Download CPSA PM Form 10.38.2, CCI Program Release of Information

Autorización para el Uso o Divulgación de
Información de Salud Protegida
Nombre del
Miembro:
Fecha de
Nacimiento:
ID de AHCCCS:
ID de CIS:
___ /
___ /
__
Domicilio del Miembro:
Yo, o mi representante autorizado, solicita la liberación de información de salud con respecto a mi cuidado y tratamiento
como se establece en la presente autorización. De acuerdo con la ley de Arizona estado, la Regla de Privacidad de la Ley
de Responsabilidad de 1996 (HIPAA) Portabilidad del Seguro de Salud, y 42 CFR Parte 2, Yo entiendo lo siguiente:
1. Autorización Voluntaria. La firma de esta autorización es voluntaria. Mi tratamiento, pago, inscripción en un plan
de salud o elegibilidad para beneficios no serán condicionados después de mi autorización para esta divulgación.
2. Nueva divulgación. La información revelada a una tercera persona bajo esta autorización puede no estar
protegida por la ley estatal o federal y puede ser revelada por el destinatario, con las siguientes excepciones: Si
Autorizo la divulgación de información relacionada con el abuso de alcohol / drogas, las enfermedades
transmisibles (incluido VIH / SIDA), las pruebas genéticas (y la información derivada de la misma), o registros o
registros de pagos médicos, el destinatario está prohibido volver a revelar la información sin mi autorización, salvo
que esté permitido hacerlo bajo la ley federal o estatal. Ver 42 CFR Parte 2, A.R.S. § 36-664 (G), A.R.S § 12-2802
(F), y A.R.S. § 12-2294 (E).
3. Las autorizaciones específicas. La divulgación de información relacionada con el abuso de alcohol / drogas,
tratamiento de salud mental (con excepción de notas de psicoterapia), la información de las enfermedades
transmisibles (incluido el VIH / SIDA), y las pruebas genéticas (y la información derivada de la misma) requiere
autorización específica. Al colocar mis iniciales en la línea correspondiente (s) en las autorizaciones específicas
siguientes, autorizo específicamente la divulgación de dicha información a la persona (s) indicada a continuación.
4. Revocación. Tengo el derecho de revocar esta autorización, excepto en la medida en que la acción ya ha sido
tomada en base a la presente autorización. Debo enviar cualquier revocación por escrito a la persona o entidad
que esta permitada divulgar la información.
5. Honorarios. Si estoy solicitando esta información para mí mismo o de un tercero, Cenpatio Integrated Care puede
cobrar cuotas adecuados y razonables para la copia de dicha información. Cualquier cargo cumplirán con todas las
leyes estatales y federales.
Nombre de la persona(s), organización o programa que tiene el permiso de divulgar la información:
Nombre y domicilio de la persona(s) u organización a quien esta información se le divulgará:
Razón de Divulgación:
☐ Petición de miembro
☐ Otra:
Divulgación de Información específica (Marque el cuadro(s) apropriado ):
☐ Parte de Expediente Médico de (fecha de inicio)
______________ a (fecha de finalización)
______________.
☐ Expediente Médico completo, incluyendo el historial del paciente, notas de oficina (excepto las notas psicoterapia), los
referimientos, consultas, expediente de cobro, expediente de seguro médico y expediente de enviado a usted por
otros proveedores de cuidado de salud.
☐ Otra:
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Autorizaciones específica (La liberación de cualquiera de los siguientes tipos de información requiere sus iniciales debajo):
_______ Archivos de Abuso de Alcohol/Drogas
_______ Información de Enfermedades Transmisibles
(incluyendo el VIH/SIDA)
_______ Información de Pruebas Genéticas y
_______ Expediente de Salud Mental (excepto las notas de
relacionadas
psicoterapia)
NOTA: Notas de Psicoterapia requieren una forma de autorización por
aparte.
Effective Date: 10/01/2015
Autorización para el Uso o Divulgación de
Información de Salud Protegida
A menos que sea revocada, esta autorización se caducará en 12 meses después de la fecha de que se haya firmado, a
menos que especifique otro evento o fecha aquí;
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Firma (Miembro o representante autorizado*).
Fecha
*Si está firmado por alguien que no es el miembro, especifique autorización antes de firmar y provea documentación que
apoye.
Effective Date: 10/01/2015