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Transcript
DICTAMEN Nº: 71/2016
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
don VEG y doña MT, doña C y don VET, tras el fallecimiento de doña TTA,
esposa y madre respectivamente, como consecuencia de la asistencia prestada
por Osakidetza-Servicio vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
Mediante escrito del Director General de Osakidetza-Servicio vasco de salud (en
adelante, Osakidetza) de fecha 26 de febrero de 2016, con registro de entrada en
esta Comisión del día 9 de marzo de 2016, se somete a consulta la reclamación
de responsabilidad patrimonial formulada por don VEG, doña MT, doña C y don
VET, por la asistencia prestada a doña … (en adelante, TTA), por los daños
sufridos como consecuencia de la asistencia sanitaria que le fue prestada por
Osakidetza-Servicio vasco de salud.
2.
La indemnización por muerte asciende a ciento quince mil treinta y cinco euros y
dieciocho céntimos de euro (115.035,18 €), que desglosa en la cantidad de
86.276,40 € para el esposo y la cantidad de 9.586,26 € para cada uno de los
hijos.
3.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de (i) escrito de reclamación de 10 de noviembre de 2014; (ii)
Resolución nº 2008/2015, de 27 de noviembre, del Director General de
Osakidetza, por la que se inicia el procedimiento administrativo de
responsabilidad patrimonial; (iii) copia del concierto suscrito con … S.A., para la
prestación de atención especializada para pacientes de la zona de … del Área de
Salud de … (iv) historia clínica de la paciente de la Clínica de … y del Hospital
Universitario … (HU) relacionado con la asistencia recibida; (vi) informe del
Servicio de medicina intensiva del HU; (vi) informe de la Inspección médica; (v)
diligencia para la práctica del trámite de audiencia, y; (vii) propuesta de resolución
desestimatoria.
CONSIDERACIONES
I
4.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
Es preceptiva la consulta a este órgano consultivo en los casos de reclamaciones
de responsabilidad patrimonial de la Administración cuando la cantidad reclamada
sea igual o superior a 18.000 euros, de acuerdo con el art. 3.1. k) de la Ley
9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi,
actualizado por el Decreto 73/2011, de 12 de abril, de modificación del límite
mínimo de cuantía en los asuntos sobre responsabilidad patrimonial que deban
ser dictaminados por la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.
II RELATO DE LOS HECHOS
5.
Con carácter previo al estudio del fondo, la Comisión considera necesario plasmar
los antecedentes que se desprenden del expediente administrativo remitido,
resultando los siguientes datos relevantes.
6.
Doña. TTA acude el 8 de diciembre del 2013 a urgencias de la Clínica de … con
cuadro de Iumbociatalgia izquierda. Tras realizar la exploración se le pautó
tratamiento analgésico intravenoso con paracetamol y metamizol (Nolotll) y fue
dada de alta (F 1088-1089).
7.
El 11 de diciembre del 2013 acude de nuevo a urgencias de la citada clínica por
cuadro de Iumbociatalgia izquierda. Tras la exploración, realizan analítica,
obteniendo' cifras altas de glucosa 299mg/dl (70-105 mg/dl) y niveles altos de
creatinina 3.89 mg/dl (0.5-0.9 mg/dl). Pautan tratamiento analgésico con
metamizol, diazepam e insulina rápida e ingresan a la paciente en Servicio de
medicina interna para controlar el dolor e insuficiencia renal severa (F 1090-1092).
8.
El 12 de diciembre del 2013, la paciente continúa con dolor. Pautan analgésicos
Zaldiar (Tramadol, paracetamol), Nolotil (metamizol) y MST (Morfina sulfato) para
control del dolor. A las 11.15h se adelanta Zaldiar de las 12h, a las 22:00 se
adelanta Zaldiar de las 24h. La paciente refiere mejoría pero el dolor no termina
de ceder con la analgesia (F 15-17; 1099-1101). Solicitan analítica y ecografía
abdominal.
9.
El 13 de diciembre del 2013 continúa con dolor que no cede durante el día,
adelantando la toma de analgésicos: a las 2 h se adelanta Zaldiar de las 6 h, a las
22 h se adelanta Zaldiar de las 24 h y se le da una dosis extra de MST. Al final del
día la paciente se encuentra más animada con dolor controlado (F 15-17; 10991101).
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10.
El 14 de diciembre del 2013, a las 3h de la mañana comienza con dolor inguinal.
Se le adelanta el tratamiento analgésico, a las 3h se le adelanta el MST de las 8h,
y durante la mañana dolor controlado; no dolor por la tarde.
11.
El 15 de diciembre del 2013 sufre caída de la cama; se presenta muy adormilada,
comienza con tendencia al sueño, no presenta dolor pero si tendencia al sueño,
se le administra suero glucosado al 5%, no se administra Zaldiar y se recoge
orina. Glucemia controlada. Durante la tarde, muy adormilada, se le pauta
Flumazenilo 0,2 MG IV, con apertura de ojos espontanea, con una comunicación
normal. Tras efecto del flumazenilo tiende a quedar estuporosa, presenta diuresis
escasa y edemas en [extremidades inferiores] EEII; se le administra suero
glucosado. No se administra más analgesia (F 1547; 1099-1101)
12.
El 16 de diciembre del 2013, a primera hora, a las 02:10, no responde a
estímulos; se pauta Flumazenilo (Anexate); presenta constantes mantenidas;
desatura a 88% por lo se coloca 02 consiguiendo saturaciones de 93%. Se realiza
TAC craneal que es normal. Se realiza bioquímica urgente. Hasta las 07:00 horas
permanece adormilada pero responde a estímulos dolorosos y verbales.
Finalmente, a las 10:00 horas, está estuporosa, apenas responde a estímulos,
constantes mantenidas y se decide trasladar a la UCI. Se traslada a la paciente a
la UCI. A su llegada, disminución del nivel de conciencia, estuporosa,
hemodinámicamente estable, las saturaciones con O2 se mantienen; se inicia
tratamiento con Flumazenilo y Naloxona existiendo mejoría del nivel de
consciencia; pautan furosemida por oligoanuria. Finalmente, por solicitud de la
familia, se habla con HU para su traslado (F 15-17; 1099-1101).
13.
El 16 de diciembre de 2013 ingresa en Servicio de medicina intensiva del HU
hasta el 26 de diciembre, que trasladan a planta de medicina interna, y finalmente
la ingresan en el Servicio de rehabilitación el 27 de diciembre para mejoría de la
marcha hasta el 13 de enero del 2015. En el momento del alta presentaba IRC
estabilizada y, en cuanto a lumbociatalgia, exploración anodina y caminaba con
un bastón debido a la gonalgia.
14.
Con posterioridad acude en diversas ocasiones al Servicio de urgencias del HU,
el 2 de marzo de 2914, el 19 de marzo de 2914 (permanece ingresada hasta el 28
de marzo de 2014), 31 de marzo de 2014 (permanece ingresada hasta el 3 de
abril de 2014), 8 de abril de 2014 (permanece ingresada hasta el 10 de abril de
2014), 12 de abril de 2014, 18 de abril de 2014 (permanece ingresada hasta el 8
de mayo de 2014) y 9 de junio de 2014. Es atendida en el HU por los servicios de
medicina interna, nefrología, reumatología, neumatología y Unidad del dolor,
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15.
El seguimiento de nefrología se realiza al padecer una insuficiencia renal crónica
severa, ERC estadio V, secundaria a nefropatía diabética y nefroangioesclerosis
en paciente monorrena.
16.
Al alta del 8 de mayo de 2014 el Servicio de nefrología refiere “insuficiencia renal
crónica (ERC) terminal, estadio V/V –tratamiento conservador” (F. 628-631). No dializable
de acuerdo con la familia.
17.
En el informe de 10 de junio de 2014 el Servicio de nefrología anota “exitus en
situación de insuficiencia renal terminal” (F. 656-658).
III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
A) Análisis del procedimiento:
18.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
19.
La reclamación presentada el 10 de noviembre de 2014 lo ha sido por personas
legitimadas y en el plazo previsto en el artículo 142.5 de la LRJPAC y en el
párrafo segundo del artículo 4.2 del Reglamento.
20.
Por lo demás, la tramitación se ha realizado de acuerdo con el procedimiento
establecido. Así, consta en el expediente: (i) la reclamación inicial; (ii) historias
clínicas relacionada con el expediente; (iii) informe del Servicio de medicina
intensiva del HU; (v) informe de la Inspección médica; (vi) puesta de manifiesto
del expediente y trámite de audiencia a la reclamante; y (vii) la propuesta de
resolución.
21.
No se ha recabado informe del Servicio de medicina interna de la Clínica de …,
pese a que es el servicio cuyo funcionamiento ha causado la presunta lesión
indemnizable, si bien en este caso no se considera necesario para un correcto
enjuiciamiento de la reclamación, en tanto que obra en el expediente el informe de
alta provisional redactado por el mismo y en el que figura una descripción
detallada de los hechos (F. 12-14).
22.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado con
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creces el plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del
Reglamento.
23.
Como viene declarando la Comisión en supuestos como el presente, la
Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el artículo 41
LRJPAC, debería haber actuado con mayor celeridad en orden a evitar el retraso
en el ejercicio pleno de los derechos de los interesados.
24.
En cualquier caso, procede continuar con el procedimiento ya que tal
circunstancia no exime a la Administración del deber de dictar una resolución
expresa (art 42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (art. 142. 7
LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (art. 43.2 b)
LRJPAC).
B) Análisis del fondo:
25.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (CE) y se encuentra
hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de
aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el
funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional
duodécima de la LRJPAC).
26.
También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos
exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño
efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o
grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal
─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye a estos
efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
27.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio.
28.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
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exigibles, atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento─.
29.
Así, si la actuación practicada resulta ser la indicada, valoración en la que cobran
importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a
la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la
obligación jurídica de soportar el perjuicio.
30.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede examinar su aplicación al
caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación.
31.
Antes que nada conviene centrar los motivos de la reclamación. De su lectura se
extrae que, a juicio de los reclamantes, con motivo del ingreso de doña TTA en la
Clínica de …, para calmar los dolores provocados por la lumbociatalgia que sufría,
sin que le pudieran administrar antiinflamatorios al padecer de insuficiencia renal,
le suministraron derivados opiáceos que condujeron a su ingreso en la UCI por
una muy probable sobredosificación de opiáceas. También refieren que, a raíz de
ese episodio, doña TTA ya no pudo “nunca más recuperarse ni ser quién era, su vida
sólo duro seis meses más: el 10 de junio de 2014 falleció”.
32.
Las alegaciones sobre la infracción de la lex artis deben acreditarse con medios
probatorios idóneos, como son las pruebas periciales, pues se está ante una
cuestión eminentemente técnica.
33.
Pues bien, el soporte técnico con el que cuenta esta Comisión está formado por
los informes médicos obrantes en el expediente, el informe del Servicio de
medicina intensiva del HU y el de la Inspección médica.
34.
El informe del Servicio de medicina interna de la Clínica de … señala que “ante la
insuficiencia renal y el deterioro del nivel de conciencia pasa al servicio UCI para control desde
donde es enviada al Hospital … solicitado por la familia”, y como diagnóstico principal de
alta “cuadro de estupor y somnolencia en relación muy probable a sobredosificación de
opiáceos”.
35.
El Servicio de medicina intensiva del HU establece el siguiente juicio clínico al alta
el 26 de diciembre de 2013:
“Insuficiencia renal aguda reagudizada, hiperfosfatemia, hiperparatoroidismo
probablemente secundario, infección urinaria por estreptococcus agalactiae,
hiperuricemia, cuadro de afectación neurológica probablemente relacionado con
acumulo de benzodiacepinas y mórfico, diabetes, HTA severa, retinopatía
diabética Grado II, obesidad”.
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36.
Ahora bien, la Comisión debe advertir que una cosa es que se produjera esa
afectación neurológica, que evolucionó a una “mejoría progresiva” con la asociación
de flumazenilo y naloxona (informe del Servicio de medicina intensiva del HU) y
otra muy distinta que tuviera conexión o pudiera establecerse algún tipo de
relación causal con el fallecimiento de doña TTA.
37.
Por otra parte, la inspectora médica incluye una serie de consideraciones sobre
los diferentes fármacos útiles a la hora de manejar la clínica debido a la
lumbociatalgia, entre ellos se encuentran los agonistas, de opiáceos, analgésicos
y benzodiacepinas.
38.
Respecto a los fármacos utilizados en este caso concreto dice lo siguiente.
“El tramadol es un analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de
los receptores opioides. Entre los posibles efectos secundarios, se encuentran:
mareo, somnolencia (actitud exagerada para el sueño), dolor de cabeza,
debilidad.
El paracetamol es un fármaco con propiedades analgésicas y antipiréticas, entre
sus efectos secundarios se encuentran piel roja, descarnada, o con ampollas,
erupción y urticaria.
El Zaldiar es un fármaco que resulta de la combinación entre el paracetamol y
tramadol por lo que se unen los efectos secundarios de ambos fármacos,
El metamizol (nolotil) es una Pirazolona con efectos analgésicos, antipiréticos y
espasmolíticos. Entre sus efectos secundarios se encuentran acciones de
hipersensibilidad
las
más
importantes
son
discrasias
sanguíneas
(agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia).
El Morfina Sulfato (MST) Analgésico agonista de los receptores opiáceos. Entre
sus efectos secundarios se encuentran confusión, insomnio, alteraciones del
pensamiento, cefalea, contracciones musculares involuntarias, somnolencia.
El Diazepam es una benzodiacepina se usa para aliviar la ansiedad, los
espasmos musculares y las crisis convulsivas, y para controlar la agitación
causada por la abstinencia de alcohol. Entre sus efectos secundarios se
encuentran somnolencia, embotamiento afectivo, reducción del estado de alerta,
confusión, fatiga y cefalea.
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Cuando se produce una sobredosificación de ciertos fármacos se empleas otras
sustancias, conocidas como antagonistas, para revertir sus efectos. En este
caso nos referiremos a la Naloxona y Flumazenilo, que se utilizan como
antagonistas de opiáceos y benzodiacepinas.
La Naloxona es un antagonista opiáceo puro derivado de oximorfona. Se utiliza
para revertir los efectos de una sobredosificación dé opiáceos.
El Flumazenilo (Anexate) es un antagonista omega de benzodiacepinas y se
utiliza para corrección completa o parcial del efecto sedante central de
benzodiacepinas”.
39.
A continuación trascribimos su análisis del caso y conclusiones:
“La paciente Doña TTA acudió a la Clínica de … de … el 12 de diciembre para
control del dolor secundario a una lumbociatalgia. En el momento del ingreso
presentaba múltiples antecedentes patológicos: entre otros, era monorrena,
presentaba IRC reagudizada por nefropatía hipertensiva y tenía una FITA de
difícil control.
En el inicio del ingreso la paciente presentaba dolor de origen lumbar y gran
insuficiencia renal, intentándose durante su ingreso el manejo del dolor
mediante la administración de diferentes analgésicos. En la mayoría de las
ocasiones fue insuficiente, siendo preciso adelantar la toma de medicación por
nula respuesta a los fármacos. Por otro lado se intentó estabilizar la función
renal mediante la administración de sueros.
Durante el ingreso la paciente presentó deterioro del nivel de conciencia,
momento en el cual se suspendió el tratamiento analgésico y se administró
Flumazenilo y Naloxona con el objetivo de revertir los efectos de los opiáceos y
benzodiacepinas administrados, la paciente respondió de forma favorable a la
administración de los mismos. Se le trasladó al HU el 16 de diciembre y tras
permanecer ingresada hasta el 13 de enero en HU fue dada de alta, con función
renal
estabilizada,
recomendando
control
por
Nefrología
y
lumbalgia
estabilizada.
El deterioro del nivel de conciencia podría ser atribuido a la medicación pautada.
La IRC agudizada pudo haber contribuido a aumentar el efecto de Ia
medicación.
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La familia hace referencia a que debido al episodio del deterioro del nivel de
conciencia la paciente no volvió a ser la misma y que tan solo 6 meses después
falleció. No es posible determinar una relación de causalidad entre el episodio
ocurrido en diciembre y su posterior fallecimiento. Hemos de tener en cuenta
que era una paciente que presentaba múltiples patologías y que todas ellas
podían haber contribuido al deterioro de la paciente y por consiguiente a su
fallecimiento.
CONCLUSIONES
Este Médico Inspector concluye que en los cuidados prestados a la paciente
Doña TTA en la Clínica … de … fueron diligentes y profesionales, tanto por
parte de los. médicos de los diferentes servicios implicados, medicina de
urgencias, medicina interna, medicina intensiva como por parte de enfermería,
No hubo demoras injustificadas ni errores en la valoración de la gravedad de los
síntomas. Las complicaciones surgidas formaban parte de los posibles efectos
adversos de la medicación administrada para controlar el dolor. Hay que tener
en cuenta que la paciente presentaba múltiples patologías que pudieron
intervenir en la intensificación de los efectos de la medicación. No se observa
relación entre el fallecimiento posterior de la paciente con la administración de
esta medicación durante su ingreso en la Clínica … de … o con los cuidados
administrados en ese Ingreso.
En consecuencia, este Médico Inspector considera que no se vulneró la LexArtis en la asistencia dispensada a este paciente en la Clínica … de …, por los
diferentes servicios y estamentos implicados”.
40.
Una vez examinados tales informes y la historia clínica de doña TTA, al margen
de la corrección de la asistencia sanitaria prestada por la Clínica de …, acorde
con la sintomatología que presentaba y las múltiples patologías que
condicionaban su tratamiento, nada hay que permita vincular su fallecimiento a la
actuación del Servicio de medicina intensiva de dicha clínica, siendo un hecho
que, con toda evidencia, no ha tenido ningún poder determinante en la producción
del daño final.
41.
Cabe añadir que en modo alguno los reclamantes refieren, ni han acompañado,
informe médico alguno que confirme la existencia de un nexo causal, sin el cual
no cabe el reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración.
42.
Por el contrario, consta en la historia clínica que el fallecimiento de doña TTA se
ha derivado de las dolencias renales que padecía, sin que la Comisión lo pueda
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calificar de lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal
del servicio sanitario ni, por ello, indemnizable en virtud de lo previsto en el
artículo 139 LRJPAC.
CONCLUSIÓN
No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la
reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por don VEG, doña MT, doña C
y don VET, por la asistencia prestada a doña TTA.
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