Download Nombre del asegurado principal

Gisela M. Díaz Solá, D.C
PMB 83, PO BOX 2500
Trujillo Alto, Puerto Rico 00977-2500
Tel. 787-748-8585 * Fax 787-748-8787 * [email protected]
HISTORIAL DE SALUD MENOR DE EDAD
# de expediente____________
Nombre_____________________________________________________Fecha______________
Nombre de Padres/Guardián______________________________________________________
Dirección Postal_________________________________________________________________
Dirección Física__________________________________________________________________
Tel. (Casa)_________________Tel. (Trabajo)____________________Cel.__________________
Seguro Social ______________________Fecha de Nacimiento ______________Edad_______
Otros hijos(Nombres/Edades)_____________________________________________________
Correo Electrónico __________________________________
Persona a llamar en caso de emergencia__________________________ Tel._______________
Tratamiento quiropráctico previo?
Si___________
No______________
Nombre y Dirección del Dr. _______________________________________________________
Fecha de la última visita____________________
¿Quién lo refirió a nuestra oficina?_________________________________________________
Razón por la cual visita nuestra oficina______________________________________________
POR FAVOR, MARQUE LA OPCION QUE MEJOR DESCRIBA SUS METAS
PARA SALUD Y BIENESTAR DE SU HIJO
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Estoy interesado(a) en el alivio de un síntoma en particular
Deseo obtener un estado de salud óptimo en todos los niveles posibles
El cuerpo humano esta diseñado para expresar salud y funcionar adecuadamente. Sin Embargo, en la
vida pueden ocurrir eventos que interfieran con esta habilidad natural.
Esta interferencia usualmente la causa la subluxación vertebral, que ocurre por estrés físico, químico o
emocional. El único propósito de la quiropráctica es localizar y reducir la subluxación vertebral, que
causa interferencia al sistema nervioso.
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Marcar todas las que apliquen
Por favor mencione cualquier problema que haya tenido al nacimiento
_ Drogas/Medicinas/Tabaco/Alcohol
durante el embarazo
_ Parto inducido químicamente
_ Fórceps/Extracción por aspiradora
por cesárea
_ Parto prematuro
_ Vacunas
_Caídas el primer año de vida
_Alguna enfermedad durante el embarazo
_Alguna caída o lesión
_ Alergias, asma o problemas respiratorios
_ Infecciones de oído
_ Problemas digestivos
_Problemas al dormir
_ Hiperactividad
_Ictericia
_ Accidente de auto o lesión
_ Accidente laboral
_ Lesión deportiva
_ Tensión en el trabajo
_Tensión en la casa/familia
_Uso de medicinas prescritas
_ Uso de medicinas no prescritas
_ Alguna hospitalización
_ Cirugía
_ Alguna enfermedad mayor
_ Enfermedades recurrentes
_ Poco ejercicio
_ Nutrición pobre
_Algún otro problema relacionado con la salud
Explique_____________________
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Algo adicional __________________________________________________________________
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INFORMACION DEL PLAN MEDICO
Nombre del plan primario ___________________________________________________
Nombre del asegurado principal ______________________________________________
Fecha de Nacimiento del asegurado principal ___________________________________
Relación con el paciente _____________________________________________________
Número de contrato ________________________________________________________
Número de grupo ___________________________________________________________
Fecha de comienzo ________________________Fecha Expiración__________________
Nombre del Patrono ________________________________________________________
Nombre del plan complementario ___________________________________________
Nombre del asegurado principal _____________________________________________
Fecha de Nacimiento del asegurado principal __________________________________
Relación con el paciente ____________________________________________________
Número de contrato _______________________________________________________
Número de grupo __________________________________________________________
Fecha de comienzo ________________________Fecha Expiración_________________
Nombre del Patrono _______________________________________________________
Autorización
Certifico que yo (o mi dependiente) poseo cubierta de plan médico con la compañía
______________________ y asigno a la Dra. Gisela M. Díaz Solá como recipiente del pago por servicios
recibidos, si alguno, que de otra manera serían otorgados a mi persona. Entiendo que soy responsable
por el pago de dichos servicios independientemente de si es o no cubierto por el seguro. Autorizo al
doctor(a) a utilizar cualquier información necesaria para asegurar el pago de dichos beneficios.
Autorizo el uso de esta firma en cualquier documento que fuera necesario para someter reclamos al
plan de seguro médico.
Firma__________________________________
Fecha ____________________
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Gisela M. Díaz Solá, D.C
“Healing Through Chiropractic”
ACEPTACION Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
Este documento constituye un consentimiento informado para tratamiento quiropráctico.
Cuando una persona busca servicios de salud en la Quiropráctica y nosotros aceptamos a una persona
para este tipo de tratamiento, es esencial para ambas partes el trabajar para logar un mismo objetivo.
La Quiropráctica solo tiene un objetivo. Es muy importante que toda persona que comienza dicho
tratamiento entienda tanto el objetivo como el método que se utilizará para llegar al mismo. Esto
evitará cualquier confusión o decepción.
“Subluxaciones Vertebrales” sin interferencias, por los huesos de la culmna (vértebras) y/o discos, en la
transmisión normal de impulsos mentales que viajan a través de los nervios. El objetivo de la
Quiropráctica es analizar la columna vertebral, detectar, localizar y corregir estas subluxaciones
vertebrales.
El método quiropráctico para esta corrección conlleva ajustes específicos de la columna vertebral.
Estos ajustes se realizan con la intención de corregir las subluxaciones vertebrales a través del tiempo,
permitiendo así la máxima expresión de la capacidad innata de curación del cuerpo.
No ofrecemos el diagnóstico o tratamiento de condiciones o enfermedades. Sin embargo, le
informaremos de cualquier condición inusual, no relacionada con la quiropráctica, que detectemos
durante el curso de un examen quiropráctico de la columna. Si usted desea recibir un consejo,
diagnóstico o tratamiento para dicha condición, le recomendamos que consulte con un especialista.
No ofrecemos tratamiento alguno de enfermedades, independientemente de cómo se llamen.
Tampoco ofrecemos consejo acerca del tratamiento recetado por otros especialistas. NUESTRO
UNICO OBJETIVO es eliminar interferencias que obstruye la expresión máxima de la sabiduría innata
del cuerpo humano. NUESTRO UNICO METODO es el ajuste específico para corregir subluxaciones
vertebrales.
Yo, ___________________________________, luego de leer este documento en su totalidad, entiendo y
acepto el cuidado quiropráctico según arriba descrito.
__________________________________
Firma del paciente
_______________________
Fecha
Si el paciente es menor de edad, escriba el nombre del niño(a) en letra de imprenta
___________________________________.
Yo,_______________________________________________, padre, madre o encargado del niño (a)
mencionado (a) arriba, luego de leer y entender completamente este documento autorizo el que este
menor reciba cuidado quiropráctico.
________________________________________
Firma del padre , madre o encargado
_________________________
Fecha
Ambas partes deben firmar un acuerdo por escrito para autorizar procedimientos futuros.
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Gisela M. Díaz Solá, D.C
“Healing Through Chiropractic”
Nombre del Paciente ___________________________ Número de Seguro Social_____________________
Fecha de Nacimiento___________________________ Este paciente autoriza a Healing Hands
Chiropractic Center a utilizar y/o divulgar información privada de su expediente de salud en acuerdo
con lo siguiente:
AUTORIZACION ESPECIFICA
o
1) Autorizo a Healing Hands Chiropractic Center a utilizar la siguiente información, pero no
limitado a: mi dirección, número telefónico y expediente clínico para contactarme por
recordatorios de cita, notificaciones de ausencia a citas, tarjetas de cumpleaños, tarjeta de “te
extrañamos”, tarjetas de celebraciones, utilizar una foto suya o de su niño (a) en la pared,
utilizar un pizarrón de pacientes referidos, testimonios, boletín informativo, dejar mensajes
grabados en el buzón de mensajes,, correo electrónico y exhibir su nombre de ser elegido como
“paciente de la semana”.
o
2) Reconozco que esta oficina utiliza en cada visita mi firma en una hoja de asistencia como
verificación de mi presencia en la oficina y entiendo que otras personas pueden ver esta
información.
o
3) Si Healing Hands Chiropractic Center me contacta por vía telefónica, autorizo el que me
dejen mensaje en la máquina contestadora o en el buzón de mensajes de mi teléfono celular.
o
4) Otorgo permiso para que Healing Hands Chiropractic Center contacte mi compañía
aseguradora para verificar mi cubierta si es que escogí este método como el principal método
de pago por los servicios recibidos.
o
5) Al firmar este documento usted está autorizando a Healing Hands Chiropractic Center a
utilizar y/o divulgar información privada de su expediente de salud en acuerdo con los términos
estipulados.
Firma:____________________________________
Fecha:__________________________________
DERECHO A REVOCAR ESTA AUTORIZACION
Usted tiene el derecho de revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento. Sin embargo,
su solicitud será válida a partir del momento en que se reciba la misma por escrito y no aplica a
servicios otorgados previamente. Usted puede enviar esta notificación por correo o entregarla
directamente al personal autorizado en Healing Hands Chiropractic Center. Su notificación debe
contener la siguiente información: su nombre, número de seguro social, fecha de nacimiento, fecha de
solicitud, una declaración explícita de su interés en revocar esta autorización y su firma. La revocación
es efectiva al momento en que el personal autorizado reciba la misma.
Usted tiene el derecho de negarse a firmar esta autorización. Healing Hands Chiropractic Center no le
negará sus servicios en el caso de que usted decida no firmar esta autorización.
Healing Hands Chiropractic Center, solicita esta autorización para uso interno. Usted tiene el derecho
de inspeccionar o copiar este documento si fuese necesario.
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