Download Definiciones sobre salud y su relación con los principios éticos

Definiciones sobre salud y su relación con los
principios éticos universales. Consecuencias sobre la
ética profesional en Enfermería y otras ciencias
sanitarias
Resumen: La importancia de la ética profesional en Enfermería estriba de la relación directa
que debe establecerse con el paciente/cliente que demanda cuidado y ayuda para mantener su
salud o recuperarla y aliviar su dolor durante la convalecencia y tratamiento. La relación
enfermera/o es siempre una relación terapéutica en la que se debería aplicar principios éticos
universales.
INTRODUCCION
La importancia de la ética profesional en Enfermería estriba de la relación directa que debe
establecerse con el paciente/cliente que demanda cuidado y ayuda para mantener su salud o
recuperarla y aliviar su dolor durante la convalescencia y tratamiento. La relación enfermera/o
es siempre una relación terapéutica en la que se debería aplicar principios éticos universales.
Pero ¿qué es la salud? Seguramente se advertirá con prontitud la pluralidad de conceptos en
torno al término, ya que para cada persona y organismo involucrado en el tema no significan lo
mismo. Por ello, se hace necesario revisar el concepto de salud, la naturaleza de la enfermería
y la relación enfermera-paciente.
Definición de salud
Los clásicos no tenían especiales dificultades en alcanzar una idea clara de lo que
es la salud. Hablaban latín, y la sola palabra salus ya les daba idea de su
significado. En la actualidad, debemos retroceder a la etimología para alcanzar lo
que era evidente para ellos. Salus y salvatio, muy iguales en latín (considérese que
la U y la V, cuyos sonidos y grafía ahora distinguimos, eran una sola letra para los
clásicos), significan .estar en condiciones de poder superar un obstáculo.
De estas palabras latinas se derivan sus equivalentes castellanas:
salud y salvación. El término castellano salvarse incluye el significado original(1Cfr.
Alarcón E. Teoría de la vida orgánica. Apuntes
de Psicología. Pamplona: pro manuscripto, 1988).
Otro tanto sucede en inglés, donde tenemos los términos health, salud, holy,
santo, y en las lenguas germánicas, donde tenemos los términos Heilen, curar y
Heilig, santo, de .superar una dificultad, y se aplica tanto a dificultades naturales
(salvarse de un incendio, por ej.), como a las sobrenaturales (la salvación de los
peligros que la vida presente supone para la vida del alma).
Sin embargo, el término salud no se entiende actualmente como ligado a dicho
significado de superar una dificultad. De ahí la gran variedad de definiciones, a
veces profundamente discordantes, otras veces más o menos de acuerdo en
algunos puntos, y casi siempre eclécticas, que se limitan a agrupar las opiniones
más en boga sobre la cuestión.
Si recuperamos para el término salud el significado, original y genuino, de
superar una dificultad, obtenemos una definición en toda regla: salud es el
hábito o estado corporal que nos permite seguir viviendo ( 2Tomás de Aquino.
Summa Theologiæ, I-IIæ, q. 50, a. 1, c.), es decir, que nos permite superar los
obstáculos que el vivir encuentra a su paso. Porque, efectivamente, vivir no es
simplemente estar , como está una piedra. Vivir implica una actividad interna del
ser vivo que consigue mantener una cierta independencia y diferenciación de su
ámbito exterior: el mantenimiento de la homeostasis, característico de los
vivientes, es un proceso activo que se realiza contra dificultades que opone el
medio (3 3Cfr. Alarcón E. Op. cit. Cfr. Choza J. Manual de antropología filosófica.
Madrid: Rialp, 1988. 85.86 ).
Sólo un organismo sano está en condiciones de superar dichas dificultades; el organismo
enfermo encuentra en el ambiente problemas de difícil superación, que le pueden llevar a
fracaso en el mantenimiento de la propia individualidad, es decir, a la muerte, tras la cual, el
organismo se confunde progresivamente con el ambiente: se igualan sus temperaturas, se
descomponen sus proteínas, se disuelven y homogeneizan sus diversos compartimentos
orgánicos y el contenido de éstos con el medio externo, etc.
Pero mantener la identidad individual no es el único objetivo del vivir: de alguna
manera, la identidad también se mantiene cuando el animal se reproduce. Al
reproducirse, consigue mantener vivo, en otro individuo de la misma especie, lo
que en sí mismo no va conseguir: vivir siempre con la vida propia de su especie.
Por esta razón, en el seguir viviendo de la definición se debe considerar incluida la
posibilidad de la reproducción.
Un animal que puede vivir pero que no se puede reproducir no está sano. Por
último, hay que considerar que existen alteraciones del funcionamiento normal del
organismo animal que, sin impedir completamente que pueda vivir o reproducirse,
suponen molestias o dificultades para el desarrollo normal de su actividad.
Enfermedades o lesiones leves, que no ponen en peligro la vida, pueden
considerarse enfermedad, porque el malestar que producen dificulta la actividad
normal de la vida animal.
Dicho de otro modo: la salud incluye un cierto grado de bienestar físico, y de
agrado en la actividad que es necesaria para vivir (bienestar psicológico); sin
embargo, la salud no es bienestar. Más bien, el bienestar es, en cierta medida, una
parte de la salud, es decir, es uno de los medios necesarios para poder seguir
viviendo.
El caso del hombre
La vida humana no se reduce a los aspectos meramente biológicos. La vida
biológica, junto con sus aspectos psicológicos, se encuentra en el hombre
impregnada de inteligencia y decisiones libres: de espiritualidad, en una palabra.
El vivir humano no es exclusivamente biológico, sino una realidad compleja:
biológica, psicológica y espiritual. Por tanto, seguir viviendo, en el caso del hombre,
no es sólo poder mantener la vida biológica, poder reproducirse, y un cierto grado
de bienestar suficiente para estos fines. Es, y de modo igual o más importante,
poder actuar con su inteligencia y voluntad, llevando a cabo actividades que no
pueden realizar los animales: trabajar, estudiar, etc.
De este modo, la definición de salud dada anteriormente, válida para el caso del animal, debe
ser reinterpretada para el caso del hombre. Básicamente, se puede afirmar que una persona
está sana cuando puede realizar sus actividades humanas normales: ir al trabajo, cuidar del
hogar o de los hijos, leer, etc. Sin embargo, en el hombre, estar sano no es una mera
yuxtaposición de la consideración de la salud propia del animal y de la más típicamente
humana. Las actividades propiamente humanas no pueden ser llevadas a cabo sin un
adecuado funcionamiento físico y psicológico.
Por esta razón, la salud que podríamos llamar meramente animal está al servicio de
actividades más altas: es un bien instrumental para la actividad espiritual. Así, se puede dar la
situación paradójica de que, examinada la vida humana desde el punto de vista
meramente animal, no exista salud y, sin embargo, considerada desde el punto de
vista humano, sí que pueda decirse que la hay.
Se reconoce de este modo que, aunque existen pequeñas molestias o
malestares, no alcanzan éstos a impedir el desarrollo de las actividades normales.
Así, una persona que carezca de capacidad para reproducirse, o que tenga algunas
alteraciones físicas o psicológicas leves (como puede ser una ligera inestabilidad de
la articulación del tobillo o una leve ansiedad pasajera) puede, en muchas
ocasiones, desarrollar su vida normalmente.
Dependiendo de la actividad que desempeñe, estas alteraciones, que serían enfermedad en
el animal, pueden constituir o no enfermedad en esa persona.
La constatación de esta realidad ha llevado a numerosos autores a concluir que
la salud es algo subjetivo, que depende solamente de la apreciación del sujeto. Esta
conclusión es errónea: el estado de salud no depende de cómo se sienta el sujeto,
sino del modo de vida que lleve. Y este modo de vida puede y debe ser conocido
por el médico que, de esta manera, está en condiciones de hacer una apreciación
objetiva del estado de salud del paciente. Sin embargo, esta apreciación objetiva no
equivale a no encontrar lesiones en el examen físico del paciente o a no hallar
alteraciones en las pruebas de diagnóstico psicológico.
La apreciación objetiva del estado de salud depende de la captación de los
problemas que puede suponer la lesión, o las lesiones, sobre su vida cotidiana.
Dicho de otro modo: el juicio acerca del estado de salud de una persona depende
de la captación de su modo de vivir personal.
La versión moderna de la salud
Sin embargo, en tiempos recientes ha cambiado notablemente esta concepción de la salud,
en buena medida debido a los cambios que hemos mencionado anteriormente que se han
producido en las sociedades modernas: por el avance de las ciencias (entendidas como
tecnologías) y por el cambio en la concepción de la naturaleza de la sociedad y de las
relaciones sociales.
Salud como integridad
El avance científico que se ha dado en tiempos recientes, muchas veces más
idealizado que real, ha repercutido en la concepción médica de la enfermedad.
Quizá el aspecto más sobresaliente sea la asimilación dentro de la práctica médica
de una visión científica del cuerpo enfermo, con el método científico hipotético
deductivo desarrollado especialmente en la época moderna.
El resultado de esta visión llevó en el siglo XIX a la búsqueda de las lesiones
características de cada enfermedad: desechando esquemas teóricos preconcebidos,
los médicos se dedicaron a buscar las alteraciones orgánicas subyacentes a las
diversas enfermedades, con la idea de que cada enfermedad responde a una
alteración física, que se puede observar y, conforme avance la ciencia, tratar.
La concepción de salud que hay tras dicha interpretación es sencilla de entender: salud es el
estado de integridad orgánica. Si hay una enfermedad es porque hay una alteración física. Esta
manera de ver las cosas tiene razón en numerosas ocasiones, pero no deja de ser
problemática en otras.
Así, sólo hasta tiempos muy recientes resultaba imposible encajar dentro de este
esquema ninguna de las enfermedades psiquiátricas: lo espiritual parecía no poder
reducirse nunca a problemas neurológicos hasta que los modernos desarrollos han
mostrado lo contrario en algunos casos; esto no impide que sigan existiendo
patologías irreductibles a lo orgánico, no sólo porque la neurología no está
suficientemente desarrollada, sino porque realmente se trata de problemas no
orgánicos.
Otro problema de la equiparación enfermedad-lesión es el establecimiento del
límite de la normalidad. En algunos casos, la lesión es la aparición de estructuras o
formas peculiares de tejidos o de órganos, y no existe gradación entre su existencia
o su no existencia. Pero, en la mayoría de los casos, la lesión admite un más y un
menos, una gradación, en suma. En dichos casos, ¿en qué punto comienza la
enfermedad? Por poner un ejemplo: se considera obesa una persona con un peso
que excede lo normal para su estatura y complexión esquelética. Sin embargo,
¿dónde se ha de situar el límite de la normalidad?
Normalmente se barajan las tablas que las compañías de seguros han realizado
sobre la esperanza de vida según el peso corporal, que dan una máxima
supervivencia en un peso un poco inferior a la media de la población. Pero, ¿qué
margen hay que admitir como todavía normal? Y, si se acepta como normal un
ligero sobrepeso sobre la media, ¿con qué criterio se establece una cifra a partir de
la que el sobrepeso se considera obesidad? ¿Por qué esa cifra y no un poco más o
un poco menos?
Como puede verse, fijar los márgenes entre los que debe de moverse la
integridad orgánica no es fácil, pues siempre incluye una dosis de decisión
arbitraria, en el sentido de que no es una determinación que dependa de una
determinación científica de la realidad, sino, más bien, de la apreciación común,
sensata, de la realidad orgánica del paciente y de lo que resulta patológico.
En suma, no existen criterios científicos de normalidad, ni pueden existir, sino que la sanidad
los toma de la apreciación común de la situación del paciente, y les asigna un rango de
características físicas mensurables, que podrían ser otras levemente distintas sin ningún
inconveniente.
La visión del patólogo, por tanto, no está en condiciones de determinar con
exactitud lo que es salud o enfermedad sino contando con apreciaciones no
científicas de la realidad del paciente. Pero esto significa que igualar enfermedad y
lesión resulta insostenible como aproximación a lo que es la salud y la enfermedad,
pues se apoya, en último término, no en la presencia o ausencia de lesiones, sino
en su valoración, hasta cierto punto arbitraria, por parte de quien examina al
enfermo.
Esta situación de crisis interna hacía que la definición de salud como integridad orgánica
estuviera necesitada de revisión desde poco después de sus comienzos; esta revisión tuvo
lugar de modo más o menos oficial cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS)
dio su definición en 1948.
Salud como bienestar
En su declaración de constitución, en 1948, la OMS definió la salud como el estado de
perfecto bienestar físico, psíquico y social, y no sólo la ausencia de lesión o enfermedad.
¿Cómo se llegó a esta definición?
Como vimos, la situación heredada del siglo XIX identificaba enfermedad con lesión, a pesar de
que dicha equiparación incluía dificultades teóricas no despreciables.
La salida estas dificultades vino mediada por la nueva visión de la medicina que
se implantaba en la sociedad, imbuida de optimismo en las nuevas posibilidades de
la técnica para dominar la biología humana. El futuro de la Medicina presentaba a
ésta como un medio más para conseguir la satisfacción de las necesidades y deseos
humanos. Pero esos deseos son, por definición, personales.
En Medicina, los deseos del paciente, la razón por la que los enfermos acuden a los
servicios sanitarios, es el sentir de alguna manera que tiene un tipo de dificultades cuya
solución está en manos del médico, por medio de la manipulación técnica de su cuerpo. Y el
tipo de dificultades que hacen acudir a otros miembros de la sociedad, expertos en distintas
profesiones, se reduce, dentro de la idea ilustrada de sociedad, a la existencia de una carencia
que puede ser satisfecha por dicho profesional.
El profesional sanitario, dentro de este modo de concebir las cosas, es el experto
en el bienestar que se deriva del buen funcionamiento orgánico; ése es el producto
que vende. Por tanto, salud será el bienestar, y eso es lo que el médico,
farmacéutico, etc., pueden conseguir con su trabajo en la vida de los pacientes.
Como el contexto de ideas traía consigo la herencia del siglo XIX de la equiparación de salud
con integridad orgánica, la definición tiene que aclarar que va más allá de ella. Así, tras indicar
que salud es el perfecto bienestar, señala que esta afirmación es un paso adelante de la visión
de los patólogos del XIX: .... y no sólo la ausencia de lesión o enfermedad. Además, la solución
de igualar la salud con el bienestar del paciente resuelve bien dos cuestiones: por una parte,
hace que el límite arbitrario que había que establecer para determinar lo que es la salud tenga
un procedimiento objetivo para establecerse: preguntar al paciente. Y, en segundo lugar, dicho
procedimiento casa muy bien con el espíritu de libertad individualista de la modernidad: resulta
muy aceptable en una sociedad en la que el criterio personal resulta muchas veces el último
elemento de juicio para las acciones.
Además, la definición de la OMS se presenta con el optimismo de pretender
abarcar todos los sectores de la vida humana: no sólo se refiere al bienestar físico o
psíquico, sino que llega a afirmar que el bienestar social es salud. De alguna
manera, esta afirmación trasluce la pretensión cientificista de dominar
absolutamente la naturaleza por medio de la técnica para conseguir su bienestar
total, no sólo en su aplicación al hombre, sino también al resto de las estructuras
humanas.
La definición de salud de la OMS asimila la visión moderna de la sociedad como mecanismo
para conseguir los bienes de consumo al gusto de cada cual mediante el dominio
despótico de la naturaleza por medio de la técnica.
Inconsistencias de la definición de la OMS
Aunque la definición de salud de la OMS ha sido repetida hasta la saciedad, y está
en la mente de la mayor parte de los profesionales sanitarios de la segunda mitad
del siglo XX, no resiste un análisis mínimamente riguroso, especialmente si se
considera que nunca se ha intentado desde instancias oficiales dar de dicha
definición una interpretación que rebaje el sentido literal de sus expresiones: para
la OMS salud es bienestar, sin paliativos, aunque otras personas, probablemente
con un análisis más fino de la cuestión, entiendan algo diferente.
Para poder desarrollar las actividades diarias es necesario un cierto grado de bienestar físico.
Un dolor intenso nos inhabilita para la vida.
Pero eso es muy distinto de afirmar que el bienestar físico es estar sano. La prueba consiste en
la experiencia común: hay enfermos que, en una determinada postura, consiguen aliviar o
hacer desaparecer sus dolores; sin embargo, nadie en su sano juicio diría que esa postura le
ha curado, y que vuelve otra vez a enfermar cuando se mueve; quienes mueren por
congelación, cuando han entrado en hipotermia, dejan de tiritar y describen que han dejado de
sentir la molestia del frío y se sienten bien, aunque cualquier experto intentaría entonces que
se movieran y calentarlos antes de que fallezcan. Y, al revés, hay momentos en la vida diaria
en que se producen palpitaciones, respiración jadeante, o agotamiento, que nadie atribuye a
ningún proceso morboso, pues se siguen de modo natural a un ejercicio físico intenso.
En suma, la equiparación de salud y bienestar físico es insostenible desde ningún
punto de vista. El bienestar psíquico es otra de las cualidades de la persona sana
según la OMS. Sin embargo, también su examen detallado nos muestra
inconsistencias.
Sin negar que es necesario un cierto bienestar psíquico para poder vivir una vida
sana, nuevamente no se puede admitir la equiparación de bienestar psíquico y
salud. En efecto, existen estados de serenidad y placidez debidos a procesos
morbosos (la semiinconsciencia de un paciente con un coma leve debido a un
traumatismo craneoencefálico, el bienestar de un drogadicto que se acaba de
administrar una dosis de droga), que nadie consideraría salud ni por asomo. Y, al
revés, en la vida existen situaciones de tensión, ansiedad o tristeza que son la
reacción lógica ante presiones de oposiciones, situaciones de convivencia tensa,
fallecimiento de un familiar muy querido; y nadie piensa que dichas reacciones sean
patológicas si no alcanzan un grado desmesurado o se prolongan más allá de lo
razonable.
Por último, la OMS establece inequívocamente que el bienestar social es salud. El problema
de esta equiparación reside, en primer lugar, en la equivocidad de la expresión bienestar social.
Ahí cabe desde un básico afirmar que no existen guerras o hambre, hasta que todos los
ciudadanos disfruten de unos determinados estándar de comodidades (tipo de casa, servicios
públicos, electrodomésticos, etc.). Puede decirse que decir que el bienestar social es salud, o
bien no significa nada, o bien puede significar todo lo que los medios técnicos pueden
proporcionar al ser humano: el objetivo de la sociedad ilustrada (tener todo lo que todos
puedan desear) pasa a recibir el nombre de salud.
Es innegable, sin embargo, que un grado elevado de bienes que proporciona la vida en
sociedad, por medio de la división del trabajo, permite llevar una vida en la que la enfermedad
aparece con menos frecuencia. Así, conforme el progreso técnico ha permitido disponer de
agua corriente limpia en las casas, sistemas de alcantarillado (inicialmente construidos para
evitar los malos olores de las calles), viviendas con calefacción, etc., la incidencia de muchas
enfermedades ha bajado.
Pero esto no significa que esos beneficios que proporciona la vida en sociedad sean la salud:
contribuyen a ella, pero es evidente que no lo son: en una sociedad que proporcione todos los
medios imaginables, sea relativos para el cuidado de la salud, sea de bienestar social, existirán
enfermos.
Resumiendo: la definición de salud de la OMS, tomada literalmente, es completamente irreal,
no se ajusta a lo que conocemos espontáneamente de la salud y de la enfermedad. Para salir
de este atolladero y salvar a la vez la definición de la OMS, ha habido autores que han dado un
sentido amplio al término bienestar que se incluye en la definición. Bienestar, según esta
interpretación, no sería la agradable sensación de estar a gusto, sentirse bien, sino que la
amplían a otras cuestiones no estrictamente sensibles: incluyen en bienestar cuestiones tan
heterogéneas como poder desarrollar el trabajo, las relaciones interpersonales (familiares,
laborales o de amistad), la capacidad de poder seguir sus aficiones y motivaciones habituales,
etc.
Como puede verse, de este modo se aproximan de nuevo a la versión clásica de
la salud: rotulan como bienestar el hecho de que el hombre pueda desarrollar su
vida diaria (en otros casos el rótulo es calidad de vida, pero de esta cuestión
hablaremos más extensamente después). De este modo, la definición de la OMS
(La salud es el estado de perfecto bienestar ....) transforma su significado casi en el
clásico (La salud es el estado de perfecto poder hacer las actividades de la vida
diaria ). De este modo, la definición resulta relativamente tolerable.
El problema es que las palabras de la OMS no dan pie para pensar así: bienestar
significa bienestar, y no poder hacer las actividades diarias.
Con muy buena voluntad se podría admitir que el estado de perfecto bienestar es
una expresión ambigua y que, por tanto, la definición de la OMS, interpretada del
modo amplio que hemos mencionado, podría ser aceptable.
Pero, aparte de que desde instancias oficiales nunca se ha apoyado dicha
interpretación, tomadas las cosas tal como aparecen, el bienestar es bienestar, es
decir, la sensación agradable de estar a gusto. Y la salud no es eso, como hemos
visto anteriormente. La definición de salud de la OMS es un desatino.
La enfermedad inevitable
Una consecuencia que se observa en la sociedad actual como consecuencia de la
asimilación del concepto moderno de salud es que nadie está sano. En efecto: si la
salud es la integridad orgánica, dicha integridad se convierte inconscientemente en
una especie de desiderátum, de cuerpo perfecto que sólo existe en los anuncios.
Pero ni siquiera esta apariencia perfecta es la salud: en efecto, incluso en la
persona aparentemente sana (en el sentido de integridad corporal, de ausencia de
lesiones) un examen médico atento es capaz de descubrir lesiones que pasaban
inadvertidas por no causar sintomatología, o problemas que no suponen lesiones
ahora pero las supondrán en el futuro.
También si se considera la salud según la versión modificada de la OMS, es
decir, como el estado de perfecto bienestar, sucede algo similar: en cuanto han
pasado los años jóvenes, en los que no se siente el cuerpo y la vida se desarrolla
sin aparentes tropezones ni dificultades impuestas por el cuerpo, comienzan los
achaques. Pero, si salud es bienestar, como siempre tiene todo el mundo alguna
pequeña molestia, por minúscula que sea, no se puede considerar completamente
sano.
La conclusión que se saca de todo esto, y que es opinión común, es que no existe nadie que
esté sano, y que todos estamos enfermos. Si se nota una molestia, por ahí va la enfermedad;
y, si no se nota, basta acudir al médico para que encuentre algo que no había sospechado el
paciente.
Evidentemente, también se admite que este estar enfermo colectivo admite grados: hay quien
está muy enfermo y quien no se nota nada pero, aunque parezca sano, con un estudio
suficientemente profundo se podrían descubrir las lesiones que padece, aunque no las sienta
por el momento. Pero, grados aparte, la afirmación inicial sigue en pie: todos estamos
enfermos y no hay nadie sano.
En esta afirmación general de todos estamos enfermos o no hay nadie
completamente sano. Se observa una de las ideas post modernas frecuentes en
nuestra sociedad, y que veremos con más detalle en otro lugar: al optimismo que
reinaba a principios del siglo XX de que la ciencia puede lograr satisfacer todos los
deseos humanos, incluyendo la salud perfecta, ha sucedido un cierto pesimismo:
dicho logro se considera inalcanzable.
La salud, más que un estado real, se considera como una especie de ideal, al que tendemos,
pero que realmente nunca podemos ni podremos alcanzar.
Algunas consecuencias para las profesiones sanitarias
Estas ideas básicas sobre salud tienen consecuencias muy directas sobre el modo práctico
de ejercer las profesiones sanitarias: al determinar el fin que se debe perseguir, los medios
técnicos que se deben de emplear (la realización de intervenciones sanitarias) deberán ser
acordes con el fin perseguido.
Hoy, se observan con frecuencia modos de ejercer la profesión que desvelan que se concibe
erradamente la naturaleza de la salud, especialmente en el sentido moderno de integridad
orgánica o de bienestar.
Me referiré a tres deformaciones especialmente frecuentes: la obsesión por el bienestar, el
autonomismo a ultranza y el igualitarismo.
La búsqueda del bienestar
Como hemos visto, la definición de la OMS establecía que ésta es el estado de
perfecto bienestar físico, psíquico y social, y no sólo la ausencia de lesión o
enfermedad. Por tanto, si se sigue esta definición de salud como orientación en la
actividad sanitaria, ésta deber a ir dirigida solamente a conseguir el bienestar.
Dicho de otro modo: esta definición reduce al hombre a sus aspectos meramente
animales o placenteros. Si se sigue esta idea de la OMS, la atención sanitaria
tendría un objeto parecido a la veterinaria: arreglar las lesiones físicas (de modo
muy mecanicista, como se realizan en el taller los arreglos de los coches), y
conseguir que el paciente se sienta a gusto. Como hemos visto, en este último
objetivo, los médicos con un poco de sentido común incluyen, como en un cajón de
sastre, todos los demás aspectos de la vida humana: que el paciente pueda
caminar, leer, relacionarse, etc.; el término bienestar se emplea así de modo
peligrosamente equívoco; pienso que de esta falta de precisión terminológica se
sigue buena parte de la confusión imperante en los artículos científicos a la hora
teorizar sobre la salud.
De modo paralelo a esta ambigüedad del término bienestar, que parece incluir todos los
aspectos de la vida humana, aparece el empleo de la expresión calidad de vida. Originalmente
se pensó en los indicadores de calidad de vida como en una serie de parámetros objetivos que
medían las limitaciones que sufrían los enfermos por sus padecimientos.
Sin embargo, si se sacan de este contexto, calidad de vida pasa a equipararse a bienestar. Y,
como el término bienestar , pasa a incluir todo lo que puede suceder en la vida humana que
pueda tener connotación de satisfactorio o insatisfactorio, de agradable o desagradable (y
puede llegar a incluir cuestiones tan ajenas a la salud como la ausencia de remordimientos,
proyectos vitales cumplidos, etc.).
Por tanto, si la definición de la OMS se toma estrictamente, sin forzarla para interpretarla de
modo sensato, se ve que es una definición incorrecta, sesgada, y potencialmente generadora
de una mala atención clínica: si el profesional sanitario ejerce para que el paciente se sienta
bien a toda costa, el resultado sería lo que se describe en Un mundo feliz, y la solución total a
los problemas humanos, una droga como el soma, que hace sentirse bien y no causa resaca.
Y no puede extrañar que, dentro de este modo de entender las cosas, la
Medicina debería procurar la muerte del que sufre, si no se puede conseguir el
pleno bienestar o la satisfacción del individuo, en su versión más amplia (proyectos
vitales cumplidos, posibilidad de gobernar la propia vida sin depender de los demás,
etc.).
La veterinaria sí que pone en práctica rutinariamente esta solución, pues sólo
tiene que perseguir la integridad física y el bienestar de los animales; si el animal
sufre, su vida carece de sentido (utilidades para el hombre aparte) y lo más
razonable en dicho caso es la muerte.
Si estas consecuencias de considerar la salud como bienestar son ciertas, quien defienda la
definición de salud de la OMS deberá como mínimo, hacer una interpretación de ella contraria
a su sentido literal explícito, apoyándose en la ambigüedad del término .bienestar. Sin
embargo, dicha interpretación benévola es inestable y frágil, pues se apoya, precisamente en
una ambigüedad terminológica, por lo que, quienes la defiendan, deberán estar
permanentemente a la defensiva de su interpretación literal, que hará su aparición una y otra
vez.
La solución a este problema es relativamente sencilla: omitir toda mención a
dicha definición cuando se hable de temas de salud. Dicha mención deber á evitarse
también de modo indirecto, esquivando el empleo de expresiones como el bienestar
del enfermo o la calidad de vida del enfermo excepto en los casos en que sea
estrictamente necesario, como puede suceder cuando estamos evaluando la eficacia
de alguna medida de cuidados paliativos.
Subjetividad de la salud y autonomismo
Es bien sabido que la consulta de un enfermo suele comenzar a raíz de un
padecimiento de nueva aparición: un dolor, una herida accidental, o cualquier otro
problema. Sin embargo, dicha consulta puede interpretarse de dos modos distintos.
En el primero de ellos, el paciente acude a consultar a su médico porque la herida,
o el malestar que ha aparecido, le impide desarrollar su vida cotidiana: ya no es la
leve molestia que puede pasarse sin prestarle mucha atención. Quien le atiende,
viendo el problema que aqueja, intenta las medidas oportunas para que pueda
continuar su actividad normal (ya veremos más adelante cómo se pueden clasificar
dichas medidas.
Pero existe otro modo, muy diferente, de acudir a la atención sanitaria: el
paciente acude porque, del mismo modo que en el caso anterior, experimenta
algún tipo de molestia. Pero acude, no con la pretensión de intentar volver a una
vida más o menos normal, sino con la pretensión exclusiva de acabar con su
molestia o, más bien, lo que él interpreta como una molestia.
El objetivo de quien le atiende debe ser su bienestar y no, como el caso anterior,
la vida que se ve posibilitada por un cierto grado de bienestar. Lógicamente, según
este segundo punto de vista, ¿quién puede decir si se encuentra bien, a gusto? El
propio paciente.
Por tanto, el ejercicio de las profesiones sanitarias sólo se puede llevar a cabo
preguntando al paciente cómo está y qué es lo que desea, o, dicho de otro modo,
qué malestar le ha hecho acudir al médico. Sin embargo, esta pregunta, tiene el
siguiente matiz, diferente al que le da el sentido común: hay que preguntar al
paciente sobre su bienestar porque ésta es la única vía para poder averiguar lo que
no tiene una respuesta objetiva, pues lo que causa agrado a unas personas, no lo
causa a otras.
La salud, por tanto, es una cuestión puramente y exclusivamente subjetiva. El
paciente está sano si dice que está sano, y está enfermo si dice que está enfermo.
Como es evidente, entre estos dos extremos hay posturas intermedias, matices,
aceptación parcial de lo que dice el médico e intento parcial de imposición del
propio criterio de modo irracional.
Pero, si, como defiende la OMS, la salud es bienestar, entonces el
criterio del paciente es el único que debe ser tenido en cuenta, pues sólo él sabe cuándo está a
gusto, cuándo tiene bienestar. A esta idea responden muchas actitudes agresivas y exigentes
de algunos enfermos: ellos son quienes deciden; se hace lo que ellos dicen.
Esta postura de decisión unilateral por parte del enfermo de lo que se ha de
hacer puede denominarse autonomismo del enfermo. Es un modo de comportarse
que suele ir unido a una comercialización de la atención sanitaria: se la concibe
como un bien de consumo, como algo que se compra con dinero y que debe cumplir
las expectativas de satisfacción del cliente. O como se suele decir en el negocio
comercial, el cliente siempre tiene razón. Y su razón es su bienestar, pero valorado
por él mismo, es decir, lo que le apetece.
En Estados Unidos esta exigencia de corte comercial se ha vestido de un ropaje
ético que hace sentirse a los médicos menos manipulados por el dinero que cobran:
se prefiere hablar de respeto a la autonomía del paciente donde muchas veces, en
ciertas especialidades o intervenciones, no hay casi ningún residuo de preocupación
por el enfermo, sino un mero intercambio comercial, en que el médico se encuentra
vendido a lo que desea el paciente y no tiene voluntad propia.
Evidentemente, la justa autonomía del paciente es una realidad que debe ser respetada; es
otra manera de decir lo que mencionamos en la definición clásica: estar sano depende del
modo de vida que lleva la persona, y el médico debe contar con ese modo de vivir a la hora de
enfocar un tratamiento. Pero eso es radicalmente distinto a aceptar que el paciente siempre
tiene razón, como si fuera el cliente de unos grandes almacenes, donde se compra lo que más
agrada, sin más motivo que el gusto.
El médico, la enfermera, el farmacéutico, también tienen algo que decir en la relación
profesional-paciente, y no son unos meros asalariados bajo las órdenes del enfermo, ni su
único objetivo es causar el bienestar. Por tanto, del mismo modo que se espera que el médico
respete al paciente, debe esperarse el respeto en sentido opuesto.
Lo que no sería obligado encontrar en un comerciante es lo que se debe esperar del médico y
de la enfermera: negativa a aplicar tratamientos que sabe que son ineficaces o dañinos,
negativa a actuar contra sus principios morales, justificado en los juramentos profesionales(ver
Anexo) efectuados y siguiendo el principio ético universal de no dañar y de beneficiar
(beneficiencia, no-maleficiencia).
Estas negativas, más que imposiciones al paciente, son precisamente su defensa:
si se accediera a todas sus peticiones, el verdadero bien del enfermo quedaría sin
abogado. Aquí nos encontramos nuevamente con una equivocidad, en este caso en
el empleo del término autonomía: para unos significa que una persona puede
organizar su vida a su gusto, sin ningún baremo que les constriña, poniendo a la
Medicina al servicio de su gusto; mientras que para otros significa que cada
persona tiene un modo de vivir distinto, que debe ser considerado por el profesional
de la sanidad a la hora de su actuación clínica. Mientras el primer sentido es
inaceptable, el segundo es imprescindible en la buena práctica médica y de
enfermería.
Desigualdad de los pacientes
La versión moderna de la salud como integridad orgánica está muy presente entre la clase
médica y de enfermería, pues la mayor parte de la enseñanza que reciben los futuros
profesionales consiste en información científica sobre el cuerpo humano sano y enfermo, y en
adiestramiento técnico para restituir la integridad al organismo.
De esta formación, que conecta con el concepto de salud como integridad orgánica del siglo
XIX, se deriva una mentalidad que podría denominar, hasta cierto punto, mecanicista, y un
estilo de trabajo que contiene muchas similitudes con los procesos industriales.
En el trabajo industrial, o manual en general, se establecen procedimientos normalizados de
trabajo que, según su exigencia en las comprobaciones de los productos o de los diversos
pasos intermedios que se realizan, merecen una certificación de calidad en el proceso de
producción.
Toda producción medianamente seria tiene un protocolo normalizado
de actuación que evita los fallos en el producto terminado. En sanidad sucede algo
parecido cuando se asume que la salud equivale a la integridad corporal, pues el
objetivo es algo material, a saber, una determinada conformación corporal en el
sujeto que atendemos (la normalidad que, como vimos, es tan difícil de determinar
y contiene una nada desdeñable dosis de arbitrariedad).
Por tanto, la Medicina actual, ante un diagnóstico de una determinada lesión, tiene una
tendencia muy marcada a establecer un protocolo normalizado de actuación(manuales de
técnicas y procedimientos en Enfermería; Diagnósticos de Enfermería estandarizados) E
incluso también para llegar al diagnóstico se establecen protocolos que permiten, como al
realizar una clasificación botánica, ir descartando posibilidades hasta llegar al resultado
correcto.
La consecuencia de este modo de plantearse la actuación profesional hace que se trate a
todos los pacientes por igual: ante una determinada lesión o un determinado síntoma, debe
actuarse siempre de la misma manera, siguiendo las reglas del protocolo adecuado al caso.
Sin embargo, si consideramos la naturaleza verdadera de la salud (estado
corporal que permite continuar la vida humana), el planteamiento habitual de
aplicación de protocolos se muestra radicalmente insuficiente, pues, en sus
versiones más organicistas, no considera el modo de vida personal del paciente.
Indudablemente, hay protocolos que, en un momento de la línea de actuación,
consideran como factor discriminador el estilo de vida del paciente o su opinión
personal. Pero, en muchas ocasiones, parece que tal factor se introduce por las
exigencias y protestas de los pacientes que se ven tratados de modo no relacionado
con lo que consideran sus problemas reales.
En efecto, la influencia de la actividad habitual de una persona en la consideración de su
estado de salud o enfermedad lleva a una consecuencia poco aceptada actualmente por los
médicos: no toda lesión orgánica debe ser tratada con la misma intensidad, y el grado de
esfuerzo por eliminar lesiones depende del tipo de vida que lleve el paciente.
La expresión tipo de vida debe entenderse aquí en su sentido más amplio, es decir,
englobando no sólo aspectos de actividad individual¿ (fundamentalmente profesionales), sino
otras consideraciones económicas, familiares, culturales, religiosas y sociales. En este aspecto,
el currículo de los planes de estudio de la carrera de Enfermería son innovadores al considerar
el estilo de vida de los pacientes/clientes, insertos en una determinada entidad socio- cultural y
,que a su vez, presenta en el seno de la organización familiar una peculiar manera de actuar,
sentir e interpretar la realidad.
Por contra, actualmente, malinterpretando la letra de las normas deontológicas que obligan a
no discriminar entre pacientes, se asume que todos los pacientes son iguales, y se emplean
con ellos los medios disponibles para producir la curación orgánica, con el criterio, en caso de
escasez de medios, de primero llegado, primero servido.
Algunas consecuencias para las profesiones sanitarias
La actitud en torno a la concepción reduccionista del hombre y de la salud humana, considera
casi en exclusiva lo meramente corporal.
Para que todos fuéramos realmente iguales de cara al enfermar, sería necesario
que no nos distinguiéramos unos de otros, quedando igualados con un patrón de
actividad común, que se podría equiparar a la actividad instintiva de los animales.
Para ellos, enfermar es siempre lo mismo, y el veterinario los puede tratar por igual: curando
sus lesiones para que puedan llevar a cabo los objetivos instintivos de su especie, o
matándoles si no pueden ser curados o suponen un peligro para sus cuidadores o para otros
animales.
La relación médico-paciente, por contra, no es la aplicación ciega de unos
patrones fisiológicos ideales que hay que restaurar, como quien repara una
máquina. Es, en primer lugar, diálogo con el paciente y conocimiento de éste como
persona, con un modo de vida peculiar, aficiones, ambiente, cultura, religión, etc.
En este diálogo, quien le atiende asimila esa originalidad vital y así aprende de sus
pacientes y madura como persona durante su ejercicio profesional. A continuación,
propone benévolamente una ayuda técnica para el problema humano que ha
provocado el trastorno orgánico o psíquico. Y, como el problema humano es distinto
en cada Organización Médica Colegial. El Código de Ética y Deontología Médica de
España, Artículo 4.2: expresa que “El médico debe cuidar con la misma conciencia y
solicitud a todos los pacientes, sin distinción por razón de nacimiento, raza, sexo,
religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social”. La
Organización Colegial de Enfermería, en su Código Deontológico de la Enfermería
Española, Artículo 4 expresa: “....los profesionales de enfermería están obligados a
tratar a todos con el mismo respeto, sin distinción de raza, sexo, edad, religión,
nacionalidad, opinión política, condición social o estado de salud”. Así, la propuesta
de ayuda técnica será muy variable, dependiendo de la persona.
Esto no es discriminación, pues se propone la ayuda con la mejor voluntad hacia
el paciente. Precisamente, porque se intenta .cuidar con la misma conciencia y
solicitud.6 a todos los pacientes, no se les proponen soluciones iguales, sino
adaptadas al caso particular.
La buena voluntad es la que hace que la ayuda propuesta sea diferente. Así, por
poner un ejemplo, en el caso de una enfermedad grave, propondrá medidas
drásticas que podrán conseguir la curación a costa de un gasto grande y sin muchas
probabilidades de éxito al paciente joven, con serias responsabilidades familiares o
profesionales en las que no podrá ser sustituido. Sin embargo, si el paciente es
mayor, sin vínculos familiares, y le expresa su idea de que la vida ya no tiene
mucho sentido para él, es razonable que se abstenga de proponer tratamientos
curativos de alto precio, agresivos, molestos y de efectividad sólo marginal. Por
estas razones, el buen médico se abstendrá de recomendar tratamientos muy
penosos, o que vayan contra la conciencia o la sensibilidad cultural de su paciente.
Para poder llegar a este consejo adaptado al paciente es fundamental el diálogo, tan
descuidado en la práctica contemporánea. El descubrimiento del paciente como persona, sus
peculiaridades familiares o culturales, sus aficiones, no son cuestiones periféricas o
irrelevantes en la anamnesis, pues pueden hacer variar decisivamente la orientación
terapéutica. Un efecto secundario de un medicamento o de una intervención quirúrgica, que al
médico le puede parecer trivial, puede revestir mucha importancia para el paciente, y esa
importancia debe ser conocida mediante el diálogo.
Términos ambiguos
Como hemos podido ver, el concepto de salud que habitualmente se maneja en la
atención sanitaria se mueve alrededor de las ideas de integridad orgánica y de
bienestar del paciente (entendido esto último como lo que el paciente desea o
apetece). Sin embargo, como vimos al comienzo, del capítulo, la salud no es ni
integridad ni bienestar. Para poder conocer el estado de salud de un paciente es
necesario el conocimiento de dicho paciente como persona, con sus cualidades
peculiares irrepetibles que hacen que le atendamos de modo distinto a cualquier
otro.
Sin embargo, a pesar de nuestro interés en atender a cada persona de modo
adecuado a su individualidad irrepetible, con todas sus peculiaridades, la idea de
salud como integridad o como bienestar está tan difundida, que es fácil que se
entremeta sin haber sido llamada. El camino para este aparecer subrepticio es, la
mayor parte de las veces, por medio de terminología que empleamos para
referirnos al estado de salud de los pacientes y que resulta, al menos, ambigua,
dando pie a considerar la salud en su versión inaceptable.
Ya hemos mencionado a este respecto algunos términos que se prestan a dicha
ambigüedad, y que, por ello, deben emplearse con precaución. Así sucede con las
expresiones bienestar y calidad de vida, que hemos examinado anteriormente.
añadiremos aquí otras tres de empleo frecuente, entre las muchas que podríamos
escoger: baremos objetivos (o datos objetivos o expresiones similares), autonomía
y consentimiento informado.
Objetividad
Cuando en la atención sanitaria o, de modo más general, en cualquier disciplina
científico técnica, se quiere hacer hincapié en la realidad de una determinada
cuestión, se habla de que es algo objetivo, como queriendo decir que se ha
realizado sobre ello una observación directa, sensible, contrastable con la de otros
observadores, que da una idea exacta de la realidad sobre la que se está
trabajando.
En la atención sanitaria, esta objetividad se suele relacionar con lo
científicamente comprobable en el enfermo, es decir, con cuestiones orgánicas
comprobables, bien mediante la exploración directa, bien mediante pruebas
analíticas, radiológicas o de otro tipo, que nos muestran directa o indirectamente el
estado físico de alguna parte del organismo del enfermo.
Al atender a los pacientes, tendemos a prestarles la mejor atención posible; y,
por una atención de la una asociación de ideas casi automática, tendemos a pensar
que dicha atención es la que tiene más en cuenta los datos científicos, objetivos, de
modo que pueda prestarse una ayuda lo más competente posible (desde el punto
de vista técnico).
Así, casi sin darnos cuenta, prestamos una mayor atención al aspecto meramente
físico u orgánico del paciente, en detrimento de su conocimiento como persona, que
es el que nos permite la atención que realmente se le debe prestar, pues el
paciente es una persona enferma, y no un organismo enfermo. De aquí se deduce
que debemos emplear con precaución los términos objetivo y objetividad., por
poseer esa tendencia intrínseca a dirigirnos hacia los aspectos físicos del paciente,
con descuido paralelo de sus facetas humanas.
Autonomía
La antítesis de esa objetividad científica que intenta reducir todo en el paciente a
sus aspectos físicos u orgánicos consiste en dejar de lado dichos aspectos objetivos
(en mayor o menor medida) para fijarse, sobre todo, en lo que el paciente desea.
Ya hemos visto anteriormente que, en la crisis de la consideración de la salud como
integridad orgánica, la idea moderna de la salud soluciona el pro6.5.
TÉRMINOS AMBIGUOS 97
Como hemos podido ver, el concepto de salud que habitualmente se maneja en la atención
sanitaria se mueve alrededor de las
ideas de integridad orgánica y de bienestar del paciente (entendido esto último como lo que el
paciente desea o apetece). Sin embargo,
como vimos al comienzo, del capítulo, la salud no es ni integridad ni bienestar. Para poder
conocer el estado de salud de un paciente
es necesario el conocimiento de dicho paciente como persona, con sus cualidades peculiares
irrepetibles que hacen que le atendamos
de modo distinto a cualquier otro.
Sin embargo, a pesar de nuestro interés en atender a cada persona de modo adecuado a su
individualidad irrepetible, con todas sus
peculiaridades, la idea de salud como integridad o como bienestar está tan difundida, que es
fácil que se entremeta sin haber sido
llamada. El camino para este aparecer subrepticio es, la mayor parte de las veces, por medio
de terminología que empleamos para
referirnos al estado de salud de los pacientes y que resulta, al menos, ambigua, dando pie a
considerar la salud en su versión inaceptable.
Ya hemos mencionado a este respecto algunos términos que se prestan a dicha ambigüedad, y
que, por ello, deben emplearse con
precaución. Así sucede con las expresiones bienestar y calidad de vida, que hemos examinado
anteriormente. añadiremos aquí
otras tres de empleo frecuente, entre las muchas que podríamos escoger: baremos objetivos
(o datos objetivos o expresiones similares),
autonomía y consentimiento informado.
Objetividad
Cuando en la atención sanitaria o, de modo más general, en cualquier disciplina científico
técnica, se quiere hacer hincapié en la realidad de una determinada cuestión, se habla de que
es algo objetivo, como queriendo decir que se ha realizado sobre ello una observación directa,
sensible, contrastable con la de otros observadores, que da una idea
exacta de la realidad sobre la que se está trabajando.
En la atención sanitaria, esta objetividad se suele relacionar con lo científicamente
comprobable en el enfermo, es decir, con cuestiones
orgánicas comprobables, bien mediante la exploración directa, bien mediante pruebas
analíticas, radiológicas o de otro tipo, que
nos muestran directa o indirectamente el estado físico de alguna parte del organismo del
enfermo.
Al atender a los pacientes, tendemos a prestarles la mejor atención posible; y, por una
atención de la una asociación de ideas
casi automática, tendemos a pensar que dicha atención es la que tiene más en cuenta los
datos científicos, objetivos, de modo que
pueda prestarse una ayuda lo más competente posible (desde el punto de vista técnico).
Así, casi sin darnos cuenta, prestamos una mayor atención al aspecto meramente físico u
orgánico del paciente, en detrimento de su
conocimiento como persona, que es el que nos permite la atención que realmente se le debe
prestar, pues el paciente es una persona
enferma, y no un organismo enfermo. De aquí se deduce que debemos emplear con
precaución los términos objetivo y objetividad., por poseer esa tendencia intrínseca a dirigirnos
hacia los aspectos físicos
del paciente, con descuido paralelo de sus facetas humanas.
Autonomía
La antítesis de esa objetividad científica que intenta reducir todo en el paciente a sus
aspectos físicos u orgánicos consiste en dejar de lado dichos aspectos objetivos (en mayor o
menor medida) para fijarse, sobre todo, en lo que el paciente desea. Ya hemos visto
anteriormente
que, en la crisis de la consideración de la salud como integridad orgánica, la idea
moderna de la salud soluciona el pro6.5.
TÉRMINOS AMBIGUOS 97
blema teórico de determinar quién está sano recurriendo a lo que dice el paciente.
De este modo, se pasa de dar preponderancia al estudio físico del paciente a prestar especial
atención a las preferencias que manifiesta. Esa mayor atención a las preferencias del paciente
es lo que se ha dado en llamar respeto a la autonomía.
Como he mencionado anteriormente, existe una versión razonable de dicho
respeto: a la hora de la atención sanitaria, no se puede prescindir de la las
peculiaridades humanas del paciente, peculiaridades que conocemos solamente
mediante el diálogo con el enfermo. Por medio de este diálogo, él tiene algo que
decir con respecto a su atención más correcta. Pero, cuando al atender a un
paciente se presta atención a lo que dice, esto no significa que el paciente esté
completamente desligado de condicionamientos al expresar sus deseos. La ayuda
que se le presta no será simplemente lo que pide, sino el resultado de la conjunción
de lo que opina el paciente y lo que opina quien le atiende.
Sin embargo, desde el punto de vista de la definición de salud de la OMS, es sólo
el paciente quien tiene la palabra, pues sólo él sabe de su propio bienestar, y éste
es el único criterio que debe tenerse presente en la atención sanitaria. Por tanto, la
autonomía del paciente es incondicionada, y el paciente, desde ese punto de vista,
tiene derecho a todo lo que exprese, con independencia de la opinión profesional.
Como resulta evidente de lo visto anteriormente, este modo de enfocar la cuestión
resulta completamente inaceptable: el paciente no es el dueño absoluto de la
voluntad de quienes le atienden.
De esta ambivalencia de la expresión .respeto a la autonomía. y, en general, de la palabra
.autonomía., se deriva la necesidad de ser parcos en su empleo, pues puede ser malentendida
con facilidad, y más si se tiene en cuenta la mentalidad liberal e individualista de la sociedad
actual, en la que parece que el criterio último de acción es la voluntad personal.
Cabe emplear otras expresiones que no puedan sufrir este problema, como .diálogo con el
paciente., .consideración de las facetas socioculturales del paciente., .respeto al paciente., etc.
6.5.3. Consentimiento informado
Una última expresión que queremos subrayar por su ambigüedad es .consentimiento
informado.. Su difusión en la práctica clínica y jurídica es extensísima, pero, a mi juicio, no
siempre se la entiende correctamente.
Caben, del mismo modo que hemos mencionado a propósito de la palabra .autonomía., dos
interpretaciones extremas opuestas, que esquematizaremos aquí. Aunque cabe encontrar
también interpretaciones que no se decanten totalmente en una ni en otra dirección, dicha
postura de compromiso no se puede sostener sin incoherencias internas, a pesar de su
frecuencia.
Una de las interpretaciones de .consentimiento informado. considera que la
relación del agente sanitario con el enfermo es similar a una oferta de opciones (de
ahí el .informado .), entre las que el paciente elige libremente de modo
incondicionado y autónomo la que resulta más de su agrado (de ahí el
.consentimiento.). La propia expresión del consentimiento informado. apunta en
dirección a esta interpretación, pues parece que .consentir . expresa en castellano
solamente decir que sí o prestar aquiescencia a algo que se propone. La faceta del
diálogo con el proponente no aparece en la expresión, que es más fácilmente
interpretable en el sentido de atención sanitaria según el concepto de salud de la
OMS: el paciente es el único que es capaz de saber sobre su bienestar, y es
necesario preguntarle para enterarnos.
Así, se consigue difuminar en la sombra todo el diálogo con el paciente que permite que el
profesional de la salud asimile sus peculiaridades y que hace de la actividad terapéutica una
acción común de cuidador y paciente. Hablar de consentimiento informado deja como poso una
concepción de la salud y de la aten98 ción sanitaria completamente inadecuadas.
La otra visión del consentimiento informado considera que la relación del enfermo
con quien le cuida no se trata de un proceso de oferta y elección, sino, más bien,
un proceso de entendimiento mutuo, tras el cual se llega, como hemos indicado
anteriormente, a una decisión que es, propiamente, acción conjunta del paciente y
de sus cuidadores, en la que no hay actitud dictatorial por ninguna de las dos
partes. Pero, para referirnos a esta actitud de diálogo con el paciente, la expresión
.consentimiento informado. no parece muy correcta y, para evitar el sesgo
autonomista parece conveniente sustituirla, como vimos anteriormente, con otras
expresiones como .diálogo con el paciente., .historia biográfica del paciente. (para
referirnos a sus aspectos humanos y no meramente orgánicos), uotras que
expresen adecuadamente lo que es el paciente, y su relación con quienes le cuidan.
Los términos que acabo de mencionar son solamente una propuesta preliminar.
Indudablemente, existen soluciones más acertadas, a las que se puede llegar con
un empleo adecuado del castellano; pero esto sólo será posible si no perdemos
nuestro sentido crítico y no nos dejamos arrastrar por la terminología imperante,
proveniente en su mayoría del ámbito estadounidense, donde la relación médicoenfermo ha sufrido una evolución extraña y que no es paradigmática de lo que
debe ser nuestra actividad profesional.
Deontología profesional
Toda actividad propiamente humana es susceptible de calificación moral, de ser considerada
buena o mala, adecuada o inadecuada. También la actividad que el hombre desarrolla cuando
hace ciencia posee esta característica: hacer ciencia puede ser una actividad correcta o
incorrecta desde el punto de vista ético.
Dado el carácter inesquivable de la faceta ética en la conducta, y la importancia capital de
esta faceta para el desarrollo de la vida humana, resulta de primordial importancia que la
formación del científico incluya, al menos, unas nociones elementales de ética profesional.
Esta reflexión ética sobre la actividad profesional de la enfermera/o biólogo es también hoy
especialmente importante dado el auge que la técnica, derivada de los conocimientos
científicos, ha tomado en nuestras vidas y en la configuración de la sociedad.
Hoy habitamos un mundo modulado por la actividad científico-técnica, tanto desde el punto
de vista de la mentalidad de la sociedad como desde el punto de vista de la actividad humana,
cada día más mediada por los avances tecnológicos.
Aunque acabo de hacer una llamada a la necesidad de reflexionar sobre la ética de la
actividad del científico, el titulo de estas páginas no
es Ética de la enfermería, sino Deontología Profesional. De hecho, esta ambigüedad se
encuentra en la denominación de los códigos de
conducta profesional, que en ocasiones se titulan códigos de ética y en otras códigos
deontológicos. Se hace, por tanto, necesario, explicar lo que se entiende por cada uno de
esos términos, aunque de modo muy básico, pues damos por supuestos conocimientos de
ética general.
Terminología
Entenderemos por ética el estudio de la acción humana en tanto que buena o mala,
adecuada o inadecuada al hombre. Este término castellano se deriva de la palabra griega
ethos, que significa costumbre, comportamiento.
A diferencia de otras ciencias, cuyo objetivo es el mero estudio teórico o el conocimiento, la
ética persigue un fin práctico: el objetivo del estudio de la ética no es el mero conocer, sino el
obrar adecuadamente.
Para esto, el estudio teórico es meramente una ayuda, pues en la conducta influyen muchos
más factores aparte del conocimiento: el simple saber lo que es más adecuado tiene una
influencia muchas veces muy escasa en que lo hagamos de hecho.
Emplearemos también el término moral para referirnos a esto mismo: estudio de la conducta
humana, en tanto que buena o mala, adecuada o inadecuada. Este término castellano se
deriva de la palabra latina mos que, al igual que la griega, significa costumbre, comportamiento.
Hay otros autores que dan un significado distinto a estos términos: entienden por ética el
estudio de la conducta humana basándose en presupuestos meramente racionales o
filosóficos, mientras que reservan el término moral para referirse al estudio de la conducta
basado en presupuestos revelados, es decir, como la parte de la teología que estudia la
conducta.
Otros emplean el término moral para el estudio de la conducta, y guardan el
término ética para el estudio de cuestiones no directamente relacionadas con la
conducta, sino referidas más bien a la fundamentación de los principios morales.
Estos modos de entender las palabras ética y moral son válidos, pero no los
emplearemos aquí.
A diferencia de los anteriores, el término deontología significa estudio de los
deberes. Se deriva de las raíces griegas deontos (deber) y logos (ciencia,
conocimiento). Referida a la conducta profesional, la deontología sería estudio de
los deberes profesionales del profesional de enfermería, tanto en su nivel técnico
como en el de licenciatura, cuando actúa como tal (y no, por ejemplo, en sus
relaciones familiares o sociales).
Esta definición nos remite a definir qué es el deber. Podríamos describirlo como
una especie de impulso interior que nos empuja a realizar unas acciones y a evitar
otras. Es algo que nos afecta interiormente, y que notamos en una cierta
trepidación de ánimo cuando vamos a actuar si nuestra actuación no va a seguir
ese impulso del deber.
Debido a la referencia del deber a la realidad, a la acción concreta que se va a realizar, su
existencia sólo se puede explicar si se admite que, previamente, el hombre ha captado algo de
la realidad que provoca en él ese impulso a realizar u omitir una acción. Ese algo de la realidad
es lo que se denomina el bien o la bondad de las cosas.
Cuando el hombre lo ha captado intelectualmente de manera adecuada, aprecia el valor de
las cosas buenas: el valor es la apreciación subjetiva del bien. Y, según dicha apreciación, nota
dentro de sí el deber de hacer alguna acción.
Notar el deber de hacer algo no lleva a la acción sin más: es necesaria una
decisión libre de hacerla. Esta decisión está además condicionada por muchos
factores no racionales, como pueden ser el estado de ánimo, las costumbres y
hábitos, el modo de entender la realidad (que modifica la apreciación del bien y,
por tanto, lo que se considera algo valioso que debe buscarse con la acción).
Todas estas cuestiones pertenecen a un estudio de ética general, y no
profundizaremos en ellas. Nos basta lo dicho para indicar la conexión entre el bien,
los valores, el deber y la conducta, objeto esta última de la ética.
Enfoques
Como hemos podido ver, la conducta humana tiene, desde el punto ético, numerosas
facetas, como son las elecciones libres, la captación de los valores, la existencia del deber, o
los bienes implicados en una acción.
Consecuentemente, para realizar el estudio ético de la conducta profesional caben diversos
enfoques, que apuntan a cada uno de dichos factores. Así, puede intentarse el estudio de las
acciones típicas del profesional del profesional de la enfermería, indicando las acciones
correctas y las incorrectas; es el método casuístico: estudiar casos frecuentes y la valoración
ética que merecen, obteniendo así una orientación ética para la acción.
Se puede también intentar algún tipo de generalización, y obtener normas morales que se
puedan aplicar a las diversas situaciones. En Occidente tenemos una recopilación tradicional
de normas éticas básicas en los diez mandamientos. También son de este tipo muchas
normativas éticas y códigos deontológicos profesionales, normalmente recopiladas por las
asociaciones o colegios profesionales.
Sin embargo, como es fácil observar, estas normas básicas dejan un campo muy
amplio de acción, pues no definen en concreto cómo se debe actuar. Así, de la
norma de no robar no se puede deducir qué tipo de negocio honrado debo iniciar, y
de la norma de tratar a los demás con respeto no se puede deducir qué tipo de
conversación debo mantener para ser cortés.
También cabe examinar con cierto detalle los bienes que son adecuados al hombre, de modo
que se obtenga una orientación de los objetivos que se deben perseguir con las acciones
profesionales. Este es un modo de orientar la inteligencia hacia una adecuada captación de los
valores, aunque dicha captación, como ya hemos mencionado, depende de muchos otros
factores, entre los que cabe destacar una correcta educación.
Como puede verse, estos enfoques diferentes se complementan mutuamente, y resulta casi
imposible adoptar uno solo de ellos sin que, en mayor o menor medida, alguno de los demás
haga su aparición. Por esta razón, en estas páginas se podrán encontrar todos ellos, de un
modo que intentará ser estructurado: el estudio de la profesión de científico, su naturaleza y las
acciones que comporta; el estudio de los bienes que debe buscar el hombre con su actividad
profesional; deducción y aplicación de normas éticas generales, así como de normas éticas
más particulares, relativas a la conducta profesional.
Tras el examen de todos estos elementos, queda en pie la originalidad del agente
a la hora de actuar, que no puede ser reducida, como hemos visto, a normas,
valores, u otros factores. Estas páginas son una orientación, que cada cual debe
aplicar a su vida de un modo original.
Estructura
Debido a estos múltiples enfoques que se pueden adoptar, el contenido de esta
obra será heterogéneo, pues deberá cubrir, al menos en cierta medida, todos los
enfoques, con el objeto de dar una visión más completa de la adecuada conducta
profesional. Además, debido a los diferetes modos de ejercer la profesión, y las
peculiares situaciones que se presentan en cada especialidad profesional, debemos
intentar abarcar los modos básicos de ejercer la profesión (especialidades sanitaria
o medioambiental, por ejemplo): aunque interesen especialmente a quienes tengan
ese modo de ejercicio profesional, y a otros les resulten solamente una curiosidad,
trataremos someramente de todos ellos, en lo que la limitación de estas páginas
nos lo permita.
Por tanto, no nos limitaremos al estudio del deber profesional, en el sentido estricto que
hemos definido hace poco, sino que estudiaremos, junto con el comportamiento adecuado
como enfermeras/os, los bienes que se deben perseguir en el ejercicio de la profesión y los
valores que se pueden percibir en dichos bienes.
Para poder averiguar en qué consiste el comportamiento adecuado como profesionales de la
enfermería, es necesario que, previamente, sepamos definir con precisión en qué consiste la
actividad del científico, y esto exige que describamos detalladamente la naturaleza de la
ciencia.
Una vez conocida su naturaleza, estaremos en condiciones de ver las
consecuencias éticas para la actividad científica de consecución del conocimiento y
su divulgación. Pero, como la ciencia no es sólo conocimiento teórico y su
comunicación, sino actividad técnica del científico, es necesario examinar, en una
segunda parte, cuál es la naturaleza de esa actividad técnica. Dicha actividad es
una de las que el hombre desarrolla en la sociedad.
Esto nos obliga a examinar el papel de la ciencia y la técnica en la sociedad, y también a
analizar los presupuestos básicos de la convivencia humana, con los bienes implicados en ella:
unas nociones muy elementales de filosofía política, parte de la filosofía que se dedica al
estudio de la sociedad humana.
Este estudio nos permitirá examinar una serie de principios éticos básicos que el hombre
debe respetar en relación con los demás, y que le afectan también cuando trabaja como
científico.
Por último, descenderemos a cuestiones de detalle en algunas situaciones
particulares del trabajo enfermero, para las que puede obtenerse una orientación
ética más adecuada si se analizan detalladamente tanto sus aspectos técnicos como
los bienes implicados en ellas.
Son cuestiones de lo que podríamos llamar bioética especial o aplicada. Estas
cuestiones abarcan tanto actuaciones que afectan al hombre directamente, como
pueden ser la investigación biomédica o las manipulaciones técnicas sobre la
sexualidad humana, como las que sólo lo hacen indirectamente, como sucede con
las cuestiones de ética medioambiental, que cobran su importancia peculiar por
otros motivos.
Cecilia Ré*
*Licenciada en Enfermería; Técnica Universitaria en Comunicación Social; Docente de
Deontología Profesional II en la carrera de Licenciatura en Enfermería, UNPA.