuada (quirófanos
descentralizados; sala de anatomía patológica equipada con criostato, máquina de
tinción y microscopio) y el recurso humano ha sido debidamente capacitado
(equipo quirúrgico, anátomo-patólogo y técnicos preparadores histológicos) los
resultados son muy inferiores a los mencionados. En general, 30 a 40 minutos son
suficientes para obtener márgenes negativos y las chances de recidiva local de la
enfermedad son mínimas.
BIBLIOGRAFIA
1
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cancer/what-is-cancer/facts-and-figures.html Visitado Febrero 2015.
2
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4
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5
Ashby M, Smith J, Ainslie J, McEwan L. Treatment of Non Melanoma Skin
Cancer at a Large Australian Center. Cancer 63:1863–1871. 1989.
6
Williford P, Feldman S. Commentary on: Surgical excision vs Mohs’
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trial Surgery for basal-cell carcinoma of the face. Smeets N, Krekels G, Ostertag
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Face. Arch Dermatol vol 145 (n° 12): 1428–1430. December 2009.
8
Smeets Nicole.
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carcinoma of the skin. Cancer treatment reviews 31: 143–146. 2005.
9
Marini M.A. Carcinoma basocelular. Actualización en Dermatología. Pag
100. Alfaomega Grupo Editor Argentino. 2009.