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Cuestionario de Salud Nombre: Fecha: Domicilio: Inicio GP/Nombre de doctor: Especialidad: Por favor escriba cualquier problema de salud (dermatológico y patológico) y los medicamentos en caso de que usted está tomando: Por favor liste todas las operaciones quirúrgicas que se ha sometido: ¿Tiene la presión arterial alta o usted sufre de alguna enfermedad relacionada con el corazón? ¿Tiene una úlcera o problemas estomacales? ¿Es usted alérgico a la anestesia local? ¿Su piel sane normalmente después de los recortes? ¿Se ha dado positivo para el VIH / SIDA, hepatitis u otra enfermedad de transmisión sanguínea? ¿Está propenso a desarrollar queloides? Por favor indique cualquier medicación que ha tomado en las últimas 4 semanas ¿Toma alguna droga psiquiátrica? En caso afirmativo, por favor, lístela: ¿Toma aspirina o vitaminas (especialmente vitamina E) suplementos? En caso afirmativo, por favor, lístela: ¿Sufre de diabetes? Hábitos nutricionales? ¿Evita cualquier cosa en particular? ¿Es un atleta? NECESIDADES DIETÉTICAS ESPECÍFICAS: Notas de director médico:.................................................................................................................................. Se necesita adicción: 1. Reconocimiento médico.................. 2. Consulta de .................... ....... El firmante abajo, confirma que toda la información anterior está correcta Firma de paciente:
