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_________e. p. s_________ Entidad Promotora de Salud S.A. FORMATO DE JUSTIFICACION SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO NO P.O.S. MEDICO TRATANTE: ESPECIALIDAD: ________________________________ _____________________________ REG. MEDICO No.: __________________ I.P.S.: ______________________________ PACIENTE: ________________________________ C.C. No.: _______________________________ EDAD : _________________________ DIAGNÓSTICOS: 1) 2) 3) MEDICAMENTO SOLICITADO (Nombres Genéricos) DOSIS/DÍA ESTE PRODUCTO ES EXCLUSIVO DE UN PRODUCTOR? VÍA DE ADMINISTRACIÓN: INYECTABLE _X___ DURACIÓN (No. Días) SI _____ NO_____ ORAL __X___ TÓPICO ______ OTRA______ (Cuál_____________________) CATEGORIA FARMACOLÓGICA: JUSTIFICACION DE LA SOLICITUD: VENTAJAS DE ESTE MEDICAMENTO SOBRE LOS OTROS DE LA MISMA CATEGORIA FARMACOLÓGICA DENTRO DE LA COBERTURA DEL P.O.S. EN CASO DE SOLICITAR TRATAMIENTO DIFERENTE A LOS ESTIPULADOS POR EL P.O.S. ESPECIFIQUE LAS VENTAJAS DEL TRATAMIENTO PROPUESTO. _________e. p. s_________ Entidad Promotora de Salud S.A. SEÑALE LAS PRECAUCIONES, CONTRAINDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD ASOCIADA CON EL EMPLEO O ABUSO DEL MEDICAMENTO O TRATAMIENTO. Favor ver información anexa del Producto CITE COMO MÍNIMO TRES ESTUDIOS CLÍNICOS QUE PERMITAN DETERMINAR EL BALANCE BENEFICIO/RIESGO DEL MEDICAMENTO (Anexar fotocopia de los artículos) Autor Principal Revista Volúmen, Pag. y año Autor Principal Revista Volúmen, Pag. y año Firma Medico (Formato desarrollado de acuerdo con lo reglamentado por el Ministerio de Salud en las resoluciones 05061 de Diciembre de 1997 y Resolución 02312 de junio de 1998. _______________________________________________________________________________________________________
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