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Formulario de inscripción
VII Curso Seram de Imagen del Corazón
Madrid 13 y 14 de octubre 2016
Apellidos:
Nombre:
E-mail:
Dirección Centro de
trabajo: Teléfono:
Inscripción:
Socios SERAM-SEC: 150 € No socios: 300 €
En caso de precisar factura cumplimente los siguientes datos de facturación:
Nombre persona/entidad: ...............................................................................................................................................
Domicilio: ........................................................................................................................................................................
Localidad: .................................................... C.P.: ..................................... NIF/CIF: ......................................................
Forma de pago:
Con tarjeta de crédito, siguiendo el enlace en la página web de la SERAM donde se anuncia el
curso, www.seram.es Por transferencia bancaria libre de cargas
Titular: Sociedad Española de Radiología Médica. IBAN:ES49 0049 4666 02
2916173336
Enviar el presente formulario debidamente cumplimentado a: [email protected]
junto con una copia del justificante de haber ingresado el precio de la inscripción.
Los datos personales incluidos en este documento son de carácter confidencial de acuerdo con la ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, el titular de estos datos podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación y cancelación
solicitándolo por escrito a SERAM.; Calle Alcalá nº 135, 1º, 28009 Madrid.
Secretaría técnica:
C/ ALCALÁ 135, 1º 28009 MADRID
Tlf.: 91 575 26 13
E-mail: [email protected]