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MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL COMANDO GENERAL FUERZAS MILITARES EJÉRCITO NACIONAL COMANDO DE PERSONAL SISTEMA DE GESTIÓN SST Pág. ___ de___ DISENTIMIENTO INFORMADO Código: FO-COPER-DIPSE-477 Versión: 0 Fecha de emisión: 2016-11-04 Ciudad: _____________________________ Fecha: __________________________________ Señores: ____________________________________ REF: Disentimiento Informado Yo ____________________________________________________, identificado con cédula de ciudadanía No. ____________________________ de la ciudad de ________________________, mayor de edad, con domicilio en la dirección______________________________, en la ciudad de ______________________, Teléfono ______________________, en pleno uso de mis facultades físicas y mentales declaro: “Que conozco y comprendo el derecho que todo paciente tiene a rehusar la aplicación de un determinado tratamiento sobre su cuerpo. Sin embargo, el hecho de no manifestarlo y de aceptar las prescripciones clínicas, es un indicio suficiente para considerar una aceptación tácita que puede bastar para que el médico proceda con su tratamiento. La voluntad del paciente de preferir una cosa sobre otra es una razón que el médico debe tener en cuenta. La contraindicación, en muchos casos, hace parte de los criterios de sopesación que el enfermo tiene en cuenta para determinar su estado de salud….En este orden de ideas, la contraindicación hace parte del espacio de discrecionalidad y autonomía que posee el paciente frente al médico al momento de la prescripción del tratamiento. Aun existiendo un desequilibrio sicológico de parte del peticionario, a partir del cual se pudiese concluir una agresividad especial contra sus semejantes, ésta no parece ser una razón para excluir al paciente de la posibilidad de opinar acerca del tratamiento que prefiere. El peticionario está capacitado para decidir la suerte de su propio cuerpo y para asumir las consecuencias que su decisión acarree en su estado de salud…” (Subrayado ajeno al texto original) Por las razones anteriormente expuestas, de manera libre y autónoma NO autorizo la realización de los exámenes médicos ocupacionales para fines preventivos, programas de vigilancia epidemiológica, mesas médico laborales y demás actividades que apliquen al SG-SST. Para constancia se firman dos copias del presente documento a los ____ días del mes ____________ del año _______, copias que tienen como destino, una para la IPS que realiza los exámenes médicos y otra para el archivo de Seguridad y Salud Civiles de la Dirección de Preservación de la Integridad del Seguridad Del Ejército. Firma: Nombre: Cédula: Paciente, Autorizador, Padre o Tutor Firma: Nombre: Cédula y Registro Médico: Médico Laboral / Salud Ocupacional Patria, Honor, Lealtad “ Dios en todas nuestras actuaciones” Fe en la causa Dirección Carrera 50 Nº 18 92 Cantón Occidentes Francisco José de Caldas Edificio Comando de Personal Conmutador 3150111 Tel 4261453 Ext 38475 SST. Mensajería Electrónica [email protected] Firma: Nombre: Cédula: Autorizado o representante de Salud ocupacional
