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Concordancia entre las prioridades dadas por enfermería y la determinada por el médico enEvael García área chacón, de Mª Carmen Marín Vega, Antonio Bonet urgencias Análisis cuantitativo del triage realizado en el hospital punta Europa en el periodo del 1 al 15 de noviembre del Hospital Punta de Europa Crt/ de Getares s/n 956025000 0 1 /11 /2 0 11 Concordancia entre las prioridades dadas por enfermería y la determinada por el médico en el área de urgencias. M Carmen Marín vega1; Eva García Chacón1; Antonio Bonet2; ElisaVillasevil2; coautores; Dolores Gonzales Bolaños3; Valentin Sánchez Venegas3 1 Enfermera del servicio de urgencias.1 doctora del servicio de urgencias.2 Supervisor del área de urgencias ,2 Epidemióloga del área. 3 Enfermeros del servicio de urgencias. RESUMEN: Introducción: Los servicios de urgencias padecen un aumento de la demanda, que dificulta la atención eficaz. El triage o recepción, acogida y clasificación (RAC) de los pacientes, es un proceso que permite una gestión del riesgo clínico pudiendo clasificar por “grado de urgencias”. Los sistemas de triage en nuestro país están basados en motivos y en la urgencia de la consulta pero no en diagnóstico y son llevados por enfermería. Objetivo: Evaluar y conocer el avance positivo que ha supuesto la implantación y realización del triage o RAC en urgencias. Describir y analizar la concordancia entre la prioridad dada con la RAC con los protocolos utilizados y diagnóstico final emitido al alta por el médico. Diseño: Estudio descriptivo Transversal. Participantes: Una muestra aleatoria de población atendida entre 8-15 noviembre 2010. Se excluyeron menores de 14 años y gestantes a término. Métodos: Hoja de recogida de datos, con registro de nivel de prioridad asignado por enfermería, según protocolo y el considerado por el médico. Resultados: La unidad temática central es la respuesta explicita con datos analizados según el índice Kappa, que afirman la significativa, concordancia entre las prioridades asignadas por enfermería en base al protocolo de la RAC del hospital punta Europa con índice Kappa de 0,732con (95% IC 0,565 – 0,899), la discrepancia fue del 16,6 %. En cuanto también es significativa según los valores de kappa de las coincidencias entre las prioridades dadas por enfermería con la que determino el médico con índice Kappa de 0,776 (95%IC 0,605 – 0,947). La discrepancia en la gravedad asignada por enfermería en la RAC y el médico fue 13,1%. Conclusión: Encontramos Buena concordancia con la RAC de enfermería y la determinada por el médico. Se confirma la utilidad del triage como índice de calidad fundamental en urgencias, así como la formación de los profesionales de enfermería en el triage o RAC. Evidenciamos la gran capacidad de los profesionales de enfermería de llevar a cabo la RAC. Palabras clave. Urgencias. Triage o RAC. Enfermería. 2 INTRODUCCION: Los servicios de urgencias padecen un aumento de la demanda que dificulta la atención rápida y eficaz de los pacientes. La disponibilidad de una escala de triage o Recepción, Acogida y Clasificación (RAC), fiable y útil para la clasificación en diferentes niveles de gravedad así como personal cualificado y entrenado de una manera rápida y eficaz, es fundamental en la asistencia de estos pacientes.(1)(2) El triage/clasificación es un proceso que nos permite una gestión del riesgo clínico para poder manejar adecuadamente los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos. La clasificación en diferentes niveles de gravedad debe ser realizada por personal cualificado y entrenado, de una manera rápida y efectiva, con el fin de facilitar la asistencia médica y ofrecer calidad asistencial, ayudándonos esta investigación.(4) Dado que el triage no se fundamenta en diagnósticos es reivindicado desde sus inicios por enfermería, consiguiendo muy buenos resultados. Es clara evidencia positiva el inicio de la RAC.(3) Actualmente es dicho personal cualificado, el que con más frecuencia lo lleva acabo.(2) . Los profesionales de enfermería han demostrado capacidad para realizar el triage, pero se valora positivamente la participación del médico en las decisiones relativas a los cuadros de mayor relevancia clínica. En general, para los pacientes de máximo nivel de urgencia la calidad asistencial está garantizada desde el triage, o RAC, pero es demostrable que es necesario la discriminación de estos pacientes de otros enfermos. Para ello es necesario realizar un buen triage o RAC desde la llegada de los pacientes al servicio de urgencias, es ahí donde hemos analizados la competencia del enfermero en la realización de dicha labor. , Finaliza con la asistencia médica y la instauración de un tratamiento efectivo. El paciente es atendido por enfermería que realiza la atención inicial , reevaluando al paciente hasta que sea atendido por el personal médico responsable de la asistencia. De manera interesante aportamos con este trabajo las habilidades del profesional de enfermería como sus competencias en dicha intervención en la RAC.(15)(5) Y a la, evidente consecuencia positiva demostrada, el aumento de la agilización, de la atención al paciente inestable. , El inicio de la RAC en este hospital de la comarca, se debió quizás, a la apertura de las nuevas urgencias, que permitieron la introducción de la sala de clasificación o triage. Fundamentamos y estructuramos nuestra RAC siguiendo las directrices de la RAC del sistema Español SET y el andorrano, dando lugar todo esto, a un código de prioridades protocolizadas, según la sintomatología, que es utilizado a diario por los profesionales que realizan la RAC. 3 El dilema en el que indagamos, fue buscar las coincidencias entre la prioridad dada por enfermería con la que los profesionales médicos consideraron ser. Todos estos datos, o variables obtenidas evaluando las competencias de las intervenciones de enfermería, fueron analizados teniendo en cuenta la realidad actual sobre las concordancias entre observadores, realizadas con un programa estadístico. (14)(5). Inscribimos, en la realización del triage, el motivo de consulta, la prioridad dada por enfermería, las constantes vitales y la valoración de enfermería, acabando por asignar un profesional médico a cada paciente. La clasificación de la gravedad del enfermo es dada en el triage o RAC, atendiendo a la estabilidad de los sistemas fisiológicos, pulso, temperatura, presión arterial, y saturación de oxigeno periférico, y glucemia, además de la observación de los signos externos fisiológicos. Ciertamente este aspectos que compete de manera importante al proceso de la RAC es la determinación del nivel de riesgo vital. Es necesario también describir, el escenario de trabajo del que partimos en las nuevas instalaciones de urgencias, estas están distribuida : A la entrada de la urgencias, encontramos la sala de RCP, allí se atiende inmediatamente al paciente grave con prioridad 1 con riesgo vital inmediato. A lo largo del pasillo y en dirección de la sala de espera de pacientes se encuentra la sala de RAC. Frente a ella se encuentra el box de prioridad 1, donde se atiende en 5 o 10 minutos con el médico de críticos al paciente con prioridad 1 sin riesgo vital inmediato. Dicha sala cuenta con los elementos necesarios para canalizar vía, realizar ECG electrocardiogramas, e administrar oxigenoterapia. Además, poseemos 9 boxes situados en forma de U dentro del cual se encuentra, una sala de intervenciones de enfermería, uno de estos boxes es dejado para el atendimiento de urgencias psiquiátricas exclusivamente. En tanto las prioridades 2 están referidas a pacientes con patologías graves que son atendidos en los 8 boxes en un tiempo siempre inferior a 20 minutos. Tenemos clasificadas las prioridades 3, que comprenden las patologías urgentes no graves que son atendidas entre 30 a 60 minutos en las 8 boxes médicos de urgencias. No obstante clasificamos como prioridad 4 aquellas urgencias que son atendidos antes de 150 minutos en las boxes médicos pacientes sin riesgos vitales. En lo referente a la sala de clasificación o de triage, contamos con los medios necesarios para conocer las constantes vitales, tensión, saturación periférica de oxígeno en sangre, frecuencia cardíaca, temperatura y glucemias. 4 Figura donde nos muestra las ubicaciones de las salas de urgencias. Es tendente, el análisis a ir en consonancia con las responsabilidades que la profesión de enfermería asume a diario, evaluando sus competencias en una actividad como es la RAC.(3) . Pretendimos buscar las competencias y cualidades, una de ellas la capacidad del profesional de enfermería de evaluar, priorizar los recursos humanos para el atendimiento del paciente, dando prioridad a la urgencia vital.(16) MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio de naturaleza cuantitativa descriptivo transversal en el servicio de urgencias del Hospital Punta Europa , cuya finalidad, es valorar el inicio de la RAC y confirmar las capacidades de realización por parte de los profesionales de enfermería. Fue encuadrado en una investigación que engloba las siguientes características, describir y analizar las concordancia entre las prioridades dadas por enfermería en la RAC con las del protocolo, y las de los profesionales médicos evaluando, las capacidades de estos profesionales, enfermeros en los cuales nos incluimos.(4) Pretendíamos una descripción objetiva y sistemática con un estudio descriptivo y transversal.(8), de las competencias de enfermería dadas por las coincidencias, o concordancias con las prioridades del protocolo y las de los profesionales médicos. En cuanto a la estrategia fue atribuir a dichas variables , valores numéricos intentando cuantificar, obtener porcentajes y proporciones, que nos 5 dieran, una explicación más amplia basada en un referente ya evidenciado. (6)(14) Determinamos las variables de concordancia, adquiriendo dichas variables, valores ordinales. En una primera fase realizamos una encuesta al personal médico en el periodo del 8 al 15 de noviembre del 2010, La entrega del cuestionario cumplimentado se considero indicativo de consentimiento a participar en el estudio.( 1 ) Implantamos en la segunda fase del análisis del trabajo realizado, un método estadístico, tomando una muestra representativa del total de pacientes atendidos en el mismo periodo, las variables que analizamos son las coincidencias entre la prioridad dada por enfermería con el protocolo de prioridades del servicio de urgencias , además de con las coincidencias con la prioridad del médico. (10)(11) Las variables analizadas competencia del profesional de enfermería observadas, atraves de la con concordancia , se tomó una muestra de los pacientes atendidos en la sala de clasificación o triage entre el periodo definido del 8 al 15 de noviembre del 2010 descartando los pacientes pediátricos menores de 14 años, un total de 493 y las mujeres cuya consulta era puramente obstétrica que fueron un total de 32, no se excluyeron las mujeres con complicaciones de embarazo y puerperio. De los cuales determinamos una muestra representativa, pretendiendo hacer inferencia a valores poblacionales, teniendo la población estimada , deseamos tomar una muestra representativa con una fórmula para hallar el tamaño de muestra a estudio con un nivel de confianza al 95% , elegida al azar con un muestreo aleatorio sistemático, seleccionando al azar un caso de la lista obtenida informatizada luego seleccionamos los siguientes de acuerdo a intervalos iguales predeterminados, a las que les podemos aplicar la recepción, acogida y clasificación según el nivel de gravedad. Participaron en el estudio, 1 profesional médico de urgencias, 3 enfermeros de la unidad de urgencia y el supervisor de enfermería de la misma unidad.(4) Para conocer el significado de las hipótesis formuladas, las contrastamos con un estudio estadístico de concordancia o grado de acuerdo. . Para desenvolver las pesquisas describimos con el programa estadístico, todas las variables P>0,05. (12)(13) Las variables cualitativas utilizadas son las, 4 prioridades o niveles dado por la RAC, donde buscamos la competencia del enfermero y los acuerdos entre los diferentes profesionales, enfermeros, médicos etc... Uno de los apoyos teóricos en el que se realiza la RAC en nuestro hospital es un documento el protocolo que codifica las prioridades con los motivos de consulta posibles dentro de los 145 descritos en el texto. Se transformó las variables cualitativas en números ordinales del 1 al 4 igual a las prioridades asignada según patologías en el protocolo de urgencias las cuales son las mismas utilizadas por enfermeros y médicos. Todas ellas grabadas en las historias informatizadas utilizadas en la RAC y distribuidas a los diferentes profesionales. Los niveles de acuerdo fueron analizados con el índice Kappa ponderado. 6 Tabla de valores del índice Kappa KAPPA GRADO DE ACUERDO <0 0 -0,2 0,2 -0,4 0,4 -0,6 0,6 -0,8 0,8 -1 SIN ACUERDO INSIGNIFICANTE BAJO MODERADO BUENO MUY BUENO RESULTADO: Es importante resaltar, que el grado de acuerdo es bueno según el índice Kappa, entre las prioridades codificadas por motivos de consulta en el protocolo de urgencias del hospital, mínimas diferencias que denotan la capacidad del personal sanitario de enfermería de ejercitar las labores del triage o RAC. Como la confianza depositada en ellos por la generalidad de los profesionales médicos de las urgencias del hospital punta Europa. Con el representativo adecuado en una muestra más pequeña del RAC de pacientes evidenciamos , que un 54,4% fueron mujeres y un 45,6% hombre con una mediana de edad de 47,50.Grafico nº1 Siendo la respuesta explicita con datos analizados según el índice Kappa, que nos afirman la significativa, concordancia entre las prioridades asignadas por enfermería en base al protocolo de la RAC del hospital punta Europa con índice Kappa de 0,732 con (95% IC 0,565 – 0,899) y con una discrepancia del 16,6 %.Tabla nº2, grafico nº2, tabla nº3. Es también significativa, según los valores de kappa las coincidencias entre las prioridades dadas por enfermería con la que determino el médico con índice Kappa de 0,776 (95%IC 0,605 – 0,947), y con una discrepancia del 13,1%.Tabla nº2 , grafico nº 3, tabla nº4. Profesionales con capacidad para clasificar los pacientes por niveles de gravedad, cualidad de distinguir y discriminar al paciente por su nivel de gravedad , diferencias no obstantes, importantes para responder rápidamente ante los niveles altos de riesgo en los enfermos. Confirmamos que el personal de enfermería aun estando en la sala de clasificación, frente a la sala de espera de pacientes, puede ver el estado de los paciente, en gran parte de los casos, tendiendo a ser evaluados de nuevo para adecuar les los recursos necesarios. (7)(4) Para enfermería que realiza a diario la RAC era importante demostrar estas coincidencias y la efectividad de la misma, evaluando sus competencias. Hoy en día la RAC se utiliza como un instrumento valioso en la gestión de nuestra unidad. 7 Presentamos las gráficas obtenidas con datos estadísticos: Grafico 1. Distribución por sexos de la muestra. 46% hombres mujeres 54% Hombres color azul; mujeres color verde Con un representativo adecuado en una muestra más pequeña del RAC de pacientes, de los cuales un 54,4% fueron mujeres y un 45,6% hombre con una mediana de edad de 47,50. Grafico nº1. La mediana de edad de los pacientes es 47.50, y la media es de 50,7 de edades comprendidas entre 14 a 91. Nos demuestra de una forma característica, que las diferencias en la demanda de atención en urgencias hospitalarias, por sexos no es muy acentuada. En esta tabla denotamos la distribución por sexo y edad donde queda clara, la evidencia de que el mayor porcentaje de pacientes que acuden al servicio de urgencias están comprendidos entre las edades de 31-45 años. Tabla nº 1. Tabla nº1 .Distribución por sexos y edad: Edades comprendidas Mujer hombre total 14- 30 años 12 (10,5%) 10 (8,8% ) 22 (19,3%) 31- 45 años 16 (14,0%) 16 (14,0%) 32 (28,1%) 46-60 años 10 (8,8%) 11(9,6%) 21 (18,4%) 61-75 años 7 (6,1%) 9 (7,9%) 16 (14,0%) >71 años 17 (14,9%) 6(5,3%) 23 (20,2%) 8 Observamos las claras coincidencias entre las prioridades dadas en la RAC por enfermería, con las que determino el médico, todas ellas coincidentes en gran medida con el protocolo codificado del servicio de urgencias de nuestro hospital, se determino con el índice Kappa. Evidenciamos que un índice de mejoría de la calidad de la atención a los pacientes atendidos en urgencias es el protocolo codificado y las destrezas demostradas con estos profesionales en la realización de dicha actividad. Los datos nos demostraron, que los profesionales de enfermería evalúan al paciente con destreza para asignarles una prioridad que es necesaria para discriminar del total de pacientes al más inestable, gracias a ello la ayuda para el profesional médico es evidente en la distribución de su atención al paciente. Demostradas en las medidas de acuerdo con el índice Kappa (Tabla nº 2). Tabla nº 2. Medidas de acuerdo analizadas con el índice Kappa: Medidas de concordancia Entre prioridades Protoc-enferm Entre prioridades Enfe-med. Índices Kappa 0,732 0,776 0,726 IC( 0,565-0,899) IC(0,605-0,947) IC(0,559-0892) Intervalos de confianza al 95% Entre prioridades Protoco-med El índice kappa dado entre las concordancias de las prioridades asignadas por enfermería con la del protocolo, es de 0,732 (95% IC 0,565-0,899 ), lo que nos indica que es un valor positivo y demuestra las coincidencias entre ambas variables. Las discrepancias con el protocolo codificado fueron del 16,6%. Tabla nº 2, grafico nº2, tablanº 3. Mientras que el índice kappa de acuerdos entre prioridades de enfermería con la del médico encuestado, es aún más significativo siendo de 0,776 (95%IC 0,6050,947) aunque las encuestas fueron realizadas de manera anónima a los médicos de atención en los boxes, la colaboración y el apoyo al triage de l enfermero fue buena la discrepancias entre la prioridad asignada por enfermería en la RAC con la del médico que dispuso en la consulta, datos registrados en la encuesta dieron una discrepancia de un 13,1 %. Tabla nº 2, graficonº3, tabla nº 4. 9 Tabla nº 3. Tabla de contingencias prioridad protocolo - enfermera Prioridad de enfermera 1 Prioridad protocolo 2 3 1 1 2 1 0 11 3 0 0 4 0 0 2 11 Total 4 Total 0 0 1 7 37 1 20 40 7 3 46 51 50 53 114 Las concordancias del total de la muestra el 95 concuerdan y el 19 no concuerdan, las discrepancias fueron del 16,6%. Calculamos las discrepancias con la tabla de contingencias denotando el escaso desacuerdo entre las prioridades, descritas en el protocolo de urgencias con las asignadas en el triage RAC por los profesionales de enfermería. Visualizadas en las tablas nº1, nº2, nº3, y en los gráficos nº 2 y nº 3, se hace evidente la mejora Las discrepancias mostradas en este histograma sobre las prioridades dadas por los profesionales de urgencia enfermería en la RAC, con el código protocolizado de estas urgencias son muy pequeñas. 16,6 %. Grafico 2. Histograma de frecuencias en porcentajes de las prioridades Protocolo- enfermería. 50 44,7 43,9 46,5 45 40 35,1 35 30 enfermera 25 protocolo 17,5 20 15 9,6 10 5 1,8 0,9 0 1 2 3 4 10 Las diferencias con el protocolo codificado realizado en este hospital con las prioridades dadas por los profesionales enfermeros de este hospital son mínimas, reflejadas en este histograma. Con esta tablas comprobamos la concordancia entre las prioridades asignadas por los profesionales médicos con los profesionales de enfermería. Tabla nº 4. Tabla de contingencias prioridades enfermera- medico. Prioridad del medico 1 Prioridad enfermera 2 3 1 1 2 0 0 8 3 1 3 4 0 0 2 11 Total 4 Total 0 0 1 1 41 0 9 46 9 1 49 51 50 58 114 Las concordancias del total de la muestra 99 concuerdan y 15 no concuerdan, y las discrepancias son del 13,1%. Las discrepancias observadas en este histograma entre las prioridades dadas por los profesionales de enfermería con las prioridades apuntadas por los profesionales médicos son también escasas, 13.1%. Grafico 3. Histograma de frecuencias de prioridades de enfermería-medico. 60 50,9 50 44,7 43,9 40,4 40 médico 30 enfermera 20 7,9 9,6 10 0,9 1,8 0 1 2 3 4 11 DISCUSION, CONCLUSION En este estudio presentamos, una aproximación al conocimiento de las competencias de enfermería en la labor de la RAC en este hospital y los acuerdos entre los profesionales médicos con dicha labor realizada.(4 )(14) Hemos buscado investigaciones hechas en otros hospitales sobre las concordancias entre las asignaciones de los profesionales de la RAC con los protocolos y resto de profesionales médicos. El análisis de los datos obtenidos, al cual buscamos la concordancia, la obtuvimos con el índice Kappa, que mide el grado de acuerdo entre dos observadores.(4) El texto de investigación el cual nos ha servido de guía fue el de un hospital terciario de navarra, Pamplona, también indicado en la bibliográfica ellos obtuvieron una concordancia con un índice Kappa de 0,76; 0,73; 0,71.(4) El planteamiento del trabajo fue demostrar la discusión, si la valoración de la clasificación de los profesionales sanitarios no facultativos, enfermería en este caso, en la realización de la RAC, llevada a cabo en nuestro hospital era positiva, y demostrable, su capacidad y competencia. (13)(11) Capacidad de discriminar al enfermo atendiendo, al nivel de sus constantes vitales. Para después aplicarles una prioridad, que va en orden numérico a la inestabilidad de sus constantes vitales. Derivando en la asignación de una gravedad.(15) (12)(4) En ese sentido el análisis hecho de las prioridades asignadas por los profesionales de enfermería que realizan la RAC en este hospital nos ha servido para comprobar la mejora de la calidad de la asistencia. (16) Una de las directrices es activar la respuesta al paciente con mayor riesgo vital, para conseguir estabilizar las constantes vitales en el menor tiempo posible, en esa perspectiva, hemos conseguido eliminar la atención en urgencias por el orden de llegada, y la discriminación de pacientes por profesionales no sanitarios cuya labor es la admisión de pacientes.(16) En todo el texto pesquisamos las particularidades de las labores de la RAC en nuestro hospital evidenciando las coincidencias entre los profesionales de enfermería con el resto de profesionales e incluso con gran cantidad de aciertos con el protocolo codificado, y observamos claramente, el aumento de la calidad asistencial del servicio de urgencias, tanto o más en la equidad de la atención.(2) El índice kappa dado entre las concordancias de las prioridades asignadas por enfermería con la del protocolo, es de 0,732 (95% IC 0,565-0,899 ), lo que nos indica que es un valor positivo y demuestra las coincidencias entre ambas variables. Las discrepancias con el protocolo codificado fueron del 16,6%. Tablanº2, grafico nº 2, tabla nº 3. Mientras que el índice kappa de acuerdos entre prioridades de enfermería con la del médico encuestado, es aún más significativo siendo de 0,776 (95%IC 0,605-0,947) aunque las encuestas fueron realizadas de manera anónima a los médicos de atención en los boxes, la colaboración y el apoyo al triage de l enfermero fue buena la discrepancias entre la prioridad asignada por enfermería en la RAC con la del médico que dispuso en la consulta, datos registrados en la encuesta dieron una discrepancia de un 13,1 %.Tabla nº 2, grafico nº3, tabla nº4. Un poco menos significativo fue entre la prioridad dada por el médico atraves del motivo de consulta al alta domiciliaria, con que el protocolo codifica es de 0,726 ( 95% IC 0,559-0,892 ). 12 BIBLIOGRAFIA: 1. Castillo Martínez, Ana. Percepción de competencias en enfermería de “roting”. Índex de enfermería. 2011 20 (1-2):26-30. 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