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DIABETES MELLITUS: Definición y Etiopatogenia
DEFINICION
La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas
caracterizadas por
hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o en la
acción de la insulina. La hiperglicemia crónica
se asocia en el largo plazo daño, disfunción e insuficiencia de
diferentes órganos especialmente de los ojos,
riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.
CLASIFICACION
En 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA), propuso una
clasificación que
está vigente. Se incluyen 4 categorías de pacientes y un 5º grupo de
individuos que tienen glicemias anormales
con alto riesgo de desarrollar diabetes (también tienen mayor riesgo
cardiovascular):
1. Diabetes Mellitus tipo 1
2. Diabetes Mellitus tipo 2
3. Otros tipos específicos de Diabetes
4. Diabetes Gestacional
5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada
Diabetes Mellitus tipo 1: (Cuadro 1)
Caracterizada por una destrucción de las células beta pancreáticas,
deficiencia absoluta
de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con
insulina para vivir (insulinodependientes).
Se distinguen dos sub-grupos:
Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los
casos, anticuerpos antiislotes (ICAs),
antiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico) y anti tirosina fosfatasas
IA2 e IA2 ß. Esta forma también se
asocia a genes HLA.
Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin
asociación con marcadores de
autoinmunidad ni de HLA.
Diabetes Mellitus tipo 2: (Cuadro 1)
Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de
insulina. Es un
grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con
distribución de grasa predominantemente
abdominal, con fuerte predisposición genética no bien definida
(multigénica). Con niveles de insulina
plasmática normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a
dieta e hipoglicemiantes orales, aunque
muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella
no es indispensable para preservar la vida
(insulino-requirentes).
Otros tipos específicos de diabetes:
Incluyen pacientes con defectos genéticos en la función de la célula
beta como las
formas llamadas MODY (maturity onset diabetes of the young); otros
con defectos genéticos de la acción de la
insulina; otros con patologías pancreáticas (pancreatectomía,
pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, neoplasia
del
páncreas,
hemocromatosis);
endocrinopatías
(Cushing,
acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma).
También algunos fármacos o tóxicos pueden producir diabetes
secundaria (corticoides, ácido nicotínico, Lasparagina,
interferón alfa, pentamidina); agentes infecciosos (rubeola congénita,
coxsachie B, citomegalovirus,
parotiditis) y por último, algunas otras enfermedades como los
Síndromes de Down, Kleinefelter, Turner,
enfermedad de Stiff-man y Lipoatrofias.
En estos casos se habla de diabetes secundarias, mientras los tipo 1 y
2 son primarias
Diabetes gestacional:
Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del
embarazo. Se asocia a
mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clínica
(60% después de 15 años). La diabetes
gestacional puede desaparecer al término del embarazo o persistir
como intolerancia a la glucosa o diabetes
clínica
Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuna alterada:
La Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta
anormal a una sobrecarga
de glucosa suministrada por vía oral. Este estado se aocia a mayor
prevalencia de patología cardiovascular y a
riesgo de desarrollar diabetes clínica (5-15% por año).
Glicemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una
glicemia de ayuno
entre 100 y 125 mg/dl. Su identificación sugiere el realizar una prueba
de sobrecarga de glucosa oral, para la
clasificación definitiva.
DIAGNOSTICO
Para el diagnóstico definitivo de diabetes mellitus y otras categorías de
la regulación de
la glucosa, se usa la determinación de glucosa en plasma o suero. En
ayunas de 10 a 12 horas, las glicemias
normales son < 100 mg/dl.
En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias
normales son:
Basal < 100, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post
sobrecarga < 140 mg/dl
Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3
criterios lo que debe ser confirmado en otra
oportunidad para asegurar el diagnóstico.
1. Glicemia (en cualquier momento) ≥ 200 mg/dl, asociada a síntomas
clásicos (poliuria, polidipsia, baja de
peso)
2. Dos o más glicemias ≥ 126 mg/ dl.
3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a
los 120 minutos post sobrecarga ≥ 200
mg/dl.
Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto presenta
una glicemia de ayuno < 126 mg/dl y a los
120 minutos post sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 199 mg/dl.
Glicemia de ayuna alterada: Una persona tiene una glicemia de
ayunas alterada si tiene valores entre 100 y
125 mg/dl. Será conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la
glucosa.
PATOGENIA
El síndrome diabético, aunque tiene hechos comunes (la hiperglicemia
y sus
consecuencias) es heterogéneo en su patogenia. Más aún, hay
diferencias dentro de sus categorías primarias del
tipo 1 y 2 en cuanto a factores hereditarios y ambientales que
desencadenan el trastorno metabólico. (Cuadro 2)
Etiopatogenia de la Diabetes tipo 1:
Se ha observado una mayor prevalencia de esta forma clínica en
sujetos que presentan
ciertos antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA
(Human Leucocyte Antigen) que se
encuentran en el cromosoma 6 y que controlan la respuesta inmune.
La asociación de la Diabetes Mellitus tipo
1 con antígenos HLA DR3, DR 4, DQA Arg 50 y DBQ No Asp 57,
estaría reflejando una mayor suceptibilidad
a desarrollar la enfermedad. Para que ello ocurra se requiere de otros
factores ambientales como virus, tóxicos u
otros inmunogénicos. Esto explica el porqué sólo el 50% de los
gemelos idénticos son concordantes en la
aparición de este tipo de diabetes.
Los individuos suceptibles, frente a condiciones ambientales, expresan
en las células
beta del páncreas antígenos del tipo II de histocompatibilidad
anormales, que son desconocidos por el sistema
de inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un proceso de
autoinmunoagresión, de velocidad variable, que
lleva en meses o años a una reducción crítica de la masa de células
beta y a la expresión de la enfermedad.
En la actualidad, es posible detectar el proceso en su fase pre-clínica
(Prediabetes) a
través de la detección de anticuerpos antiislotes (ICA) y antiGAD, los
cuales en concentraciones elevadas y
persistentes, junto a un deterioro de la respuesta de la fase rápida de
secreción de insulina permiten predecir la
aparición de la enfermedad.
Si bien el fenómeno de la autoinmunoagresión es progresivo y termina
con la
destrucción casi total de las células ß, la enfermedad puede
expresarse antes que ello ocurra, al asociarse a una
situación de estrés que inhibe en forma transitoria la capacidad
secretora de insulina de las células residuales.
En la etapa clínica puede haber una recuperación parcial de la
secreción insulínica que dura algunos meses
(“luna de miel”), para luego tener una evolución irreversible con
insulinopenia que se puede demostrar por
bajos niveles de peptido C (< 1 ng/ml). Los pacientes van entonces a
depender de la administración exógena de
insulina para mantener la vida y no desarrollar una cetoacidosis.
Etiopatogenia de la Diabetes Tipo 2:
Su naturaleza genética ha sido sugerida por la altísima concordancia
de esta forma
clínica en gemélos idénticos y por su trasmisión familiar. Si bien se ha
reconocido errores genéticos puntuales
que explican la etiopatogenia de algunos casos, en la gran mayoría se
desconoce el defecto, siendo lo más
probable que existan alteraciones genéticas múltiples (poligénicas).
El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes es una
resistencia
insulínica que lleva a un incremento de la síntesis y secreción
insulínica, e hiperinsulinismo compensatorio,
capaz de mantener la homeostasia metabólica por años. Una vez que
se quiebra el equilibrio entre resistencia
insulínica y secreción, se inicia la expresión bioquímica (intolerancia a
la glucosa) y posteriormente la diabetes
clínica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabéticos de
corta evolución son hiperinsulinémicos
y esta enfermedad es un componente frecuente en el llamado
Síndrome de Resistencia a la Insulina o Síndrome
Metabólico. Otros componentes de este cuadro y relacionados con la
insulina-resistencia y/o hiperinsulinemia
son hipertensión arterial, dislipidemias, obesidad tóraco-abdominal
(visceral), gota, aumento de factores protrombóticos,
defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos
tienen aumentado su riesgo
cardiovascular. La obesidad y el sedentarismo son factores que
acentúan la insulina-resistencia. La obesidad
predominantemente visceral, a través de una mayor secreción de
ácidos grasos libres y de adipocitoquinas
(factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1 y 6) y disminución de
adiponectina, induce resistencia
insulínica. Si coexiste con una resistencia genética, produce una
mayor exigencia al páncreas y explica la mayor
precocidad en la aparición de DM tipo 2 que se observa incluso en
niños.
Para que se inicie la enfermedad que tiene un caracter irreversible en
la mayoría de los
casos, debe asociarse a la insulina-resistencia un defecto en las
células beta. Se han postulado varias hipótesis:
agotamiento de la capacidad de secreción de insulina en función del
tiempo, coexistencia de un defecto genético
que interfiere con la síntesis y secreción de insulina, interferencia de la
secreción de insulina por efecto de
fármacos e incluso por el incremento relativo de los niveles de glucosa
y ácidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad).
La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida
que transcurren los
años su control metabólico de va empeorando producto de la
resistencia a la insulina y a mayor deterioro de su
secreción.
PREVALENCIA
La prevalencia (proporción de la población que padece de la
enfermedad) es variable en
distintas comunidades, siendo muy alta en algunos grupos étnicos
como indígenas norte americanos y
polinésicos (Ej: indígenas norteamericanos Pima: 25% presentan DM
tipo 2).
En Chile, se estima que la prevalencia de Diabetes alcanza al 1.2% de
la población
general (1970) y a 6.3% de la población mayor de 17 años (2003). Sin
embargo hay diferencias notorias con la
edad. La prevalencia es baja en niños: 0,024% (fundamentalmente DM
tipo 1), elevándose en forma notoria en
mayores de 40 años, cuando se hace más frecuente la DM tipo 2. Si
en los adultos mayores de 40 años la
Diabetes tiene una prevalencia del orden del 6%, la de intolerantes a
la glucosa se estima en 15%.(Figura 1)
El 90% de los diabéticos son tipo 2, un 8% tipo 1, y el resto son de
clasificación
imprecisa o son secundarias a otras patologías. La gran mayoría de
los diabéticos son tipo 2 obesos.
Qué es la Diabetes Mellitus?
La diabetes mellitus es un trastorno metabólico que se manifiesta por
unos niveles de glucosa en sangre (glucemia) por encima de los
límites normales.
Si no se trata adecuadamente, estos niveles alcanzan valores
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¿Qué es esto?
excesivamente altos, dando lugar a las complicaciones agudas o
crónicas de la diabetes.
¿Cuáles son sus causas?
La glucosa es un azúcar que proviene de los alimentos que comemos,
circula por la sangre y es utilizada por el organismo para obtener la
energía necesaria para desarrollar cualquier tipo de trabajo.
La causa de la diabetes es una anomalía en la producción o el
funcionamiento de la insulina por el páncreas.
La insulina es una hormona que fabrica el páncreas, cuya misión es
facilitar el paso de los azúcares de la sangre a las células.
Cuando no hay insulina como en los diabéticos jóvenes (Tipo 1), o no
funciona correctamente, como ocurre en los adultos (Tipo 2), el
azúcar no pasa de la sangre a los órganos y el funcionamiento es
deficiente. Al tiempo, el azúcar se acumula en la sangre en cantidades
superiores a las normales, apareciendo hiperglucemia. Cuando la
glucosa en sangre es superior a 180 mg, el organismo no puede
retenerla, por lo que la elimina por la orina: Glucosuria.
En un paciente mal controlado o no tratado aparecerá hiperglucemia
y glucosuria.
La causa más frecuente de la Diabetes Mellitus es la producción
insuficiente de Insulina por el páncreas. La falta de insulina provoca
hiperglucemia y glucosuria.
¿Cómo se detecta la Diabetes?
El estudio de diabetes se realiza mediante la medición de la glucosa
en sangre y en ayunas (glucemia basal) y se recomienda en las
siguientes circunstancias:
 En todos los individuos mayores de 45 años, y repetir cada 3
años mientras sea normal.
 En población más joven cuando existan factores de riesgo.
 Cuando aparezcan síntomas o signos que sugieran diabetes:
o poliuria (orinar mucho).
o polifagia (aumento del apetito).
o polidipsia (beber mucho por sed).
o pérdida de peso.
o retinopatía.
o proteinuria.
o infecciones urinarias de repetición.
o infecciones cutáneas de repetición,...
 Cuando el nivel de glucosa plasmática en ayunas está entre
110 y 125, hay que repetir la glucemia y si persiste, realizar un

test de Tolerancia Oral (75g de glucosa disuelta en 300ml de
agua que se ha de tomar en 3-5 minutos).
Pacientes con antecedentes de Hipertensión arterial o
trastornos del colesterol.
¿Cómo se diagnostica?
 Una glucemia al azar, en plasma venosa, mayor de 200 mg/dl.
 Una glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126
mg/dl, en 2 tomas en distintos días.
 Una glucemia plasmática a las 2 horas de realizar el Test de
Tolerancia Oral a la Glucosa ≥ 200 mg/dl.
Objetivos de control de la glucemia
El actual Consenso Europeo presenta unas recomendaciones del
control de la glucemia basada en tres variables:
 Hemoglobina glicosilada HbA1c menor o igual 6,5 (indica los
niveles medios de glucosa en sangre durante los últimos 3
meses).
 Glucemia (plasma venoso) en ayunas menor 110 mg/dl.
 Autoanálisis domiciliarios antes de las comidas de 100 mg/dl
y dos horas después de las comidas de 135 mg/dl.
¿Cómo se trata?
Objetivos:







Eliminar los síntomas y conseguir niveles de glucosa
normales.
Prevenir y tratar las complicaciones agudas precozmente.
Evitar las hipoglucemias (bajadas de glucosa por debajo de 60
mg/dl).
Controlar los factores de riesgo cardiovascular y retrasar la
aparición de complicaciones cardiovasculares.
Garantizar una nutrición adecuada.
Promover el autocuidado.
Mejorar la calidad de vida del paciente diabético.
Tratamiento:
Se basa en 5 pilares:
1. Dieta alimenticia.
2. Ejercicio físico.
3. Autocontrol analítico en domicilio.
4. Comprimidos o insulina.
5. Educación en diabetes (por ejemplo este folleto).
1. Dieta:
La dieta es una dieta equilibrada, sana, y que no requiere un coste
económico adicional.
Los objetivos son:
 Limitar la cantidad de azúcares simples, es decir, los que se
absorben rápidamente por el intestino, lo que provoca subidas
rápidas de la glucemia. El diabético debe evitarlos o limitarlos
en su consumo diario.
Estos azúcares son: todo tipo de azúcar, miel, mermeladas,
refrescos, gelatinas, caramelos, chocolate, frutas en conserva,
cerveza, vino dulce, tartas, pasteles, dulces.
La fruta fresca, zumos naturales sin azúcar, compotas sin
azúcar, contienen azúcares naturales así que para evitar
subidas rápidas de la glucemia no se deben tomar en grandes
cantidades en una sola comida.
 Los alimentos ricos en fibras son muy aconsejables, pues la
fibra no se digiere, aporta volumen y enlentece el paso de la
comida a través del estómago e intestino, disminuyendo la
absorción de hidratos de carbono (azúcares). Alimentos ricos
en fibra son: pan integral, fruta natural con piel, verduras
frescas, verdura cocida, habas secas... Se recomiendan 40 g de
fibra al día.
 Proteínas: Se recomienda 1g/Kg peso/día. Son necesarias
para el crecimiento del cuerpo y la reparación de los tejidos.
Los alimentos ricos en ellas son: carnes, pescados, huevos,
queso, leche.
 Grasas: Hay que moderar el consumo de grasas, pero más
importante es prevenir la elevación del colesterol en la sangre.
Para ello hay que reducir el consumo de grasa animales o
saturadas. Lo ideal sería tomar un 70% de grasas vegetales y
30% animales.
 Reducir el peso en los diabéticos obesos, mediante la
limitación de la cantidad de calorías y mantenerlo en aquellos
diabéticos de peso normal. La mayoría de los diabéticos
utilizan dietas entre 1.250 y 1.750 kilocalorías, según su grado
de actividad física.
 Horario y reparto de las comidas: El repartir la dieta en al
menos 4-5 comidas diarias ayuda a mantener el equilibrio de
los niveles de glucosa en sangre. Así se hará desayuno, media
mañana, comida, merienda, cena y un pequeño suplemento
antes de acostarse.
 Es importante realizar las comidas a la misma hora pues
contribuye a un mejor control diabético.
 Alimentos especiales para diabéticos: NO FIARSE. La
mayoría no ofrecen ventajas, pues presentan las mismas
calorías. Solo algunos edulcorantes o endulzantes artificiales
como sacarinas, aspartamo y alimentos elaborados solo con


este tipo de azúcares.
Bebidas alcohólicas: EVITAR las que tienen alcohol y alto
contenido en azúcar como cerveza, vinos dulces, sidras dulces,
licores.
Se pueden tomar con moderación, las que tienen alcohol y
baja cantidad en azúcar: whisky, vinos y jerez secos y sidra
natural. Se consumirá siempre con las comidas y no más de
30-40 gr.
2. Ejercicio físico:
Es importante para el diabético por 3 razones importantes:
 Ayuda a perder peso.
 Reduce los niveles de glucosa al incrementar la eficacia de la
insulina.
 Es una buena prevención y tratamiento de la enfermedad
cardiovascular.
3. Fármacos:
Los hay de dos tipos: antidiabéticos orales y la Insulina.
3. 1. Antidiabéticos orales:
Formado por 4 grandes grupos de medicamentos:
 Reguladores de la secreción de insulina:
o Sulfonilureas: Se usarán en Diabetes mellitus tipo 2
con peso adecuado (normopeso) que no se controla
sólo con dieta y ejercicio, y en diabetes mellitus tipo 2
con obesidad que no se controla con dieta y
metformina o presenta contraindicación para su uso.
Actúan estimulando la secreción de insulina por el
páncreas, y potencian la acción de la insulina sobre las
células para que puedan absorber mejor el azúcar de la
sangre.
En ancianos serán de elección los de vida media corta
(Glicacida: Diamicrón®; y Glipizida: Minodiab®y
Glibenese®).
Repaglinida (Novonorm®)
Es de elección cuando lo que predomina son las
hiperglucemias tras las comidas. Produce menos
hipoglucemias. Presenta menor cantiadad de efectos
secundarios, contraindicaciones y precauciones.
Fármacos que mejoran el uso de la glucosa en tejidos
periféricos y/o disminuyen la liberación de glucosa desde el
hígado: Biguanidas, Metformina (Dianben®).
Especialmente indicado en pacientes obesos o con sobrepeso y
con trastornos del colesterol y/o triglicéridos. También es muy
útil asociado a sulfonilureas o insulina. Actúa sobre todo
reduciendo la liberación hepática de glucosa, además de tener
un efecto anorexígeno. También tiene efectos favorables sobre
el colesterol, disminuyendo el colesterol total, el LDL y
triglicéridos. Efectos secundarios: Alteraciones
gastrointestinales como diarrea, nauseas, vómitos, dolor
abdominal.
Fármacos que retrasan la absorción intestinal de azúcares:
Inhibidores de las alfadisacaridasas: Acarbosa
(Glucobay®, Glumida®) yMiglitol (Diastabol®, Plumarol®)
Indicadas en diabetes mellitus no adecuadamente controlada
por la dieta para corregir hiperglucemias moderadas (glucosa
en sangre elevada), fundamentalmente tras la comida cuando
los niveles de glucosa antes de las comidas son aceptables.
También se asocian en terapia combinada a sulfonilureas o
insulinas. Actúan retrasando la digestión de los azúcares, lo
que reduce los picos glucémicos tras la ingesta. Efectos
secundarios: Son mal tolerados por muchos pacientes por
causar flatulencias, meteorismo, dolor abdominal, diarrea,
nauseas, vómitos.
o


3. 1. Insulinas:
En Diabetes tipo 1 como existe ausencia de producción de insulina
siempre habrá que utilizarla.
En el caso de Diabetes tipo 2, se usa cuando hay descompensaciones
hiperglucemias agudas, Diabetes mal controlada con una dieta
correcta y antidiabéticos orales durante al menos 3-6 meses; Cuando
está contraindicado el uso de antidiabéticos orales, embarazo,
situaciones de estrés, infecciones, tratamiento con corticoides,.... y en
la diabetes gestacional.
Tratamientos con insulina:
* Diabetes tipo1:
La pauta más común consiste en aplicar una dosis de insulina rápida
(Actrapid, Humulina regular) antes de cada comida (desayuno,
comida y cena) y una dosis de insulina intermedia (Insulatard NPH,
Humulina NPH) antes de acostarse.
De todas formas, todo diabético tipo 1 debe ser controlado por un
Endocrino que hará las correcciones necesarias en el tratamiento.
* Diabetes tipo 2:
Se usa cuando la hemoglobina glicosilada es mayor de 7,5% pese a
usar las dosis máximas de antidiabéticos orales.
 Si tiene buena reserva de insulina propia, se recomienda 1
insulina intermedia (Insulatard NPH, Humulina NPH) por la
noche, más sus antidiabéticos orales.
 En la mayoría de los casos se recomienda el empleo de dos
mezclas fijas de rápida (Actrapid, Humulina regular) y
insulina intermedia (NPH), las cuales ya está comercializadas
(Humulina 10:90; Mixtard 10:90; Humulina 20:80; Mixtard
20:80; Humulina 30:70; Mixtard 30:70; Humulina 40:60;
Mixtard 40:60; Mixtard 50:50).
 En pacientes con niveles de glucemia antes del desayuno
desproporcionadamente altos respecto a los niveles de
hemoglobina glicosilada, se recomienda 2 dos de insulina
NPH, al desayuno y cena. (2/3 antes del desayuno y 1/3 antes
de la cena de la dosis total calculada).
Complicaciones del tratamiento con Insulinas:
 Las más frecuentes son las hipoglucemias, en general debido
a un exceso de dosis, comer menos de lo habitual y/o cambiar
el horario de las comidas; realizar más ejercicio de lo habitual.
Se produce cuando la glucemia es menor de 60 mg/dl.
 Alergias: son poco frecuentes con las actuales insulinas.
 Lipodistrofia: se da en el lugar de inyección cuando no se va
cambiando el lugar del pinchazo correctamente.
 Ganancia de peso.
 Otras...
Hipoglucemias
Las hipoglucemias Son complicaciones frecuentes, en general por un
exceso de dosis, comer menos de lo habitual y/o cambiar el horario de
comidas, realizar más ejercicio de lo habitual. Se dan cuando la
glucemia es menor de 60 mg/dl.
Los síntomas son: sudor frío. Temblores, nerviosismo, hambre,
debilidad, palpitaciones, hormigueos, hasta dolor de cabeza,
alteraciones al hablar, cambios de comportamiento, trastornos
visuales, convulsiones y en los más graves pérdida de conocimiento
(coma).
¿Qué hacer en situación de hipoglucemia?
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


Si es posible realizar una medición de la glucemia.
Detener la actividad que se esté realizando.
Comer inmediatamente: 1 vaso de refresco azucarado o 2
terrones de azúcar o 1 zumo o 1 vaso de leche con galletas.
Si no mejorase en 5-10 minutos, repetir lo anterior. Una vez
iniciada la mejoría, realizar una comida (pan, yogurt...).
Si la persona está inconsciente, no darle nada por boca, e
inyectarle Glucagón®,el cual debe de tener en la nevera.
Si toma hipoglucemiantes, se deberá vigilar durante 24 horas
porque le podrá repetir la hipoglucemia durante ese tiempo.
Para saber más...
Complicaciones de la Diabetes
 Complicaciones de la circulación:
o De los grandes vasos: Puede provocar desde molestias
en las piernas hasta gangrena y ataques al corazón.
Para evitarlo además de mantener buenos controles de
las glucemias, no fumará, hará una dieta baja en grasas
animales y un buen control de la tensión arterial.
o De los pequeños vasos: Se pueden producir
alteraciones en la vista o en el riñón. Por ello es
recomendable realizarse revisiones en el oftalmólogo
(fondo de ojo) y estudio de riñón mediante el estudio
de la orina (microalbuminuria) y de la sangre
(creatinina) anuales.
 Complicaciones en el sistema nervioso:
Esto puede causar impotencia en los hombres, entumecimiento
y hormigueo en los pies y parte inferior de las piernas, dolores
tipo ciática, problemas en el funcionamiento de la vejiga y del
intestino.
Cuidados de los pies
Muchas veces se pierde sensibilidad en los pies y el paciente no se
percata de pinchazos, erosiones, roces, cortes... Deben cuidarse con
especial esmero para evitar la aparición de erosiones, infecciones y en
último término gangrena, que puede conducir a la amputación.
 Higiene de los pies: Lavarse todos los días los pies con agua
templada y secarlos bien, observando si hay cortes, cambios
de color... Las uñas de los pies se deben cortar en línea recta y
limar después los bordes, sin erosionar los dedos.
 Calzado: Es mejor calzar zapatos que zapatillas. Evitar los
zapatos estrechos o que le molesten.
 Procure no caminar con los pies descalzos sobre superficies
rugosas.
 No se siente cerca del fuego o del radiador.
 Evite llevar ligas o calcetines ajustados, pues dificultan la
circulación.
 No utilice callicidas, en caso de tener callos acudir a su
podólogo.
Ante cualquier duda, signo o síntoma nuevo que
presente, no dude en consultar a su médico o
enfermera.
Para obtener más información:
En FisterraSalud:
Información y consejos
Diabetes Mellitus
Hipoglucemia
Neuropatía diabética
Pie diabético, Cuidados del
Retinopatía diabética
Obesidad: Consejos generales y recomendaciones para bajar peso
Dietas
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Medidores de glucemia capilar o glucómetros
Tiras reactivas para la determinación de glucemia capilar
En otros sitios:
MEDLINEplus: Diabetes
Family Doctor: Diabetes y su cuerpo, Cómo cuidar de sus ojos y de sus
pies
Family Doctor: Haciéndose cargo de su diabetes
Bibliografía
Gallo Vallejo FJ. Manual del Residente de medicina familiar y
comunitaria. 2ª ed. Madrid: Semfyc; 1997.
Guía de actuación en Atención primaria. Semfyc 1998.
Consultas en Atención primaria. Grupo bristol-Myers Squibb. 2000.
Consejos para el diabético no insulinodependiente: la dieta del
diabético. Hoeschst Marion Roussel.
Hipoglucemias, prepárese para lo inesperado. Novo Nordisk
Pharma, S.A.
European Diabetes policy Group 1999. A desktop guide to Type 2
diabetes mellitus. Diabetic Medicine 1999; 16: 716-730.[Texto
completo]
García Soidán FJ, Novo Rodríguez JM, Vázquez Troitiño F, Pérez
Vences JA, Malo García F, Fluiters Casado E et al. Diabetes Mellitus
tipo 2. 3ª ed. 4/3/02. En: Herramientas útiles en Atención Primaria de
Salud. [fecha de consulta 26 de Marzo de 2002]. Disponible en:
http://www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp
Síntomas de la Diabetes. Menarine diagnósticos.
Antidiabéticos orales. Menarine diagnósticos.
El tratamiento con insulina. Menarine diagnósticos.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care for
Patients with Diabetes Mellitus. (Position Statement). Diabetes Care
2002; 25 (suppl.1): S33-49. [Texto completo]
Autores:
Hermida Porto, Leticia (*)
Regueiro Mira, Maria (*)
Médicos de Familia.
C. S. Labañou, A Coruña (España).
Colaboradores:
Carvajal de la Torre, Ana (**)
Díaz Santiago, Carlos (***)
Caeiro Castelao, Jesús (****)
Médicos de Familia.
(**) C. S. Federico Tapia, A Coruña (España).
(***) C. S. Ventorrillo, A Coruña (España).
(****) C. S. Cambre, A Coruña (España).
Este artículo proporciona una visión general de este problema y puede no ser aplicable a todo el mundo. Para
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QUÉ ES LA DIABETES MELLITUS (DM)?
La DM es una enfermedad sistémica que se caracteriza por el aumento en los valores de la glucosa en sangre,
debida a la poca o nula producción de insulina a nivel del páncreas. Esta enfermedad al ser sistémica afecta múltiples
órganos y/o sistemas: ojos, riñones, piel, corazón, sistema nervioso, entre los principales.
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE UN PROBABLE DIABÉTICO?
Las personas con diabetes pueden tener los siguientes síntomas: aumento en el volumen y frecuencia urinaria,
polidipsia (aumento en el volumen de ingesta de líquidos), polifagia (o estar siempre con hambre), prurito, pérdida de
peso, visión borrosa, cansancio, debilidad, piel seca, heridas que sanan lentamente.
Las personas con diabetes pueden tener todos los síntomas, algunos, o ninguno de los arriba descritos.
¿QUÉ TIPOS DE DIABETES MELLITUS EXISTEN?
Fundamentalmente se conocen 3 tipos de diabetes: DIABETES TIPO 1, DIABETES TIPO 2 y la DIABETES
GESTACIONAL.
. DIABETES TIPO 1.- Cuando no existe producción de insulina ya que hay destrucción de las células beta ( las células
beta producen la insulina en el páncreas), generalmente son pacientes jóvenes (menores de 30 años), con
sintomatología muy pronunciada, delgados, y el debut de su enfermedad es muy repentino. Antiguamente se le conocía
como Diabetes Insulino-dependiente.
. DIABETES TIPO 2.- Cuando hay resistencia a la insulina y déficit en su secresión por parte del páncreas. Las personas
con este tipo, generalmente son mayores de 30 años, tienen exceso de peso, su sintomatología no es muy pronunciada,
y el inicio de su enfermedad es de forma insidiosa. Antiguamente se le conocía como Diabetes No Insulino-dependiente.
. DIABETES GESTACIONAL.- Es la que se descubre durante el embarazo, y su diagnóstico es importante para evitar
complicaciones maternas o del recién nacido. Este tipo de diabetes supone un riesgo para la mujer, ya que puede
desarrollar diabetes tipo 1 o tipo 2 una vez que ha terminado su embarazo.
¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO DE UNA PERSONA CON DIABETES?
Se sospecha de una persona con diabetes cuando tiene la síntomatología clínica y/o algún factor de riesgo
asociado (antecedentes familiares, obesidad, uso de corticoides, endocrinopatías, etc). Ello se confirma con pruebas de
GLUCEMIA, es decir midiendo la glucosa en sangre.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda los siguientes criterios de Diagnóstico:
Criterios de Diagnóstico de la Diabetes según la ADA
o
Glicemia plasmática mayor o igual a 200 mg/dl en cualquier momento del
día, junto a los síntomas cardinales de diabetes.
o
o
Glicemia plásmatica en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl
Glicemia plásmatica mayor de 200mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga
de 75 gr de glucosa.
Cualquiera de los criterios debe ser confirmado en un día diferente, con el mismo u otro criterio,
salvo que se evidencie una descompensación hiperglicemica franca.
Para el diagnóstico de diabetes gestacional, los criterios arriba descritos pueden ser válidos, pero en la mayoría de
los casos es necesario aún ser mas precisos, para ello ha toda embarazada se le hace un test de cribaje a las 24
semanas de gestación que consiste en administrarle via oral 50 gr de glucosa y medir a la hora la glucosa en
sangre, si el valor es mayor o igual a 140mg/dl estamos frente a un caso probable de Diabetes Gestacional.
El diagnóstico definitivo de Diabetes Gestacional, requiere un test de sobrecarga, es decir de la ingesta de 100 gr de
glucosa, y medir la glucosa en sangre en 4 oportunidades: una muestra momentos antes de la ingesta (Glicemia basal),
la segunda medida a la hora post-ingesta, la tercera medida a las dos horas post-ingesta, y la última medida a la tercera
hora post-ingesta. Si al menos en dos oportunidades los valores son iguales o superiores a: Glucemia Basal:
95mg/dl, glucemia a la hora: 180mg/dl, glucemia a las 2 horas:155mg/dl, y glucemia a las 3 horas: 140mg/dl;
estamos frente al diagnóstico de Diabetes Gestacional.
¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES?
Los médicos las clasificamos como agudas y crónicas.
Las Complicaciones agudas pueden ser:
La Cetoacidosis Diabética: Es la complicación aguda típica de la diabetes mellitus Tipo 1



Se produce por abandono del tratamiento con insulina, por alguna infección en el diabético, en una
cirugía, embarazo, traumatismo, transgresiones dietéticas, etc.
La cetoacidosis diabética es una descompensación aguda que consiste en la elevación de la glicemia
por encima de 300mg/ml, la presencia de cuerpos cetónicos en la orina.
Esta alteración puede ser tan grave que el paciente puede llegar a hacer un Coma y morir.
La Descompensación Hiperosmolar: Es la complicación aguda típica de la diabetes Tipo 2.



Se desencadena por el abandono del tratamiento, infecciones, algunos fármacos ( diuréticos con
pérdida de potasio, difenilhidantohína, corticoides), transgresiones dietéticas, etc.
Generalmente la glicemia es mayor de 600mg/ml, no hay cuerpos cetonicos en orina.
Esta altaresación también puede acabar en coma.
La Hipoglicemia: Se produce cuando las concentraciones de glucosa plásmatica son anormalmente bajas, por debajo
de 50mg/ml.
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
Se desencadena cuando el paciente se aplica una cantidad excesiva de insulina, o la dosis de sus
hipoglicemiantes orales es elevada. También se consideran causas de hipoglicemia en un diabético
la omisión o el retraso en alguna comida, y el ejercicio intenso.
La alteración también puede llevar al coma, y a daños cerebrales irreversibles.
EL DIABÉTICO NO DEBE OLVIDAR HACERSE UN CONTROL ESTRICTO DE SU ENFERMEDAD PARA EVITAR QUE ESTAS COMPLICACIONES AGUDAS
HAGAN PELIGRAR SU VIDA
Las Complicaciones Crónicas Son:
La pérdida progresiva de la visión, que puede llevar al paciente a la ceguera. A esto los médicos conocemos como
RETINOPATIA DIABÉTICA.
Las alteraciones renales, que en muchos casos llegan a ser graves, ya que los riñones dejan de funcionar totalmente, y
los pacientes requieren de diálisis para sobrevivir. A esto los médicos llamamos NEFROPATIA DIABETICA.
Las alteraciones neurologicas, que se manifiestan como pérdida progresiva de la sensibilidad, sensación de
hormigueo, y dolor en manos y pies. A veces los pacientes hacen infartos cardiacos silentes (sin dolor) por tener
alteraciones en la sensibilidad. A esto los médicos conocemos como NEUROPATIA DIABETICA.
El pie diabético y otras alteraciones de continuidad en piel. Son heridas díficiles de curar, sobre todo cuando hay
infección es díficil su recuperación. Es por eso que en algunos casos de pie diabético, el paciente sufre la amputación del
miembro afectado.
Las complicaciones cardiacas, es decir el diábetico puede desarrollar un infarto cardiaco mas fácilmente que otras
personas por la obstrucción de las arterias coronarias que llevan sangre al corazón (por la aterosclerosis).
¿QUÉ ES LO MAS IMPORTANTE EN UN ENFERMO CON DIABETES?
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o
o
o
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El control periódico de la enfermedad, saber que esta enfermedad no se cura pero que se maneja...
Por tanto no faltar a sus citas con su médico.
Saber que debe llevar un estilo de vida saludable: una dieta sana, hacer ejercicio físico (de
acuerdo a la edad), y no consumir drogas.
Tener mucho cuidado con hacerse heridas en la piel, sobretodo en el pie, por ejemplo: caminar
delcalzo puede llevar a una infección en el pie, y como hemos dicho el pie diabético es de díficil
manejo, que en algunos casos puede ser la causa de amputación.
Controlar las enfermedades asociadas: hipercolesterolemia,hipertensión arterial, abuso y
dependencia a drogas, obesidad,etc.
Conocer con mucha exactitud la dosis de medicamentos que toma, de esta manera se evita la
hipoglicemia, un transtorno agudo que puede resultar fatal. Así mismo el paciente y sus familiares
deben estar preparados para reconocer como se manifiesta una hipoglicemia (sudoración, mareos,
pérdida de conocimiento, convulsiones,etc) y la forma de actuar en estos casos.
¿LOS FAMILIARES DE DIABÉTICOS, QUÉ PODEMOS HACER?
o
o
o
o
o
Ser los principales motivadoes para que el paciente cumpla con su tratamiento.
Si eres familiar de un diabetico tipo 2, a partir de los 20 años, no estaría mal que anualmente te
hicieras un test de glicemia.
Si eres mujer y estas embarazada, y además tienes familiares diabéticos, estas en la obligación de
hacerte estudios para descartar Diabetes Gestacional.
Practicar un estilo de vida saludable, esto motivará a tu familiar para cumplir con su tratamiento.
Debes estar preparado para reconocer un cuadro de Hipoglicemia (sudoración, mareos, pérdida de
conocimiento, convulsiones,etc.), y así mismo como manejarla. Acerca del manejo deberás conocer
la forma de como aplicar la ampolla de glucagón, que seguro teneis guardado en la nevera (el
glucagón es el medicamento de Urgencia usado para la hipoglicemia).
¿CÓMO DEBE SER LA DIETA EN UN ENFERMO DE DIABETES?
La dieta, debe ser individualizada para cada paciente, para ello es muy importante la participación de un nutricionista,
así mismo como la entera disposición del paciente para cumplirla. Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA),
estas son sus recomendaciones:
(* Si eres paciente y no entiendes esta explicación, no te preocupes tu médico sabrá explicarte, por tanto te recomiendo
pasar a la siguiente pregunta):
1.- En relación al número de calorías, deben ser las necesarias para mantener un peso adecuado y de acuerdo a
la actividad que el paciente realiza. Resumimos los requerimientos calóricos en este cuadro:
Calorías basales: 20-25 Kcal/Kg de peso corporal deseable
Personas sedentarias: añadir un 30% de calorías adicionales
Actividad moderada: 50% adicional
Muy activas: 100% adicional
Embarazo: añadir 300 Kcal/día
Lactancia: añadir 500 Kcal/día
Para ganar 0.5 Kg de peso/semana: añadir 500 Kcal/día
Para perder 0.5 Kg de peso/semana: restar 500 Kcal/día
Ejemplo: una persona de 70 kilogramos, quien tiene un peso adecuado para su talla, que es diabético y trabaja todo el
día sentado frente a un ordenador, ¿ cuantas kilocalorías podrá consumir diariamente?
CALORIAS BASALES: 20 kcal x 70 Kg = 1400 Kcal
REALIZA UNA ACTIVIDAD SEDENTARIA: 30% de 1400 Kcal = 420 Kcal.
CALORIAS QUE DEBERíA CONSUMIR DIARIAMENTE: 1820 Kcal
2.- El 15 a 20 % del aporte de calorías deben ser proteínas, el 40-60% deben ser hidratos de carbono, y el 30 a 40%
deben ser grasas. Si el paciente tiene lesión renal el porcentaje de proteínas debe ser inferior (0.6-0.8 g/Kg/día)
3.- Se debe consumir menos de 300 mg/ día de colesterol.
4.- En relación a la fibra: 20-40 g/día.
5.- El sodio (sal), se podrá consumir 1000mg en cada 1000 Kcal. Es obvio que si es hipertenso hay que disminuír la
cantidad.
6.- Se debe limitar el consumo de alcohol.
7.- En relación a los micronutrientes, si la dieta es equilibrada no se necesitan suplementos. Conocemos como
micronutrientes a las vitaminas y a los minerales.
De todas maneras tu médico siempre tendrá en su consulta modelos de menús de acuerdo a las calorías que tu
necesitas.
Recuerda que los alimentos mas sanos son las verduras, frutas, legumbres, cereales integrales, aceite de oliva,
pescado, frutos secos y las carnes de aves (sin la piel).
¿CÓMO DEBE SER EL EJERCICIO EN UN PACIENTE DE DIABETES?
El ejercicio físico es fundamental para el control de la diabetes, mejoran los controles, se necesita menos dosis de
hipoglicemiantes, y en los familiares puede retrasar o prevenir el desarrollo de Diabetes Mellitus Tipo 2.
Antes de iniciar la práctica se debe tener en cuenta lo siguiente:
o
o
o
Que la glucemia deba estar por debajo de 250 a 300 mg /dl
Que si el paciente es mayor de 30 años, con un tiempo de enfermedad mayor de 10 años o 20
años(DM tipo 1), antes deberá hacerse una prueba de esfuerzo con el cardiólogo.
Estan prohíbidos los deportes de contacto (boxeo), o ejercicios extenuantes, sobre todo cuando el
paciente tiene retinopatía proliferativa (peligro de desprendimiento de retina).
Los ejercicios que se recomiendan son los aeróbicos: footing, natación, caminata, ciclismo, aerobic, etc. , bastan 20
a 30 minutos de ejercicio tres veces a la semana.
¿CÚAL ES EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS?
El tratamiento de la Diabetes Comprende:
- La dieta (ver pregunta mas arriba)
- El ejercicio Físico (ver pregunta anterior)
- Los medicamentos: Antidiabéticos orales e Insulina. En DM Tipo 1 y Diabetes Gestacional se usa Insulina. En DM
Tipo 2 se prefiere iniciar primero con antidiabéticos orales y luego de un tiempo usar insulina, cuando sea necesario.
LOS ANTIDIABÉTICOS ORALES: Son médicamentos que se usan exclusivamente en DM tipo 2, los hay de varios tipos
y estan agrupados en cinco grupos: Sulfonilureas, Biguanidas, Secretagogos no sulfanilureas, Tiazolidenionas e
inhibidores de las alfa-glucosidasas. Ver siguiente cuadro:
TIPO DE ANTIDIABÉTICO ORAL
MECANISMO DE ACCIÓN
RECOMENDACIONES
DM tipo 2, pacientes
peso normal
CONTRAINDICACIONES
DM tipo 1, alergia a
sulfonamidas, embarazo,
lactancia
OBSERVACIONES
El tipo de medicamento mas
recomendado de este grupo
es la GLICLACIDA
(Diamicron)
SULFONILUREAS
Estimulan la secresión de
insulina por el páncreas.
BIGUADIDAS
Reducen la producción hepática
DM tipo 2, pacientes
de glucosa y aumentan su
obesos
utilzación por el tejido muscular
SECRETAGOGOS NO
SULFONILUREAS
Estimulan la secresión de
insulina por el páncreas.
DM tipo 2
TIAZOLIDANIONAS
Reducen la resistencia a la
insulina en el tejido adiposo,
músculo e hígado
DM tipo 2, coadyudante
al tratamiento con
metformina o
DM tipo 1, hepatopatía,
sulfanilurea, si con
embarazo, lactancia, etc
monoterapia no hay
buena respuesta
El medicamento mas
representativo de este grupo
es: ROSIGLITAZONA
(Avandia)
INHIBIDORES DE LAS
ALFA_GLUCOSIDASAS
Retardan el paso de
carbohidratos a travez de la
barrera intestinal
Coadyudante a terapia
con dieta en DM tipo2
El mas representativo:
ACARBOSA (Glucobay)
Insuficiencia hepática o
El único medicamento
renal, predisposición a
recomentado de este grupo
ácidosis lactica, embarazo,
METFORMINA (Dianben)
lactancia, etc
El medicamento mas
Diabetes pancreática,
representativo de este grupo:
embarazo, lactancia
REPLAGLINIDA (Novonorm)
Alergia al fármaco, niños
ALGUNAS FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANTIDIABÉTICOS ORALES:
SULFANILUREAS: Se deben iniciar con la mínima dosis disponible. Se administran media hora antes de los alimentos.
METFORMINA (BIGUANIDAS): Se administra con las comidas, 2- 3 veces al día
REPLAGLINIDA (SECRETAGOGOS NO SULFONILUREAS): 15 minutos antes de cada comida, se inicia con dosis
bajas.
LA INSULINA: Se usa en DM tipo 1, en Diabetes Gestacional y en DM tipo 2 cuando ya no responden al tratamiento con
Antidiabéticos orales. Las hay de 5 tipos: Insulina ultrarápida,rápida regular, intermedia, lenta y ultra lenta.
TIPO DE INSULINA
ACCIÓN ULTRA-RÁPIDA INSULINALISPRO
ACCIÓN RÁPIDA REGULAR
(SOLUBLE)
ACCIÓN INTERMEDIA (NPH)
LENTA (INSULINA + ZINC)
LARGA DURACIÓN ULTRALENTA
(INSULINA + ZINC)
INICIO DE LA ACCIÓN
DURACIÓN DE LA ACCIÓN
10 minutos
3 a 4 horas
1/2 hora
5 a 6 horas
1-2 horas
1-2 horas
10 a 12 horas
16 a 20 horas
2-3 horas
20 a 24 horas
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA INSULINA:
TERAPIA CONVENCIONAL: Consiste en la aplicación de Insulina en 1 a dos inyecciones por día. Según los Dres. Lara
Capellan y Herrera Pombo de la Fundación Jiménez Diaz de Madrid - España (En Rev. Tiempos Médicos, Octubre 2001,
Nro 583), recomiendan iniciar con 6 a 10 unidades de NPH antes de desayuno y cena y hacer los ajustes necesarios; o
si se prefiere, empezar con la mezcla de NPH y rápida. Se puede iniciar administrando 0.3 Unidades por Kg de peso y
distribuyendo 2/3 de la dosis antes del desayuno, y 1/3 antes de la cena, y una proporción rápida/NPH de 1/3 antes del
desayuno y 1/2 antes de la cena.
TERAPIA INTENSIVA: Se usa en DM tipo 1. Se puede hacer mediante dos submodalidades:
-Régimen de dosis múltiple: Consiste en la administración de 3 dosis de insulina rápida antes de cada comida y
además para mantener el nivel basal, se usa 1-2 dosis de NPH ó 1 dosis de insulina prolongada.
-A través de Bomba de Infusión continua: Con este sistema se administran cantidades constantes de 0,5 - 1,2
Unidades/hora y pulsos antes de cada comida.
¿CÓMO SE SABE SI UN PACIENTE DIABÉTICO ESTA HACIENDO UN BUEN
CONTROL DE SU ENFERMEDAD?
El control de un paciente será optimo cuando en sus controles, se den las siguientes caracteristicas:
En Ayunas: Glucemia: 80 a 110 mg/dl
Post-prandial: Glucemia: 80 a 144 mg/dl
Hemoglobina Glicosilada (Hb A1c): menor del 6.5%
¿QUÉ MAS DEBEMOS SABER ACERCA DE LA DIABETES?
o
o
Que un buen manejo de la diabetes eleva potencialmente la calidad de vida del paciente.
Que un paciente obeso, si baja de peso mejorará sus niveles de "ázucar en sangre", así mismo
evitará la aparición o el progreso de otra enfermedades crónicas. Te invito a ver mi página sobre
OBESIDAD
o
o
Que en la mujer embarazada con Diabetes se utiliza insulina, y no se usan antidiabeticos orales,
estos últimos en la mayoría son teratogénicos y en otros casos no es segura su administración.
Cuando un paciente con DM tipo 2 va a ser intervenido quirúrgicamente, y esta recibiendo
antidiabéticos orales, tendrá que suspender y usar insulina. Lo mismo cuando tenga una infección.