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FALTA DE CONTROL 1. Definición de reglamentos en la empresa 2. Entrenamiento de los trabajadores 3. Entrenamiento del personal administrativo 4. Estilo de liderazgo CAUSAS BÁSICAS Factores Personales Actos sub estándar 1. Poca coordinación, mano dentro del troquel y pie con que accionó el pedal 1. Usar las manos en lugar de las ayudas mecánicas 2. Comprensión deficiente de estándares de trabajo 3. Temor al supervisor, evitar regaño Factores de trabajo 5. Análisis de procedimientos de trabajo 6. Comunicación con las personas CAUSAS INMEDIATAS 2. No acatar directrices para desatranque de la máquina 3. Desatranque de la máquina sin apagarla 4. Ubicación inadecuada de la lámina al troquelar Condiciones sub estándar 1. Ausencia de procedimientos, instructivos y estándares adecuados 2. Manejo inadecuado de energías peligrosas 1. Golpear la máquina con el martillo para el desatranque 3. Supervisión conflictiva 7. Controles de ingeniería 8. Falta de un programa de mantenimiento 9. Falta de un programa de manejo de energías peligrosas 4. Mantenimiento preventivo-colectivo deficiente 2. Máquina defectuosa para trabajar (Cuña de volante) TIPO DE EVENTO Aplastamiento entre las dos masas del troquel PERDIDA Contusiones y aplastamiento con herida de dedos anular y corazón de la mano izquierda