Document related concepts
Transcript
Sondra R. Clark, President & CEO AUTORIZACION DEL DOCTOR PARA SUMINISTRAR MEDICAMENTO AL NIÑO(A) EN LA ESCUELA Nombre/Niño(a)________________________ Fecha/Nacimiento ________ Para poder mantener este niño(a) en buena salud y mantener una administración eficiente en la escuela, es necesario que su medicamento sea suministrado durante horas de clase. Nombre de Medicamento ______________________ Forma de suministrar el medicamento (Oral, Inyección, etc.) _____________________ Diagnostico ___________________________ Cantidad ____________________ Recetado por cuánto tiempo ______________ Hora ______________________ El padre/guardián esta consiente de esta petición y está totalmente de acuerdo que este medicamento sea suministrado a su niño(a) de la forma indicada arriba. Si el niño(a) Manifiesta algún síntoma causado por el medicamento, por favor de comunicar el padre/guardián o mi oficina. Efectos Secundarios: _____________________________________________________ Comentarios: ___________________________________________________________ Medicamento durante días de Viajes/Excursión: _______ Dosis puede ser omitida _______ Cambiar la hora del medicamento _____________________________________________________________________ (Por favor de especificar el Horario ajustado/cambiado) ________________________________ Firma del Doctor ___________________________ Teléfono _______________________ Fecha Este formulario es su permiso para suministrar el medicamento a mi hijo(a) de la forma que demanda el Doctor arriba. _______________________________ Firma de Padre/Guardián 403 West Seventh Street, Plainfield, NJ 07060 _________________________ Número de Teléfono [email protected] P: 908.561.0123 __________________ Date F: 908-561-4710 www.aafnj.org Affiliate of African American Fund of New Jersey
