Download Heal 360 La información del paciente

Heal 360
LA INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre______________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad_________________________________Estado_________________________Zip______________________________
Fecha de nacimiento____________________________________
Edad_____________________
SSN_______/_______/__________
El sexo masculino o femenino O
Estado civil o casada o sola o divorciadas o viudas
Teléfono de casa____________________Cell/Pager____________________EMAIL________________________________________________________________________
Empresario__________________________________________________________Teléfono Trabajo_________________________________________
Dirección empleador___________________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad________________________________Estado_________________________Zip_________________________________
Médico de Atención Primaria________________________________________Office Phone______________________________________________
Médico remitente___________________________________________Office Phone_______________________________________________
Nombre del pariente más cercano que no viven con usted___________________________________________________________________________________________
La dirección relativa de_________________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad________________________________Estado__________________________Zip________________________________
¿Cómo te enteraste de nosotros? O Doctor o familiar/amigo O Online O Otro ___________________________________________________________________________
INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE
Nombre______________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad_________________________________Estado_________________________Zip______________________________
Fecha de nacimiento____________________________________
Edad_____________________
SSN_______/_______/__________
Teléfono de casa____________________Cell/Pager____________________EMAIL_________________________________________________________________________
Empresario__________________________________________________________Teléfono Trabajo_________________________________________
Dirección empleador____________________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad________________________________Estado_________________________Zip_________________________________
INFORMACIÓN DE SEGUROS
Aseguradora primaria___________________________________________________________________________________________________________________________
Relación con el asegurado o Auto o cónyuge o hijo O Otros
Nombre del Asegurado__________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento____________________________________
Edad_____________________
SSN_______/_______/__________
El sexo masculino o femenino O
ID_______________________________________ Grupo_________________________________ Teléfono_____________________________________________________
Dirección para enviar las reclamaciones___________________________________________________________________________________________________________
Ciudad________________________________Estado_________________________Zip_________________________________
Remisión obtenida de PCP O Sí o No
Copago $____________________________________________________________ Deducible $ ______________________________________________________________
Compañía de seguros secundarias_______________________________________________________________________________________________________________
Relación con el asegurado o Auto o cónyuge o hijo O Otros
Nombre del Asegurado_________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento____________________________________
Edad_____________________
SSN_______/_______/__________
El sexo masculino o femenino O
ID_______________________________________ Grupo_________________________________ Teléfono____________________________________________________
Dirección para enviar las reclamaciones__________________________________________________________________________________________________________
Ciudad________________________________Estado_________________________Zip_________________________________
Remisión obtenida de PCP O Sí o No
Copago $____________________________________________________________ Deducible $ _____________________________________________________________
Por la presente, declaro mi seguro asignar beneficios a pagarse a sanar 360. Entiendo que soy responsable financieramente por este proyecto de ley, independientemente
de la cobertura de seguro. Yo también autorizar la liberación de toda la información necesaria en el procesamiento de reclamaciones de seguros. Entiendo que soy
responsable de los cargos no cubiertos por estos agentes. Estoy de acuerdo, en caso de impago, a asumir los costos de interés, la recolección y la acción judicial (si es
necesario).
Firma del paciente_____________________________________________________________________________
Heal 360
HISTORIAL MÉDICO
Paciente_________________________________________________________________________ Fecha____________________________________________________________
Motivo de la visita hoy_______________________________________________________________________________________________________________________________
Es usted alérgico a algún MEDICAMENTO? O Sí O No
Si la respuesta es sí, lista____________________________________________________________________________________________________________________________
Cualquier lista de medicamentos que usted está tomando actualmente______________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MÉDICOS
¿Tiene usted ahora, o han tenido, enfermedades o afecciones de las siguientes:
O Bronchitis/Asthma
O Emphysema
O Kidney
O Chronic Cough
O Morning Cough
O Hepatitis or Yellow Skin
O High Blood Pressure
O Chest Pain
O Heart Attack
O Heart Murmur
O Irregular Heartbeat
O Diabetes
O Thyroid Disease
O Bleed Easily
O Bladder
O Stomach
O Glaucoma
O Arthritis/Joint Deformity
O Convulsions/Epilepsy
O Seizures
O Fainting
O Pacemaker
O Exposure to HIV/AIDS
O Artificial Joint___________________________________________________________________________________________________________________________________
O Otro ________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
¿Alguien en su familia INMEDIATA tiene alguna afección médica crónica, tales como trastornos de sangrado, el cáncer, la presión sanguínea alta u otras condiciones?
O Sí O No
Si sí, ¿quién?____________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA QUIRÚRGICA
Por favor liste todas las cirugías
anteriores___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
LA HISTORIA SOCIAL
¿Beber alcohol? O Sí o No
Si la respuesta es sí, _____________ copas por día
¿El uso de drogas intravenosas? O Sí o No
En caso afirmativo, de qué tipo y con qué frecuencia?___________________________________________________________________________________________________
¿fuma? O Sí o No
Si la respuesta es sí, ¿ cuánto?______________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es su ocupación?_____________________________________________________________________________________________________________________________
Está usted embarazada? O Sí o No
En caso afirmativo, cuándo es su fecha de vencimiento?______________________________________
Heal 360
ACUERDO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA
Nombre de paciente_________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento_____________________________________________________________
Fecha de la visita _______________________________________________________________
Entiendo y acepto que voy a ser financieramente responsable por cualquier y todos los cargos por servicios no pagados por mi seguro para mis visitas. Esto incluye
cualquier servicio médico o visita, examen preventivo o física, pruebas de laboratorio, rayos X, electrocardiograma, y cualquier servicio de tamizaje o pruebas diagnósticas
ordenadas por el médico o el personal del médico.
Entiendo y acepto que es mi responsabilidad y no la responsabilidad del médico o la clínica, para saber si mi seguro pagará por mi servicio médico o visita, examen
preventivo o física, pruebas de laboratorio, rayos X, electrocardiograma, y cualquier servicio de tamizaje o pruebas diagnósticas ordenadas por el médico o el personal del
médico.
Entiendo y acepto que es mi responsabilidad saber si el médico o proveedor que estoy viendo es un proveedor dentro de la red contratada ecognized por mi compañía de
seguros o plan. Si el médico o proveedor que estoy viendo no es reconocido por mi compañía de seguros o un plan, puede resultar en reclamos siendo negado o aumento
del gasto de bolsillo para mí. Entiendo y estoy de acuerdo en ser financieramente responsable y hacer el pago completo.
Entiendo y acepto que es mi responsabilidad saber si mi elección el PCP ha sido procesada por mi compañía de seguros o plan. Si he pedido un cargo que el PCP no es
procesado por mi compañía de seguros o un plan puede resultar en reclamos siendo denegado. Entiendo que esto y acepta ser financieramente responsable y hacer el
pago completo.
Firma del paciente o la parte responsable_______________________________________________________________________________________________________________
Fecha_____________________________________________________
Imprime el nombre de la parte responsable (si es diferente de paciente______________________________________________________________________________________
TARJETA DE CRÉDITO/DÉBITO AUTORIZACIÓN
Heal 360 presenta solicitudes a las compañías de seguros como una conveniencia a nuestros pacientes ll. En este momento podemos solicitar autorización para equilibrar
la factura a una tarjeta de crédito o tarjeta de débito para pagar los importes determinados por su seguro para ser su responsabilidad.
Tras la recepción de la explicación de los beneficios de su compañía de seguros, cualquier porción de su reclamación de impagos se facturará a su tarjeta de crédito o
tarjeta de débito. Seguro debe pagar en su totalidad, su tarjeta no será cargada.
Todas las tarjetas de crédito y débito información permanecerá confidencial y absolutamente garantizado por First Data. Heal 360 no almacenará ninguna cuenta de banco
de datos.
Autorizo a sanar 360 para cargar cualquier y todos los saldos pendientes, después de la compañía de seguros o de denegación de reembolso a mi tarjeta de crédito/débito.
Entiendo que no voy a recibir una declaración si no hay saldo adeudado después de procesar mi tarjeta de crédito/débito para el pago.
Firma del tarjetahabiente____________________________________________________________________________________________________________________________
CONSENTIMIENTO A DIVULGAR INFORMACIÓN.
Nombre de paciente________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento_______________________________________________________________
Dirección_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad____________________________________________Estado_______________________________________________Zip___________________________
Teléfono_________________________________________________________________________
Por la presente autorizo y solicitar registros médicos sean liberados desde
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Por favor, libere una copia de mi historial médico, incluyendo notas de progreso, inmunizaciones, exámenes de laboratorio y de rayos x, los resultados de la hospitalización
informes y notas físico previo. Entiendo que puede revocar este consentimiento en cualquier momento y que, tras la realización de los citados efectos, este consentimiento
expirará automáticamente. No transmita información solicitada a otra persona o entidad sin mi consentimiento.
Firma del paciente o la parte responsable________________________________________________________________________________________________________________
Fecha_____________________________________________________
Asistido por________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha_____________________________________________________
ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD HIPPA
Heal 360 se reserva el derecho a modificar las prácticas de privacidad descritas en el aviso.
He recibido una copia del AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD.
Nombre impreso_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha_____________________________________________________
Firma del representante del paciente (necesario si el paciente es un menor de edad o un adulto incapaz de firmar este formulario_____________________________________
Relación al paciente________________________________________________________________________________________________________________________________
Heal 360
SOLICITUD DE COMUNICACIÓN CONFIDENCIAL DE SU INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA
Podemos dejar mensajes sobre sus citas con un compañero de trabajo, recepcionista o secretario que regularmente responde a sus llamadas?
O Sí
O No
O N/A
Podemos dejar mensajes en un buzón de voz en tu trabajo?
O Si
O No
O N/A
Podemos discutir sus citas y/o tratamiento con su cónyuge?
O Sí
O No
O N/A
Si usted tiene más de 18 años, podemos hablar de sus citas y/o tratamiento con tus hijos?
O Sí
O No
O N/A
Usted debe informarnos por escrito si desea cambiar la manera en que sanar 360 se comunica con usted.
Gracias.
PÓLIZAS DE SEGUROS
Gracias por elegir sanar360! Estamos comprometidos a su tratamiento y cuidados médicos. Por favor, comprenda que el pago de su factura es parte de este tratamiento y
cuidado.
Para su comodidad, hemos respondido comúnmente pregunta política financiera preguntas siguientes.
Si necesita más información acerca de cualquiera de estas políticas, por favor pida hablar con nuestro jefe de prácticas, Amanda Anderson. Ella puede ser alcanzado en
214-991-2895.
¿Cómo puedo pagar?
Aceptamos pagos en efectivo, con cheque, VISA, Mastercard, American Express and Discover.
Necesito una remisión?
Si usted tiene un plan HMO con el que estamos contratados, y no estamos a su médico de atención primaria necesita una autorización de remisión de su médico de
atención primaria. Si no hemos recibido una autorización antes de su llegada a la oficina, tenemos un teléfono disponible para que usted llame a su médico de atención
primaria para obtenerla. Si usted es incapaz de obtener la remisión en ese momento, usted será reprogramado o pagar nuestra oficina visitar tarifa de $120.00.
Tipo de seguro:
Indemnización"regular", seguros o"80%/20% de cobertura. "El pago de la responsabilidad del paciente para todos visita al consultorio, rayos x, inyección y otros cargos en
el momento de la visita al consultorio. Llame a su compañía de seguros antes de tiempo para determinar el coseguro y los deducibles. Vamos a presentar una reclamación
de seguro como una cortesía a usted.
Los planes HMO y PPO con el que tenemos un contrato Si los servicios que usted reciba están cubiertos por el plan: aplicable a todos los copagos y deducibles son solicitadas en el momento de la visita al consultorio. Si los
servicios que usted recibe no son cubiertos por su plan: se solicita el pago completo en el momento de la visita. Vamos a presentar una reclamación de seguro en su
nombre.
A HMO que no estamos contratados
El pago completo de las visitas al consultorio, rayos x,inyecciones y otros cargos en el momento de la visita.
Plan de punto de servicio o fuera de la red PPO
El pago de la responsabilidad del paciente-deducible, copago, servicios no cubiertos en el momento de la visita. Tendremos un archivo
Reclamación de seguro en su nombre.
Medicare
Si usted tiene Medicare, ordinario y no han cumplido con su deducible de $100, pedimos que se abone en el momento del servicio. Los servicios no cubiertos por Medicare
son solicitadas en el momento de la visita. Si usted tiene Medicare regular como primario, secundario y también tienen seguro de Medigap o: el pago no es necesario que en
el momento de la visita. Si usted tiene Medicare regular como principal, pero no el pago de tu seguro secundario 20% de copago es requerida en el momento de la visita.
Presentar la reclamación en su nombre, así como cualquier reclamación a su seguro secundario. Aplicable a todos los HMO de Medicare copagos y deducibles en el
momento de la visita al consultorio. Tenemos presente la reclamación en su nombre, así como cualquier reclamación a su seguro secundario.
Compensación del trabajador.
Si hemos verificado la reclamación con su compañía el pago no es necesario que en el momento de la visita. Si no somos capaces de comprobar su demanda se solicita el
pago completo en el momento de la visita. Llame a su operador antes de tiempo para comprobar la fecha del accidente, el número de reclamación, el médico de atención
primaria, información de la empresa y procedimientos de remisión.
Compensación del Trabajador (fuera del estado)
Se solicita el pago completo en el momento de la visita. Proporcionarle un recibo para que usted pueda presentar la reclamación con su compañía. Lesión Ocupacional se
solicita el pago completo en
El momento de la visita. Proporcionarle un recibo para que usted pueda presentar la reclamación con su compañía.
No hay seguro
$49.00 el pago completo en el momento de la visita. Trabajaremos con usted para pagar tu cuenta. Por favor pida hablar con nuestro personal si necesita asistencia.