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Concordancia entre
las prioridades
dadas por
enfermería y la
determinada por el
médico enEvael
García
área
chacón, de
Mª Carmen
Marín Vega, Antonio Bonet
urgencias
Análisis cuantitativo del triage realizado en el hospital
punta Europa en el periodo del 1 al 15 de noviembre del
Hospital Punta de Europa
Crt/ de Getares s/n
956025000
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Concordancia entre las prioridades dadas por enfermería y la
determinada por el médico en el área de urgencias.
M Carmen Marín vega1; Eva García Chacón1; Antonio Bonet2; ElisaVillasevil2;
coautores; Dolores Gonzales Bolaños3; Valentin Sánchez Venegas3
1 Enfermera del servicio de urgencias.1 doctora del servicio de urgencias.2 Supervisor del área de urgencias ,2
Epidemióloga del área. 3 Enfermeros del servicio de urgencias.
RESUMEN:
Introducción: Los servicios de urgencias padecen un aumento de la demanda,
que dificulta la atención eficaz. El triage o recepción, acogida y clasificación (RAC)
de los pacientes, es un proceso que permite una gestión del riesgo clínico pudiendo
clasificar por “grado de urgencias”. Los sistemas de triage en nuestro país están basados
en motivos y en la urgencia de la consulta pero no en diagnóstico y son llevados por
enfermería.
Objetivo: Evaluar y conocer el avance positivo que ha supuesto la implantación y
realización del triage o RAC en urgencias. Describir y analizar la concordancia entre la
prioridad dada con la RAC con los protocolos utilizados y diagnóstico final emitido al
alta por el médico.
Diseño: Estudio descriptivo Transversal.
Participantes: Una muestra aleatoria de población atendida entre 8-15 noviembre 2010.
Se excluyeron menores de 14 años y gestantes a término.
Métodos: Hoja de recogida de datos, con registro de nivel de prioridad asignado por
enfermería, según protocolo y el considerado por el médico.
Resultados: La unidad temática central es la respuesta explicita con datos analizados
según el índice Kappa, que afirman la significativa, concordancia entre las prioridades
asignadas por enfermería en base al protocolo de la RAC del hospital punta Europa con
índice Kappa de 0,732con (95% IC 0,565 – 0,899), la discrepancia fue del 16,6 %.
En cuanto también es significativa según los valores de kappa de las coincidencias entre
las prioridades dadas por enfermería con la que determino el médico con índice Kappa
de 0,776 (95%IC 0,605 – 0,947). La discrepancia en la gravedad asignada por
enfermería en la RAC y el médico fue 13,1%.
Conclusión: Encontramos Buena concordancia con la RAC de enfermería y la
determinada por el médico. Se confirma la utilidad del triage como índice de calidad
fundamental en urgencias, así como la formación de los profesionales de enfermería en
el triage o RAC. Evidenciamos la gran capacidad de los profesionales de enfermería de
llevar a cabo la RAC.
Palabras clave. Urgencias. Triage o RAC. Enfermería.
2
INTRODUCCION:
Los servicios de urgencias padecen un aumento de la demanda que dificulta la
atención rápida y eficaz de los pacientes. La disponibilidad de una escala de
triage o Recepción, Acogida y Clasificación (RAC), fiable y útil para la
clasificación en diferentes niveles de gravedad así como personal cualificado y
entrenado de una manera rápida y eficaz, es fundamental en la asistencia de estos
pacientes.(1)(2)
El triage/clasificación es un proceso que nos permite una gestión del riesgo
clínico para poder manejar adecuadamente los flujos de pacientes cuando la
demanda y las necesidades
clínicas
superan
a
los
recursos.
La clasificación en diferentes niveles de gravedad debe ser realizada por
personal cualificado y entrenado, de una manera rápida y efectiva, con el fin de
facilitar la asistencia médica y ofrecer calidad asistencial, ayudándonos esta
investigación.(4)
Dado que el triage no se fundamenta en diagnósticos es reivindicado desde sus
inicios
por enfermería,
consiguiendo
muy
buenos
resultados.
Es
clara evidencia
positiva
el
inicio de la RAC.(3)
Actualmente es dicho personal cualificado, el que con más frecuencia lo lleva
acabo.(2)
.
Los profesionales de enfermería han demostrado capacidad para realizar el
triage, pero se valora positivamente la participación del médico en las
decisiones
relativas
a
los
cuadros de
mayor
relevancia clínica.
En general, para los pacientes de máximo nivel de urgencia la calidad
asistencial está garantizada desde el triage, o RAC, pero es demostrable que es
necesario la discriminación de estos pacientes de otros enfermos. Para ello
es necesario realizar un buen triage o RAC desde la llegada de los pacientes
al servicio de urgencias, es ahí donde hemos analizados la competencia del
enfermero en la realización de dicha labor.
,
Finaliza con la asistencia médica y la instauración de un tratamiento efectivo.
El paciente es atendido por enfermería que realiza la atención inicial , reevaluando
al paciente hasta que sea atendido por el personal médico responsable de la
asistencia.
De manera interesante aportamos con este trabajo las habilidades del profesional
de enfermería como sus competencias en dicha intervención en la RAC.(15)(5) Y a
la, evidente consecuencia positiva demostrada, el aumento de la agilización, de la
atención al
paciente inestable.
,
El inicio de la RAC en este hospital de la comarca, se debió quizás, a la
apertura de las nuevas urgencias, que permitieron la introducción de la sala de
clasificación o triage. Fundamentamos y estructuramos nuestra RAC siguiendo las
directrices de la RAC del sistema Español SET y el andorrano, dando lugar todo
esto, a un código de prioridades protocolizadas, según la sintomatología, que es
utilizado a diario por los profesionales que realizan la RAC.
3
El dilema en el que indagamos, fue buscar las coincidencias entre la prioridad
dada por enfermería con la que los profesionales médicos consideraron ser. Todos
estos datos, o variables obtenidas evaluando las competencias de las intervenciones
de enfermería, fueron analizados teniendo en cuenta la realidad actual sobre las
concordancias entre observadores, realizadas con un programa estadístico. (14)(5).
Inscribimos, en la realización del triage, el motivo de consulta, la prioridad dada
por enfermería, las constantes vitales y la valoración de enfermería, acabando por
asignar un profesional médico a cada paciente. La clasificación de la gravedad
del enfermo es dada en el triage o RAC, atendiendo a la estabilidad de los
sistemas fisiológicos, pulso, temperatura, presión arterial, y saturación de oxigeno
periférico, y glucemia, además de la observación de los signos externos
fisiológicos. Ciertamente este aspectos que compete de manera importante al
proceso de la RAC es la determinación del nivel de riesgo vital.
Es necesario también describir, el escenario de trabajo del que partimos en las
nuevas instalaciones de urgencias, estas están distribuida :
A la entrada de la urgencias, encontramos la sala de RCP, allí se atiende
inmediatamente al paciente grave con prioridad 1 con riesgo vital inmediato. A
lo largo del pasillo y en dirección de la sala de espera de pacientes se
encuentra la sala de RAC. Frente a ella se encuentra el box de prioridad 1,
donde se atiende en 5 o 10 minutos con el médico de críticos al paciente con
prioridad 1 sin riesgo vital inmediato. Dicha sala cuenta con los elementos
necesarios para canalizar vía, realizar ECG electrocardiogramas, e administrar
oxigenoterapia. Además, poseemos 9 boxes situados en forma de U dentro del
cual se encuentra, una sala de intervenciones de enfermería, uno de estos boxes
es dejado para el atendimiento de urgencias psiquiátricas exclusivamente. En
tanto las prioridades 2 están referidas a pacientes con patologías graves que
son atendidos en los 8 boxes en un tiempo siempre inferior a 20 minutos.
Tenemos clasificadas las prioridades 3, que comprenden las patologías urgentes
no graves que son atendidas entre 30 a 60 minutos en las 8 boxes médicos de
urgencias.
No obstante clasificamos como prioridad 4 aquellas urgencias
que son atendidos antes de 150 minutos en las boxes médicos pacientes sin
riesgos vitales. En lo referente a la sala de clasificación o de triage, contamos
con los medios necesarios para conocer las constantes vitales, tensión, saturación
periférica de oxígeno en sangre, frecuencia cardíaca, temperatura y glucemias.
4
Figura donde nos muestra las ubicaciones de las salas de urgencias.
Es tendente, el análisis a ir en consonancia con las responsabilidades que la
profesión de enfermería asume a diario, evaluando sus competencias en una
actividad como es la RAC.(3)
.
Pretendimos buscar las competencias y cualidades, una de ellas la capacidad del
profesional de enfermería de evaluar, priorizar los recursos humanos para el
atendimiento del paciente, dando prioridad a la urgencia vital.(16)
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio de naturaleza cuantitativa descriptivo transversal en el
servicio de urgencias del Hospital Punta Europa , cuya finalidad, es valorar el
inicio de la RAC y confirmar las capacidades de realización por parte de los
profesionales de enfermería.
Fue encuadrado en una investigación que engloba las siguientes características,
describir y analizar las concordancia entre las prioridades dadas por enfermería
en la RAC con las del protocolo, y las de los profesionales médicos evaluando,
las capacidades de estos profesionales, enfermeros en los cuales nos incluimos.(4)
Pretendíamos una descripción objetiva y sistemática con un estudio descriptivo y
transversal.(8), de las competencias de enfermería dadas por las coincidencias, o
concordancias con las prioridades del protocolo y las de los profesionales
médicos. En cuanto a la estrategia fue atribuir a dichas variables , valores
numéricos intentando cuantificar, obtener porcentajes y proporciones, que nos
5
dieran, una explicación más amplia basada en un referente ya evidenciado. (6)(14)
Determinamos las variables de concordancia, adquiriendo dichas variables, valores
ordinales. En una primera fase realizamos una encuesta al personal médico en el
periodo del 8 al 15 de noviembre del 2010, La entrega del cuestionario
cumplimentado se considero indicativo de consentimiento a participar en el
estudio.( 1 )
Implantamos en la segunda fase del análisis del trabajo realizado, un método
estadístico, tomando una muestra representativa del total de pacientes atendidos en
el mismo periodo, las variables que analizamos son las coincidencias entre la
prioridad dada por enfermería con el protocolo de prioridades del servicio de
urgencias , además de con las coincidencias con la prioridad del médico. (10)(11)
Las variables analizadas competencia del profesional de enfermería observadas, atraves
de la con concordancia , se tomó una muestra de los pacientes atendidos en la
sala de clasificación o triage entre el periodo definido del 8 al 15 de noviembre del
2010 descartando los pacientes pediátricos menores de 14 años, un total de 493 y
las mujeres cuya consulta era puramente obstétrica que fueron un total de 32, no se
excluyeron las mujeres con complicaciones de embarazo y puerperio.
De los cuales determinamos una muestra representativa, pretendiendo hacer
inferencia a valores poblacionales, teniendo la población estimada , deseamos
tomar una muestra representativa con una fórmula para hallar el tamaño de muestra
a estudio con un nivel de confianza al 95% , elegida al azar con un muestreo
aleatorio sistemático, seleccionando al azar un caso de la lista obtenida
informatizada luego seleccionamos los siguientes de acuerdo a intervalos iguales
predeterminados, a las que les podemos aplicar la recepción, acogida y
clasificación según el nivel de gravedad. Participaron en el estudio, 1 profesional
médico de urgencias, 3 enfermeros de la unidad de urgencia y el supervisor de
enfermería de la misma unidad.(4)
Para conocer el significado de las hipótesis formuladas, las contrastamos con un
estudio estadístico de concordancia o grado de acuerdo. .
Para desenvolver las pesquisas describimos con el programa estadístico, todas las
variables P>0,05. (12)(13)
Las variables cualitativas utilizadas son las, 4 prioridades o niveles dado por la
RAC, donde buscamos la competencia del enfermero y los acuerdos entre los
diferentes profesionales, enfermeros, médicos etc...
Uno de los apoyos teóricos en el que se realiza la RAC en nuestro hospital es un
documento el protocolo que codifica las prioridades con los motivos de consulta
posibles dentro de los 145 descritos en el texto.
Se transformó las variables cualitativas en números ordinales del 1 al 4 igual a
las prioridades asignada según patologías en el protocolo de urgencias las cuales
son las mismas utilizadas por enfermeros y médicos. Todas ellas grabadas en las
historias informatizadas utilizadas en la RAC y distribuidas a los diferentes
profesionales.
Los niveles de acuerdo fueron analizados con el índice Kappa ponderado.
6
Tabla de valores del índice Kappa
KAPPA
GRADO DE ACUERDO
<0
0 -0,2
0,2 -0,4
0,4 -0,6
0,6 -0,8
0,8 -1
SIN ACUERDO
INSIGNIFICANTE
BAJO
MODERADO
BUENO
MUY BUENO
RESULTADO:
Es importante resaltar, que el grado de acuerdo es bueno según el índice Kappa, entre
las prioridades codificadas por motivos de consulta en el protocolo de urgencias del
hospital, mínimas diferencias que denotan la capacidad del personal sanitario de
enfermería de ejercitar las labores del triage o RAC. Como la confianza depositada
en ellos por la generalidad de los profesionales médicos de las urgencias del
hospital punta Europa.
Con el representativo adecuado en una muestra más pequeña del RAC de pacientes
evidenciamos , que un 54,4% fueron mujeres y un 45,6% hombre con una mediana
de edad de 47,50.Grafico nº1
Siendo la respuesta explicita con datos analizados según el índice Kappa, que
nos afirman la significativa, concordancia entre las prioridades asignadas por
enfermería en base al protocolo de la RAC del hospital punta Europa con índice
Kappa de 0,732 con (95% IC 0,565 – 0,899) y con una discrepancia del 16,6 %.Tabla
nº2, grafico nº2, tabla nº3.
Es también significativa, según los valores de kappa las coincidencias entre las
prioridades dadas por enfermería con la que determino el médico con índice
Kappa de 0,776 (95%IC 0,605 – 0,947), y con una discrepancia del 13,1%.Tabla nº2 ,
grafico nº 3, tabla nº4.
Profesionales con capacidad para clasificar los pacientes por niveles de gravedad,
cualidad de distinguir y discriminar al paciente por su nivel de gravedad , diferencias
no obstantes, importantes para responder rápidamente ante los niveles altos de riesgo en
los enfermos.
Confirmamos que el personal de enfermería aun estando en la sala de
clasificación, frente a la sala de espera de pacientes, puede ver el estado de los
paciente, en gran parte de los casos, tendiendo a ser evaluados de nuevo para
adecuar les los recursos necesarios. (7)(4)
Para enfermería que realiza a diario la RAC era importante demostrar estas
coincidencias y la efectividad de la misma, evaluando sus competencias.
Hoy en día la RAC se utiliza como un instrumento valioso en la gestión de
nuestra unidad.
7
Presentamos las gráficas obtenidas con datos estadísticos:
Grafico 1. Distribución por sexos de la muestra.
46%
hombres
mujeres
54%
Hombres color azul; mujeres color verde
Con un representativo adecuado en una muestra más pequeña del RAC de pacientes, de
los cuales un 54,4% fueron mujeres y un 45,6% hombre con una mediana de edad
de 47,50. Grafico nº1.
La mediana de edad de los pacientes es 47.50, y la media es de 50,7 de edades
comprendidas entre 14 a 91.
Nos demuestra de una forma característica, que las diferencias en la demanda de
atención en urgencias hospitalarias, por sexos no es muy acentuada.
En esta tabla denotamos la distribución por sexo y edad donde queda clara, la evidencia
de que el mayor porcentaje de pacientes que acuden al servicio de urgencias están
comprendidos entre las edades de 31-45 años. Tabla nº 1.
Tabla nº1 .Distribución por sexos y edad:
Edades comprendidas
Mujer
hombre
total
14- 30 años
12 (10,5%)
10 (8,8% )
22 (19,3%)
31- 45 años
16 (14,0%)
16 (14,0%)
32 (28,1%)
46-60 años
10 (8,8%)
11(9,6%)
21 (18,4%)
61-75 años
7 (6,1%)
9 (7,9%)
16 (14,0%)
>71 años
17 (14,9%)
6(5,3%)
23 (20,2%)
8
Observamos las claras coincidencias entre las prioridades dadas en la RAC por
enfermería, con las que determino el médico, todas ellas coincidentes en gran medida
con el protocolo codificado del servicio de urgencias de nuestro hospital, se determino
con el índice Kappa.
Evidenciamos que un índice de mejoría de la calidad de la atención a los pacientes
atendidos en urgencias es el protocolo codificado y las destrezas demostradas con estos
profesionales en la realización de dicha actividad.
Los datos nos demostraron, que los profesionales de enfermería evalúan al paciente con
destreza para asignarles una prioridad que es necesaria para discriminar del total de
pacientes al más inestable, gracias a ello la ayuda para el profesional médico es
evidente en la distribución de su atención al paciente.
Demostradas en las medidas de acuerdo con el índice Kappa (Tabla nº 2).
Tabla nº 2. Medidas de acuerdo analizadas con el índice Kappa:
Medidas de
concordancia
Entre prioridades
Protoc-enferm
Entre
prioridades
Enfe-med.
Índices Kappa
0,732
0,776
0,726
IC( 0,565-0,899)
IC(0,605-0,947)
IC(0,559-0892)
Intervalos de confianza al
95%
Entre
prioridades
Protoco-med
El índice kappa dado entre las concordancias de las prioridades asignadas por
enfermería con la del protocolo, es de 0,732 (95% IC 0,565-0,899 ), lo que nos
indica que es un valor positivo y demuestra las coincidencias entre ambas variables.
Las discrepancias con el protocolo codificado fueron del 16,6%. Tabla nº 2, grafico nº2,
tablanº 3.
Mientras que el índice kappa de acuerdos entre prioridades de enfermería con la
del médico encuestado, es aún más significativo siendo de 0,776 (95%IC 0,6050,947) aunque las encuestas fueron realizadas de manera anónima a los médicos
de atención en los boxes, la colaboración y el apoyo al triage de l enfermero fue
buena la discrepancias entre la prioridad asignada por enfermería en la RAC con
la del médico que dispuso en la consulta, datos registrados en la encuesta dieron
una discrepancia de un 13,1 %. Tabla nº 2, graficonº3, tabla nº 4.
9
Tabla nº 3. Tabla de contingencias prioridad protocolo - enfermera
Prioridad de enfermera
1
Prioridad
protocolo
2
3
1
1
2
1
0
11
3
0
0
4
0
0
2
11
Total
4
Total
0
0
1
7
37
1
20
40
7
3
46
51
50
53
114
Las concordancias del total de la muestra el 95 concuerdan y el 19 no
concuerdan, las discrepancias fueron del 16,6%.
Calculamos las discrepancias con la tabla de contingencias denotando el escaso
desacuerdo entre las prioridades, descritas en el protocolo de urgencias con las
asignadas en el triage RAC por los profesionales de enfermería.
Visualizadas en las tablas nº1, nº2, nº3, y en los gráficos nº 2 y nº 3, se hace evidente la
mejora
Las discrepancias mostradas en este histograma sobre las prioridades dadas por los
profesionales de urgencia enfermería en la RAC, con el código protocolizado de estas
urgencias son muy pequeñas. 16,6 %.
Grafico 2. Histograma de frecuencias en porcentajes de las prioridades
Protocolo- enfermería.
50
44,7
43,9
46,5
45
40
35,1
35
30
enfermera
25
protocolo
17,5
20
15
9,6
10
5
1,8
0,9
0
1
2
3
4
10
Las diferencias con el protocolo codificado realizado en este hospital con las prioridades
dadas por los profesionales enfermeros de este hospital son mínimas, reflejadas en este
histograma.
Con esta tablas comprobamos la concordancia entre las prioridades asignadas por
los profesionales médicos con los profesionales de enfermería.
Tabla nº 4. Tabla de contingencias prioridades enfermera- medico.
Prioridad del medico
1
Prioridad
enfermera
2
3
1
1
2
0
0
8
3
1
3
4
0
0
2
11
Total
4
Total
0
0
1
1
41
0
9
46
9
1
49
51
50
58
114
Las concordancias del total de la muestra 99 concuerdan y 15 no concuerdan, y
las discrepancias son del 13,1%.
Las discrepancias observadas en este histograma entre las prioridades dadas por los
profesionales de enfermería con las prioridades apuntadas por los profesionales médicos
son también escasas, 13.1%.
Grafico 3. Histograma de frecuencias de prioridades de enfermería-medico.
60
50,9
50
44,7
43,9
40,4
40
médico
30
enfermera
20
7,9 9,6
10
0,9 1,8
0
1
2
3
4
11
DISCUSION, CONCLUSION
En este estudio presentamos, una aproximación al conocimiento de las
competencias de enfermería en la labor de la RAC en este hospital y los
acuerdos entre los profesionales médicos con dicha labor realizada.(4 )(14)
Hemos buscado investigaciones hechas en otros hospitales sobre las
concordancias entre las asignaciones de los profesionales de la RAC con los
protocolos y resto de profesionales médicos.
El análisis de los datos obtenidos, al cual buscamos la concordancia, la
obtuvimos con el índice Kappa, que mide el grado de acuerdo entre dos
observadores.(4)
El texto de investigación el cual nos ha servido de guía fue el de un hospital
terciario de navarra, Pamplona, también indicado en la bibliográfica ellos
obtuvieron una concordancia con un índice Kappa de 0,76; 0,73; 0,71.(4)
El planteamiento del trabajo fue demostrar la discusión, si la valoración de la
clasificación de los profesionales sanitarios no facultativos, enfermería en este
caso, en la realización de la RAC, llevada a cabo en nuestro hospital era
positiva, y demostrable, su capacidad y competencia. (13)(11)
Capacidad de discriminar al enfermo atendiendo, al nivel de sus constantes
vitales. Para después aplicarles una prioridad, que va en orden numérico a la
inestabilidad de sus constantes vitales. Derivando en la asignación de una
gravedad.(15) (12)(4)
En ese sentido el análisis hecho de las prioridades asignadas por los
profesionales de enfermería que realizan la RAC en este hospital nos ha servido
para comprobar la mejora de la calidad de la asistencia. (16)
Una de las directrices es activar la respuesta al paciente con mayor riesgo vital, para
conseguir estabilizar las constantes vitales en el menor tiempo posible, en esa
perspectiva, hemos conseguido eliminar la atención en urgencias por el orden de
llegada, y la discriminación de pacientes por profesionales no sanitarios cuya
labor es la admisión de pacientes.(16)
En todo el texto pesquisamos las particularidades de las labores de la RAC en
nuestro hospital evidenciando las coincidencias entre los profesionales de
enfermería con el resto de profesionales e incluso con gran cantidad de aciertos
con el protocolo codificado, y observamos claramente, el aumento de la calidad
asistencial del servicio de urgencias, tanto o más en la equidad de la atención.(2)
El índice kappa dado entre las concordancias de las prioridades asignadas por
enfermería con la del protocolo, es de 0,732 (95% IC 0,565-0,899 ), lo que nos
indica que es un valor positivo y demuestra las coincidencias entre ambas variables.
Las discrepancias con el protocolo codificado fueron del 16,6%. Tablanº2, grafico nº 2,
tabla nº 3. Mientras que el índice kappa de acuerdos entre prioridades de enfermería
con la del médico encuestado, es aún más significativo siendo de 0,776 (95%IC
0,605-0,947) aunque las encuestas fueron realizadas de manera anónima a los
médicos de atención en los boxes, la colaboración y el apoyo al triage de l
enfermero fue buena la discrepancias entre la prioridad asignada por enfermería
en la RAC con la del médico que dispuso en la consulta, datos registrados en la
encuesta dieron una discrepancia de un 13,1 %.Tabla nº 2, grafico nº3, tabla nº4.
Un poco menos significativo fue entre la prioridad dada por el médico atraves
del motivo de consulta al alta domiciliaria, con que el protocolo codifica es de
0,726 ( 95% IC 0,559-0,892 ).
12
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prioridaenf
40
Frecuencia
30
20
10
Media =3,31
Desviación típica =0,74
N =85
0
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
prioridaenf
14