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Infusion Therapy Services Specialty Mobility Services Home Medical Equipment Respiratory Services Retail Store Front Solicitud para Inspeccionar o Copiar Información de Salud Protegida Este formulario puede ser rellenado por un paciente o representante personal del paciente y regresó a HME especialistas a examinar o recibir copias de su información de salud protegida que mantenemos. El formulario debe ser completado totalmente para ser aprobado, si tiene preguntas sobre cualquiera de los campos por favor, póngase en contacto con nosotros. Describa a continuación la información que se desea examinar o copiar: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Procedimientos de Revisión Su petición para inspeccionar o copiar su información protegida de salud será revisada por el oficial de cumplimiento, quien determinará si la información solicitada puede estar a su disposición. Nosotros podemos ser legalmente prohibidos disponer de cierta información a usted o a su representante, incluyendo: • Notas de psicoterapia • Información relacionada con procedimientos judiciales • Información que federal o las leyes del Estado nos impiden revelar • Información relacionada con la investigación médica en la que han acordado participar • Información cuya divulgación puede resultar en daños o lesiones a usted u otra persona • Información obtenida bajo promesa de confidencialidad. Dentro de las limitaciones de la ley, haremos todo lo posible para atender su solicitud. Vamos a: • Completar nuestra revisión de su solicitud y o arreglar para que usted pueda inspeccionar sus registros dentro de 30 días de su solicitud • Proporcionarle una explicación por escrito de cualquier restricción en la información que podemos ofrecerle. Infusion Therapy Services Specialty Mobility Services Home Medical Equipment Respiratory Services Retail Store Front Si denegamos su solicitud, en todo o en parte, puede solicitar que revise esa decisión. Firma del paciente Fecha Nombre de paciente Firma del paciente Representante Personal (si el paciente es incapaz de firmar) Fecha Nombre del Representante Personal del paciente Relación de Representante Personal del paciente al paciente HIPAA Compliance Officer HME Specialists 3901 Masthead St. Albuquerque, NM 87109 Phone: 505-888-6500 Fax: 505-888-6505 Email: [email protected] Por favor escriba a continuación el paciente nombre y fecha de nacimiento o número de identificación del paciente: _________________________________________________________________________________________________________________
