Transcript
Correo electrónico:_____________________________ Repaso de Systemas Farmacia Tiene actualmente problemas con alguno de los siguentes?: Name:______________________ Ganado Peso Perdida de Peso Address:____________________ Hígado Fatiga ___________________________ Problemas del Corazón (dolor de pecho, latidos irregulares, marcapasos) Oídos, Nariz, Garganta (perdida de audición o congestión nasal) Problemas Respiratorios (corta respiración) Problemas Gastrointestinales (ardor de estómago, dolor abdominal) Problemas Urinarios (sangre en la orina) Problemas de la Piel (sarpullido) Problemas de los Huesos (dolor o inchazón) Problemas Neurológicos (insensibilidad, debilidad, dolor de cabeza) Problemas Psiquiatricos (anciedad, depresión) Historial Familiar y Social Alguna de las siguientes enfermedades corre en su familia?, quien padece?: Diabetes_____________________________________________________________________ Alta Presión___________________________________________________________________ Glaucoma____________________________________________________________________ Cataratas_____________________________________________________________________ Degeneración de la Macula______________________________________________________ Desprendimiento de la Retina____________________________________________________ Cancer_______________________________________________________________________ Derrame Cerebral______________________________________________________________ Tiroide______________________________________________________________________ Enfermedad del Corazón________________________________________________________ Fuma? No Toma Alcohol? Si, cuánto?_____________________________________________________ No Si, cuánto?_______________________________________________
