Download consentimiento para la participación en un estudio de investigación

Northwell Health
Campus: _____________________________
CONSENTIMIENTO PARA LA PARTICIPACIÓN EN UN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN
Título:
Investigador principal:
Patrocinador:
Se le ha pedido que participe en un estudio de investigación. Se le ha informado sobre el estudio de
investigación indicado anteriormente, en su idioma, ___________________________.
Se le ha explicado la siguiente información:
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Por qué se está realizando el estudio y lo que tiene que hacer durante el estudio.
Qué partes del estudio son de investigación y cuánto tiempo participará en el estudio.
Todos los riesgos, beneficios o molestias de la investigación para usted o para otras personas.
Otros tratamientos que usted puede recibir si no participa en el estudio.
Quién puede ver sus expedientes del estudio.
Cómo los expedientes del estudio se mantendrán privados.
Si sufriera algún daño por participar en el estudio, recibirá la atención médica y el tratamiento necesario
de Northwell Health. Sin embargo, es posible que usted tenga que pagar los costos de dicho tratamiento
médico, directamente o por medio de su seguro médico u otras formas de cobertura de seguro médico.
Usted no recibirá dinero.
Si tuviera alguna pregunta acerca del estudio, los efectos secundarios o alguna lesión causada por el
estudio de investigación, podrá llamar a ________________ al __________________. Si necesitara
atención de emergencia, podrá llamar al 911 o dirigirse al Departamento de emergencias más cercano. Si
tiene alguna pregunta acerca de sus derechos como paciente que participa en una investigación, puede
llamar a The Office of Institutional Review Board (Oficina de la Junta de Revisión Institucional, IRB) al
516-321-2100. La IRB es un comité que supervisa la investigación en esta institución.
Si este estudio de investigación es un ensayo clínico de un medicamento o de un aparato médico,
entonces: una descripción de este estudio clínico estará disponible en http://www.Clinical Trials.gov, de
conformidad con la disposición de las leyes de los Estados Unidos. Este sitio web no incluirá información
que le pueda identificar. Como máximo, el sitio web incluirá un resumen de los resultados. Puede
consultar este sitio web en cualquier momento.
Se le proporcionará una copia firmada de este formulario de consentimiento. También recibirá un
resumen escrito acerca de la investigación (una copia del formulario de consentimiento completo).
Su participación en el estudio es voluntaria. Puede cambiar de opinión acerca de su participación en el
estudio, en cualquier momento, sin que eso afecte su atención futura en esta institución.
Versión: 3 de junio de 2016
La firma en este formulario significa que la investigación, incluyendo la información anterior, se le ha
explicado oralmente y que usted acepta de manera voluntaria participar en el estudio.
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Nombre del paciente
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Firma del paciente
Fecha
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Nombre del testigo/traductor (del diálogo)
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Firma del testigo/traductor
Fecha
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Nombre del padre/la madre/tutor legal
(si el paciente es menor de 18 años de edad)
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Firma del padre/la madre/tutor legal
Fecha
Versión: 3 de junio de 2016