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Tema 6.4: Protocolo Diabetes Mellitus
DEFINICIÓN
Síndrome endocrino-metabólico que se caracteriza por la presencia de hiperglucemia
producida por defectos en la secreción de insulina, defectos en la acción de insulina o ambos a
la vez.
Complicaciones:
MICROVASCULARES: ojos, riñón y nervios (disminuye la sensibilidad).
MACROVASCULARES: corazón y vasos sanguíneos.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia global: 2-6% de la población, con un aumento cada vez más importante, sobre
todo en países económicamente desarrollados.
Del total de personas con DM, sólo la mitad están diagnosticados.
De los que están diagnosticados: DM tipo 1=10%. DM tipo 2=90%.
Al tratarse de una enfermedad crónica cuya incidencia aumenta con la edad, las cifras de
prevalencia pueden llegar al 15% a los 65 años y superar el 20% en mayores de 80 años.
Supone el 5-6% del gasto sanitario en España (la mayor parte se deriva del tratamiento de
complicaciones).
Según Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EEUU, de los varones nacidos
en el 2000, 1 de cada 3 presentará DM en algún momento de su vida; en las mujeres esta cifra
se eleva a 3 de cada 5.
Paul Zimmet dijo en el Congreso de la Federación Internacional de Diabetes (París 2003) que
“lo que fue el SIDA en los últimos 20 años del sigo XX, lo será la DM en los primeros 20 años del
siglo XXI”.
ETIOPATOGENIA DM TIPO I
Edad: mujeres (10-12 años), varones (12-14 años). MÁXIMA INCIDENCIA.
Factores genéticos: por si solos no son suficientes para DM, tienen que ir asociados a algún
otro factor ambiental.
Marcadores inmunológicos: anticuerpos ante la propia insulina.
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Infecciones víricas.
Nutrición: consumo de carne ahumada en la gestación, concentración de nitratos en agua
potable.
Otros factores: país de residencia. En países nórdicos aumenta la predisposición a padecer DM
frente a Europa.
ETIOPATOGENIA DM TIPO II
Riesgo multifactorial: factores clave son la OBESIDAD y estilos de vida como el SEDENTARISMO
y la DIETA.
Edad y sexo: por cada caso en varones se da 1,5 casos en mujeres. Aumenta con la edad.
Factor genético.
Obesidad: acumulación de grasa en abdomen y parte superior de los muslos. El IMC no cuenta
como factor desencadenante en DM, pero sí la obesidad de este tipo. Si, superando los 25 e
IMC, se consigue disminuir un 5% el IMC, se reduce el riesgo de padecer DM. Bajar en la dieta
500 calorías.
Nutrición: hidratos de carbono simples, grasas saturadas, aumento de proteínas y disminución
de la fibra en a dieta.
Ejercicio físico: mejora el metabolismo de los hidratos de carbono. El ejercicio debe ser
AEROBIO, 45 minutos, 3-4 veces por semana. 220-edad paciente = máximo de pulsaciones. El
ejercicio físico es independiente de la pérdida de peso (si haces ejercicio y aún así no reduces
el peso, si estás reduciendo DM).
Etnia: indios PIMA.
CLASIFICACIÓN
DM tipo I: Déficit de Insulina.
•
•
Autoinmune (destrucción autoinmune de células  del páncreas.
Idiopática.
DM tipo II: Resistencia periférica a la acción de la insulina acompañada por una deficiente
producción de insulina por parte del páncreas.
Diabetes gestacional
Otros tipos:
•
Defectos genéticos de las células  (MODY): ligera hiperglucemia con signos y síntomas
de DM. Alta incidencia DM en familia. Factor genético.
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Endocrinopatías.
Inducida por droga.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
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Glucemia basal plasmática al azahar >200 mg/dl + síntomas definidos de DM.
Glucemia basal plasmática ≥ 126 mg/dl en 2 ó más ocasiones.
Tras Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG)/Test Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG) con 75
gr de glucosa: glucemia ≥ 200 mg/dl a las 2 horas.
Diabetes Gestacional: Test de O’Sullivan (Screening a las 24-28 semanas).
* 50 gr de glucosa: analítica antes y otra a la hora de ingerir glucosa.
* Segunda analítica > 140: Test +.
* Si segunda analítica > 140: SOG (100 gr GS)
SOG (AS):
* Inicial: resultado máximo 95 mg/dl.
* 60’: 180 mg/dl.
* 120’: 155 mg/dl.
* 180’: 140 mg/dl.
Si hay un solo resultado por encima de los valores: se repite SOG a la semana.
Si a la semana hay un resultado por encima: Dx DG.
Si hay 2 resultados por encima de los valores (sin volver a la semana): Dx DG.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
•
•
Toda persona diagnosticada de DM que cumple los criterios diagnósticos.
La glucemia basal alterada y la intolerancia a la glucosa no se consideran un marcador
de riesgo de DM.
* GBA: 110-126 mg/dl.
* IG: SOG (límite máximo = 140): 140-200 mg/dl.
CRITERIOS DE BUEN CONTROL (TABLA)
Glucemia Basal
Glucemia Postprandial
Hemoglobina glicosilada (Hb A1c)
IMC Varones
IMC Mujeres
•
•
Buen Control
80-120
100-160
≤7
20-25
19-24
Aceptable
≤140
≤180
7-8
≤27
≤26
Hb A1c: glucosa media de las últimas 6-8 semanas (2 meses). Se mide en %.
La vida media del hematíe es de 120 días.
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% Hb A1c
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5
6
7
8
9
10
GS media (gr/dl)
60
90
120
150
180
210
240
VALORACIÓN INICIAL MÉDICA
Objetivos:
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Clasificar tipo de DM.
Establecer si DM es primaria o secundaria.
Evaluar el grado de afectación de órganos diana.
Detectar la existencia de factores de riesgo cardiovascular.
Detectar existencia de complicaciones agudas.
Planificar Tratamiento:
* Farmacológico.
* No farmacológico (se instaura siempre).
Tratamiento médico:
•
•
No farmacológico: se instaurará en todos los pacientes, estableciendo el plan de
cuidados en las consultas de enfermería.
Farmacológico: de 3 a 6 meses para ver si mediante el no farmacológico se consiguen
medidas de buen control. Si en esos 3-6 meses existen complicaciones, se empezaría el
tratamiento con ADO.
* DM tipo I: Insulina.
* DM tipo II: ejercicio, si no mejora, ADO.
CONSULTA DE ENFERMERÍA
La derivación a consulta requiere como condiciones imprescindibles:
•
•
•
Valoración médica inicial.
Que presente criterios de buen control metabólico.
Que el médico haya pautado medidas terapéuticas.
Primera Visita:
A todo paciente incluido en el protocolo se le realizará:
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Valoración focalizada de, al menos, los siguientes patrones funcionales: PercepciónManejo de la salud, Alimentación-Nutrición, Actividad-Ejercicio, Sexualidad, Cognitivo,
Rol-Relaciones, Adaptación-Tolerancia al estrés.
Biografía sanitaria (AF,AP).
Exploración física.
* Peso, talla, TA, FC, IMC.
Exploración de los pies (uñas, rozaduras, calzado…).
Plan de cuidados inicial con objetivo de modificar hábitos que producen estilos de vida
no saludables, que contemple al menos, las siguientes áreas de intervención de
cuidados:
* Control de su enfermedad y capacidad de autocuidado: Consejo-Información sobre
los riesgos potenciales, consumo de alcohol y tabaco, manejo de medicación
(efectos secundarios, interacciones,…), signos y síntomas de la descompensación
metabólica, cuidados de os pies y de los problemas derivados del deterioro
sensitivo, autoanálisis.
* Alimentación.
* Ejercicio.
CONSULTAS SUCESIVAS
En tratamiento con Insulina: cada 2 meses.
En tratamiento con ADO + dieta: cada 3 meses.
ACTIVIDADES EN LAS CONSULTAS
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Valoración por patrones funcionales
Identificación de nuevos diagnósticos enfermeros.
Evaluación del plan de cuidados y modificación s/p.
Revisión del cuaderno de autoanálisis.
Efectos secundarios del tratamiento farmacológico.
Citación de la próxima consulta.
Derivación de grupos de EpS.
Derivación extraordinaria a consulta médica en los siguientes criterios:
* Glucemia capilar basal >300 mg/dl: CETOANURIA (Derivación médica URGENTE).
* Signos HIPOGLUEMIA y/o glucosa <60 mg/dl.
PERIORICIDAD EN A REALIZACIÓN DE LA ANALÍTICA
•
Consulta médica:
* Anual: sangre y orina
* Bianual: EKG.
* Hb A1c: cada 3 meses independientemente de que sea consulta médica o de
enfermería.
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•
Consulta de enfermería:
* Glucemia capilar en todas las consultas.
* CETOANURIA: en enfermedades intercurrentes febriles y si glucemia capilar basal
>300.
* Hb A1c: cada 3 meses independientemente de que sea consulta médica o de
enfermería.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIALIZADA
•
Derivación URGENTE al hospital:
* Hiper o Hipoglucemia grave.
* Enfermedad interrecurrente de carácter grave.
* Paciente en tratamiento con ADO o insulina que presente vómitos o diarrea
severos.
•
Derivación a ENDOCRINOLOGÍA:
* DM TI de reciente dx.
* DM TII con mal control metabólico
- Hiperglucemia basal >300 mg/dl mantenida.
- Episodios recurrentes de hipoglucemia severa.
- Hb A1c >10 en varias determinaciones.
* M diabética que quiere quedarse embarazada.
* M diabética gestante y DG.
* Evidencia de nefropatía diabética.
•
Derivación a OFTALMOLOGÍA:
* Primera derivación:
- Si DM TII en momento del dx. (Se supone que lleva mucho tiempo con
retinopatía pero al no estar dx no lo sabe).
- Si DM TI antes de 5 años del dx.
* Derivaciones posteriores:
- Anual.
- Cuando aparezcan cambios en el fondo del ojo o afectación de la visión.
•
Derivación a NEFROLOGÍA:
* Creatinina sérica >2.
* HTA de difícil control.
* Hematuria macroscópica.
TTOG/SOG
•
Indicaciones:
* GBP 126-110 mg/dl en al menos 2 ocasiones en un margen de 15 días.
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*
*
*
*
Glucemia normal y sospecha clínica de DM: retinopatía, nefropatía, enfermedad
coronaria sin otros factores de riesgo.
Glucosuria con GBP normal (a partir de 180 mg/dl.)
Pacientes que hayan presentado cifras de glucemia elevadas en situaciones
anteriores, con una GBP normal en la actualidad.
Gemelo de paciente con DM TII.
CONTRAINDICACIONES
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El TTOG no se debe realizar si la glucemia en ayunas es diagnostica.
Malnutrición o dieta pobre en HdC.
Enfermedades agudas, graves o estrés postqx (3 meses).
Tratamiento farmacológicos que interfieran en el metabolismo glucídico y no pueden
ser suprimidos al menos 3 días antes (CORTICOIDES, Vit. B12, AINES, diuréticos,
antidepresivos tricíclicos, beta-bloqueantes).
PREPARACIÓN
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•
3 días antes de la prueba, el paciente ha de hacer dieta rica en HdC (más de 150
gr/día), ya que su restricción puede provocar errores diagnósticos.
No ha de estar encamado.
No ha de tomar fármacos que alteren el metabolismo glucídico.
MÉTODO
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Ayuno de 12 horas (excepto beber agua).
La prueba debe hacerse entre las 8-10 de la mañana.
Administrar 75 gr de glucosa en adultos (1,75 gr/Kg de peso en niños y 100 gr en
gestantes) disueltas en 200-400 ml de agua. DEBE INGERIRSE EN 5’.
El paciente debe estar en reposo, sentado y sin fumar durante la prueba.
Extracción de una determinación de glucosa basal y otra a los 120’.
CUIDADOS DE LOS PIES: Información que debemos dar por escrito al paciente diabético.
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Observación diaria de sus pies.
Lavar diariamente con agua templada y jabón neutro durante 5’. Séquese
cuidadosamente, especialmente entre los dedos.
Lime sus uñas, no las corte. Utilice una lima de cartón. No utilice piedra pómez.
No mantenga los pies demasiado húmedos y evite la sequedad excesiva y las grietas.
No utilice instrumentos cortantes ni punzantes (tijera, cuchillas, cortaúñas, aguja, etc.)
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No use soluciones o materiales irritantes (alcohol, yodo, pomadas callicidas,
esparadrapo de tela, etc.).
No aplique calor o frío directamente a sus pies (manta eléctrica, bolsa o botella de
agua caliente, hielo). Mantenga la temperatura de sus pies con calcetines de lana o
algodón.
No utilice zapatos mal ajustados ni calcetines que lo opriman. Cambie diariamente los
calcetines o medias, y a ser posible, siempre de algodón o lana.
Examine diariamente el calzado con la mano, para que no tenga grietas, clavos, etc.
Camine diariamente (nunca descalzo) y no fume.
Ante cualquier lesión de sus pies, consulte con su médico/enfermera. El tamaño de la
lesión no está relacionado con la importancia de la misma.
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