Download Camila García Rodríguez / Gpo 1105 HISTORIA CLÍNICA

Camila García Rodríguez / Gpo 1105
HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA
Nombre
Sexo
Edad
Ocupación
RUBRO
Antecedentes Heredo –
Familiares (AHF)
Antecedentes Personales No
Patológicos (APNP)
Leonardo
Masculino
63 años
Carpintero
INCLUYE
En esta sección se precisan
enfermedades que presenten
o hayan presentado
familiares cercanos como los
padres y hermanos, por la
posibilidad que algunas de
ellas tengan transmisión por
herencia. Dentro de los datos
que se investigan se
encuentran: hipertensión,
diabetes mellitus, alteraciones
de los lípidos, antecedentes de
enfermedades coronarias,
cáncer de distinto tipo (mama,
cervicouterino), enfermedades
cerebro - vasculares, alergias,
asma, trastornos psiquiátricos,
enfermedades genéticas
y otras.
Aquí se incluyen:
a) Hábitos: Entre los
hábitos que se
incluyen están
alimentación, higiene,
tabaquismo, ingesta
de bebidas
alcohólicas, uso de
drogas, recreación y
actividad física y
automedicación.
b) Antecedentes
personales, sociales y
de su entorno: Aquí
entran aspectos como
religión, estado civil,
composición familiar,
características y
CASO
Ambos padres padecían de
Diabetes Mellitus tipo 2 e
hipertensión sistémica. Ya
fallecieron ambos
Habita en casa propia de
concreto que cuenta con
todos los servicios. Su dieta es
alta en carbohidratos
complejos, baja en verdura,
come pollo dos veces por
semana, dos frutas diarias, 10
tortillas diarias, no consume
refrescos. Realiza poco
ejercicio.
Antecedentes Personales
Patológicos (APP)
Antecedentes Gineco –
Obstétricos (AGO),
antecedentes andrológicos
(AA)
Tribuna libre (TL),
interrogatorio dirigido (ID) e
interrogatorio por aparatos y
sistemas (IxAyS)
Signos vitales y somatometría
servicios de la
vivienda, servicios
públicos de su
comunidad y servicios
de salud.
c) Inmunizaciones
En esta parte se deben
precisar las enfermedades,
cirugías, traumatismos y
transfusión
de sangre o derivados de la
sangre que haya recibido el
paciente a lo largo de su vida
AGO: Circuncisión,
criptorquidia, poluciones
nocturnas, inicio de VSA,
número de parejas,
enfermedades de transmisión
sexual, trastornos de la
erección y andropausia.
AA: circuncisión, criptorquidia,
poluciones nocturnas, inicio de
VSA, número de parejas,
enfermedades de transmisión
sexual, trastornos de la
erección y andropausia.
TL: Una exposición sin
restricciones del paciente
acerca de su padecimiento.
ID: Motivo por el cual el
paciente acudió a consulta,
molestia o síntoma principal y
molestias acompañantes,
estudios paraclínicos
realizados y terapéutica
empleada.
IxAyS: Aparato respiratorio,
aparato digestivo, aparato
cardiovascular, aparato renal y
urinario, aparato genital
masculino/ femenino, sistema
endócrino, sistema
hematopéyico y linfático, piel
y anexos, musculoesquelético,
sistema nervioso, órganos de
los sentidos, esfera psíquica y
síntomas generales.
Diabetes tipo 2 de 6 años de
evolución, controlada por
dieta. Tabaquismo negado.
No se refiere nada al respecto.
El paciente notó desde hace
seis meses que estaba
disminuyendo su visión en el
ojo derecho y empezó a ver
borroso. Dice que la pérdida
visual ha sido lentamente
progresiva y se ha ido
acentuando de manera más
notable en los últimos dos
meses, de manera que ya no
alcanza a ver ni de lejos ni de
cerca, dice que parece que
estuviese viendo a través de
un vidrio esmerilado. Con el
ojo izquierdo ve muy bien de
lejos, pero le cuesta trabajo
leer las letras pequeñas de un
libro.
PESO: 71 kg.
FR: 25 rpm
TALLA: 1.75 m
TA: 90/50 mmHg
FC: 110 lpm
T°: 36.5°C
Exploración oftalmológica:
Agudeza visual lejana de 20/400 en el ojo derecho y 20/20 en el ojo izquierdo, la agudeza visual
del ojo derecho no presentó mejoras con el agujero estenopeíco, la agudeza visual cercana es de
J4 en ambos ojos.
Durante la exploración oftálmica se encontró una lesión de 0.5 x 1 cm indolora, redonda, de
superficie lisa y sin cambios de coloración de le piel en el tercio medio del párpado inferior
derecho, La conjuntiva no se encuentra hiperémica, sin secreción en los fondos de saco, la córnea
es transparente y avascular en ambos ojos.
La oftalmoscopía directa del ojo derecho muestra ausencia del reflejo rojo de fondo y la presencia
de un reflejo blanquecino, así como dificultad para ver con claridad las estructuras de la retina. El
ojo izquierdo muestra papila de coloración anaranjada con excavación del 30%, emergencia
vascular central con relación arteria vena de 2:3 y escasas hemorragias puntiformes en un
cuadrante de la retina.
Cabeza, cuello, tórax, tacto rectal y extremidades sin alteraciones, perímetro abdominal de 92 cm.
A la exploración física se observa paciente mesomórfico, con edad aparente similar a la referida,
cooperador, íntegro y bien conformado, con actitud libremente elegida.
Dx diferencial:
Ojo izquierdo: Presbicia
Ojo derecho: Catarata, retinopatía diabética y chalazión.
Tratamiento:
Ejercicio y dieta para el control de la glicemia, así como la extracción quirúrgica de la catarata por
el oftalmólogo.