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FORMULARIO A COMPLETAR POR MÉDICO TRATANTE
CLÍNICA ECHO –AUTISMO– URUGUAY
Número de identificación ECHO*:_____________
Caso nuevo
Nombre del médico tratante:__________________________
Sexo: Masculino
Etnia:___________
Femenino
Edad madre: _____
Seguimiento
Fecha de envío formulario: ____/____/____
Fecha nacimiento: ____/____/____
Edad padre: ______
Departamento de nacimiento: __________________ Departamento de residencia: _____________________
Prestador de salud:
______________________________________________________________________________
Fecha de diagnóstico del TEA: ____ /____ /_______
Edad:____ (años) _____(meses)
Primeros Síntomas detectados _______________________________________________
Edad:__________(meses)
Quien detectó primeros síntomas: Padres
Educador
Médico
Otros
Antecedentes del embarazo:__________________________________________________________
Antecedentes del parto:______________________________________________________________
Antecedentes del recién nacido:_______________________________________________________
Crecimiento normal ___
patológico( especificar): ___________________________________
Perímetro cefálico :______________________
Proyecto ECHO – URUGUAY
Clínica de Gastroenterología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República
Av. Italia 2870, Montevideo – Uruguay / Contacto: +598 24808472 - [email protected]
Revisado: 08/06/15
Historia del Desarrollo Temprano
Regresión Temprana
NO
SI
Antecedentes Personales:
Desarrollo socioemocional y Juego
Contacto visual
Interés en otros niños
Sonrisa social
Rango de emociones/ expresiones faciales
Atención conjunta
Se calma a si mismo
Disfrute compartido
Juego imitativo (Limpiar, hablar por teléfono)
Juego imaginativo ( darle de comer al bebé, etc)
Desarrollo del lenguaje
Utiliza palabras aisladas
Utiliza frases de 2-3 palabras
Utiliza oraciones
Conversación recíproca
Conversa con otros
Sigue instrucciones de uno o dos pasos
Utiliza gestos
Desarrollo motor
Gira sobre sí mismo
Gatea
Alertas rojas del desarrollo socio emocional
(desvíos)
Se aísla de otros
Interés limitado o no se interesa en juguetes
Señalamiento o uso de otros gestos no verbales
(saludar, señales para solicitar que se acerquen,
etc) ausente o limitado
Utiliza la mano de otra persona como
herramienta u objeto
Dificultad en aceptar el contacto físico
Rabietas o crisis frecuentes y prolongadas
Se incomoda frente a cambios normales de la
vida cotidiana
Dificultad para empezar o mantener relaciones
con pares
Alertas rojas del lenguaje
Retraso o falta de balbuceo o vocalizaciones
recíprocas
Repite sonidos o palabras (ecolalia)
Utiliza lenguaje “ inventado”/ jerga
No responde a su nombre
Pérdida de lenguaje
Se refiere a si mismo en tercera persona
Repite frases
Preocupaciones sensoriales
Sensible al ruido
Evita ciertas comidas o texturas
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Camina
Corre bien
Trepa
Evita ciertas texturas en la ropa
Huele objetos que no son comida
Mira objetos de muy cerca, de forma lateral o
por el “rabillo del ojo”
ALTA tolerancia al dolor
Banderas rojas de conductas repetitivas/
estereotipadas
Conductas repetitivas / estereotipadas
Excesivo apego a objetos inusuales
Colecciones extrañas o inusuales
Se fija en determinados temas o intereses
Producción continua de un sonido tipo zumbido
(mmmmm), habla de forma rápida y excitada de
un modo en que es difícil de entender
Rituales o rutinas inusuales
Aleteo, estereotipias con dedos
Gira ruedas u objetos
Realiza acciones repetitivas ( abre y cierra
puertas, apaga y prende la luz, etc)
Gira sobre si mismo, deambula
Alinea objetos
Movimientos corporales repetitivos
Otras preocupaciones acerca de la conducta
Ansioso, preocupado
Periodo atencional corto
Hiperactividad
Obsesivo-compulsivo
Agresivo
Lastima animales o a otras personas
Miedos excesivos o inusuales
Depresión
Desafiante
Salta
Salta en un pie
Agarra la pelota cuando se la lanzan
Desarrollo motor fino/ desarrollo adaptativo
Utiliza la pinza digital para agarrar objetos
Utiliza utensilios
Come por si mismo
Ayuda a vestirse
Se viste solo
Se abotona/ desabotona
Caligrafia acorde a su edad
Control esfinteriano logrado
Antecedentes Familiares:
MADRE
PADRE
HERMANOS
TIOS
PRIMOS
Epilepsia
Enfermedades Genéticas identificadas
Enfermedades Neurológicas conocidas
Retardo Mental
Trastornos del Lenguaje
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OTROS
Trastornos del Espectro Autista
Trastornos del Aprendizaje
Trastorno por Déficit Atencional
Trastorno por Tics
Trastornos por Ansiedad
Trastornos del Humor
Esquizofrenia
Consumo de Alcohol /Otras sustancias
Otras problemas de Salud Mental
Epilepsia
Asma
Enfermedad Celíaca
Intolerancia a la lactosa
Diabetes
Hipotiroidismo
Otras
*Características Clínicas Actuales:
Patologías Asociadas:
Diagnósticos Planteados:
Evaluaciones Realizadas:
Neuropediatría
Psiquiatría
ORL/Fonoaudiológicas
Audiológica
Gastro - Enterólogo
Oftalmólogo
Psicomotriz
Pedagógica:
Comentarios
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Estudios de Laboratorio:
EEG:
Estudios de Imagen:
Screening Genético:
Otros exámenes que considere importantes mencionar:
Comorbilidades médicas o del psico-neuro-desarrollo:
*Tratamientos Psico-Educativos y rehabilitaciones específicas:
Fonoaudiológico
Psicomotriz
Neurocognitivo
Pedagógico
Habilidades
Sociales
Entrenamiento
a Padres
Terapia Familiar
Psico-Dinámicas
Arteterapia
Zooterapias
Comentarios:
*Tratamientos Farmacológicos:
Nombre del fármaco
dosis
motivo
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Fecha Inicio
Otros Tratamientos Biológicos No Farmacológicos:
Preguntas que desea que el equipo ECHO Autismo le responda:
Una vez completado este formulario, envíe el archivo y sus adjuntos (si corresponde) a la casilla de correo:
[email protected]. En breve y por la misma vía, se le comunicará la fecha y horario de
la teleconferencia donde presentará el caso.
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