Download Diálogo Abierto y AnticipacionesJaakko Seikkula y Tom Erik Arnkil
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Jaakko Seikkula y Tom Erik Arnkil Diálogo Abierto y Anticipaciones Respetando la Otredad en el Momento Presente INSTITUTO NACIONAL PARA LA SALUD Y EL BIENESTAR Título original: Open Dialogues and Anticipations. Respecting Otherness in the present moment. Publicado en inglés por Juvenes Print- Finish University Print Ltd Traducción de Silvana M. Nuñez Fadda @ Autores e Instituto Nacional para la Salud y el Bienestar (Finlandia) Diseño: Raili Silius ÍNDICE INTRODUCCIÓN: El objetivo y temas de este libro. - Los temas del libro Capítulo 1 - Siga lo que los clientes presentan y estará en la incertidumbre. -“Ahora todo es diferente” -Siguiendo lo que los alumnos dicen -Siguiendo lo que se dice en reuniones estructuradas -“Cuestiones malvadas” Capítulo 2 – Preocupaciones y diálogos tempranos -Anticipando lo que sucede – a mí – a continuación -Pedir ayuda como una invitación al diálogo -Estimado lector, puede intentar esto de inmediato -Método y panorama -Para resumir Capítulo 3 –Senderos para las prácticas dialógicas – Diálogos Abiertos. -Diálogo multicultural -De un paradigma sistémico a la práctica dialógica -Diálogo Abierto en la Reunión Terapéutica -Conociendo al dialogismo - Diálogo Abierto como el Sistema Psiquiátrico - Diálogo Abierto como un Sistema de Tratamiento - Reuniones de Tratamiento como foro para generar diálogo -Adoptando el diálogo en la práctica cotidiana Capítulo 4 – Arreglos de investigación se vuelven prácticas de primera línea -Esperanza razonable -Enredos multi-actor -"Disturbios positivos" para la investigación social experimental -Hacia una cultura práctica dialógica Capítulo 5 – En diálogo con el Otro -Incluir a los clientes, más los profesionales relacionados con ellos -Reconocer al Otro -Aceptar al Otro incondicionalmente -Muchos caminos hacia el espacio dialógico -El compromiso sincero comunica -El lenguaje compartido se crea aquí y ahora -Para recapitular y seguir Capítulo 6 – La vida es música dialógica – Intersubjetividad. -El momento presente en diálogos encarnados polifónicos -Intencionalidad y mutualidad -Del conocimiento individual al intersubjetivo – hacia la base de la dialogicidad -Pautas sencillas que mejoran las habilidades de estar presentes en el momento Capítulo 7 – Dando sentido a las respuestas en diálogos multi-actor. -Generando diálogo en crisis -Discurso psicótico como una voz entre otras -El equipo como el iniciador del nuevo lenguaje conjunto -Mirando a los acontecimientos responsivos -En las respuestas, las personas fueron escuchadas- o no -Diálogo de violencia: el equipo está en la historia, no aquí-y-ahora -“No hay nada tan terrible como no ser respondido” -Dar sentido a los diálogos Capítulo 8 –Cultura práctica dialógica -Responsabilizándose por las propias preocupaciones -En diálogo con los clientes, no a sus espaldas -Unirse con los recursos de la vida diaria -Intervención temprana ética = Co-operación Abierta Temprana -Prácticas dialógicas para todas las situaciones -Diálogos sobre las buenas prácticas -Diálogos entre localidades -“Puimala” como un proceso de aprendizaje entre pares, entre localidades Capítulo 9 – Generalizando las prácticas dialógica -Generando investigación relevante para evaluar Diálogos Abiertos -“Una talla para todos": el estrechamiento de los diseños de evaluación -Pobre validación externa de los estudios de “comparación de medias grupales”. -Daños de los diseños experimentales -La eficacia se pierde en la práctica real -De la búsqueda de modelos explicativos a estudios descriptivos -El dispositivo de control de la práctica -Ciencia socialmente robusta -Sumario Capítulo 10 – Hacia un futuro dialógico Bibliografía Introducción: El objetivo y temas de este libro El objetivo de este libro es el de incentivar las relaciones responsivas, abiertas a la dialogicidad, sin la meta estratégica de cambiar a los otros. Reflexionamos sobre el trabajo de primera línea, investigación y desarrollo delineados por nuestra experiencia durante los 30 últimos años. Nuestras actividades han estado centradas principalmente en situaciones de trabajo relacional con múltiples actores (multi-actor), Jaakko en psicoterapia, Tom en conexión con el trabajo social, educación, guarderías y otros servicios para las familias. Sin embargo , esperamos exceder las limitaciones de nuestras experiencias y alcanzar a los lectores que no comparten estas profesiones o campos particulares. Es esto lo que perseguimos, al internarnos tan profundamente como nos es posible en el núcleo de la dialogicidad, y dentro del contexto más amplio de las prácticas dialógicas. Las personas nacen en relaciones y viven en ellas, y estas relaciones se vuelven la organización dinámica de su psique. Los profesionales de las relaciones toman este hecho como su punto de partida. No tratan a las personas como agentes singulares aislados , sino , por el contrario, como agentes en sus propias redes. Las personas nacen también en diálogos ; la reciprocidad no requiere de enseñanza. Sin embargo, hasta las prácticas relacionales pueden perder su terreno dialógico , y al hacerlo, la práctica se aleja también de su base relacional. Tal vez la forma más común en que esto sucede es cuando se asume una causación unilateral: A impacta a B con x , entonces ocurre y . Reemplacemos A con Experto, B con Cliente, x con método , y con cambio, y tendremos la fórmula prevaleciente de "buena práctica" en investigación y desarrollo. Esperamos encontrar elementos centrales de la dialogicidad que son comunes a todas las prácticas relacionales, los cuales están activos también en las relaciones cotidianas. Comprender lo que hace dialógicos a los diálogos es importante, desde nuestro punto de vista, para desarrollar el trabajo relacional. Analizaremos las situaciones que desafían a la dialogicidad y trataremos de extraer elementos de la práctica que ayuden a restaurar y proteger la responsividad. Nos gustaría también ver que las prácticas dialógicas alcancen sustentabilidad y, en este aspecto, recopilaremos nuestras experiencias clave en co-generar una cultura práctica dialógica con los actores locales. Ambos hemos tenido la suerte de habernos unido a procesos donde toda la región , desde las bases hasta los puestos directivos más altos, a través de todos los sectores, han desarrollado una cultura de trabajo orientada al diálogo, y continúan haciéndolo. Deseamos apoyar las actividades de los lectores en promover una cultura dialógica dentro de su propio contexto . Discutiremos sobre el diálogo, la dialogicidad, la polifonía de voces, la intersubjetividad y las redes sociales. La dialogicidad es, para nosotros, no un método , sino una postura, una actitud, una manera de estar entre las personas, y en su centro subyace una relación fundamental de Otredad: las personas son iguales pero no idénticas. El punto de vista de una persona sobre la vida es siempre único y siempre externo al punto de vista de otra. Tal como el filósofo ruso Mikhail Bakhtin ya señaló en 1923: " En esta posición externa , yo y otros nos encontramos en una relación de absoluta contradicción mutua de un evento ; (...) en este punto yo, desde mi propio y único lugar en la expresión del ser, afirmo y valido la donación de su ser que él mismo niega . Lo que el otro legítimamente niega en sí mismo, yo legítimamente lo afirmo y preservo en él" (p.129). Ambos, Yo y el Otro, nos afirmamos y validamos uno al otro en un evento, y esto es preservado como la única verdad de Yo y el Otro. Más tarde, Bakhtin usó este método para investigar las novelas de Dostoievski, y estableció un punto que cristaliza el dialogismo en las relaciones. De acuerdo a Bakhtin, en las novelas de Dostoievski uno no encuentra un personaje principal que posee la verdad de la vida , sino que , en cambio, todos los personajes de la novela tienen sus propias verdades ,que nadie más puede negar, y así la única manera de proceder en la vida es el diálogo continuo entre seres humanos autónomos, en una vida polifónica , como la llamó Bakhtin. En la búsqueda del corazón de la dialogicidad de las prácticas relacionales, hemos llegado a enfatizar el respeto por el otro, su singular otredad . Esto, pensamos , es el núcleo dialógico común en las relaciones cotidianas, psicoterapia, educación, administración, trabajo social y otras actividades relacionales . Si la noción de la otredad se lleva adentro de las relaciones activas, la necesidad de la polifonía se torna obvia. Las personas anticipan , invitan y responden a las respuestas de otros , y así, nosotros no estamos meramente “afuera" de los otros . Sin embargo, no nos volvemos parecidos. El Otro es siempre más de lo que jamás podremos conocer, como lo enfatiza Emmanuel Lévinas (1969), y es precisamente esta otredad lo que hace al diálogo, tanto posible como necesario. La vida es relacional, las personas nacen y viven dentro de relaciones, pero son eternamente diferentes. Necesitamos reconocer aceptar al otro, para respetar su otredad incondicionalmente. y El respeto incondicional de la Otredad tiene profundas consecuencias en la vida personal y en el trabajo profesional. Los capítulos de este libro se enfocarán en este último, pero de vez en cuando se reflexionará sobre las relaciones cotidianas. El propósito de este libro es el de incentivar la dialogicidad en las prácticas relacionales , esos cambios que tienen lugar en psicoterapia, psiquiatría, trabajo social, educación, guarderías, administración y otros campos de actividad profesional. Y , como se ha mencionado, comentaremos también los factores que ayudan a mantener y difundir dichas prácticas , de manera que no se dejen aisladas , sino que sean apoyadas por una cultura práctica dialógica. Los temas del libro A continuación describiremos brevemente, en primer lugar, dos enfoques dialógicos y sus experiencias, y también enfatizaremos algunos aspectos prácticos (Capítulo 1). Después nos referiremos a la intervención temprana y a los retos del dialogismo en las situaciones de preocupación. Respetar la otredad es más o menos fácil cuando no hay preocupaciones, pero la aprensión tiende a desplazar el enfoque (Capítulo 2). En los dos capítulos siguientes cambiamos el foco para relatar con más detalle nuestros caminos hacia las prácticas dialógicas y describimos en términos concretos Diálogo Abierto y Diálogos de Anticipación / Futuro, los dos enfoques en los que tenemos más experiencia. Son muy diferentes, como notará el lector, pero también tienen algo importante en común. Diálogo Abierto es un conocido enfoque de trabajo psicoterapéutico en las crisis, pero mientras discutimos esto, también señalamos principios centrales de apertura y dialogicidad que son importantes en cualquier práctica relacional. Al describir las trayectorias, presentamos algunos desafíos clave que motivaron los enfoques dialógicos. Nosotros asumimos que estos desafíos resonarán con las experiencias del trabajo profesional contemporáneo del lector (Capítulo 4). El siguiente paso en nuestro viaje es inquirir en las cualidades centrales del diálogo. Reflexionamos respecto a varios enfoques para fomentar un espacio dialógico (Capítulo 5 ). En el Capítulo 6, nos preguntamos por qué el diálogo polífónico puede ser tan profundamente efectivo, y esto nos lleva a considerar el carácter relacional de la vida, donde el diálogo es la base de la existencia humana desde la primera inhalación. El resumen de este capítulo se presenta como un conjunto de criterios-guía. En el Capítulo 7 hablamos de cómo encontrar sentido en los diálogos. Para ello describimos un método específico para dar sentido a los diálogos multi-actor, diálogos en los que hay más de dos participantes. Los últimos temas de nuestro recorrido se enfocarán en la generalización y sostenimiento de las práctica dialógicas. En el capítulo 8 nos referimos a cambios a nivel comunitario /municipal. En el Capítulo 9 consideramos la manera de generalizar a partir de la experiencia con la ayuda de investigación rigurosa. Los diálogos merecen prácticas de investigación que sean fieles a la responsividad y la polifonía, y fomentar la práctica dialógica exige el desarrollo de un paradigma de investigación adecuado. Propondremos diseños para la investigación naturalista. Concluimos redactando algunas ideas que tuvimos en el momento de finalizar el libro (Capítulo 10). Capítulo 1 Siga lo que los clientes presentan y estará en la incertidumbre En este capítulo nos referiremos a las dos prácticas en las que hemos sido más activos en las dos últimas décadas – dos aproximaciones a los diálogos multiactor-. Son diferentes una de otra, pero es mayor su diferencia con la de las formas tradicionales de trabajar. Los procesos que se producen en estos diálogos siguen sorprendiendo y conmoviéndonos– incluso después de dos décadas de práctica- y nos vuelve curiosos sobre qué es lo que realmente ocurre en ellos. Lo que abordamos es esta búsqueda del corazón del dialogismo, e invitamos al lector a unirse a ella. Para empezar, daremos una idea de dos prácticas disímiles, ambas centradas en la generación de diálogo en las reuniones con los clientes. La primera viñeta presenta Diálogos Abiertos, y la segunda los Diálogos de Anticipación / Futuro. Discutiremos también su contexto general, los campos en que se generaron y la necesidad de desarrollar prácticas dialógicas. La necesidad social de las prácticas dialógicas es un tema al que volveremos a lo largo del libro. El hermano gemelo de Lisa había sido llevado a atención primaria durante el fin de semana, luego de un intento de suicidio. El lunes por la mañana, su médico de cabecera contactó a un psicólogo de la clínica externa de salud mental local. Éste organizó un equipo integrado, además de sí mismo, por una enfermera de la clínica externa, además de un médico y un psicólogo del servicio de crisis del hospital. El equipo realizó una visita ese mismo día. Durante la primera reunión estuvieron presentes Lisa, su madre, su padre, su hermano gemelo y un hermano menor. Lisa comenzó a hablar de sus propias teorías filosóficas personales y sobre sus alucinaciones de ver personas con cabeza de toro. El equipo toleró esta historia inesperada y comenzó a hablar con Lisa y el resto de la familia, aunque un poco sorprendidos, ya que tenían la impresión de que habían ido por el hermano gemelo de Lisa. La madre les explicó que en casa estaban preocupados por los dos hermanos. Se descubrió que ambos estaban, de hecho, severamente psicóticos. Parecía que Lisa había vuelto a casa un año antes, y los dos gemelos se habían aislado durante el período de cuatro meses anteriores a la consulta. Lisa había tenido síntomas psicóticos durante 25 meses; parecía tener una red social pobre, con pocas conexiones con personas fuera de la familia. Debido a la situación extrema, que presentaba graves dificultades en cuanto a su salud mental, el equipo y la familia decidieron en conjunto que se reunirían todos los días. Esto ocurrió por un par de días al inicio, y durante los dos primeros meses se realizó un total de nueve reuniones, a las que asistieron todos juntos. Los miembros de la familia fueron muy activos en su participación, hablaron desde el principio, y las reuniones fueron desarrollando una calidad psicoterapéutica creciente. Gran parte del debate se centró en las relaciones recíprocas entre los miembros de la familia, y en cuanto a esto, también se mencionaron experiencias difíciles del pasado. Surgieron muchos episodios de discusión reflexiva entre los miembros del equipo. En la sexta y séptima reunión, Lisa expresó ira y odio hacia su padre, debido a sus percepciones del comportamiento paterno durante su infancia. En su opinión, el padre no había respetado a su hermano, y a ella la había obligado a tomar clases de música (piano) sin que tuviera ningún deseo por tocar el piano. Parecía que, por vez primera, se le había hecho posible construir palabras para describir sus experiencias difíciles con el padre. Al inicio del proceso, el médico general le prescribió neurolépticos, que Lisa tomó en cinco ocasiones, pero eventualmente ella decidió suspenderlos, porque, como explicó en la entrevista de seguimiento a dos años, “todo el mundo se volvió oscuro e inmóvil, no me quedaba ningún pensamiento”. Después de dos meses, inició psicoterapia individual con un psicólogo del equipo de crisis. Esto se decidió por un acuerdo conjunto, luego de que el equipo lo propusiera. Los miembros del equipo consideraban que, después de la crisis aguda, sería necesaria una psicoterapia más sistemática. Durante esta fase, Lisa todavía tenía experiencias psicóticas notorias de vez en cuando. Después de seis meses, decidió interrumpir la psicoterapia, se mudó de su casa y por un tiempo no fue posible contactarla. En la entrevista de seguimiento a dos años, dijo que había comenzado a estudiar filosofía, y que ya no presentaba ningún síntoma psicótico. Había decidido que ella misma tenía que encontrar una manera de salir de sus problemas, y por eso había interrumpido la psicoterapia y se había mudado. También comentó que se había dado cuenta de que no era bueno vivir cerca de su familia, ya que esto llevaba fácilmente a peleas. Era mejor para ella vivir sin demasiado contacto con su madre y su padre. Había tenido síntomas psicóticos durante aproximadamente medio año después de suspender la psicoterapia, pero, desde entonces, los síntomas no volvieron a aparecer. En la entrevista de seguimiento a cinco años, informó que había tomado un descanso de sus estudios. Durante tres años había estado trabajando a tiempo completo como personal de limpieza, estaba casada y habló sobre sus planes de tener un bebé. Esta breve descripción muestra un caso tratado con el enfoque terapéutico de Diálogo Abierto que tuvo una buena evolución; esto se verificó a través de un seguimiento sistemático en el que se obtuvo la información para la investigación. (Seikkula et al, 2002; 2006; 2011). En este caso, la primera reunión se organizó inmediatamente el día después del contacto con el médico general. Esto significa que la organización psiquiátrica tuvo acceso a un equipo de resolución de crisis conformado por personal de la clínica ambulatoria de salud mental, junto con el hospital psiquiátrico local. Ya desde la primera reunión, la red social más próxima estuvo involucrada y participó en las reuniones durante todo el proceso, aunque la motivación de los padres disminuyó posteriormente. El equipo que se reunió con la familia el primer día quedó a cargo de todo el proceso terapéutico y, de manera flexible, eligió los métodos que mejor se adaptaban a los pacientes y a la familia. El mismo equipo garantizó la continuidad psicológica durante todo el proceso, incluyendo el cambio de las sesiones familiares a la psicoterapia individual. El proceso permitió la tolerancia a los períodos de incertidumbre en las fases de lenguaje alucinatorio, y al odio que expresó Lisa hacia su padre. Durante las muchas fases críticas del proceso, se generó y se mantuvo el diálogo. Esto fue evidente ya desde la primera reunión, en la que el equipo no se centró en el diagnóstico de la psicosis, sino que hizo hincapié en generar un diálogo en el que la familia pudiera presentar el problema en su propio lenguaje. En varias secuencias de las nueve sesiones, los miembros del equipo tenían diálogos reflexivos entre sí, mientras los miembros de la familia escuchaban. Diálogo Abierto se generó por primera vez como práctica psiquiátrica en la provincia finlandesa de Laponia Occidental. Ha significado un cambio profundo en la organización del tratamiento psiquiátrico y también en la comprensión de lo que sucede en las crisis psíquicas. Se basa en la investigación científica sistemática, tanto de los procesos como de los resultados del tratamiento. Las investigaciones en la psicosis aguda y la depresión mayor, así como en la organización del sistema, muestran resultados diferentes en comparación con el tratamiento psiquiátrico habitual - que se estudia mayormente con diseños empíricos tradicionales-. Los resultados son muy prometedores, por decir lo menos. Los expondremos con más detalle en el capítulo 10, pero vamos a detenernos aquí un momento para considerar los retos de la relación investigación - práctica develados por el desarrollo de Diálogo Abierto. El punto aquí es que para hacer investigación apropiada sobre Diálogos Abiertos, debían desarrollarse los métodos de investigación apropiados . Simplemente no existían diseños y métodos idóneosno había variedad para elegir-. La investigación en salud mental era - y sigue siendo- dominada por estudios que miden los efectos de un único método (o medicamento) en los síntomas individuales (o cualquier otro comportamiento medido), en entornos tipo laboratorio. Los ensayos clínicos empiristas son muy útiles para hacer afirmaciones sobre los efectos unilaterales, pero la vida es más compleja, y la discrepancia se hace evidente cuando se estudian los efectos de los diálogos multilaterales. Por lo tanto, el desarrollo de la práctica requería también del desarrollo correspondiente de una práctica de investigación que reconociera que, en los diálogos abiertos, las personas se encuentran como seres humanos integrales encarnados, en relaciones responsivas. Durante décadas, nuestro mundo occidental mantuvo una profunda fe en la investigación empírica en entornos tipo laboratorio, y en el aislar a los fenómenos de sus ambientes. La investigación en salud mental no es una excepción. De hecho, en psiquiatría, desde la década de 1950, después del primer fármaco antipsicótico, la industria farmacéutica ha invertido mucho en la investigación neurobiológica para desarrollar nuevos fármacos, no sólo para la psicosis, sino también para la depresión, la ansiedad, los problemas de abuso de sustancias y muchos otros trastornos. El trabajo ha requerido una visión de la vida en la que todos los problemas de salud mental son reductibles a la función del cerebro, lo que, a su vez, justifica el hacer del tratamiento químico con drogas el tratamiento de elección. Los profesionales en el campo han sido entrenados para convertirse en expertos en hacer el diagnóstico exacto, con el fin de seleccionar el fármaco apropiado. Otras formas de tratamiento - principalmente las intervenciones psicosociales - se han convertido en subsidiarias de la medicación. Además del énfasis en las drogas, el campo experimentó una nítida diferenciación. Clínicas específicas para problemas específicos eligen diagnósticos específicos y subsecuentes tratamientos, de acuerdo con las pautas de excelencia. La parte principal de la investigación psiquiátrica se ha movilizado para apoyar este tipo de modificación de la práctica, lo que a su vez ha fragmentado aún más la visión del ser humano, haciéndolo objeto de los esfuerzos de tratamiento dirigidos a los síntomas. Como Robert Whitaker muestra en su maravilloso análisis "Anatomía de una Epidemia" (2010), esta práctica conduce a un callejón sin salida: las grandes promesas que se iniciaron en los primeros estudios de fármacos antipsicóticos en realidad no se han cumplido. En su lugar, han surgido problemas más profundos. El tratamiento antipsicótico fragmentado, orientado por síntomas, puede incluso tener consecuencias perjudiciales para la función cerebral- las mismas funciones que el enfoque se proponía curar (Whitaker, 2010; Hoo et al., 2011). “Ahora todo es diferente” Las prácticas dialógicas introducen una posibilidad profundamente diferente para encontrarse con los clientes como seres humanos completos. La práctica basada en la reciprocidad también ha sido desconcertante, por supuesto, para los solicitantes de ayuda y los profesionales, y el poder del diálogo en la curación es a la vez incomprensible y sorprendente. Cambios vitales parecen tener lugar mientras se avanza hacia la práctica dialógica - en un proceso que no se basa en intervenciones estratégicas encaminadas a cambiar los demás. Es el núcleo de tales acontecimientos curiosos lo que queremos explorar en este libro. En un confuso proceso de terapia familiar, los padres de una niña de 12 años de edad, diagnosticada con un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), relataron que habían tenido varias terapias familiares, debido a que los problemas habían durado ya seis años, desde la primera clase en la escuela. Después de seis meses de reuniones, surgió en la discusión cómo cada uno de los miembros de la familia presentes había experimentado las reuniones con el equipo que había adoptado la forma dialógica de trabajo. El padre comentó: “Todos los terapeutas familiares anteriores han intentado cambiarme a mí, y a mi esposa, en nuestro modo de tratar con nuestra hija. Estas conversaciones con ustedes han sido diferentes. No intentan cambiarnos, sino escuchar a todos. He empezado a escuchar a mi hija, lo que no hacía anteriormente”. Una señora de 46 años de edad, que había tenido su segundo episodio psicótico, se reunió en su casa con un equipo que había incorporado elementos del enfoque Diálogo Abierto en su práctica psiquiátrica. En una consulta con su marido y el equipo de tratamiento, que incluía al psiquiatra principal y a una enfermera, ella explicó: "Esto ha sido muy diferente en comparación con mi primera psicosis, hace un año. En ese entonces, nosotros (mi familia) nos reunimos con un médico, cuyo principal interés fue entrevistar a mis familiares acerca de cuán loca estaba yo. Como si yo no estuviera allí. Ahora todo es diferente. Estoy aquí y me respetan. Me gusta especialmente cuando el doctor habla con mi esposo y yo me doy cuenta de cuán profundo es el respeto que mi esposo tiene por mí. " Había sido hospitalizada en un hospital psiquiátrico tradicional, un año antes. En este hospital habían tenido una reunión familiar, pero al parecer el principal interés había sido identificar el diagnóstico correcto, y las preguntas del médico se dirigieron a recopilar información para lograrlo. Este aspecto había sido lo más desagradable para la paciente ("como si no estuviera allí"), y ella percibió algo muy diferente en el tratamiento del nuevo episodio. Una pareja que llevaba más de 30 años viviendo juntos, experimentaba ocasionalmente peleas que podían llevar con facilidad a ataques violentos por parte del esposo. Se organizó una consulta 12 horas después de que el marido había llegado furioso a casa y aferrado rudamente la mano de su esposa. Esto había sucedido después de un período de tranquilidad de casi un año - un período que ambos cónyuges habían considerado bueno-. Ahora la esposa estaba muy desesperada y quería orientación sobre cómo seguir adelante. La consulta estuvo cargada de emociones intensas, especialmente por parte de la esposa. Ella señaló que esto había sido el colmo, y que se daría por vencida y pediría la separación si los terapeutas no podían darles ningún buen consejo. Hasta ese momento, la reunión se consideraba bastante exitosa pero, hacia el final, la petición de consejo para resolver los problemas de la pareja resultó en un cierre insatisfactorio, ya que no hubo ningún consejo disponible. Después de una semana, los terapeutas se reunieron otra vez con la pareja, quienes informaron que ahora todo era diferente en su familia. Después de la consulta previa, se habían reunido con todos sus hijos adultos y tuvieron una discusión sobre el tema, que nunca habían tenido antes. Después de la discusión la esposa dijo : "Me di cuenta de que lo amo, incluso con sus debilidades". En el diálogo hay más voces que sólo una. Abstenernos de recurrir a nuestros medios confiables y profesionales de control parece fundamental para la dialogicidad. Esto se expresó en la reflexión del médico principal, en el caso de la señora de 46 años de edad y su esposo que hemos descrito anteriormente, (p.13): "Estoy tan perplejo todo el tiempo... Sé que algo está ocurriendo aquí, pero no puedo decir qué es." Soportar la ambigüedad es un gran reto para un médico - como lo es tolerar la incertidumbre para cualquier profesional entrenado para pensar que está a cargo de los planes y procesos, y equipado con los medios para conseguir el control. Un practicante dialógico ya no busca el control de los planes, sino que aspira a convertirse en parte del proceso recíproco compartido, que avanza de un momento a otro - sin que los profesionales estén a cargo de lo que ocurre, dirigiéndolo con el poder de sus métodos e intervenciones-. Los participantes en las prácticas dialógicas están en pro de nuevas experiencias. Los profesionales ya no guían la reunión, sino que siguen lo que los clientes presentes proponen. En realidad, esto puede suceder en otros contextos que en el trabajo con clientes, como lo muestra el siguiente ejemplo. Siguiendo lo que el alumno dice Tom tuvo una experiencia conmovedora y esclarecedora en una escuela de Italia, en febrero de 2012. Los maestros son, por supuesto, quienes están a cargo de lo que sucede en una escuela, pero en el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia, el grupo principal de maestros siguen lo que los alumnos presentan. En lugar de hacer que alumnos y maestros se ajustaran a lo que el plan de estudios "demandaba", los maestros trataron de ajustarse a los alumnos. Uno de los lineamientos que los guían es que los alumnos no aprenden bien a menos que se sientan seguros y cómodos 1 : si tienes miedo, no aprendes. En lugar de apresurarse en los temas de las materias, los profesores dan tiempo y espacio a los alumnos para hablar de sus experiencias, preguntando sobre lo que hicieron ayer por la noche, o durante el fin de semana, para discutir las experiencias tranquilamente. Lo que los alumnos presentan proporciona temas importantes para su posterior discusión - temas como la alegría, la soledad, la convivencia, las preocupaciones, el respeto, la otredad, y así sucesivamente - y las "cosas de la escuela", como aprender a leer, escribir, hacer cálculos, etc., van construyéndose sobre estas bases. Lo que sucediera en el día escolar, constituía puntos de partida para discutir sobre la vida. Se discutieron las perturbaciones - y se transformaron en recursos-. Las respuestas incorrectas, que son un obstáculo para el aprendizaje seguro, fueron tratadas, sinceramente como hipótesis interesantes: "¿Qué te hace pensar eso?". Y como no había ninguna crítica, ni respuestas incorrectas, dejadas en ridículo sin responder, sino discusiones interesadas e interesantes, los alumnos se sentían seguros al expresar sus pensamientos. Tom, que solía ser un maestro en la década de 1970, estaba fascinado. En lugar de imponer temas de materias educativas en las experiencias de los niños - y más o menos ignorar su estado mental en el aquí y ahora - la atmósfera favorable se construía en el diálogo, y los temas educativos habían crecido como plantas a partir de él. Experiencias personales y temas de interés, en lugar de temas determinados por el plan de estudios o de los maestros, proporcionaban puntos de partida para la reflexión filosófica y puntos de referencia para el aprendizaje de conocimientos y habilidades. La lección de música tenía una canción sobre un murciélago como tema. Los niños la cantaron en animado canon , después de discutir cuán diferente se vería el mundo para alguien colgado cabeza abajo, y lo diferente que se ve desde cada punto de observación. El ambiente seguro era apoyado por las obvias diferencias en las premisas y los estilos de aprendizaje de los niños. En Italia la educación es integrada, las personas con discapacidades aprenden junto a los más capaces, y hay un número de inmigrantes, que no 1 Más de los principios puede encontrarse en los libros del supervisor de la escuela Profesor Paolo Perticari ( ver e. g. Perticari, 2008) comparten el italiano como lengua materna, en las escuelas. Este espectro se transforma en un recurso en el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia, lo que, según los profesores dijeron a Tom, no es la tendencia típica en las escuelas italianas. Los alumnos saben que son diferentes, pero al mismo tiempo, comparten experiencias y las discuten. Una chica con discapacidades mentales y físicas caminaba alrededor de la clase, pero nadie estaba perturbado por esto. Sabían que a ella le gustaba caminar. Habían hablado de lo que la chica podía y no podía hacer y de lo que le gustaba y no le gustaba, y esto los llevó a debatir si las personas pueden conocerse a sí mismas si no pueden pronunciar su propio nombre; esto llevó a preguntarse "qué significa conocerse a sí mismo en realidad". Se pidió a los niños que plegaran un papel de una manera determinada y que escribieran ahí lo que a ellos mismos puede o no gustarles, lo que fue un ejercicio de artesanía, así como de escritura - y una manera de recoger material personal para futuras discusiones-. Los niños son filósofos y reflexionan sobre cuestiones tan profundas como los adultos, y si los adultos los toman en serio, los niños los tomarán en serio. Pero el proceso de aprendizaje no tiene por qué ser "cosa seria", como el ambiente de alegría en el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia demostraba. Generar un espacio dialógico llama a respetar cómo cada persona siente y piensa, incluso si hay asuntos de extrema importancia -como los currículums asomándose sobre el hombro. Si la meta se establece suficientemente lejos, no sólo al final de una lección, la necesidad de controlar y guiar las situaciones se puede relajar. Existen las obligaciones, por supuesto - los maestros enseñan y los terapeutas curan, y así sucesivamente - pero si el camino hacia adelante consiste en clases o sesiones con una meta predeterminada, seguir a los clientes, alumnos, padres u otras personas puede parecer demasiado arriesgado, y allí está la tentación de tomar las riendas y guiar el proceso con los métodos profesionales de control disponibles, a expensas del espacio dialógico. Siguiendo lo que se dice en reuniones estructuradas La dialogicidad también es posible cuando la reunión es dirigida y estructurada, como lo demuestra la práctica de Diálogos de Anticipación / Futuro. En ellas, también, seguir lo que el cliente presenta es el eje alrededor del cual todo evoluciona. Las entrevistas con 18 familias que habían asistido a Diálogos de Anticipación / Futuro, algunos de ellos hasta tres años antes, demostraron, para sorpresa de Tom y sus colegas investigadores, que los miembros de la familia, sin excepción, recordaban todo lo que tuvo lugar en las sesiones, hasta en sus más pequeños detalles -Lo que fue dicho, por quién y en qué tono, las miradas que se intercambiaron, los gestos, cómo se desarrolló el ambiente-. También recordaban bien los planes que habían hecho (Kokko, 2006). Aunque muchos de los entrevistados pensaron que el enfoque era algo extraño, y a pesar de que algunos dijeron que, al principio, "recordar el futuro" en la reunión les pareció francamente ridículo, los miembros de la familia juzgaban que la reunión fue muy útil. Una de las cosas que reportaron fue que esperaban ser culpados al empezar la reunión, como sucedía siempre , en su experiencia con los profesionales, pero eso nunca ocurrió. En cambio, no se pronunció ni una palabra acerca de las deficiencias en el pasado. Otra sorpresa para los miembros de la familia fue que nadie dominaba el encuentro; todos los participantes, incluidos los niños, recibieron la misma oportunidad de hablar y de escuchar. Los entrevistados estaban especialmente contentos con los dos facilitadores neutrales que dirigieron la reunión por medio de preguntas parecidas, aunque extravagantes. Se asombraron asimismo de que en la reunión se llegara a un plan concreto y viable para la acción conjunta - algo que no es habitual para las familias con larga "carrera" como clientes de multiagencias. Echemos un vistazo a un Diálogo de Anticipación / Futuro. La trabajadora social de la oficina de bienestar, "Anna", estaba preocupada de que sus esfuerzos para ayudar a la madre de un niño de corta edad no fueran suficientes. La madre "Tina" - trataba de dejar de beber, y esta vez parecía que podía mantenerse en abstinencia. Sin embargo, la trabajadora social seguía con dudas. Tina recibía ayuda financiera de la oficina de asistencia social, y Anna quería respaldar su plan de tomar un curso, con el fin de estar mejor calificada para el mercado laboral y así encontrar un empleo. La preocupación principal de la trabajadora social era el bienestar del niño, que el abuso del alcohol de Tina ponía en riesgo. Sus intentos anteriores para tomar cursos se habían desvanecido después de un comienzo entusiasta, y esto hacía que Anna dudara de si Tina sería lo suficientemente seria esta vez. La trabajadora de la oficina de recursos humanos, "Lotta", tenía aún más dudas. Todo esto lo sabemos porque Anna habló de su preocupación al inicio de la reunión de Diálogo de Anticipación / Futuro. La manera de comenzar estas reuniones es exactamente ésta: la persona que convocó a los demás expresa su preocupación y agradece a los participantes por haber venido a ayudar a disminuirla. Por supuesto, la reunión tiene que ser acordada con el/los cliente/s para convocar a las personas - y sólo los que ellos quieren que estén presentes son invitados-. De manera que , antes de la reunión, la trabajadora social, Anna, expresó su preocupación a Tina, la cliente (la madre), y le pidió su ayuda: ¿Podríamos tener una sesión de Diálogos de Anticipación / Futuro?, explicándole de qué se trata un proceso de este tipo. Ella le dijo a Tina que tener dos redes en diálogo sería muy útil para hacer un plan concreto de acción conjunta; o sea, tanto las personas importantes de la red privada de Tina como los profesionales que estaban trabajando con la familia, aquellas personas que Tina quisiera que participaran. Habría también dos facilitadores neutrales, que son personas ajenas al caso. Éstos conducen la reunión, haciendo preguntas acerca de un buen futuro y el camino hacia el mismo, separando el hablar del escuchar, para que cada participante tenga la oportunidad de ser oído y también de oír a los demás. No se detienen en los problemas, sino que concretan las acciones que cada persona puede tomar para disminuir las preocupaciones. Tina estuvo de acuerdo en tener tal reunión y dijo que iba a traer a su mejor amiga "Laila". El padre del niño no fue invitado; él estaba ausente y había desaparecido. Tina decidió también no llevar al pequeño. Del lado profesional, fueron invitadas Lotta , de la oficina de recursos humanos, así como "Pía", de la clínica de abuso de sustancias, por lo que la red personal comprendía a Tina y Laila, y la red profesional estaba compuesta por Anna, Lotta y Pía. Las personas invitadas, además de los dos facilitadores, habían llegado, y después de la breve introducción de Anna, en la que expresó su preocupación, dando las gracias a los participantes, los facilitadores expusieron cómo se estructuraría la reunión y tomaron el mando. Explicaron que las preguntas serían desde una perspectiva de futuro, como si éste ya estuviera allí. Se acordó que un año sería el lapso de tiempo adecuado. Un facilitador entrevistaba, mientras que el otro hacía notas públicas en un rotafolio, para que todos pudieran ver. A partir de ahí se le preguntó a Tina: "Ahora que ha pasado un año y las cosas están bastante bien, ¿Cómo son para ti, Tina? ¿Qué te hace especialmente feliz?". Tina reflexionó, mientras que los otros escuchaban. Señaló que ,habiendo logrado mantenerse alejada de la bebida, y al haber tomado el curso que la Oficina de Recursos Humanos había organizado, el curso completo esta vez, ella estaba ahora (había pasado un año) en busca de empleo; ya tenía citas para entrevistas de trabajo - y también había logrado conseguir la guardería para su hijo-. Entonces el facilitador le preguntó: "¿Qué hiciste tú para que esto suceda, y quiénes y cómo te ayudaron?" .Tina respondió que había decidido esta vez no abandonar, y que iba a lograrlo por sí misma, con la ayuda de su amiga Laila. "Cada vez que me quería ir de fiesta en vez de hacer mis tareas, llamaba a Laila, y ella venía y me convencía de no hacerlo. Encontramos maneras de relajarnos, pero no a expensas del curso de entrenamiento, y nos mantuvimos lejos de la bebida juntas”, "recordó" Tina, como si todo esto ya hubiera sucedido. "Lotta organizó el curso y Anna, en la oficina de asistencia social, me ayudó a conseguir la guardería para mi hijo”. El facilitador se volvió entonces a Laila, la amiga, y le preguntó cómo recordaba el año y lo que la hacía especialmente feliz. Cuando le preguntó lo que hizo por su parte, en qué ayudó y cómo, Laila dio más detalles de su apoyo recíproco para mantenerse fuera del abuso de alcohol, y añadió que, como "ahora recordaba", comenzaron a ir juntas a ver a Pía, la terapeuta en la clínica de adicciones, en lugar de en forma individual, como solían hacerlo. Durante ambas reflexiones, la de Tina y la de Laila, el segundo facilitador anotaba simultáneamente sus propias palabras y frases en el rotafolio. El primer facilitador volvió a interrogar a Tina: " ¿Por qué estabas preocupada "hace un año" , y ¿qué te hizo estar menos preocupada? " La pregunta la invitaba a reflexionar sobre sus preocupaciones actuales, pero desde una perspectiva de futuro alivio. Ella dijo que su mayor preocupación era que la trabajadora social no confiara en su progreso y que las recaídas en la bebida podrían hacer que Anna se llevara al niño en custodia. La preocupación de Tina "hace un año" era también que Lotta, de la oficina de recursos humanos, rechazara su solicitud para el curso, y que esta noticia deprimente la enviara de nuevo a beber - lo que sería razón suficiente para las acciones de protección de menores de Anna -. Los facilitadores preguntaron qué había disminuido sus preocupaciones "ahora que ha pasado un año", y Tina explicó que Lotta le había dado una oportunidad después de todo, y que consiguió hacer el esfuerzo con la ayuda de Laila . “Y nos fuimos a la clínica de Adicciones juntas", declaró, confirmando la nueva sugerencia que Laila había aportado como recuerdo, unos diez minutos antes. El facilitador le preguntó a Laila sobre sus preocupaciones de hace un año y lo que las hizo más pequeñas. Laila vio la cadena preocupante de eventos de forma bastante similar a lo que había descrito Tina, pero también agregó algo : "Debido a nuestro progreso juntas , Pía nos dio la responsabilidad de apoyar a un grupo en la clínica , y teníamos que seguir en el buen camino para mantener a los miembros del grupo en el buen camino. ¡Y éramos buenas en eso! ". La siguiente ronda fue a entrevistar a los profesionales, terminando con Anna, que fue la iniciadora de la reunión. A Tina y a Laila se les había planteado tres preguntas básicas: ¿Cómo están las cosas para ti / qué te hace especialmente feliz? ¿Quién te ayudó y cómo? ¿Qué te preocupaba y qué disminuyó tus preocupaciones? A los profesionales se les hicieron las dos últimas preguntas. "¿Qué he hecho para ayudar a Tina y qué me ayudó...?" Pía comenzó a "recordar”. “Yo había invitado a Tina y Laila a venir juntas a la clínica y teníamos discusiones importantes sobre los peligros y cómo evitarlos mediante el apoyo de una a la otra. Laila era una gran ayuda para Tina, y por lo tanto para mí también. Y Tina nos ayudó a la dos siguiendo estrictamente su plan de llamar a Laila si estaba cerca de recaer. Las damas fueron tan buenas que yo les di la responsabilidad de un grupo, y ahí fue cuando la ayuda para mí realmente comenzó”. El facilitador preguntó a Pía cuál era su preocupación un año atrás "y lo que la ha disminuido". Ella dijo que un año antes ya tenía confianza en Tina, pero temía que las personas de la oficina de recursos humanos no vieran el progreso que había logrado y rechazaran la solicitud, lo que derribaría un pilar importante en la estructura de apoyo. Recordó que la cooperación de Tina y Laila muy pronto disminuyó sus preocupaciones, y convenció también a los demás. Todo esto fue escrito en el rotafolio. La siguiente pregunta fue a Lotta, la trabajadora de recursos humanos. Explicó que lo que la hacía especialmente feliz era haber tenido la suficiente confianza en Tina para animarla a venir a la oficina al día siguiente después de que dialogaron "hace un año", para discutir a fondo las opciones de cursos y encontrar la combinación correcta para ella. "Recordando" cómo ella ayudó y quién le ayudó, explicó que dio a Tina más tiempo que el de rutina en su oficina, con el fin de hacer un plan sólido, y que respaldó la solicitud de Tina y estuvo disponible para ella en la oficina, también durante el curso. Además comentó que fue importante el apoyo de la oficina de bienestar al encontrar una combinación viable de financiamiento, así como el tratamiento que Tina consiguió en la clínica y la ayuda que su amiga le dio. Lo que " recordaba " como su preocupación de un año atrás era que Tina no fuese sincera acerca de sus esfuerzos. " Hace un año" no creía que Tina fuera más seria esta vez, respecto al curso, que las veces anteriores. "¿Y qué disminuyó su preocupación?", preguntó el facilitador. “El diálogo de hace un año”, respondió Lotta y sonrió. “¿Cómo? ", preguntó el facilitador. "Era la forma en que los otros hablaban de Tina y su plan”, explicó Lotta. “Sentí que confiaban en ella, y me di cuenta de que tenían mucho más contacto y experiencias con ella de las que he tenido yo en las breves citas de la oficina. Fue el tono, cuando se habló de ella". Finalmente el facilitador entrevistó a Anna, la trabajadora social, quien " recordó " lo feliz que estaba de que las piezas se hubiesen reunido durante ese buen año y de que ella podía ver que ya no había razones para estar preocupada por el niño. Había apoyado la solicitud de una plaza en la guardería por razones de protección de la infancia, Tina se las había arreglado para conseguir el lugar para el niño y, ahora que el año había pasado, la familia de Tina ya no era un caso de protección de niños. De todas formas, estaba contenta de que el niño hubiese podido conservar su lugar para que Tina buscara trabajo. La última parte de la reunión fue dedicada a recolectar las piezas del plan. Las notas públicas fueron de ayuda allí: eran un recordatorio acerca de las acciones que cada una y todas las personas podían tomar para disminuir las preocupaciones. La perspectiva de futuro se dejó de lado. En lugar de mirar el presente desde un futuro imaginado, el futuro anticipado se veía desde el presente. La tarea era recolectar las acciones que trazarían el camino. La atención se centró en los próximos pasos: quién hace qué, con quién, a continuación. Los facilitadores invitaron a Anna, la trabajadora social, a ser quien resumiera activamente los próximos pasos en el diálogo con los participantes. El plan, con la contribución concreta de cada persona, fue escrito en el rotafolio y Anna acordó que lo transcribiría y enviaría copias a los participantes. Éstos convinieron reunirse de nuevo en seis meses para un seguimiento. Al final, Anna agradeció a todos por haber disminuido sus preocupaciones. La fase final fue llenar una hoja de evaluación. Seis meses más tarde, los participantes se reunieron otra vez y dos facilitadores les hicieron las preguntas de seguimiento: ¿cómo son las cosas ahora? ¿qué les gustaría agradecer de cada uno de ustedes? , ¿qué van a hacer a continuación quién con quién? El niño era feliz en la guardería. Tina había completado su curso, y sus posibilidades de encontrar empleo se veía bien. Ella y Laila eran las orgullosas y atareadas mentoras de un grupo en la clínica de adicciones. “Era la forma en que los demás hablaban de Tina y su plan, era el tono cuando hablaban de ella", había dicho Lotta, la empleada de la oficina de recursos humanos en el Diálogo de Anticipación / Futuro anterior. La amiga, Laila, tuvo ideas con las que la terapeuta de la clínica de adicciones, Pía, pudo conectar, y las piezas del plan comenzaron a encajar. Las personas generaron y entregaron a Anna, la trabajadora social preocupada en principio, un plan que no podría haber hecho por su propia voluntad. ¿Cómo puede un trabajador social tener algo que decir en lo que los mejores amigos u otros miembros de la red privada hacen, o cómo podría cualquiera de los profesionales controlar y dirigir a los otros? Vincular, sin embargo, tales piezas de apoyo, es esencial. "Cuestiones malvadas" A fines de los 90, una red internacional de ciudades estaba en acción para encontrar elementos de buena gobernanza local. Administradores y gerentes de ciudades de Europa, Norteamérica, Japón y Nueva Zelanda tomaron parte en el debate de esta red de Ciudades del Mañana. Las ciudades eran muy diferentes, por supuesto, como también sus logros, pero rápidamente encontraron que había tres retos en común con los que ninguna de las ciudades era particularmente exitosa: los servicios para niños, jóvenes y familias; servicios para ciudadanos mayores y servicios para los desempleados de largo plazo. ¿Por qué estos, y por qué tan poco éxito?. Porque esas cuestiones son más complejas de lo que los servicios estaban preparados para manejar: la vida cotidiana es holística, pero la burocracia está sectorizada. Si tienes sólo una necesidad o un problema claramente definido, el sistema diferenciado encontrará rápidamente quién es el responsable de hacerse cargo de la cuestión. Si tienes dos problemas se establecerá una clientela en dos direcciones y con más problemas, terminarás con un cliente o familia de múltiples agencias (multi- agencia) . Las cuestiones respecto a niños, jóvenes y familias, así como las de los ancianos y desempleados por períodos largos, tienen muchas facetas. Sin embargo el sistema rebana la vida holística de acuerdo a sus divisiones de trabajo y termina enfrentando la necesidad de traspasar los límites para integrar la ayuda. Aunque el sistema diferenciado es efectivo en el "manejo de un solo problema" es todo menos flexible en cuanto a cruzar límites. En cambio, hay brechas de comunicación y rivalidades respecto a quién está en lo correcto y quién tiene el mandato para dirigir a los otros; estos factores tienden a "pulverizar" la cuestión en fragmentos, y los clientes tienen momentos difíciles tratando de integrar los elementos de los servicios, con muchas posibilidades de caer en las grietas entre servicios. Los participantes de Ciudades del futuro llamaron a estos retos " cuestiones malvadas"2 Si hubieran tenido algunos administradores de salud mental como invitados a bordo, indudablemente hubieran añadido este campo a su lista de cuestiones malvadas. Alguno de los administradores pusieron su esperanza en el Nuevo Manejo Público (NMP), pero muchos se desencantaron de sus promesas de que los mecanismos de mercado harían el trabajo de integrar los servicios, argumentando que el NMP separaba a los actores y hacía el lío aún más complicado. No hay soluciones simples para las cuestiones malvadas, pero algo podemos decir con certeza: los servicios sociales, de salud, de salud mental, de educación , rehabilitación, recursos humanos , cuidados de personas mayores y otros , 222 Hors Rittel escribió en 1972 que algunos problemas son tan complejos, que una persona sabia y bien informada comprende el desconcierto frente a ellas. Rittel los llamó " problemas malvados", en contraste con los problemas "dóciles". Los problemas malvados no pueden ser definidos exactamente; hay varias definiciones de acuerdo a cada actor. Pueden ser entendidas sólo en retrospectiva, cuando se resuelven, y la solución es, en el mejor de los casos, suficientemente buena, no la única correcta. Lo suficientemente bueno es determinado por el contexto social, en el flujo de los eventos. Si el problema puede ser definido exactamente con anticipación y uno tiene un conjunto de respuestas acertadas y soluciones, el problema es " dócil". necesitan ser integrados, con mayor relevancia, a la vida cotidiana completa de la gente , en lugar de forzar la vida cotidiana dentro de categorías burocráticas. Integrar la ayuda de acuerdo con las situaciones de la vida requiere cruzar los límites entre sectores, agencias y profesiones, ya sean públicas, privadas o terciarias. La necesidad de cruzar límites ha sido ciertamente reconocida: las organizaciones se remodelan y cuerpos multi-profesionales surgen por dondequiera. ¿Pero dónde están las familias y los clientes, y los amigos y otras personas significativas, los apoyos más importantes que tiene la gente? Los límites deben ser cruzados también entre profesionales y "legos" con el propósito de generar buenas combinaciones de ayuda. Más aún, las combinaciones de ayuda deben ser construidas tomando a la vida cotidiana como su centro, como su plataforma, en vez de a los medios profesionales. La vida diaria debe ser transformada en el eje y los límites se deben cruzar alrededor de ella, y esto requiere de diálogo. Los intentos de alcanzarse a través de los límites dando indicaciones de cómo los otros deben pensar y actuar no son la mejor manera de unir recursos, aunque, sin embargo, son frecuentes. A veces los profesionales llegan a una alianza entre ellos y tratan de dirigir conjuntamente cómo la familia y los clientes deben vivir. Lo que vemos son "cuestiones perversas" persistentes que se rehúsan a someterse a los intentos estratégicos, y se sitúa la culpa en los " clientes/ familias multi-problemáticos". Los diálogos pueden ser llamados "el arte de cruzar fronteras”. En vez de tratar de controlar a otros, la partes se acercan unas a otras para escuchar mejor sus puntos de vista, para generar lenguajes compartidos y unir recursos. Hay fronteras a ser cruzadas entre las capas verticales también. Los administradores y gerentes no pueden confiar en un control a distancia; para entender mejor los desafíos y potenciales de las actividades, necesitan llegar al diálogo con los mandos medios y los que están en la primera línea, y oír las voces de los clientes. Las cuestiones perversas necesitan ser enfrentadas sin intentos prematuros de " domarlas”. La viñeta anterior con Tina y su amiga Laila reunidas con un grupo de profesionales es un ejemplo de integración de ayuda a nivel del caso. Las personas necesitan encontrarse cara a cara y escucharse. Hay cosas que uno no puede alcanzar por medio de la manera fragmentada, aislada de trabajo, y estas cosas son las que suceden entre las personas. Sin embargo, como el lector probablemente notó, las partes que fueron combinadas no fueron imprevistas. Al contrario, los amigos ayudaron, la oficina de recursos humanos proveyó cursos, la asistencia financiera fue posible desde la oficina de bienestar, los grupos no son algo inusual en rehabilitación. Pero ¿cómo conectar todo esto con la vida diaria como su centro?; este es el reto donde la dialogicidad es invaluable. Y además de esto, un diálogo respetuoso, donde los clientes y otros sientan que son realmente escuchados, tiene un profundo y conmovedor efecto integrador para los participantes. El proceso del tratamiento de Lisa, que fue descrito brevemente al comienzo de este capítulo, mostró la profunda significancia del diálogo entre aquéllos involucrados , y también demuestra cómo elementos tales como la psicoterapia individual fueron incluidos en una combinación efectiva. Los elementos, en su conjunto, pueden no ser dramáticamente diferentes, pero todos ellos ganan un nuevo significado. Lo que la gerencia necesita conseguir es que el cruce de límites, tanto horizontal como vertical, se vuelva tan flexible como sea posible. Esto no requiere reformas organizacionales masivas, ni repetidas. Sin embargo, hay algunos temas cruciales que necesitan ser cuidados para superar las cuestiones malvadas. El sistema de compartimientos tiene sus méritos, y el desarrollo de una cultura dialógica puede, y debe, ser construido sobre sus aspectos más funcionales. Sin embargo, la diferenciación horizontal y la especialización vertical no generan integración y cruce de fronteras en forma espontánea. Éstos tienen que ser generados por una labor decidida. El trabajo en red y el cruce de límites pueden ser alcanzados y sostenidos. Hemos sido socios en procesos donde una cultura dialógica emergió a nivel de ciudades, sin ningún cambio organizacional importante (más acerca de esto en el Capítulo 9). Cuando Tom visitó el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia, los maestros esperaban temblando lo que sucedería en el futuro cercano. La directora de muchos años estaba a punto de retirarse. La administración no había nombrado todavía un sucesor. ¿Apoyaría este/a las prácticas dialógicas? La escuela no disfrutaba de recursos extra; no estaba organizada de una manera particularmente inusual. La diferencia estaba en cómo los profesores percibían su descripción del trabajo, su meta primaria, y en cómo los ponían en práctica . En diálogo con el profesor Perticari, documentaron y reflexionaron sobre su trabajo, apoyándose unos a otros en el proceso. La lección a ser aprendida fue que las prácticas dialógicas no requieren de reformas organizacionales masivas o recursos inimaginables. Más que nada requieren del trabajo en red entre diferentes perspectivas, con una actitud de responsividad y mutualidad. Los temas principales de este libro son los elementos nucleares del diálogo: qué hace al diálogo dialógico, y respecto a la cultura de prácticas dialógicas, qué hace a las prácticas dialógicas echar raíces y adquirir sustentabilidad. En el siguiente capítulo nos enfocaremos en los elementos nucleares al reflexionar sobre los retos a la dialogicidad en situaciones preocupantes. Cuando surgen las preocupaciones, también tienden a aparecer los intentos estratégicos de cambiar a los otros. ¿Podemos, por consiguiente, ver el núcleo de lo dialógico al mirar las situaciones en las que la dialogicidad está en riesgo? Capítulo 2 Preocupaciones y diálogos tempranos En la siguiente lectura presentamos una práctica dialógica en "intervención temprana" - Asumiendo las propias preocupaciones -. El concepto de la intervención temprana suena un tanto "intervencionista" y no dialógico, pero no nos perturbemos demasiado por las connotaciones. Regresaremos a la cultura dialógica de Cooperación Abierta Temprana en el Capítulo 9 3 . Queremos presentar aquí un método que es muy simple, pero toca los fundamentos de las relaciones. Nuestro objetivo es doble: dar al lector algo aplicable inmediatamente en el trabajo y en casa, y presentar nuestros pensamientos básicos sobre dialogicidad, pensamientos que serán elaborados a lo largo del libro. Nos fijamos en las situaciones que generan preocupaciones. Éstas son, en cierto modo, una prueba para la dialogicidad. Es fácil ser dialógico cuando no hay preocupaciones; las relaciones dialógicas son lo más natural para los seres humanos, algo en lo que nacemos (como veremos con más detalle en el Capítulo 6), pero también es increíblemente fácil perder la postura dialógica. Las preocupaciones tienden a abrir las puertas de lo estratégico en lugar de relaciones dialógicas: se quiere evitar consecuencias inoportunas que anticipamos, y podemos tener la tentación de tomar un atajo para (re) tener el control de la situación. La intervención temprana apela al sentido común: cuanto antes se haga algo para frenar los procesos no deseados, más posibilidades se tienen de triunfar. Cuanto más tarde se actúe, más puertas se van a cerrar. Pero ¿por qué la gente generalmente no actúa de manera temprana, o al menos con la suficiente frecuencia? ¿Por qué aparece aquí la necesidad de recordar acerca de la intervención temprana una y otra vez? Esto puede tener algo que ver con las 3 El antecedente de la intervención temprana está en la pediatría y en la educación especial. Escribir "intervención temprana" en un buscador o en Wikipedia nos llevará a " intervención temprana en la infancia" y encontraremos lo siguiente: "La intervención en la infancia temprana es un sistema de apoyo para los niños con retrasos en su desarrollo y sus familias. Su misión es asegurar que las familias con niños de 0 a 3 años con diagnóstico de discapacidades, retrasos del desarrollo o riegos substanciales de retrasos significativos en el desarrollo puedan recibir recursos y apoyo que maximicen el desarrollo de sus niños, respetando la diversidad de las familias y de sus comunidades". En políticas así motivadas es necesario desarrollar criterios y medios para evaluar los riesgos en personas y grupos -meta. Dichas políticas tiene sus méritos, pero pueden pavimentar el camino a prácticas estigmatizadoras. En la cultura que discutimos en este libro la motivación es: si estás preocupado, haz algo al respecto, interviene en tus preocupaciones, genera diálogos. preocupaciones, también. Las personas puedan anticipar consecuencias desagradables si toman en cuenta los temas difíciles, pueden prever respuestas incómodas. Esto los hace vacilar, y si las cosas no se resuelven por sí mismas, la preocupación permanece o crece. Por último, la preocupación acerca del asunto difícil puede estallar, y muy probablemente se va a obtener la respuesta desagradable que se anticipó. Un enfoque más dialógico podría ser útil. ¿Se ha sentido herido cuando alguien expuso una preocupación? Para empezar, nos gustaría pedir al lector que recordara sus experiencias. ¿Alguna vez ha experimentado que alguien preocupado por usted o una persona querida para usted expuso la preocupación de una manera que se oía o sentía hiriente? ¿ Por ejemplo, tuvo discusiones en la escuela acerca de su hijo y se sintió de alguna manera disminuido como padre? o ¿ha visto a un terapeuta, un trabajador social, un médico general o algún otro profesional que, al ayudarlo, lo hizo sentir no escuchado y no hizo nada para ponerse en su lugar? O ¿alguna vez (como profesional o lego) ha asumido su propia preocupación, y la persona a quien se estaba dirigiendo lo tomó como una acusación, a pesar de sus buenas intenciones? La relación dialógica es la más natural, pero está en riesgo cuando las preocupaciones obscurecen el horizonte. La necesidad de controlar las situaciones de incertidumbre es muy comprensible –de hecho es vital-. Sin embargo, los esfuerzos para controlar cómo los demás piensan y actúan pueden abrir las puertas a las relaciones estratégicas. La dialogicidad requiere espacio dialógico, y éste se verá reducido si se siente la urgencia de aconsejar a otros. ¿Alguna vez ha sentido que un amigo o un profesional estaba tan seguro acerca de su interpretación de una situación que no tuvo oídos para escuchar, pero sí una boca llena de consejos? ¿Sintió como si la habitación se fuera quedando sin aire? El espacio dialógico ha sido sustituido por el posicionamiento estratégico: usted como el menos competente / inadecuado / indefenso, y el otro como el que posee las herramientas y la verdad. ¿Hay algo que podríamos haber hecho de otra manera? , pregunta Satu Antikainen, una experimentada trabajadora de guardería, reflexionado sobre los esfuerzos en las situaciones preocupantes. 4 4 Las dos siguientes narrativas personales de Satu Antikainen provienen de un manual sobre diálogos tempranos ( Eriksson y Arnkil, 2009). "Jukka entró a nuestra guardería cuando tenía dos años de edad. Las prolongadas despedidas en la mañana ponían a prueba la paciencia de nuestro personal. Jukka se aferraba a su madre y se negaba a unirse a los otros niños. Sentíamos que la madre era reacia a dejar al niño en la guardería y que no confiaba en nosotros. Conforme Jukka se hizo mayor, el número de problemas aumentó. Tenía dificultades para decir adiós a su madre y la extrañaba durante el día. Jukka no jugaba con los otros niños. Él era tímido, y tenía un retraso motriz. No podía tomar en consideración a otros o esperar su turno, y a menudo los otros niños se quejaban de que se saltaba los turnos en la fila. Un día invitamos a la madre para discutir la situación. Le contamos sobre los problemas de Jukka y sugerimos una reunión conjunta con nuestro maestro especialista no residente. La madre de Jukka no juzgaba que tal reunión fuese necesaria y estaba convencida que todo iba bien. Jukka empezó el preescolar, sin embargo no había habido ningún cambio en su comportamiento. Durante el día, lloraba y extrañaba a su madre. No podíamos ver ningún progreso en sus habilidades motoras o en su comportamiento (esperar por su turno, tomar en consideración a otros). El personal sentía que era necesaria una intervención inmediata o tendría serios problemas en la escuela. Pensábamos que era absolutamente necesario invitar a la madre de Jukka a otra reunión. Sin embargo, no estábamos seguros sobre cómo llegar al punto de la discusión. Previamente, la madre se había negado a una propuesta de reunión conjunta e ignorado el problema de Jukka. Sentíamos que era reservada y evasiva. Decidimos invitarla a una reunión. Abiertamente le contamos acerca de los problemas que Jukka estaba teniendo, y le aconsejamos que contactara al centro de consejo familiar. Le dijimos que creíamos que los problemas emocionales de Jukka se resolverían de mejor manera en el centro de consejo familiar, y que de esta manera Jukka podría recibir la ayuda adecuada antes de empezar la escuela. Luego de escuchar lo que teníamos que decir, nos informó que había estado pensando en sacarlo de la guardería. Para nosotros, esto sonó como la peor alternativa posible. Intentamos apelar a la madre de Jukka diciéndole lo seria que era la situación, especialmente porque empezaba la escuela el otoño siguiente. Otra vez, escuchó lo que teníamos que decirle y prometió que lo pensaría. A los dos días, llamó y dijo que Jukka ya no asistiría a la guardería. Señaló que tomaba esta decisión en contra de los consejos dados por los profesionales de la guardería. Satu Antikainen describe una manera alternativa, con diferentes resultados: “Liisa fue transferida de una guardería familiar a nuestra guardería. Al mismo tiempo, se estaba atendiendo su retraso en el desarrollo del lenguaje y su mal comportamiento. Conforme el otoño avanzaba, Liisa empezó a adaptarse al grupo de la guardería. De todos modos, su comportamiento continuaba siendo inaceptable y sufría de cambios de humor. El personal de la guardería empezó a tener dudas acerca de una exitosa cooperación con la madre de Liisa. Ésta era una situación desafiante: por un lado, estaba la preocupación acerca del comportamiento de Liisa, pero por otro lado, el comportamiento inconstante de su madre en la guardería causaba confusión. ¿Cómo podríamos alentar a la madre a cooperar? Estábamos tan preocupados por Liisa que nos vimos forzados a planear cómo resolver mejor el asunto con su madre . Sin embargo, pospusimos hablar del tema, porque temíamos que la madre pudiera enojarse mucho. Por otra parte, había tantos asuntos que tenían que ser resueltos, que sentimos que podría ser demasiado para ella en la primera discusión. Por lo tanto, decidimos abordar los asuntos etapa por etapa, y al principio comentarle sólo acerca de los cambios de humor. Más adelante resolvimos darle ejemplos concretos de cómo los cambios de humor de Liisa afectaban su comportamiento, y también preguntarle cómo estaba afrontando la situación en general, y con Liisa en particular. Resolvimos ser abiertos y muy honestos acerca de nuestra preocupación. Además, consideramos cuidadosamente las maneras en las que podríamos ofrecer nuestro apoyo a Liissa, para que pudieran ser igualmente aceptables para su madre. Asimismo, buscamos activamente cosas positivas en la situación entre Liisa y su madre. Una vez que hemos reconocido que todos poseemos fuerzas y recursos, nos volvemos más optimistas, y esto también ayuda a afrontar la situación. Tuvimos una reunión con la madre de Liisa, como se había acordado. Para nuestra sorpresa, la madre era muy abierta, nos dijo que había estado preocupada por Liisa también, y explicó su propia difícil situación de vida. Aceptó las medidas de apoyo que habíamos ideado para Liisa. Además, por su propia iniciativa, sugirió que debería pasar más tiempo con la niña. El ambiente era muy constructivo. Aunque no discutimos todos los problemas en este momento, sentimos que este fue el inicio de una buena relación de co-operación". Lidiar con preocupaciones trae a escena algunos elementos fundamentales del dialogismo- o la falta de ellos-. Ser sensible y respetuoso es fácil cuando todo está bien. Pero cuando uno anticipa que las cosas han tomado caminos que conducen a circunstancias desagradables, o incluso peligrosas, uno deseará alterar el curso de las cosas- y aquí es donde el dialogismo es especialmente importante. Tratar de tomar el control de las situaciones demuestra responsabilidad (por lo menos no se está haciendo la vista gorda), pero el intento para controlar la forma en que otros piensan y actúan pueden impedirnos escuchar todas las voces importantes. Los caminos para avanzar se estrechan. Anticipando lo que pasa -(a mí) - a continuación Las preocupaciones son anticipaciones de algo adverso que va a suceder, y las personas son maestras de la anticipación. La tarea de la psique es la orientación , y el "radar" que utilizamos todo el tiempo- aunque generalmente no nos damos cuenta- es la anticipación de respuestas a nuestras acciones. Es esencial para los seres humanos prever lo que sucederá si se hace esto, aquello o lo otro, o nada, y dicha "adivinación" continúa constantemente. Sin embargo, las relaciones son complejas, incluso las situaciones de uno a uno, sin mencionar las relaciones con actores múltiples (multi-actor), y no existe ninguna relación que no esté conectada a otras. Por eso, evidentemente, las personas no sólo se enfrentan a consecuencias deseadas, sino también a los resultados no deseados, y cada situación es una mezcla de ambos, un punto de partida para las acciones que, a su vez, tendrán consecuencias deseadas y no deseadas. De acuerdo con el psicólogo ruso P.J. Gal’perin (1969), el orientarse en el propio campo de actividad es la tarea básica del psiquismo humano, y allí uno hace uso de todos los medios cognitivos, emocionales y morales de los que dispone para "tantear" las situaciones. Las personas ven al mundo como su posible campo de actividad, y es precisamente por esta razón - la subjetividad- , que pueden darle un sentido. No todo tiene importancia todo el tiempo, y esto nos permite ser observadores selectivos. Los asuntos importantes se destacan y ganan más atención, o se convierten en "adquisiciones" para nuestra actividad, como Gibson (1979) los llama. Si usted (nuestro lector) está preocupado como profesional acerca de un cliente / paciente / alumno / padre, también está buscando en su campo potencial de actividad, está preocupado también por sus posibilidades de ayudar (es decir, su actuación como buen profesional), no sólo del "objeto" de una de sus observaciones. Si el alumno al quien está enseñando falla en aprender, usted está preocupado acerca del niño, pero también sobre su propio desempeño y posibilidades como profesor. Si el paciente que está intentando tratar se encuentra en una crisis y no encuentra alivio, usted está preocupado no sólo por el paciente, sino también acerca de sí mismo como psicoterapeuta. Y lo mismo pasa con las relaciones no profesionales: las preocupaciones sobre un miembro de la familia, un amigo, etc., son también preocupaciones sobre sí mismo en la relación, y se basan en previsiones. ¿Cuán inexcusable es la situación, qué sucede si no hago nada o hago X, Y o Z...? Las anticipaciones son subjetivas; uno "percibe" su red de relaciones: ¿qué respuesta voy a recibir? Mikhail Bakhtin (1986) señala que anticipamos las respuestas a nuestras expresiones. Para ser más exactos, nuestras expresiones son las respuestas a las declaraciones de los demás, y la manera en que respondemos a ellas está moldeada por nuestra anticipación de cómo los demás responderán a su vez - y simultáneamente, nuestra respuesta invita a respuestas-. Todo lo que hacemos "incluye" a nuestras perspectivas de los demás. Las narraciones de Satu Antikainen de dos formas alternativas de asumir las preocupaciones mostraron dos formas alternativas de invitar a las respuestas, y las respuestas que produjeron fueron, de hecho, muy diferentes. Echemos un vistazo más cercano a las características que dan lugar a esta diferencia. En ambos casos, con la madre de Jukka y la madre de Liisa, Satu y sus colegas anticiparon respuestas (¡cómo podrían no hacerlo!). La diferencia en los enfoques no estaba determinada por el hecho de que uno incluyera anticipaciones y el otro no. Aún más, en ambos casos Satu y sus colegas muy probablemente anticipaban una respuesta favorable, al invitar a alguien por quien estaban esperando. La diferencia principal tampoco fue ésa. Lo que hizo diferentes a los enfoques y a las respuestas, fue la relación diferente con el Otro. El filósofo Immanuel Lévinas (2004) hizo hincapié en que los diálogos se hacen necesarios y posibles por las relaciones asimétricas: El Otro es siempre más de lo que uno puede captar. En el primer caso, los trabajadores de la guardería querían que la madre escuchara; en el segundo, querían escuchar e invitar al diálogo. Anteriormente, en este capítulo, preguntamos al lector si ha experimentado una situación donde un amigo o un profesional está seguro sobre sus interpretaciones y se posiciona a sí mismo como asesor. Fallar en reconocer que el Otro es siempre más de lo que uno puede captar - y en consecuencia perder interés en su otredad única-, reduce el espacio para el diálogo. El espacio se llena de ideas magistrales. De acuerdo con Mikhail Bakhtin, (1981) el discurso autoritario exige que la gente lo reconozca y lo haga suyo; las palabras de un discurso autoritario son limitadas, ya que los pensamientos no son desarrollados en conjunto. Por lo tanto, si yo busco que otros acepten mis pensamientos y los tomen como propios, las perspectivas y puntos de vista diferentes a los míos serán un estorbo, un obstáculo a ser eliminado. En el corazón de esta experiencia yace el supuesto (más espontáneo que premeditado) de que las personas pueden, en realidad, compartir perspectivas y pensar igual; de que la otredad puede ser remplazada por semejanza: puede requerir persuasión o presión de mi parte, pero al final del día los Otros podrán ver las cosas de la manera en que deberían verlas, entonces actuarán de la manera en que deben actuar - mi manera-. y El discurso dialógico, por otro lado, es abierto e invita a pensar juntos. No requiere asumir que las personas son o pueden ser iguales. Por el contrario, la eterna y fundamental extrañeza del Otro es lo que hace al diálogo posible y necesario. La otra persona es un Yo como yo soy, pero un Yo diferente, algo que nunca podré comprender totalmente- ni ella/él podrá comprenderme por completo-. “¿En qué manera se enriquecería el evento si yo me fusiono con la otra persona, y en vez de dos, hubiera sólo uno?”- pregunta Mikhail Bakhtin (1990, p. 87)-. “Y ¿que ganaría yo de la fusión del otro conmigo? Si lo hiciera, él podría ver y saber no más de lo que yo veo y sé por mí mismo; él podría simplemente repetir en sí mismo cualquier situación externa a él, la que caracteriza a mi propia vida. Dejo, más bien, que él permanezca fuera de mí, porque en esa posición él puede ver y saber lo que yo no veo y no sé de mi propio lugar, y puede enriquecer esencialmente el evento de mi propia vida.” Cuando las preocupaciones aumentan, es fácil caer en los intentos de control unilateral y no reconocer que hay y habrá tantos puntos de vista diferentes, como espectadores.5 Se tomará una postura estratégica, probablemente sin advertirlo en absoluto, y se pondrá en práctica una visión que descarta la otredad fundamentalseguramente sin reflexionar sobre la base epistemológica-. Uno simplemente quiere controlar que la situación no se nos vaya de las manos, y desea que los otros comprendan la situación y tomen la acción correcta. Satu Antikainen lo intentó con la mamá de Jukka, con sinceridad, pero la respuesta fue muy diferente, si no opuesta, a sus deseos. Con la mamá de Liisa tomo otro enfoque, invitando a la colaboración en el diálogo, en lugar de colocar al Otro como receptor del asesoramiento de expertos. ¿Por qué hay constante indecisión en la intervención temprana, a pesar de que los beneficios de actuar antes de que las cosas empeoren son cosa de sentido común? Es, en parte, porque las personas anticipan consecuencias desagradables si abordan asuntos difíciles. Por buenas razones, podríamos afirmar. Pero también nos gustaría añadir que las anticipaciones cambian, 5 Un punto de vista requiere siempre de un punto desde dónde mirar. No hay dos personas- para no decir más- en exactamente el mismo lugar en el mundo. Cada persona ocupa un lugar único en sus relaciones; incluso los gemelos idénticos están en relación uno con el otro. El sociólogo francés Pierre Bordieu escribió que cada actor ocupa un punto en el espacio social. Ese punto es el terreno para la mirada, la perspectiva que se abre para esa persona, y la forma y el contenido de esta perspectiva son determinados por la posición objetiva que esa persona ocupa. Lo que esto significa, en esencia, es que ¡el hecho objetivo más sólido es que las personas son y no pueden ser más que subjetivas! dependiendo de las acciones planeadas. Pueden cambiar si se adopta un enfoque diferente. Pedir ayuda como invitación al diálogo Anticiparse es lo que la psique hace todo el tiempo, no sólo en el trabajo o durante las horas de oficina, sino constantemente, en todo lo que nos ocupe. El ejemplo anterior se enfoca en un encuentro entre los clientes o padres y un profesional. Los mismos retos para el dialogismo están presentes en los encuentros entre esposos, amigos, vecinos, etc. ¿Qué pasa si uno intenta cambiar uno mismo en lugar de a los otros? Para ser más exactos ¿Qué pasa si uno trata de cambiar las propias acciones para invitar al cambio en la acción conjunta? Si yo cambio mi actividad algo pasa en las relaciones, esperamos que sea algo positivo. Yo no puedo tener el control directo sobre las relaciones, pero puedo al menos hacer mi mejor esfuerzo para pensar y actuar en conjunto, y ver qué pasa. El objetivo es co- evolucionar, cambiando juntos, o un cambio en las relaciones que involucre a ambas o todas las partes en lugar del cambio unilateral-. Tom y su colega Esa Erikson enfrentaron un desafío en un proyecto de desarrollo en 1990, en Finlandia. Los profesionales que estaban trabajando con niños, jóvenes y familias deseaban tener mejores medios para tratar con las preocupaciones emergentes, antes de que crecieran. Les faltaba herramientas para la “intervención temprana”, especialmente allí donde los problemas de los niños en la escuela, guardería, etc, parecían tener algo que ver con problemas en casa. Los profesionales y personal de guarderías describieron situaciones en las que consideraban que la timidez, inquietud, etc. del niño estaba conectada con la forma de ser de los padres, por ejemplo con abuso de sustancias, violencia doméstica u otros problemas. Vacilaban en asumir la preocupación, y al mismo tiempo la preocupación crecía. Los trabajadores sociales, psicoterapeutas y en especial el personal de rehabilitación por abuso de sustancias (“expertos en preocuparse", por así decirlo) tienen un mandato más claro para asumir tales asuntos, pero también ellos pueden dudar en plantear una preocupación en etapas de observación menos marcadas. Los profesionales en el proyecto dijeron que dudaban en exponer su preocupación por temor a que los padres o los clientes pudieran sentirse ofendidos; que exteriorizar la preocupación en realidad podría llevar las cosas un paso atrás, que los padres negarían el problema y las calificaciones y derecho del profesional a hacer tales afirmaciones . Y como los maestros, etc. trataban de proteger las relaciones, vacilaban en asumir sus propias preocupaciones, éstas se hacían más fuertes, y a medida que crecían, las relaciones se volvían más y más incómodas. “¡Estás condenado si lo haces, y condenado si no! ". Mientras tanto, el niño permanecía en una situación problemática que se volvía más y más compleja. La anticipación de las consecuencias desagradables de asumir sus pensamientos acerca de desarrollos indeseables, los hace vacilar – lo cual lleva a consecuencias desagradables-. Situaciones como ésta no se limitan a las relaciones profesionales- ni tampoco son raras-. Suceden en la vida cotidiana también. A veces, el que está preocupado no puede contener más la ansiedad, y la preocupación estalla, pero es posible que esto suceda de una manera que empeora las cosas - como si confirmara las anticipaciones pesimistas en primer lugar -. Tomar un atajo para controlar pone a trabajar a la epistemología unilateral. Descartas la otredad del Otro y lo hieres. Disfrazar este esfuerzo de control unilateral por medio de crítica indirecta o del consejo bien intencionado, rara vez engaña al destinatario; el tono de voz, las miradas, los gestos y otras "señales no verbales" te delatarán. El mensaje dice: tú escucha, tú necesitas cambiar – aunque las palabras se pronuncien con el tono más suave. Tom y Esa se dedicaron a desarrollar "herramientas" para - y junto con - los profesionales, herramientas que permitirían a los profesionales desligarse de la vacilación. La idea era ayudarlos a encontrar procederes que no se sintieran ofensivos para los padres - y así la anticipación sería positiva y la persona encontraría el coraje para asumir la preocupación, en lugar de dejarla crecer- . La clave fue un simple pero total vuelco de 180 °. En lugar de decirle a los padres que ellos tenían un problema (que causaba -o se reflejaba en- el comportamiento del niño), el profesional expresaría su propio problema: "He intentado x o y para ayudar a su hijo, que tiene estas características que valoro; sin embargo, sigo preocupado; por favor, ayúdenme a estar menos preocupado”. La clave aquí es que uno trata de cambiar lo único que se puede cambiar directamente, las propias acciones, y lo hace de modo que mejore las posibilidades de entrar en el diálogo y la actividad conjunta. Para encontrar tales modos, hay que hacer experimentos mentales y percibirlos: ¿Cómo se sentiría el Otro si digo / hago esto? ¿A qué clase de respuesta estoy invitando? Esto es muy simple. Uno anticipa e invita a respuestas todo el tiempo y no necesita proyectos o entrenamiento para esta actividad humana básica. Pero tratar deliberadamente de ver las propias acciones como el Otro podría verlas y tratar de sentir sus sentimientos, es anticipar un poco más conscientemente de lo que solemos hacer. Y allí está el giro epistemológico: no asumo ciegamente que el otro puede hacer suyos mis pensamientos; al contrario, trato de cambiar mis palabras y hechos de formas que conecten con la perspectiva del otro. Como Yo, no puedo saber cómo los otros me ven, ni cómo ven la situación, y no puedo controlarlo; sólo puedo hacer mi mejor esfuerzo para invitar al diálogo. Pedir ayuda y co-operación podría abrir mejor el espacio dialógico que decirle al otro cómo ver la situación y cómo actuar sobre ella. La esencia de este simple acto de anticipación reflexiva es reconocer que los demás me ven desde sus lugares únicos en la vida, y que las perspectivas que estos lugares ofrecen no pueden ser - y nunca serán - exactamente como la mía. El núcleo aquí es el respeto a la otredad. A través de la experimentación con los profesionales en el proyecto, Tom y Esa llegaron a algunas "Reglas de oro" para exponer la propia preocupación con los cuidadores, de una manera que fomenta el dialogismo6 1. Reflexione sobre su preocupación y considere dónde realmente necesita la ayuda de los padres / tutores. 2. Haga una lista mental de las cosas positivas acerca de trabajar con el niño. 3. De antemano, considere cómo podría expresar los aspectos positivos, así como sus preocupaciones, sin que se malinterpreten como una queja o crítica. 4.- Anticipe lo que sucederá si se actúa de la manera que ha planeado - ¿cómo es probable que respondan los padres/ tutores? 5. Vaya más allá de sus límites, ya sea mentalmente o con un compañero de trabajo, y trate de encontrar una manera de expresarse que invite a los otros a compartir sus opiniones y pensamientos, anime a escuchar a los demás, y refuerce la co-operación continua. 6. Si prevé que el enfoque que ha estado probando podría disuadir el diálogo, o que podría no dar resultados duraderos, reformule su enfoque. 7. Cuando se sienta seguro de que ha identificado un enfoque respetuoso, exprese su preocupación en el momento oportuno, en un entorno adecuado. 8. Escuche cuidadosamente, preste atención y sea flexible. Asumir sus preocupaciones es un proceso interactivo - no se apegue obstinadamente a un plan. 6 Hay material detallado sobre el enfoque en el manual de Eriksson y Arnkil (2009). 9. Reflexione sobre lo que pasó - ¿fue como lo había anticipado? ¿ qué aprendió?¿cómo intentará , por su parte, asegurar el diálogo y la cooperación continuos? 10. Lo más importante: recuerde que usted está pidiendo ayuda para disminuir sus preocupaciones - es crucial para mejorar la situación del niño que el diálogo continúe-. Es necesario destacar aquí que con estas "reglas" se tiene la intención de practicar cómo ser respetuosos, incluso si uno está preocupado. Ellas no pretenden ser un plan de acción para ser puesto en práctica de forma esquemática. Hacerlo así reemplazaría el dialogismo con acción estratégica, lo que sitúa al otro como un objeto al que se desea cambiar. Ambos / todos los participantes cambian en las prácticas dialógicas, todos aprenden unos de otros y aprecian la riqueza de perspectivas. Tiene lugar una co-evolución en lugar de un cambio unilateral de las "personas meta" o "grupos objetivo". El éxito al asumir las preocupaciones relacionadas con el abuso de sustancias condujo a experimentar el mismo enfoque en las preocupaciones relacionadas con la posibles problemas de salud mental de un tutor, y el éxito con estos diálogos tempranos llevaron a Tom, a Esa y a los profesionales en el proyecto a una mayor experimentación en torno a cualquier pregunta difícil que habían vacilado en hacer. Los resultados continuaron siendo muy prometedores: los profesionales informaron de experiencias positivas y mejores relaciones7. Hoy en día existen programas de entrenamiento en el enfoque en Finlandia, así como en el extranjero; grupos enteros de personal que trabajan con niños, jóvenes y familias están capacitados, en municipios completos - y la idea central de exponer la propia preocupación como una súplica genuina por ayuda, se ha aplicado posteriormente en otros contextos profesionales, por ejemplo en el cuidado de las personas mayores8. El núcleo es muy simple en realidad: No trate de controlar los pensamientos y acciones de otros través de intentos "monológicos” de hacerlos adoptar su visión y plan de acción preferido, sino exprese su posición de manera que dé la 7 Un resumen del material de seguimiento del periodo 1996 -2004 de 349 casos de asumir una preocupación, muestra , de forma muy interesante, cómo los profesionales vacilaban incluso en aplicar las reglas de oro, y cómo fueron tomados por sorpresa: el 32% esperaba resultados positivos y el 68 % negativos (pero de todos modos expusieron la preocupación). El 66% reportó resultados positivos, el 30% negativos. ¡Una perfecta imagen en espejo de las cifras! Ver Eriksson y Arnkil, 2009. 8 El último desarrollo es su aplicación para ayudar a hacer más dialógicas las relaciones gerenciales: En lugar de que el gerente diga al subordinado lo que ve como un problema de éste, expresa su propio problema -o para ser exactos, su visión de los aspectos positivos, su preocupación y su petición de ayuda-. En el municipio de Nurmijärvi en Filandia, la capacitación sobre cómo asumir las preocupaciones dialógicamente no sólo es requerida para el personal que trabaja con niños, jóvenes y familias, sino también para todos los gerentes, en todos los sectores del municipio. El entrenamiento , como rutina, está siempre disponible para ellos. bienvenida a sus puntos de vista e ideas de acción preferidas , e invite a la actividad conjunta como ayuda mutua. El Otro es siempre más de lo que podemos conocer, y por lo tanto es nuestra responsabilidad el escuchar. Estimado lector, podría intentar esto de inmediato Permítanos combinar las diez reglas en cuatro para usarlas en casa o con amigos. Al ponerlas en práctica se dará cuenta de que el punto es buscar una perspectiva, no ser un maestro de la técnica. Las cosas importantes suceden antes de que exponga su preocupación. ¿Tal vez tiene una preocupación en mente que no ha asumido? 1. Piense cómo puede agradecer al otro por lo que ella/él han hecho y por lo que han hecho juntos en torno a la cuestión que le preocupa. Asegúrese de elogiar al otro por esto. 2. Prepárese para expresar que está preocupado, a pesar de sus esfuerzos conjuntos. Haga una petición de ayuda para disminuir la preocupación, pero sea sincero. Si no se pide sinceramente la ayuda que se necesita, la petición es falsa, y por lo tanto suena, se ve y se siente falsa. Hacerle al otro un reproche, enmascarado como una súplica de ayuda, suena, se ve y se siente como un reproche. Incluso cuando podemos ser inteligentes al elegir las palabras, no podemos evitar "enviar" mensajes no verbales -por el tono de voz, gestos y otro lenguaje corporal - y las personas son maestras en su lectura. La discrepancia entre las dulces palabras y el amargo lenguaje corporal no ayudan a obtener la ayuda que usted busca. Por lo tanto, piense cuidadosamente: ¿Dónde necesito genuinamente la ayuda de los otros para disminuir mi preocupación? 3. Pruebe sus palabras, sienta cómo se sienten. Anticipe cómo el Otro las tomará. Tratar de tomar la posición del otro es, por supuesto, perseguir algo que está fuera de alcance, pero sin embargo, gracias a la capacidad humana de identificación, tiene una oportunidad de sentir lo que siente la otra persona en su cuerpo. 4. Si llega a sentir que usted ha encontrado un enfoque que sería respetuoso y no hiriente, póngalo en práctica y vea qué pasa. Sin embargo, las cosas importantes han ocurrido antes de que asuma su preocupación. Su intento de ser respetuoso e invitar al diálogo "irradiará" aún antes de pronunciar una palabra - e incluso si usted está nervioso-. Sin embargo, si se las arregla para lastimar al otro en contra de sus mejores intenciones, siempre puede decir que lo siente y explicar lo que se proponía: expresiones genuinas del deseo de co-operación para disminuir las preocupaciones. Ése es un buen reinicio, una invitación a la acción mutua. Método y perspectiva El necesitar genuinamente a los otros no es una técnica. Se trata de una perspectiva sobre las relaciones. Las Reglas de oro y directrices similares pueden ayudar a los principiantes a dar el paso y a tener la sensación de un vuelco de 180° en ser quien pide ayuda. Sin embargo, los esquemas son esquemáticos, cuando la vida no lo es. La práctica del diálogo demanda responsividad, no seguir los pasos que se encuentran en las directrices. Conforme la experiencia crece, las directrices se vuelven menos importantes, pero ayudar a los novatos a adquirir experiencia es importante. Aristóteles dio un hermoso punto de vista acerca de la sabiduría práctica (en la Ética de Nicómaco). Él dice que mientras tekhne (habilidad) y episteme (conocimiento teórico) son importantes, en las situaciones prácticas, que son siempre particulares, uno tiene que tomar decisiones sabias que sean buenas para los seres humanos, y esto no resulta de seguir reglas de conducta, sino de phronesis, la sabiduría práctica que uno gana sólo través de la experiencia. La directriz puede ayudar a obtener experiencia, la experiencia puede alimentar a la valentía y la imaginación, y las prácticas generativas fortalecen la perspectiva subyacente. Si, por un lado, uno se queda simplemente con la técnica, puede quedar más o menos dependiente de ella. El espacio para la creatividad puede reducirse. Sin embargo, el otro extremo puede ser muy estrecho, también. Si uno se queda sólo con ideas generales, sin una pauta para iniciar los primeros pasos, se puede seguir siendo un espectador interesado y sin el valor para entrar en aguas profundas. El dialogismo no es un método o un conjunto de técnicas, es una perspectiva basada en reconocer y respetar - y llegar hasta - la otredad del Otro. Sin embargo, se puede describir ,en cierta medida, diversas prácticas dialógicas y sus pasos iniciales. Las experiencias en relaciones dialógicas fortalecerán una perspectiva dialógica y fomentarán la ampliación del alcance de la actividad recíproca. En el Capítulo 6 trataremos de resumir algunos principios claves útiles para generar prácticas dialógicas, y en el Capítulo 9 se discutirá una cultura práctica más amplia que apoye estos esfuerzos. Resumiendo: La intervención temprana basada en los intentos de cambiar "personas o grupos blanco" resulta conflictiva y hace que los profesionales duden - y, a su vez, permite que los problemas crezcan y se reduzcan las alternativas-. Aunque el personal de primera línea muy probablemente no rastree las dificultades hasta la base epistemológica de su enfoque preferido, hay un sesgo en su interior que conduce a tensiones con los clientes, porque exige el rechazo de su otredad. Esto está oculto en el deseo de que los clientes deseen adoptar como propias las perspectivas de los profesionales. La falta de respeto a la otredad sigue siendo irrespetuosa, sin importar lo suaves y bien intencionadas que sean las palabras escogidas. Tratar de cambiar la propia actividad de maneras que inviten a pensar y actuar conjuntamente puede fomentar las relaciones dialógicas. La actitud dialógica y el respetuoso interés por la forma en que otros ven las cosas, desde su perspectiva en el mundo social, irradian incluso antes de que se pronuncien las palabras. Capítulo 3 Senderos para las prácticas dialógicas -Diálogos Abiertos- En este capítulo estudiamos el núcleo de las prácticas dialógicas reflexionando sobre las experiencias de Jaakko. Primero describimos la práctica en el presente. Un extracto de psicoterapia con una pareja muestra que los terapeutas parecen no estar haciendo casi nada; principalmente, ellos siguen las palabras de los clientes. Nos detenemos a discutir el contraste de tales prácticas con la terapia familiar sistémica, con el objeto de destacar los puntos principales. Entonces describimos cómo los principios de Diálogo Abierto evolucionaron dentro de una red de práctica en Laponia Occidental. Finalmente, resumimos un conjunto de pautas y principios para las prácticas dialógicas que, creemos, son aplicables también en otras prácticas, además de en los enfoques con múltiples actores. En este sentido, usamos el término diálogo abierto, no como un enfoque específico, sino como una manera de ser entre las personas, en cualquier relación. En la introducción dimos algunos ejemplos de diálogos con clientes. Los ejemplos ilustran la práctica cotidiana de Jaakko como psicólogo clínico y terapeuta familiar. La práctica clínica de Jaakko como psicoterapeuta tiene lugar principalmente en una clínica psicoterapéutica de la universidad, donde él se desempeña como terapeuta y también como maestro. Los estudiantes de Maestría en psicología participan como co-terapeutas en los procesos terapéuticos, como parte de su entrenamiento en psicoterapia. Hay una posibilidad genuina para los estudiantes de trabajar junto con clínicos experimentados en procesos terapéuticos, de tal manera que ambos son terapeutas responsables y, al mismo tiempo, los estudiantes tienen la posibilidad de aprender sobre los procesos terapéuticos. Tal arreglo es una posibilidad genuina también para el maestro. Para Jaakko ,esta forma de organizar la práctica de la psicoterapia significa la posibilidad de continuar con el fructífero trabajo en equipo de co- terapia en vez de ser el único terapeuta- lo cual sería el caso más probable si trabajara como psicoterapeuta en la práctica privada. El trabajo en equipo de co- terapia ha probado ser una de las formas más efectivas y creativas de trabajar en las crisis severas. Además, es la forma de trabajo que hace uso de las experiencias en la práctica dialógica. El trabajo en equipo de co-terapia se volvió un arreglo popular en terapia familiar sistémica ya a fines de los 70, pero en la práctica dialógica esta constelación adquiere nuevos aspectos, que se enfocan especialmente en las maneras de generar diálogo. El padre de una niña de 12 años con severos problemas de conducta, quien fue mencionado brevemente en el capítulo anterior, dijo que ambos, la madre y él, percibieron el proceso de terapia familiar como muy diferente de sus experiencias previas en terapia familiar sistémica. El padre estaba especialmente absorto con la impresión de que el terapeuta en la sesión en curso no quería cambiarlos, ni a él ni a la madre. Debido a los problemas tan severos de su hija, habían tenido contacto con terapeutas familiares desde el primer grado escolar, cada año. Aparentemente, la idea de los terapeutas anteriores había sido la de fortalecer el subsistema parental y, por ello, el terapeuta había tratado de conseguir que los padres actuaran de una manera diferente con su hija. Siguiendo las líneas del pensamiento sistémico, un cambio en los límites dentro del sistema familiar podía causar un cambio en la conducta de la hija quien había -hipotéticamente– tomado el poder en la familia. Superficialmente, ésta era una conclusión obvia de la historia del problema de esta familia. Y conseguir que los padres se hicieran cargo de los asuntos familiares y de cómo actuar sobre los problemas que las conductas de su hija causaban una y otra vez, habría sido una conclusión obvia para un terapeuta familiar que se centrara en el sistema familiar, antes que en los individuos únicos que, como terapeutas, tenemos que considerar. En el pensamiento sistémico, los síntomas (por ejemplo, problemas de conducta como los síntomas de TDAH) se pueden ver como una función en el sistema familiar. Por ejemplo, el equipo de Terapia Familiar de Milán estaba muy concentrado en los problemas psicóticos y sus funciones en las familias, y notaron que las conductas psicóticas de pacientes jóvenes frecuentemente aumentaban la unión de la familia. Al respecto, la función de la conducta sintomática podía ser vista como la de incrementar la unión en vez de la separación, si, por ej. un adolescente se iba a separar de la familia para comenzar estudios etc. (Selvini-Palazzoli et al., 1978). La familia se veía como trabajando junta de una u otra forma, en un juego familiar. El entrenamiento de Jaakko en terapia familiar básica a comienzos de los 80 seguía las líneas sistémicas, y él se acostumbró a observar las reglas en los sistemas familiares, y a planear intervenciones de acuerdo a las reglas, para iniciar el cambio. Esta también había sido la historia de esta familia cuya hija tenía el diagnóstico de TDAH. Habían tenido varias experiencias con terapeutas familiares sistémicos. Pero ahora su experiencia, según el padre, era muy diferente. En esta terapia, los terapeutas escuchaban las diferentes voces en la familia, y a consecuencia, dijo el padre, él había comenzado a hablar más y - lo que era más importante - había comenzado a escuchar a su hija. Al parecer, en las terapias familiares anteriores, la atención se centraba en el cambio de comportamiento de los padres en el sistema familiar, y así la atención de los terapeutas no se enfocó principalmente en las respuestas dialógicas a las declaraciones, sino en mirar a todo el sistema familiar. La idea de respetar la voz de cada uno de los participantes en la sesión no era el foco principal de la terapia, que estaba más orientada a reacomodar los límites en el sistema familiar. En la práctica dialógica, iniciar el cambio por medio de la intervención sistémica ya no es el centro de la práctica terapéutica. Para Jaakko, esto realmente significó un cambio importante en la forma de ver la posición del terapeuta en los diálogos de terapia familiar. El desarrollo de prácticas más recíprocas como miembro de un equipo de crisis, llevó a Jaakko por un camino que lo alejó de las intervenciones sistémicas- y hacer terapia de pareja con un coterapeuta no lo ha traído de regreso por ese camino-. La forma en que él veía la posición del terapeuta en los diálogos de la terapia familiar cambió profundamente. En la práctica dialógica, los rasgos principales son escuchar atentamente, aceptar al otro y responder a lo expresado con el fin de generar espacio dialógico. Generar espacio dialógico es, de hecho, algo que todo psicoterapeuta puede hacer en su propia práctica, cuando se encuentra con clientes individuales, parejas, familias y redes sociales más grandes. Tener un co-terapeuta aumenta las posibilidades de lograrlo -ni qué decir de un equipo- , pero la generación de espacio dialógico se puede hacer trabajando en solitario también. No son necesarios grandes cambios en toda la organización terapéutica para generar el espacio dialógico. Más aún, parece probable que este fundamento de la práctica dialógica se aplique también a prácticas y relaciones distintas a la psicoterapia. Este, de hecho, es un tema principal en nuestro libro- crear espacios dialógicos en varias prácticas-. Si el abstenerse de intervenciones estratégicas, que apuntan a cambiar a los demás, deja espacio para el diálogo en la psicoterapia, ¿podría ocurrir algo así con otras prácticas también - y además con nuestras relaciones cotidianas-? ¿Podría ocurrir, por ejemplo, en la forma en que un maestro se reúne con sus alumnos en el aula, o con los padres del alumno en una junta, o entre cónyuges, amigos, compañeros de trabajo? Diálogo multicultural En la práctica dialógica nada particularmente especial parece suceder, porque ya no está basada en preguntas o interpretaciones habilidosas del terapeuta, sino en seguir cuidadosamente la historia de los clientes. Seguidamente, daremos un ejemplo de la práctica de Jaakko en el cual él y una estudiante de la Maestría en Terapia Familiar se encuentran con una pareja multicultural. La esposa, Verónica, era una estudiante sueca que quería venir a las sesiones porque su esposo, Alex, - un maestro israelí de la universidad- ya no quería hablar con ella respecto a las situaciones difíciles en su relación. El contexto de esta situación era que Verónica había sufrido depresión por alrededor de dos años y , en el momento en estaba comenzando a recuperarse, Alex había entrado en pánico cuando ella quiso hablar sobre algunas cuestiones relacionales. Alex había sido una gran ayuda para Verónica cuando estaba deprimida. Los siguientes tres episodios de diálogo ocurrieron en la segunda sesión. La sesión comenzó con Verónica y Alex llenando la Escala de Puntuación de Resultados (EPR), en la que evaluaban de una manera sencilla su semana previa. Verónica parecía poco dispuesta a asistir a la reunión y por consiguiente, llegaron cinco minutos tarde. 27- V: bueno, siento de forma diferente. No quería venir hoy. Yo no soy así usualmente. 28.T1: mm... tú no querías venir hoy...(4) ¿por alguna razón específica o? 29. V: Pienso que sólo he estado trabajando demasiado y estoy cansada. 30. T1: ah-huh. 31 V: No tengo tiempo de dormir o, y sólo me siento un poco triste, por estas cosas, yo no sé por qué nos sentimos de formas tan diferentes. 32. T1: mm... ¿estás un poco triste por estas diferencias o ( apunta al papel)? 33. V: No, yo estoy feliz de que él se sienta bien... 34. T1: Okay, okay... (4) pero estás triste, te sientes triste... Esta secuencia sucede al comienzo de la sesión , cuando comentamos cómo están. Antes habían llenado la EPR y luego Jaakko preguntó si querían decir algo de cómo se habían sentido. Primero, Alex dijo que se había sentido bien, y Verónica dijo que ella no quería venir aquí hoy (fila 28). Dijo esto con irritación en su voz, y el inicio de la sesión fue bastante tenso. Para el terapeuta esto significaba que había que tener cuidado de no agravar más la situación, para hacer posible la colaboración. El terapeuta contestó repitiendo sus palabras y pidiéndole luego que dijera algo más ( " ¿...por alguna razón específica...?", fila 28). Todos estos comentarios fueron abiertos, dejando a los clientes la posibilidad de hablar de lo que ellos quisieran hablar. Y una vez más, cuando ella dijo que se sentía un poco triste, el terapeuta repitió la respuesta palabra por palabra. En la siguiente secuencia, luego de 15 minutos de sesión, la tensión culminó cuando Verónica habló de estar sobrecargada de trabajo. 61. V: Sí, porque he estado, en las últimas semanas he estado trabajando como aproximadamente 15 hs. por día y nunca estoy en casa y entonces cuando estoy en casa, él no está porque tiene que ver a algún amigo o algo. Así que mayormente es mi culpa, pero no, de cualquier modo, como estoy fuera sólo por el trabajo. Así que siento como que algunas tardes estoy en casa pero nunca es al mismo tiempo que él. 62. T1: ah- huh... 63. A: Yo realmente no siento que... 64. T1: Tú dijiste nunca, ¿qué significa eso? 65. V: ¿Que nunca estoy en casa? 66. T1: No...que tú dijiste que nunca estás en casa, que tú dijiste que nunca están en casa juntos. ¿Cuándo fue la última vez que estuvieron juntos en casa? 67. V: ¿A qué horas llegué ayer?, de todos modos antes de ayer fueron cinco días seguidos que comenzaba a trabajar a las 8 en la mañana y terminaba entre 10 y 12 porque soy estudiante y tengo esta práctica 68. T1: Tienes la práctica... 69. V: Y entonces tengo al trabajo adónde voy después. Así que me siento así. Ayer me fui a casa después de las siete. Verónica sonaba muy frustrada por su carga de trabajo y por no estar en casa- y mientras estaba en casa, Alex estaba con sus amigos-. El cambio en la atmósfera sucedió cuando Verónica dijo que ellos nunca estaban en casa al mismo tiempo y cuando el terapeuta tomó las palabras y repitió " nunca, tu dijiste nunca, ¿qué significa eso?" ( fila 64). La historia de frustración abrumadora cambió a una historia en la que Verónica comenzó a describir más precisamente las ocasiones y detalles en sus vidas, y sí se hizo posible el diálogo. El comentario del terapeuta preguntando cuándo fue la última vez que estuvieron juntos en casa hizo posible el hablar de cosas reales que sucedieron, en vez de comentarios generalizadores sobre los que no es posible tener un diálogo. Los primeros 28 minutos en la reunión se enfocaron en descargar el estrés extremo. Entonces, cuando los terapeutas preguntaron a Verónica y Alex cómo le gustaría usar el tiempo durante la sesión, los dos estuvieron dispuestos a hablar de la visita de Alex a su hogar la semana siguiente, porque había sido una carga constante para la pareja, luego de que sintieron que la madre de Alex no aceptaba a Verónica. Esto en realidad parecía haber sido un aspecto relacionado a su depresión, cuando Verónica advirtió que los padres de Alex- especialmente su madre- no querían tener que hablar con ella. 175. T1: mm... 176. V: Pero cada vez que él ha estado en cierto punto o muchas veces he sentido como que... 177. T1: uh-hm... ¿sentido cómo? 178: V: Que él no piensa en mí y como que le gusta olvidarse de mí cuando está allí. 179. T1: ¿y qué quiere decir que tú piensas... ( señala con la mano a A) que le gusta olvidarte? 180. V: Siento como, no sé... no tiene sentido para mí, cómo A puede estar tan ocupado que no tiene tiempo para pensar en mí o mandarme un mensaje... eso es algo que nada más no entiendo. No necesito una llamada telefónica. Sólo necesito saber que tú piensas en mí. 181. A: Pero yo pienso que nunca ha sido... esto nunca ha sido por un día completo que no te he mandado un mensaje o te he llamado. 182...... 183. A (5)...bien... te enviaría un mensaje durante el día... 184. (7) 185. T2: ¿Te he entendido correctamente, que tú tienes miedo de que él te olvide? Desde las primeras palabras en esta secuencia los terapeutas escuchan muy cuidadosamente, usando la frase..." tú sientes como" (fila 177). Esto es un estímulo para que Verónica describa con más detalle sus sentimientos. La experiencia central parece ser el sentimiento de Verónica de que, cuando Alex visita a sus padres, ella tiene miedo de que la olvide por completo. Esto se constató en los comentarios de los dos terapeutas. Durante la última parte de la sesión de terapia los temas principales fueron las relaciones entre Alex y Verónica y sus relaciones con los padres de ambos. Cuando al final completaron la Escala de Valoración de Sesión (EVS) para evaluar la sesión, ambos reportaron haber sido oídos y sentir que se habían discutido los temas correctos. Después de la sesión, se organizaron tres sesiones más y tuvo lugar un gran cambio en su manera de tener diálogos abiertos respecto a todas las cuestiones en su vida. Verónica se sentía menos deprimida y Alex ya no se angustiaba cuando ella quería discutir algunos temas relacionales. La terapia de pareja brevemente descripta aquí ilustra la práctica dialógica. El terapeuta no se enfoca en el estilo del sistema familiar de la pareja, ya sea dentro de su relación o en relación con la familia extensa. El foco principal todo el tiempo estuvo en seguir sus temas, y cuando lo hacían, los temas más relevantes, que sentían problemáticos, se volvieron temas de la sesión conjunta. La idea que guiaba a los terapeutas era seguir sus historias y estar presentes en sus expresiones , y esto sucedió con frecuencia al repetir textualmente , palabra por palabra, alguna parte de lo expresado, para estar seguros de que esto era realmente lo que querían significar. En una conversación así, los clientes tienen posibilidades de formar más palabras -de ser capaces de hablar sobre sus pesadas y difíciles experiencias-. Ver a la familia como un sistema puede ser todavía una manera de analizar los problemas. Para Jaakko aún sería posible definir los" juegos familiares", pero él ya no lo encuentra interesante o útil. Mirar a la familia como un sistema es en realidad tedioso, porque la complejidad y la riqueza de la vida familiar se reducen a descripciones simplificadas, para hacer posible la intervención sistémica. De manera que conocer toda la colección de relaciones presentes -en vez de mirar a un sistema- abre la puerta a experiencias compartidas mucho más profundas entre el terapeuta y los clientes. Tal enfoque se comenzó a abrir para Jaakko y el equipo al que se unió en Tornio en el hospital Keropudas en 1981. Ya durante los años siguientes el punto de vista sistémico perdió su relevancia anterior. ¿Cuál fue por consiguiente el camino a una práctica que generara espacio dialógico en vez de hacer interpretaciones motivadoras? De un paradigma sistémico a la práctica dialógica La educación básica de Jaakko fue en psicología clínica, y desde el comienzo tuvo un interés principal en los problemas psicóticos y en la esquizofrenia. Ya en su tesis de Maestría, Jaakko analizó los factores de riesgo para esquizofrenia y otros problemas graves de salud mental de los niños preescolares. Luego comenzó a trabajar en el hospital Keropudas , en Laponia finlandesa; había allí un grupo pequeño pero entusiasta de profesionales que incluían dos doctores ( Jiri Keränen y Birgitta Alakare), dos enfermeras ( Ilkka Vehkaperä y Telma Hihnala) y dos o tres psicólogos ( primero Jaakko, y luego Kauko Haarakangas y Markku Sutela) quienes estaban todos interesados en desarrollar un enfoque centrado en la familia para los problemas más grave de salud mental. Esto seguía la tradición finesa del Tratamiento Adaptado a las Necesidades iniciado por el Profesor Irjö Alanen y su equipo, incluyendo al Profesor Jukka Aaltonen, quien se volvió el supervisor del desarrollo del proyecto en Laponia Occidental. Al desarrollar el sistema de pacientes internos agudos del hospital Keropudas en Tornio, se establecieron dos intereses principales. En primer lugar, había interés en la psicoterapia individual para pacientes diagnosticados con esquizofrenia. En segundo lugar, se crearon equipos para conducir terapia familiar sistémica con las familias en las que un miembro había sido hospitalizado. En ese momento, el hospital Keropudas estaba ocupado por docenas de pacientes de largo plazo que habían sido considerados "incurables”. Lo importante en la tradición Adaptada a las Necesidades fue el cambio a un modelo de tratamiento más optimista y el aprender cómo trabajar con los recursos psicológicos de los pacientes con problemas psicóticos; encontrar maneras de utilizar los recursos psicológicos propios del paciente en nuestro tratamiento ha probado ser crucial. En Finlandia, la práctica psicoterapéutica ha formado parte del sistema público de cuidado de la salud desde hace mucho tiempo. Y ha sido especialmente importante el desarrollo y la investigación en la clínica psiquiátrica de Turku, desde 1960, por el Profesor Irjö Alanen y su equipo. Comenzando con psicoterapia psicodinámica individual, el equipo de Turku integró la terapia familiar sistémica en sus prácticas a finales de los 70, y llamó al enfoque Tratamiento Adaptado a las Necesidades. Éste enfatizaba que cada proceso de tratamiento es único y debe ser adaptado a las necesidades variables de cada paciente. Diálogo abierto en la reunión de tratamiento Una de las innovaciones más llamativas del enfoque adaptado a las necesidades fue la idea de reuniones de tratamiento abiertas. La idea fue descrita a nuestro equipo por el equipo de Turku en 1984, siguiendo a la significativa frustración de no encontrar maneras de integrar la psicoterapia individual de pacientes con esquizofrenia y la terapia familiar sistémica para sus familias. Al comienzo, estos dos métodos parecían estar lejos uno del otro, aunque los mismos terapeutas podían estar conduciendo ambas formas de tratamiento. En este punto, el equipo de Keropudas oyó de las reuniones abiertas, en las cuales tanto el paciente como las familias eran invitados desde el comienzo, sin que ningún miembro del personal preparara las reuniones. El enfoque de trabajo en equipo era siempre preferido, para la admisión de una persona, sobre las entrevistas individuales por el doctor o las pruebas psicológicas realizadas por los psicólogos. En esta reunión de tratamiento, los principales participantes en el problema se reúnen con el paciente, para discutir todas las cuestiones asociadas con el problema actual. Todos los planes de manejo y las decisiones se conciben con la participación de cada uno de los presentes. La reunión se realiza en un foro abierto, donde todos los participantes están sentados en un círculo en el mismo lugar. Los miembros del equipo que han convocado a la reunión se hacen cargo de dirigir el diálogo, pero no se decide con anterioridad quién se hará cargo de preguntar; de esta manera todos los miembros del equipo pueden participar en la entrevista. Volveremos a este tema con más detalle en los Capítulos 5 y 6. Esta aproximación de reunión abierta es resonante en muchos aspectos con la terapia familiar dialógica, basada en el lenguaje, de Harlene Anderson y Harry Goolishian (1988), que luego fue desarrollada por Anderson (1997) en la Terapia Colaborativa. También surgen allí remembranzas con el trabajo de Tom Andersen (1991) en los procesos y diálogos del equipo reflexivo. Dichos enfoques se desarrollaron alrededor de la misma época, como una reacción a cierto grado de insatisfacción con la terapia familiar sistémica. En Keropudas, el aprendizaje principal de la terapia familiar sistémica fue el trabajo en equipo, lo que se percibió como muy creativo e introdujo la idea de responsabilidad compartida mientras se trabajaba con las crisis graves de los pacientes y sus familias. La incomodidad con algunas partes del pensamiento sistémico incluían la idea de la terapia familiar como parte del plan de tratamiento completo de un paciente hospitalizado, si se veía una indicación para la terapia familiar , debido a algunos problemas de interacción familiar. Organizar reuniones abiertas fue un alivio para esta sensación de incomodidad, porque ahora todas las familias deberían ser contactadas e invitadas a las reuniones conjuntas. La manera de trabajo abierta fue recibida con mucho entusiasmo desde el comienzo, lo cual animó a Jaakko y a sus colegas a proseguir. Pronto, sin embargo, surgieron experiencias confusas e inesperadas. El equipo se dio cuenta luego de que éstas eran consecuencia de que los pacientes y sus familias estuvieran implicados activamente en el proceso de comprensión del problema y en la planeación del tratamiento. Ya no era posible seguir la idea tradicional de la planificación inicial y luego llevar a cabo un enfoque de tratamiento. En la primera fase el equipo se reunía para preparar el plan de tratamiento para el paciente y como una parte de eso, la terapia familiar se veía adecuada. En este tipo de sistema, el equipo está a cargo de los planes de tratamiento y de los métodos que se utilizarán para cumplir el plan. El paciente y la familia son los objetos de diferentes métodos de terapia. El sistema de reuniones abiertas era una apertura a un razonamiento totalmente diferente para el tratamiento. En realidad, se trataba de una apertura a un nuevo paradigma en el tratamiento psiquiátrico. Debido a que los terapeutas - Jaakko incluido - fueron educados en el marco tradicional, todavía actuaban como en el viejo marco, lo que llevó en varias ocasiones a situaciones confusas. El equipo trataba de cambiar a la familia utilizando intervenciones de terapia familiar sistémica, pero las familias ya no eran los destinatarios de la terapia planificada para ellos, sino, de hecho, participantes activos en un proceso compartido. Y así las familias ya no seguían las tareas que el equipo les había dado por medio de la intervención sistémica. Esto condujo a un callejón sin salida en el que la solución provino del equipo, que cambió primero, y a continuación la familia pudo cambiar en relación al equipo. Esa solución resultó tanto confusa como sorprendente para el equipo. Estas experiencias cuestionaban al tratamiento psiquiátrico y de terapia familiar de la siguiente manera: • La planificación del tratamiento con planes estables no era posible, pero cada reunión generaba un nuevo plan como proceso. Este proceso de planificación y re- planificación del tratamiento era muy ventajoso. • Ya no era posible aplicar la idea del terapeuta como iniciador del cambio en el sistema familiar a través de diferentes intervenciones de terapia familiar. • Trabajar con las familias era posible en un entorno hospitalario del sector público, a pesar de que el equipo de Milán había dicho que un requisito previo para la terapia sistémica era mantenerse alejado de las instituciones (Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata, 1978). • Como la terapia familiar sistémica no parecía ser la solución, el equipo fue "forzado" a buscar otras opciones. La Terapia familiar sistémica se centraba en ver el problema o los síntomas como una función del sistema familiar. Pero al generar un diálogo abierto tuvimos como objetivo conseguir que todas las diferentes voces fueran escuchadas, abandonando la idea sobre su función en el sistema familiar. Así, la intervención no se dirigía a iniciar un cambio en la interacción familiar, sino a generar nuevas palabras y narrar acontecimientos. Conociendo al dialogismo En un principio, las reuniones abiertas simplemente fueron vistas como un foro para organizar el tratamiento, en lugar de basarlas en ideas dialógicas a nivel formal. Sin embargo, mientras se reflexionaba sobre algunas de las experiencias confusas en las reuniones, Jaakko descubrió los escritos del lingüista e investigador de literatura ruso Mikhail Bakhtin sobre el dialogismo y una forma de vida polifónica. Lo primero que Jaakko leyó sobre Bakhtin fue un documento escrito en el idioma ruso por un profesor de la Universidad de Jyväskylä, Erkki Peuranen (1989). Bakhtin (1984) parecía describir la misma experiencia en las novelas de Dostoievski que el equipo de Keropudas estaba experimentando en las reuniones "polifónicas" con los clientes. Siempre había muchas voces presentes en las reuniones de tratamiento, y como señala Bakhtin, en una reunión polifónica la posición de cada participante, en especial la del autor, experimenta un cambio radical. La única manera de continuar es generando un diálogo entre todas las voces de los participantes, y en esta polifonía ninguna voz puede ser más importante que las otras. Según Bakhtin (1984), el autor de una novela polifónica no puede controlar la acción de los personajes, y la única manera de sobrevivir es estando en diálogo con ellos. En las reuniones abiertas de tratamiento, los terapeutas parecían ser este tipo de "autor"; tenían la responsabilidad de la autoría de la historia del tratamiento, pero ya no podían hacerlo de la manera tradicional, en la que los profesionales definen métodos e intervenciones para eliminar los síntomas o cambiar el sistema familiar. En el contexto psiquiátrico esta conclusión realmente significa un gran cambio, ya que la psiquiatría se concibió originalmente para ser una ciencia y disciplina médica. En medicina, se supone que los pacientes que necesitan ayuda serán tratados por los médicos, asistidos por otros profesionales, que utilizarán métodos terapéuticos específicos para enfermedades específicamente diagnosticadas. El médico es el "autor" que crea la historia del tratamiento de la enfermedad . En este contexto, que los médicos llegaran a la conclusión de que debían renunciar al control y fueran "obligados" a adaptar sus acciones para seguir a los clientes, fue una experiencia desconcertante. Esto - reconocer al Otro sin condiciones- , puede ser visto como el cimiento, la base de las prácticas dialógicas en general. Dentro de una familia y dentro de una reunión de terapia familiar esto constituye un fenómeno muy interesante. Aceptar al Otro incondicionalmente realmente significa un gran cambio en la práctica psicoterapéutica. Es, en sí mismo, el cambio significativo. Sin embargo, la conclusión de nuestro cambio de posición no fue radical sólo en el contexto de la medicina. También lo fue en psicoterapia, lo que resultó una sorpresa para nosotros. Los psicoterapeutas- incluyendo a los terapeutas familiares- también están acostumbrados, en su profesión, a aplicar algún método terapéutico específico para una psicopatología u otros problemas blanco. En forma similar a la medicina , los psicoterapeutas acostumbran describir su trabajo como una aplicación de intervenciones específicas planeadas para categorías diagnósticas específicas. Aún en la era de los factores comunes- donde los factores que contribuyen al cambio se consideran más que ingredientes específicos de algún método terapéutico- todavía hay una fuerte dependencia en que los terapeutas, a través de sus acciones , construyan una alianza , y dentro de esta alianza implementen sus intervenciones. En las reuniones dialógicas , a diferencia de la terapia tradicional, la postura del terapeuta no es la de hacer una intervención. Aún más, mientras que muchas escuelas de terapia familiar están especialmente interesadas en crear formas específicas de entrevistar , en diálogo abierto se vuelve más importante el escuchar y contestar responsivamente. Los miembros del equipo pueden comentar entre ellos sobre lo que oyeron , a manera de discusión reflexiva, mientras la familia escucha ( Andersen,1995). Diálogo Abierto como el Sistema Psiquiátrico Las reuniones abiertas estuvieron estrechamente relacionadas con los servicios psiquiátricos públicos en Laponia Occidental. El nombre Diálogo Abierto fue utilizado por primera vez en 1995 para describir el tratamiento completo centrado en la familia y en la red social ( Seikkula et al., 1995). Esto incluía dos aspectos: primero las reuniones ,en las cuales, desde el comienzo, participaban todos los miembros relevantes , para generar nuevos entendimientos a través del diálogo. Segundo, proveía la directrices para todo el sistema de práctica psiquiátrica en nuestra área geográfica de captación. Esto quiere decir que , para nosotros, diálogo abierto no era sólo una manera de conducir reuniones abiertas con un paciente y su familia, o con ésta incluyendo a parte de la red social; también proveía los principios básicos para organizar al sistema psiquiátrico completo de una manera que hiciera al diálogo posible. Al desarrollar el nuevo enfoque, se comprendió que era importante la investigación dentro del sistema psiquiátrico de Laponia Occidental. Se han completado varias evaluaciones de los procesos de tratamiento y de la efectividad del enfoque de Diálogo Abierto , usando las ideas de investigación acción ( Aaltonen, Seikkula y Lehtinen, 2011; Haarakangas , 1997; Keränen, 1992; Seikkula, 1991, 1995; Seikkula et al. 2003, 2006, 2011). La investigación acción consiste en un método y diseño que hace posible estudiar los sistemas humanos desde adentro, donde el investigador es parte del sistema que está siendo observado. A través de estos estudios nos dimos cuenta de los extraordinarios recursos integrados dentro del sistema, a través de la producción de resultados positivos para los pacientes psicóticos y depresivos, mucho mayores que los conseguidos con otros enfoques, especialmente en lo que respecta a las psicosis. Los estudios también proveyeron principios óptimos para organizar el tratamiento psiquiátrico en las crisis más severas, los cuales se enfocan en movilizar los recursos de las familias y de otras redes sociales del paciente. Diálogo Abierto como un Sistema de Tratamiento En el periodo 1988-1991se llevó a cabo el primer proyecto de investigación a gran escala (Seikkula, 1991; Keränen,1992). Era la primer apertura sobre el contenido de la interacción dentro de un sistema abierto, nuevo. Las ideas dialógicas de Mikhail Bakhtin comenzaban a tener sentido. Como una sorpresa inesperada, sus ideas sobre investigación en literatura y lenguaje parecían acoplarse también con la creciente comprensión de los procesos en el tratamiento psiquiátrico. Jaakko, junto con Jukka Aaltonen, analizaron por dos años el proceso de tratamiento de pacientes con primer episodio psicótico en el período de 19851994. En este estudio cualitativo se destacaron algunos importantes elementos para un tratamiento óptimo. Ellos compararon las diferencias entre los pacientes admitidos entre 1985-1989 con los del período 1990- 1994. Este último período ya incluía un nuevo sistema de psiquiatría comunitaria , mientras en el primero , el sistema se centraba en torno al tratamiento hospitalario ( Aaltonen et al, 2011). Durante el último período se aplicó un sistema en el que se siguió el mismo procedimiento en todos los casos de crisis psiquiátricas, independientemente del diagnóstico específico. Si es potencialmente un caso para tratamiento hospitalario, la clínica de crisis en el hospital arreglará una reunión de tratamiento, ya sea antes de tomar la decisión de admitir el caso por ingreso voluntario o durante el primer día siguiendo un ingreso involuntario. En esta reunión se designa un equipo formado a la medida que incluye a personal tanto de tratamiento externo como interno. El equipo usualmente está formado por dos o tres miembros del personal ( por ejemplo un psiquiatra de la clínica de crisis, un psicólogo de la clínica externa de salud mental , y una enfermera de la guardia). El equipo se hace cargo entonces de toda la secuencia de tratamiento, sin tomar en cuenta si el paciente está en su hogar o en el hospital, ni cuán largo se espera que sea el tratamiento. En el caso de otros tipos de crisis, donde no se considera hospitalización, los consultorios externos de salud mental regional se responsabilizan por organizar un equipo específico, invitando a los miembros de las diferentes instalaciones que son relevantes para el paciente. Por ejemplo, en los casos de clientes de agencias múltiples, el equipo puede consistir en una enfermera de la clínica para pacientes ambulatorios, una trabajadora social de la oficina social y una psicóloga de la clínica de orientación infantil. Los principios de esta organización han sido integrados en toda la red estatal de cuidado social y de la salud, en la provincia completa . De hecho, el mismo concepto también se aplica en situaciones distintas a las crisis psiquiátricas y sociales, por ejemplo, en la organización de interrogatorios en diferentes tipos de situaciones postraumáticas . Como la principal conclusión de un proceso de tratamiento óptimo en el nuevo procedimiento orientado a la resolución de crisis, los principios fundamentales para el enfoque de diálogo abierto se confirmaron como directrices provechosas para los profesionales en la organización de su trabajo. Se resumieron los siete principios fundamentales: 1 ) ayuda inmediata ; 2 ) una perspectiva de redes sociales ; 3 ) flexibilidad y movilidad ; 4 ) responsabilidad del equipo ; 5 ) continuidad psicológica; 6 ) tolerancia a la incertidumbre y 7) dialogismo . Vale la pena señalar que estos principios surgieron de la investigación, no fueron planeados de antemano y se siguieron posteriormente. Más tarde, se agregaron otras ideas generales sobre la buena práctica. A continuación, vamos a describir los principios que guían el tratamiento enfocado en el diálogo. Aunque la mayoría de los estudios se han concentrado en el tratamiento de problemas psicóticos, no son específicos para un diagnóstico, sino describen un tratamiento completo basado en la red , que es especialmente práctico en situaciones de crisis. Responder de inmediato El mejor tipo de inicio para el tratamiento después de una crisis es actuar de inmediato, y no, por ejemplo, esperar a que los pacientes estén más coherentes antes de una reunión familiar. El límite generalmente aceptado para una respuesta inmediata ha sido de 24 horas. Las unidades deben organizar la primera reunión dentro de las 24 horas de la primera toma de contacto, ya sea por el paciente, un familiar o una agencia de referencia. Además, se debe establecer un servicio de crisis de 24 horas. Uno de los objetivos de la respuesta inmediata es evitar la hospitalización en el mayor número de casos posible. Todas las personas interesadas, incluido el paciente psicótico, participan desde las primeras reuniones ,durante el período psicótico más intenso . Parece ser una observación común que las experiencias de los pacientes alcanzan algo que es invisible para el resto de su familia. Aunque los comentarios de los pacientes pueden parecer incomprensibles en las primeras reuniones, después de un tiempo se puede ver que en realidad estaban hablando de algunos incidentes reales en sus vidas . A menudo estos incidentes incluyen algunos elementos terroríficos y amenazantes que no han sido capaces de , o no era posible, manejar en el lenguaje oral antes de la crisis. Las experiencias psicóticas a menudo incluyen incidentes reales, y en ellas el paciente está dando a luz temas que no habían tenido palabras previamente. Este es también el caso en otras formas de conductas difíciles. En una emoción extrema, como la ira, la depresión, o la ansiedad, el paciente está " hablando " de temas que no han sido discutidos previamente. De esta manera, la persona principal en la crisis, el paciente, llega a algo inalcanzable para los demás a su alrededor. El objetivo en el tratamiento se convierte en generar formas de construir palabras para esas experiencias que no han tenido palabras, o un lenguaje compartido. Durante los dos primeros días de la crisis, parece posible hablar de cosas que luego son difíciles de introducir. En los primeros días, las alucinaciones pueden ser manejadas y reflexionadas, pero después fácilmente se desvanecen, y la oportunidad de tratar con ellas puede no volver a aparecer hasta después de dos o tres meses de terapia individual. Es como si la ventana para estas experiencias extremas sólo pudiera permanecer abierta durante los primeros días. Si el equipo logra crear un ambiente lo suficientemente seguro a través de una respuesta rápida , y escuchando atentamente todos los temas que los clientes hablan , entonces los temas críticos pueden encontrar un espacio en el que sea posible manejarlos, y el pronóstico mejora . En el capítulo 8, se presentará un caso que muestra el peligro implicado, si el equipo no logra responder a los temas psicóticos o confusos de que hablaron los pacientes. Incluir a la red social. Los pacientes, sus familias y otros miembros clave de su red social siempre están invitados a las primeras reuniones para movilizar el apoyo para el paciente y la familia. Los otros miembros clave pueden ser representantes de otros organismos, incluidas las agencias estatales de empleo, agencias de seguros de salud estatales (cuya tarea es apoyar la rehabilitación vocacional), compañeros de trabajo o el jefe del lugar de trabajo del paciente, vecinos o amigos. Las redes sociales pueden ser vistas como relevantes en la definición del problema en sí. Un problema se convierte en un problema después de que se ha definido como uno en el lenguaje de cualquiera de los más cercanos al paciente, o de los mismos pacientes. En las crisis más graves, la primera noción de un problema a menudo surge en la definición de los más cercanos a ellos, después de que advierten que algunos comportamientos ya no responden a sus expectativas: por ejemplo, si se sospecha el uso de drogas en un joven de la familia. El joven rara vez verá esto como un problema, pero sus padres pueden estar aterrorizados por los primeros signos de un posible abuso de drogas. Para evitar la resistencia contra las reuniones conjuntas, tanto en el cliente como en la familia, es bueno adoptar una forma sencilla y no formal de aclarar quién debe ser invitado a las reuniones. Esto se puede hacer, por ejemplo, preguntando a la persona que hizo el contacto en la crisis : 1) ¿quién sabe de la situación y se ha preocupado?; 2) ¿quién sería de ayuda y también es capaz de participar en la primera reunión?; y 3) ¿quién sería la mejor persona para invitarlos, quien contactó a los servicios o el equipo de tratamiento?. Al hacerlo de esta manera, la participación de los más cercanos a los pacientes se sugiere como parte de una conversación cotidiana, lo que disminuye la posible sospecha hacia la invitación. En ésta, quien se ha puesto en contacto con los servicios puede decidir quién no se desea que participe en las reuniones. Si la propuesta de una reunión conjunta se hace en un tono oficial, preguntando, por ejemplo, "¿Va a permitir que nos comuniquemos con su familia a fin de invitarlos a una reunión?", surgen problemas en la motivación de los pacientes y las personas cercanas a ellos. Un aspecto de los actores relevantes es averiguar si los clientes han contactado con cualquier otro profesional, ya sea en la situación actual o con los que hayan tenido contactos previos. Todos estos actores deberían ser invitados, y cuanto antes, mejor. Si no es posible que los otros profesionales asistan a las primeras reuniones, se puede acordar una reunión conjunta para más adelante. Las relaciones sociales de nuestros clientes se pueden incluir de muchas formas. Pueden estar presentes, o si algunos de ellos no pueden arreglárselas para asistir a las reuniones, se puede preguntar a los clientes si quieren a otros que saben de su situación y que, posiblemente, podrían ayudar. A algunos miembros de la red se les puede dejar la tarea de contactar con ellos después de la reunión y de retransmitir los comentarios de las personas ausentes en la próxima reunión conjunta. A los presentes se le puede preguntar, por ejemplo, "¿Qué habría dicho el tío Matty, de haber estado en esta conversación?, ¿Cuál sería su respuesta? ¿Y qué diría de eso?" La perspectiva de la red social está cambiando el foco a la red personal de los clientes, que puede incluir a todas las personas importantes, independientemente de si son familiares o no. La familia es siempre pertinente, incluidos los miembros de la familia extendida. Los compañeros de trabajo o amigos de la escuela pueden ser importante en algunas circunstancias, como también amigos y vecinos. Los miembros de la red profesional pueden descubrir nuevos significados en su contacto con el cliente, con el que pueden haber vivido procesos difíciles . Adaptarse con flexibilidad a las necesidades particulares y distintas. La flexibilidad está garantizada por medio de la adaptación de la respuesta al tratamiento de las necesidades específicas y cambiantes de cada caso, utilizando los métodos terapéuticos más adecuados para cada uno. Las reuniones de tratamiento son, con la aprobación de la familia, organizadas en el domicilio del paciente. Cada paciente necesita ser tratado de la manera que mejor se adapte a ellos: su lenguaje específico, su forma de vida, sus posibilidades de hacer uso de los métodos terapéuticos específicos, y la duración del tiempo de tratamiento que se ajuste al problema actual. Se hace ésto, en lugar de aplicar un programa genérico sin variación de un caso a otro. Las necesidades también son variables. Durante los primeros 10 a 12 días de una crisis, la necesidad es muy diferente de lo que será tres semanas más tarde. Por ejemplo, durante la fase más aguda, es aconsejable disponer de la posibilidad de un encuentro cada día, que ya no serán necesarios después , en situaciones más seguras. En ese período posterior, las familias sabrán con qué frecuencia es mejor para ellos reunirse. Estas ideas siguen la modalidad del tratamiento Adaptado a las Necesidades iniciado por Yrjö Alanen y su equipo (2009). El lugar de reunión debe ser seleccionado de manera conjunta. En algunas situaciones, el mejor lugar es el hogar de los pacientes, si la familia lo aprueba; en algunas otras, podría ser una unidad de urgencias o un policlínico, si la familia lo considera más adecuado. Las reuniones en el hogar parecen prevenir hospitalizaciones innecesarias, ya que los recursos propios de la familia están más disponibles en el hogar ( Keränen,1992; Seikkula,1991). Recientemente, se han desarrollado nuevas ideas para el tratamiento psicosocial de las psicosis. Las partes principales de los nuevos programas siguen un modelo de enfermedad, en el que las reacciones psicóticas son vistos como signos de la enfermedad, y la familia se beneficia al aprender sobre ellos con el fin de evitar la sobre-estimulación y las recaídas. En estos enfoques, se utilizan modelos psicoeducativos. Las familias son informadas acerca de la enfermedad y sus miembros son entrenados en el manejo del estrés para las interacciones familiares. En la mayoría de los casos están dirigidos a un programa terapéutico general, que se sigue ampliamente y de manera similar en cada caso. Estos programas son relativamente fáciles de seguir científicamente, pero el problema sigue siendo el adaptarlos a las necesidades individuales. Las familias pueden, fácilmente, rehusarse a participar (Friis et al., 2003). Para esto, el enfoque adaptado a la necesidad parece mejor, tomando en cuenta la singularidad de cada proceso de tratamiento. Parece encajar con el sistema nórdico, en el que cada unidad psiquiátrica tiene la responsabilidad total de todos los clientes en el área de captación. Garantizar la responsabilidad La organización de un servicio de crisis en una zona de captación es difícil, si todos los profesionales implicados no están comprometidos a proporcionar una respuesta inmediata. Una buena regla de oro es seguir el principio de que quien se pone en contacto asume la responsabilidad de la organización de la primera reunión y de invitar al equipo. El contacto con el profesional puede ser el propio paciente, miembros de su familia, un médico que lo refiera u otras autoridades como la enfermera de la escuela, por ejemplo. Para hacer esto posible, una buena solución es organizar un equipo agudo o de intervención en crisis específico. Todos los miembros del personal sabrán dónde pedir ayuda para organizar la primera reunión, si ellos mismos han sido contactados. Este principio significa que ya no es posible responder a una solicitud de ayuda diciendo “Esto no tiene nada que ver con nosotros, por favor pónganse en contacto con la otra clínica”. En cambio, uno puede decir, por ejemplo, “Me suena a que el abuso del alcohol puede tener algo que ver con el problema de su hijo. Aceptaría la idea de que invite a alguien de la clínica de abuso de alcohol a unirse a nosotros en la reunión de mañana?". Entonces se decide en la reunión quiénes serán los mejores para integrar el equipo que se encargará del tratamiento. En situaciones de problemas múltiples, el mejor equipo está formado por profesionales de diferentes unidades: por ejemplo, uno de atención social, uno de una policlínica psiquiátrica y uno de la sala de hospital. El equipo movilizado para la primera reunión deberá tomar toda la responsabilidad necesaria para el análisis del problema actual y la planificación del tratamiento en el futuro. Todo lo necesario para una respuesta suficientemente buena está disponible en la habitación, no hay otra autoridad, en otro sitio, que sabrá mejor qué hacer. Esto significa que todos los miembros del equipo deben hacerse cargo de la recolección de la información que necesitan para tomar las mejores decisiones posibles con el fin de seguir adelante. Si el médico no pudo asistir a las reuniones, se lo debe consultar desde la reunión por teléfono, y si hay una diferencia de opinión sobre las decisiones, es recomendable una reunión conjunta para discutir abiertamente las diferencias en presencia de la familia. Esto permite a los miembros de la familia participar más en la toma de decisiones. Garantizar la continuidad psicológica El equipo asume la responsabilidad por el tratamiento durante todo el tiempo que sea necesario, tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio. Ésta es la mejor manera de garantizar la continuidad derivada de la primera reunión, y debe formar parte de todo el proceso. La formación de un equipo de agencias múltiples ( multiagencia) como tal ya aumenta las posibilidades de cruzar los límites de las diferentes instalaciones de tratamiento, y la prevención de las deserciones. En la primera reunión es imposible saber por cuánto tiempo continuará el tratamiento. En algunos casos, se necesita un tratamiento intensivo durante dos años. Pueden producirse problemas si el equipo de intervención en crisis se encuentra tres o cinco veces y luego deriva el asunto a otras autoridades. En estas circunstancias, incluso en la primera reunión, se presta demasiada atención, ena las acciones realizadas y no en el al proceso en sí mismo. Los representantes de la red social del paciente participan durante toda la secuencia de tratamiento, incluso cuando se aplican otros métodos terapéuticos. Se puede esperar que el proceso de una crisis psicótica aguda dure de dos a tres años. (Jackson & Birchwood, 1996). En un estudio de Diálogos Abiertos en Laponia Occidental (Seikkula et al., 2003; 2011), el 65% de los tratamiento se suspendieron en el final del segundo año. Una parte de la continuidad psicológica consiste en integrar diferentes métodos terapéuticos en un proceso de tratamiento conjunto de modo que los métodos no compitan sino que se apoyen entre sí. Por ejemplo, si en una reunión de crisis se genera la idea de tener psicoterapia individual para el paciente, la continuidad psicológica es fácilmente garantizada al tener uno de los miembros del equipo como psicoterapeuta individual. Si esto no es posible o conveniente, el psicoterapeuta se podrían invitar a una o dos reuniones conjuntas, en las que se organizan las ideas que pueden servir como base para un proceso de terapia individual. El psicoterapeuta debería ser invitado de vez en cuando a las reuniones junto con el equipo y la familia. Se han producido problemas cuando el psicoterapeuta individual no ha querido participar en las reuniones conjuntas. Esto ha aumentado la sospecha de la familia hacia la terapia, y esto a su vez ha sido dirigido al proceso conjunto. Esto es particularmente importante a tener en cuenta en el caso de problemas de niños y adolescentes. Tolerar la incertidumbre La primera tarea para los profesionales de una crisis es aumentar la seguridad de la situación, en la que nadie sabe aún las respuestas al problema real. El objetivo es entonces movilizar los recursos psicológicos de el paciente y de los más cercanos a él o ella, a fin de aumentar la agencia en su propia vida. Esto significa crear historias sobre sus experiencias más extremas, lo que se ve reforzado por la construcción de un sentimiento de confianza en el proceso conjunto. Para que se genere un adecuado sentimiento de seguridad en las crisis más graves, se requiere reunirse todos los días, al menos durante los primeros 10 a 12 días. Después de esto, las reuniones se pueden organizar en forma periódica, de acuerdo a los deseos de la familia. Por lo general, en la fase de crisis no se realiza un contrato terapéutico detallado, pero en su lugar, en cada reunión se discute si habrá otra reunión y, si es así, cuándo se llevará a cabo. De esta manera se evitan las conclusiones y decisiones de tratamiento prematuras. Por ejemplo, la medicación estable no se comienza en la primera reunión, sino que su conveniencia se discute al menos tres reuniones antes de su implementación. Esta conclusión se confirma en los estudios que describiremos más adelante. Hay ligeras diferencias en comparación con otras prácticas. En algunos enfoques orientados a la enfermedad, la tarea principal en la fase inicial del tratamiento se define como la disminución o eliminación de los síntomas, y para este propósito, la medicación puede ayudar en algunas ocasiones, pero el riesgo es que la medicación, al afectar los síntomas, elimine al mismo tiempo recursos psicológicos. La medicación neuroléptica tiene un efecto sedante que calma la actividad psicológica y por lo tanto puede ser un obstáculo para el tratamiento psicológico. El reto es crear un proceso que, al mismo tiempo, aumente la seguridad y fomente el trabajo personal. Además de los consejos prácticos de ver que la familia no se quede sola con sus problemas, aumentar la seguridad significa generar una calidad tal en la conversación terapéutica que cada uno sea escuchado. En una crisis, con su gran carga emocional,el trabajar en equipo es un requisito previo. Un miembro del equipo puede empezar a escuchar con más cuidado a lo que el hijo dice cuando declara que él no tiene ningún problema, que son sus padres quienes necesitan el tratamiento. El otro miembro del equipo puede estar más interesado en la carga de la familia de no tener éxito en detener su abuso de drogas. Ya en el primer encuentro, es bueno disponer de un poco de tiempo para la discusión reflexiva del equipo sobre estas perspectivas diferentes o incluso contradictorias. Si los miembros del equipo pueden escucharse unos a otros, aumentarán las posibilidades de que los miembros de la familia puedan escucharse unos a otros también. Una situación en la que los profesionales tienen prisa por llegar a la próxima reunión y por eso proponen una decisión rápida no es la mejor manera posible de de hacer uso de los recursos psicológicos propios de los familiares. Es mejor definir la situación como abierta. Una manera de ponerlo en palabras podría ser: “Hemos discutido ya por alrededor de una hora, pero no llegamos a un comprensión firme de lo que se trata todo esto y de cuál es la manera de ir hacia adelante. Pero hemos hablado de cuestiones muy importantes. ¿Por qué no dejamos esto abierto y continuamos mañana?". A continuación, se debe considerar medidas concretas antes de la reunión de mañana para garantizar que los miembros de la familia tienen la sensación de que saben qué deben hacer si necesitan ayuda. Dialogismo El foco está primariamente en promover el diálogo y secundariamente en promover el cambio en el paciente o la familia. El diálogo se ve como un foro a través del cual las familias y los pacientes son capaces de adquirir más agencia en sus propias vidas por medio de la discusión de sus problemas. Una nueva comprensión presupone una conversación dialógica. Se generan nuevos significados, como si estuvieran en el área que está entre aquellos que participan en la discusión (Bakhtin, 1984; Voloshinov, 1996; Andersen, 1995). Para un profesional, todo esto significa invitar nuevos aspectos, para ser un experto en quien los clientes puedan confiar. Los profesionales tienen que volverse hábiles en diálogos a través de los cuales su conocimiento específico de experto pueda también arraigarse en el contexto. Reuniones de tratamiento como foro para generar el diálogo El foro principal para los diálogos es la reunión de tratamiento, donde se juntan los principales participantes en el problema y el paciente, para discutir todas las cuestiones asociadas con el problema actual. Todos los planes de manejo y las decisiones se elaboran también con todos los presentes. De acuerdo a Alanen (1997) las reuniones de tratamiento cumplen tres funciones: (1) recolectar información sobre el problema,(2) construir un plan de tratamiento y tomar todas las decisiones necesarias con base en el diagnóstico hecho en la conversación y (3) generar un diálogo psicoterapéutico. El foco está en fortalecer el lado adulto del paciente y en tener una conversación que mire la conducta del paciente como una respuesta normal a un stress extremo, en lugar de enfocarse en la conducta regresiva ( Alanen et al., 1991). El punto de partida para el tratamiento es el lenguaje de la familia, cómo cada miembro de la familia ve tanto el problema del paciente como la situación completa. Cada persona presente habla en su propia voz y, como Anderson ha señalado, escuchar se vuelve más importante que la manera de entrevistar. Los miembros del equipo pueden comentar con los otros sobre lo que oyeron, como una discusión reflexiva, mientras la familia escucha (Andersen, 1995). La reunión tiene lugar en un foro abierto. Todos los participantes se sientan en un círculo en la misma habitación. Los miembros del equipo que han tomado la iniciativa de convocar la reunión se hacen cargo de dirigir el diálogo. En algunas ocasiones no hay planes previos respecto a quién se hará cargo de preguntar y así todos los miembros del equipo pueden participar entrevistando. En otras ocasiones, el equipo puede decidir por anticipado quien conducirá la entrevista. Ésta es la mejor opción cuando la unidad de tratamiento está acostumbrada a conducir encuentros familiares de una forma estructurada . Las primeras preguntas son tan abiertas como sea posible, para garantizar que los miembros de la familia y el resto de la red social empiecen a hablar de los tópicos que sean más relevantes en el momento. El equipo no planea los temas por adelantado. Desde el principio, la tarea de los entrevistadores es adaptar sus respuestas a lo que los clientes digan. Con mucha frecuencia, las respuestas del equipo toman la forma de las siguientes preguntas; lo que quiere decir que las subsecuentes preguntas de los miembros del equipo deben basarse en , y tomar en consideración, lo que los miembros de la familia han dicho. Cada uno de los presentes tiene el derecho de comentar cada vez que quiera hacerlo. Los comentarios no deben de interrumpir un diálogo en desarrollo, y el orador debe adaptar sus palabras al tema en discusión. Para los profesionales presentes, esto quiere decir que pueden comentar ya sea preguntando más acerca del tema en discusión, o comentar reflexivamente a los otros profesionales lo que han empezado a pensar en respuesta a lo dicho. Más a menudo, en esos comentarios se introducen nuevas palabras para describir las experiencias más difíciles del cliente. Cuando los miembros del personal tienen que cumplir sus obligaciones, es recomendable enfocar estos temas al final de la junta, después de que los miembros de la familia hayan hablado acerca de las cuestiones que más les afectan a ellos. Luego de decidir que los temas importantes de la junta han sido abordados, el miembro del equipo encargado sugiere que la reunión puede darse por terminada. Es importante, sin embargo, cerrar la junta refiriendo las propias palabras del cliente, diciendo, por ejemplo, “Me pregunto si podríamos empezar a cerrar la reunión. Antes de hacerlo, de todas formas ¿hay algo más que deberíamos discutir antes de terminar?. Al final de las juntas es de beneficio resumir brevemente los temas de la reunión, especialmente si se han tomado o no decisiones, y si es así, cuáles fueron. La duración de las reuniones puede variar pero, usualmente, una hora y media es un tiempo adecuado. Adoptando el diálogo en la práctica diaria El sistema de tratamiento de Diálogo Abierto descrito arriba es un ideal, en el cual todo el sistema está organizado para funcionar en la misma dirección, adoptando los mismos principios básicos para todos los profesionales. Como se ha visto en las breves referencias de los estudios de los pacientes con primer episodio psicótico, los resultados pueden ser extraordinarios, en realidad los mejores reportados hasta ahora en el tratamiento de psicosis. Pero muy rara vez es posible tener control completo sobre cómo el sistema de tratamiento está organizado en una área geográfica, por lo tanto necesitamos encontrar formas para adoptar las ideas centrales de la experiencia en Laponia Occidental. La práctica con Verónica y Alex es un ejemplo del trabajo de Jaakko desde que él se movió de Tornio a un contexto muy diferente de actividad terapéutica. La práctica dialógica es posible sin tener acceso a un sistema de tratamiento completo que opere de la misma manera. Aunque tales recursos no estén disponibles, algunos aspectos centrales de los diálogos abiertos aparentan ser, generalmente, importantes y viables en cualquier sistema de tratamiento. Parece relevante seguir al menos tres de los principios arriba mencionados: (1) tener una respuesta inmediata a la crisis; (2) siempre incluir la red social de los clientes en la co-operación, desde el principio y a través de todo el proceso terapéutico, y (3) generar un espacio compartido con suficiente tolerancia a la incertidumbre y hacerse cargo la continuidad psicológica tanto como sea posible. Si estos aspectos pueden ser seguidos, el sistema de tratamiento puede prevenir el daño al paciente y a la familia, y puede enfocarse en movilizar sus propios recursos, aunque el sistema completo no siga todos los aspectos de los diálogos abiertos. En relación al contenido de las sesiones de psicoterapia, la principal meta es generar diálogo. Facilitar el diálogo con una multiplicidad de voces no es en general un logro alcanzado por entrenamiento en técnicas específicas de entrevista. De hecho, seguir algunas técnicas de entrevista específicas pueden entorpecer el diálogo, ya que una de las ideas más básicas es que cada interlocutor adapte sus palabras a lo que se ha dicho previamente. Uno puede aprender a fomentar el diálogo enfocándose más en su propia manera de hablar. Desde nuestra experiencia en las más severas crisis psiquiátricas proponemos las siguientes pautas: Asegúrese que cada participante de la junta tenga la oportunidad de decir algo lo más temprano posible. Primero se solicita a cada uno su punto de vista sobre la situación presente. Con mucha frecuencia, la primeras expresiones son soliloquios, ya que no han sido compartidas con otros participantes. Si los miembros del equipo muestran que están interesados en escuchar los que se está diciendo y lo valoran, los otros presentes empezarán a mostrar curiosidad hacia sus comentarios también. Como se dijo, esto es especialmente importante con opiniones conflictivas o si se han dicho cosas psicóticas. Ajuste sus primeros comentarios a los que otros han dicho. Usted puede por ejemplo, antes de proseguir, repetir palabra por palabra lo que se ha dicho: " ¿Tú dijiste que fue muy terrible cuando papá se fue?" .Después de esto, es bueno dejar una pequeña pausa en el discurso para que el cliente considere si esto es realmente lo que quería decir. Si lo es , el hablante puede oír sus palabras devueltas por otro y considerar qué significa realmente oír esas palabras. Esta corta secuencia construye un área de lenguaje conjunto entre el equipo, la familia, el paciente y otros presentes. En esta área de lenguaje compartido se vuelve posible comprender cuestiones y decisiones del tratamiento de la misma manera. No interprete o " oriente a la realidad " a los comentarios psicóticos, en cambio, pida más información sobre las experiencias del/la paciente. Las conversaciones sobre las experiencias psicóticas pueden tomar la misma forma que cualquier otro comentario. Si el paciente o los miembros de la familia prefieren que se hable de ellos como síntomas de enfermedad, el profesional debe usar el mismo lenguaje. Aún más, si el hablante está esperando una respuesta sobre si sus experiencias son reales o alucinaciones, una manera posible de responder podría ser : "Yo no he experimentado algo como eso. ¿Podría decirme más al respecto, para que pueda entender más sus experiencias?". Reflexione sobre sus observaciones y pensamientos con otros profesionales. Durante este tipo de reflexión, se crea más espacio para descripciones alternativas y soluciones. De esta manera, se enfatiza el rol de la familia , porque ahora se trata más bien de una cuestión de elecciones hechas en la vida real, en lugar de decisiones de tratamiento tomadas de antemano. Si la familia está usando un lenguaje concreto, trate de adaptar su lenguaje para que sea concreto también. Esto se debe ver como un ejemplo, no como directrices determinadas de cómo formular preguntas y comentarios. El diálogo siempre es creado en la situación específica. Esto se explorará con más detalle en los capítulos 6, 7 y 8. CAPITULO 4 Arreglos de investigación convertidos en prácticas de primera línea En este capítulo reflexionamos sobre las prácticas de Tom. El tema principal será Diálogos de Anticipación/Futuro. Mientras que Diálogo Abierto se originó en la psiquiatría , con un marcado foco en mejorar los aspectos psicoterapéuticos del tratamiento en las más severas crisis , el enfoque Diálogos de Anticipación/Futuro no fue creado como un enfoque psicoterapéutico. El foco original estaba en resolver los embrollos multi-agencia que fácilmente emergían alrededor de clientes y familias con múltiples necesidades y con clientelas en varias direcciones al mismo tiempo. No se originó en la psiquiatría . Aunque describimos una aproximación de red , no queremos decir que las prácticas dialógicas se restringen sólo al trabajo multi-actor. Como lo ha demostrado la experiencia de Jaakko al llevar los principios de Diálogo Abierto a contextos con menos actores, las prácticas dialógicas pueden tomar muchas formas. Los elementos dialógicos nucleares de Diálogos de Anticipación/ Futuro pueden también ser puestos en práctica en otros contextos. Mientras que Jaakko progresó de las practicas de primera línea hacia la investigación, eventualmente combinando ambas, Tom transitó desde la investigación hacia la práctica, también culminando en una combinación de las dos9. Esperanza razonable La empleada de la oficina de recursos humanos, Lotta, había mencionado en el caso de Anna, la trabajadora social, (pp.17-20) que se había convencido de la sinceridad de Tina por la forma en que los otros hablaban sobre Tina y su plan. "Fue el tono". En la fase final de la sesión , reorganizó su agenda de citas para darle a Tina dos horas al día siguiente. Luego de la reunión, Tom le preguntó si era usual para ella dedicar tanto tiempo a un cliente, y su repuesta fue un definitivo "no". Lotta dijo, suspirando con cierta ironía, que incluso 45 minutos eran una enorme porción de tiempo en donde ella trabajaba. Tom inquirió porqué había hecho su oferta excepcional a Tina, y Lotta explicó que ahora veía que el tiempo 9 Tom fue entrenado y trabajó como maestro de escuela en los setentas, para luego realizar investigación social. Su tesis doctoral fue en política social, examinando los sistemas de límites y zonas proximales en el desarrollo del trabajo social. Él es profesor investigador( pensionado a tiempo parcial) en el Instituto Nacional Finlandés de Salud y Bienestar. dedicado a Tina en este momento sería tiempo bien empleado, una inversión para ahorrar tiempo en el futuro. Tom también preguntó a Laila, la amiga de Tina , si había tenido las ideas de ir a la clínica de adicciones juntas y de ser voluntarias como mentoras de grupo antes de la reunión de Diálogos de Anticipación/ Futuro, o si las tuvo en la sesión. "Sólo se me ocurrieron ", replicó ella " yo había pensado en sugerir que fuéramos juntas con Pía, pero la idea del grupo la tuve allí y entonces ". Tener nuevas ideas en dichas sesiones no es inusual , sino que ocurre frecuentemente. A veces las ideas que surgen son completamente nuevas, a veces ideas emergentes se consolidan más. Y cuando las personas tienen ideas de qué pueden hacer, otros pueden conectarse a esas ideas a través de sus propias acciones. Comenzar desde una perspectiva de buen futuro, " recordando" las acciones concretas que cada uno tomó allí, y reflexionar sobre las preocupaciones " de entonces ", permite pensar y hablar sobre los miedos y esperanzas presentes de maneras que abren nuevas perspectivas.10 Los planes que se hacen no son algo fuera de este mundo; al contrario, son muy de este mundo debido a que se componen de acciones concretas, precisamente de las personas presentes , pequeños movimientos en la práctica cotidiana que se conectan para hacer una diferencia. Y el diálogo no es sólo - tal vez ni siquiera principalmente- respecto a hacer planes . Cuando la gente escucha cuidadosamente lo que otros dicen y conectan sus pensamientos y planes a las cosas expresadas, un sentimiento de mutualidad llena la habitación. El ser respondido es empoderador. La sesión con Anna, Tina , Laila y los demás tuvo lugar frente a una gran multitud de alumnos , y fue debido a ello que hubo una reflexión, justo al terminar la sesión, sobre cómo los pensamientos y sentimientos habían ido cambiando a través del proceso. Tom todavía rememora esta sesión como uno de sus recuerdos más queridos de Diálogos de Anticipación/ Futuro. Cuando Lotta comenzó a tener confianza en Tina, la atmósfera más o menos ansiosa se volvió relajada. No es fácil lidiar con tu vida o trabajo privados en la presencia de una cantidad de gente , por no decir el gran grupo de alumnos observadores , pero cuando las cosas comienzan a conectarse , hay un marcado cambio en la atmósfera, un “ímpetu" de creatividad - y esto sucede incluso en encuentros con gente que ha intentado más o menos de todo y se ha vuelto cínica respecto al cambio-. Hay algunos elementos clave en el enfoque descrito que abren el espacio dialógico, pero permítanos recordar brevemente la estructura de la reunión antes 10 El enfoque es sobre anticipar en el diálogo. Lo bautizamos Diálogos de Anticipación, pero también se han difundido como Diálogos de Futuro. De aquí la torpe amalgama Diálogos de Anticipación/ Futuro. de subrayar el núcleo. Las sesiones de Diálogos de Anticipación/ Futuro tiene , en contraste con las prácticas de Diálogo Abierto , una estructura premeditada. Hay dos fases principales : entrevistar sobre los perspectivas del buen futuro y resumir un plan en el presente. Dos facilitadores externos guían el proceso por medio de la entrevista. El hablar y el escuchar están claramente separados, para que cada uno tenga el espacio para pensar en voz alta y escuchar con diálogos internos más ricos. Los clientes o miembros de la familia son entrevistados primero, respecto a tres temas básicos ( como si el momento presente fuera ya el futuro cercano) Cómo son las cosas para ti ahora que están bien, Qué hiciste , quién te ayudó y cómo llegaron hasta allí, Qué te preocupaba “en ese entonces “y qué disminuyó tus preocupaciones". Luego se entrevista a los profesionales, desde la perspectiva futura, sobre dos cuestiones básicas Qué hiciste para apoyar esta buena evolución/ quién te ayudó y cómo; Qué te preocupaba (“en ese entonces") y qué disminuyó tus preocupaciones. La segunda fase de la reunión consiste en hacer un plan concreto: quién hace qué con quién a continuación. Las diferencias externas con Diálogo Abierto no pueden ser más pronunciadas . No hay fases estructuradas en Diálogo Abierto : en éste no hay personas externas o facilitadores, sino sólo miembros de la red de tratamiento , y no se entrevista con un conjunto de preguntas. La estructura y la entrevista ¿ no destruyen la dialogicidad, reemplazándola con acción estratégica ? No, ellas hacen espacio para respetar la otredad en situaciones con participantes que están en mayor o menor medida frustrados. 1. Para empezar, cada participante habla desde su propia perspectiva, lo cual es auxiliado por las preguntas del facilitador: que te hace especialmente feliz a ti; qué hiciste tú para que esas cosas ocurrieran, de qué estabas preocupado tú en ese entonces y que disminuyó tus preocupaciones. Esto es algo que puede hacerse también en otras configuraciones distintas de la redes multi-actores, incluso entre dos personas. 2. Otro elemento importante es la perspectiva futura , aunque es importante subrayar que el buen futuro en los Diálogos de Anticipación/ Futuro no es algo que cae sobre la gente sin que ellos lo hagan suceder. Es crucial que la perspectiva sea generada como algo realizado a través de acciones concretas por todos y cada uno de los individuos. En orden a llegar a un plan de qué hace cada uno y con quién a continuación, uno necesita acciones “ordinarias” , no sólo ideas abstractas , y cuanto más realistas y concretas son éstas, más plausible es el plan para todos y cada uno de los participantes. El facilitador escucha muy intensamente a los participantes. Aunque hay varias personas presentes, el facilitador entrevista a cada persona con un estrecho contacto visual. Emerge una situación de “ háblame”, y la familia y otros participantes invariablemente reflexionan después que ellos casi olvidaban que había otras personas presentes. El proceso es ayudado por el hecho de que el facilitador tiene que escuchar muy intensamente: Ella/ él depende totalmente de la ayuda de la gente para “ captar" el futuro y obtener elementos concretos, viables para el plan. Si los participante se rehúsan a seguirlo o si sólo establecen formas abstractas de acción, sin expresar qué podrían hacer ellos mismos, el facilitador sabe que no hay mucho sobre lo que construir. Ella / él quiere escuchar cada detalle de los participantes, posicionándose a sí mismo en la actividad relacional, y alienta esta subjetividad escuchando con intenso interés. Diálogos de Anticipación/ Futuro apunta a fortalecer la esperanza verosímil, y no se alcanza en reuniones que terminan en la incertidumbre sobre quién realmente va a hacer qué , o si alguien va a hacer algo, lo que , desafortunadamente , tiende a suceder repetidamente en el trabajo multiprofesional. Pensar sobre el futuro como imaginable es un importante paso en los casos donde los caminos para la acción y la esperanza se han reducido, y el ver la posibilidad de cambios positivos en situaciones ensombrecidas por la frustración requiere ser concretos y realistas. Los facilitadores no preguntan “ ¿de qué estarías feliz si las cosas fueran bien?” , sino que preguntan con amigable resolución “el tiempo ha pasado , y las cosas están bastante bien ahora ; ¿qué te hace especialmente feliz?”11. La perspectiva del buen futuro es de gran ayuda para el pensamiento creativo sobre acciones concretas. El comenzar con “ bueno, estamos en medio de un problema, ¿qué es lo que van a hacer ustedes al respecto?” podría muy probablemente repetir lo que ya se ha propuesto una y otra vez. Comenzar desde un buen futuro y pensarlo como imaginable pero también como algo que necesita acciones de cada persona para suceder , es algo que puede hacerse también en otros encuentros que los de trabajo en red. 3. Generar y proteger el espacio dialógico es central en los Diálogos de Anticipación/ Futuro, y los procedimientos útiles en éstos pueden ser también útiles en encuentros entre un menor número de personas. Cómo se mencionó, 11 Los miembros de la familia aferran la herramienta- del- futuro, la perspectiva para experimentos mentales, con sorpresiva facilidad. Para algunos profesionales es difícil dejar de morar en los problemas y deficiencias del pasado. es importante que cada uno hable desde una posición de “Yo”. Las perspectivas subjetivas del futuro colaboran en hacer la ayuda polifónica. Si una voz domina, las otras son marginadas. Una forma común de marginar voces es el intento de “representar” una visión general de los temas. Una visión fusionada es la visión de ninguno. Y no contiene ningún actor de la vida real. No hay “puntos de vista de la familia”. Si lo hubiera, ¿quién lo expresaría? . Si una persona lo hace, ese es el punto de vista de esa persona sobre el punto de vista de la familia, que en realidad no existe como algo uniforme, sino sólo como un caleidoscopio de puntos de vista. Una descripción profesional de un buen futuro familiar está aún más distanciada de los actores de la vida real y de sus puntos de vista. Las voces se pierden en la fusión. Por eso a los profesionales no se les pregunta sobre sus visiones del futuro familiar ( ya que no son sus familias las que están en debate) . Se les pregunta sobre sus acciones dirigidas al buen futuro que los miembros de la familia expresaron. 4. Diálogos de Anticipación/ Futuro ofrece mucho espacio para el diálogo interno. En realidad, el énfasis es sobre el diálogo interno. Es difícil escuchar si estás en desacuerdo o encuentras que la visión que el otro da está sesgada, es insuficiente etc. Con frecuencia los participantes dicen luego que tuvieron que morderse la lengua para no comentar, y que seguir “las reglas” y escuchar en cambio revelaron más que las declaraciones desplegadas. Se abre una visión más rica de las perspectivas de la que se tendría si las reflexiones de los otros se interrumpieran por comentarlas. Los comentarios no sólo interrumpen los diálogos externos, también interrumpen los propios diálogos internos , y lo que pasa en los Diálogos de Anticipación/ Futuro es que un diálogo interno muy intensivo tiene lugar en las mentes de los participantes que escuchan. Por supuesto, el que está hablando tiene diálogos internos más ricos también, pero la situación de hablar es diferente. El facilitador apoya los diálogos internos de quien habla repitiendo textualmente sus palabras por momentos, ayudando a los participantes a obtener una comprensión de los pensamientos propios y de los otros. Morderse la lengua y seguir la regla de no interrumpirse unos a otros requiere, además de respetar el pedido del facilitador, reconocer que los otros tienen otras voces. Lo que se despliega en el curso de la sesión es que la perspectiva es de hecho disímil , aun cuando tenga los mismos elementos . La visión de la hija, la visión del hijo, la visión de la madre ,la visión del padre, la visión de la tía, la visión del abuelo, ¡cómo podrían ser idénticas , y cómo podrían los profesionales , cada uno mirando desde su ventana particular de responsabilidad, tener el mismo punto de vista!. Estar en el medio y ser parte de tal polifonía impulsa a intensivos diálogos internos. Las perspectivas se enriquecen, aunque no se vuelvan iguales. Con suerte, la experiencia fortalece incluso una postura dialógica entre los participantes- un respeto y un interés por la otredad de los otros , una voluntad de entender mejor sus puntos de vista singulares y una disponibilidad para traer los propios pensamientos a un proceso de co-creación de una imagen polifacética de la situación y de las trayectorias futuras. 5. Otro importante elemento potencialmente usable en otros contextos es la reflexión sobre preocupaciones subjetivas. En Diálogos de A/F no hay discusión sobre los problemas . Esto también es proteger e incentivar el respeto por la otredad . Si los participantes comienzan a definir los problemas existe el riesgo de caer en una visión de ojo de cerradura , descripciones y definiciones fusionadas, sin subjetividad. La persecución de definiciones comunes de los problemas pasa por alto el hecho fundamental de que hay tantos problemas como personas. Está el problema de Anna, el problema de Tina, el problema de Laila etc. Éstos se conectan y forman diversas configuraciones, pero no se transforman en uno solo problema común. El problema de Tina puede tener algo que ver con el control del abuso de substancias , la crianza del niño, empleo y finanzas, pero Anna no tiene los mismos problemas. Los suyos son los problemas de una trabajadora social conectada profesionalmente con estas cuestiones. Para incentivar un punto de vista humano en lugar de una visión a través del ojo de la cerradura, es útil alentar a las personas a hablar sobre sus preocupaciones subjetivas, en lugar de invitar a la definición de los problemas. Sin embargo, en nuestra experiencia , los aspectos problemáticos de las cuestiones no deben ser ignorados , para que no se arriesgue la verosimilitud , y en consecuencia, las posibilidades de empoderamiento a través de la esperanza plausible se vean disminuidas. No obstante , el reconocimiento de los aspectos problemáticos no requiere de definiciones de los problemas , ni , especialmente, de descripciones del problema comunes, sin sujeto. Si todas y cada una de las personas define su problema en torno a las cuestiones , la descripción irreal de la visión por el ojo de la cerradura se evita , así que , ¿porqué no hablar sobre las preocupaciones subjetivas ?. En efecto , ellas son flexibles. Las preocupaciones viene y van , las definiciones de los problemas tienden a pegarse. Y más aún, las definiciones de los problemas son discutibles , mientras que las preocupaciones subjetivas son indiscutibles , y no hay necesidad de reñir sobre si el otro se preocupa de la forma en que dice que lo hace, pero puede haber buenas bases para preguntar porqué precisamente está preocupado/a , y esto abre la puerta al diálogo. Discutir las preocupaciones subjetivas antes que las definiciones de los problemas abre el espacio dialógico, también en otros entornos, además de en el trabajo en redes multi-actor. 6. Diálogos de A/F apunta a un plan muy concreto , y tal vez esto es útil en muchos otros escenarios también. Sin embargo , el plan no es una " jaula " rígida que necesita ser respetada en cada detalle . En cambio, es el primer paso. Aunque se habla sobre un período de tiempo bastante largo (tal vez un año, tal vez menos, o incluso pueden ser dos años, dependiendo de lo que los participantes deciden12) el énfasis está puesto en quién hace qué y con quién de inmediato. De todas maneras , al menos en las configuraciones multiprofesionales en las que Diálogos de Anticipación/ Futuro fue desarrollado originalmente, es importante también respetar el resto del plan. La ayuda tiende a " pulverizarse " en la fragmentación del sistema de servicios: puede haber cambios en el personal y la organización, los trabadores están muy ocupados con enormes cargas de casos, se deja el cuidado del plan de acción conjunta sólo a unas poca personas, y el cliente o las familias acaban con sólo un trabajador a bordo, tratando de parchar su acción conjunta con él o ella y obteniendo respuestas débiles de la red de trabajo más amplia. Una reunión de seguimiento, como la tuvieron Anna, Tina y las otras personas, es un importante hito en el plan, y uno de sus aspectos es el tratar de ayudar a la red de profesionales a que mantengan sus compromisos. Un plan de " qué vas a hacer con quién enseguida" puede hacerse también en otros contextos que los de redes multi-actor, y una visión relacional de los individuos ayuda a ver los recursos de la red social que son necesarios para lograr resultados sostenibles. No aconsejar El entrenamiento como facilitador de Diálogos de Anticipación/ Futuro puede resumirse en un sólo consejo: ¡no dé consejos!. La meta del facilitador es el generar y fomentar el espacio dialógico , y su posición ajena a los casos en los que con frecuencia hay partes escépticas o hasta cínicas unas con otras se perderá si el facilitador comienza a dar consejos. Al hacer eso, se volverían participantes. Los facilitadores no están a cargo del caso, están a cargo de organizar la reunión de una manera que vuelva posible que cada participante sea oído. En la tierra de nadie entre sectores y agencias no hay un orden social ya preparado ; nadie es el líder evidente. Los facilitadores dirigen la sesión , pero no el caso. Los facilitadores están entrenados en hacer uso de la perspectivo de futuro . Las preguntas no son una fórmula fija sin más bien temas en una entrevista temática. La preguntas sobre el futuro positivo pueden ser presentadas de muchas maneras , y en la situación real de diálogo , los facilitadores conciben muchas maneras de ayudar a las personas a pensar y a expresar sus 12 Una manera sencilla de decidir juntos sobre la duración (de la perspectiva futura) es preguntar antes de entrevistar ¿cuándo podrías ver un cambio para mejor , una situación con menos preocupación?¿ en un par de meses , en seis meses, un año...? esperanzas y preocupaciones , a ser oídos y a tener una impresión de los pensamientos y expresiones de los otros, con el fin de planear actividades que aumenten la esperanza verosímil y disminuya las preocupaciones. La vida cotidiana en el centro Aproximarse al presente desde el futuro es un medio para ésto, no es un fin. Se ayuda a las personas a pensar sobre cosas ( placenteras) de la vida cotidiana porque el fortalecimiento de la vida cotidiana es la razón de ser de la ayuda profesional. Es importante hablar en el lenguaje común - p.ej. evitar la jerga profesional-. No entrevistamos a las personas como figuras en roles profesionales ( alumnos, paciente, clientes) sino como personas viviendo sus vidas , que pueden, de vez en cuando, tener negocios con instituciones educativas, médicas, agencias de bienestar social o similares. En Diálogos de A/F , los profesionales tienen una riqueza de ideas conectivas: se entrevista primero a la red privada , y los profesionales tienen varios puntos de anclaje concretos para sus acciones de apoyo. Recordar el futuro difiere un poquito de las comunicaciones habituales. Tiene rasgos de fantasía. Usar el futuro como un "instrumento " permite un montón de creatividad . Con frecuencia los presentes hacen uso de rápido humor situacional. Aunque hay cierta calidad juguetona en recordar el futuro, no se trata de un juego. Es una manera de entrevistar que permite hacer un mapeo de la preocupaciones que se sienten en el presente , de las esperanzas de una mejor situación y del deseo de apoyo mutuo, cada uno de manera tal que el mismo diálogo - allí y entonces- fortalece la esperanza. Como ya se ha mencionado , el mapeo de las preocupaciones es importante también para crear esperanza verosímil . Si las preocupaciones y cuestiones que las disminuyen no son trazadas , la verosimilitud subjetiva de los planes puede permanecer débil. Esto aplica a los profesionales también, no sólo a la familia o a la red privada. En el caso de Anna y Tina vimos que las piezas encajaron juntas maravillosamente a partir del momento en que tuvo lugar la confianza. Sin embargo, es importante no forzar las piezas a juntarse. Incluso si el facilitador ve trocitos y elementos de acción que podrían formar un buen plan cuando se cohesionaran, debe morderse la lengua. Comenzar a organizar el "material" significaría disminuir el espacio dialógico. Fomentar el espacio dialógico creativo requiere que nadie sea " arrinconado", en el sentido de que alguien se sienta forzado a adoptar los mismos elementos de los "recuerdos" de otras personas. La narrativa formada no tiene que ser una que se integre al unísono. Debido al formato de " recordar" , hay suficiente espacio para pensar. El facilitador ofrece dicho espacio al enmarcar sus preguntas "y cómo recuerdas tú esto...". El respondiente tiene la oportunidad de decir : " yo lo recuerdo diferente , o sea como esto..." Por lo tanto los participantes usan las oportunidades que el formato de recordar ofrece como su instrumento. Uno puede observar en Diálogos de Anticipación una progresión, desde un comienzo algo sorprendido a una situación donde los participantes adoptan la estructura de futuro como herramienta de comunicación. El dialogismo difícilmente sería posible si las expresiones tienen que ser puestas en su lugar como en un rompecabezas de mil piezas. Se está pidiendo espacio para respirar y polifonía. Una madre en particular hizo una vez un inteligente uso del formato de recordar . Cuando recordaba que clise de ayuda había recibido de cada profesional para su hijo , dijo que " el maestro había sido de particular ayuda al no llamarla ya con tanta frecuencia por teléfono, desde que había oído " hace un año" cuán bien iban las cosas y cuánta ayuda tenía en realidad nuestra familia". Cuando el maestro a su vez tuvo su turno en la mesa de profesionales, recordó sus actos de apoyo y la ayuda que consiguió: " cuando oí hace un año lo bien que iban progresando las cosas para el muchacho , y cuán bien la familia era apoyada, ya no llamé tan seguido nunca más, porque ya no tenía que preocuparme . Estaba a disposición de la familia. A veces la madre me llamaba y me decía lo que estaba pasando . Esto fue muy útil para mí". En un Diálogo A/F el hijo tomó por sorpresa a su madre - y asombró también a Tom, que era el facilitador en ese momento-. La entrevista había comenzado con el hijo. La mamá soltera, y los profesionales presentes oyeron al niño decir que "ahora que había pasado un año y las cosas estaban bastante bien, yo soy un estudiante de la escuela vocacional". La madre quedó boquiabierta . Su asombro todavía aumentó cuando el joven dijo también lo que había hecho para lograr esto y con qué ayuda , de su madre entre otros. Cuando Tom preguntó “de qué estabas preocupado un año antes y qué hizo que tus preocupaciones disminuyeran”, el muchacho replicó que un año antes él había estado preocupado respecto al hecho de que su madre nunca lo había escuchado y siempre lo regañaba por no hacer nada. Tom preguntó “qué hizo que la preocupación disminuyera”. “El hecho de que mi madre al fin escuchó lo que yo quiero”. “Cuándo fue eso”, preguntó Tom. “Cuando tú me hiciste la pregunta un año antes”, replicó el muchacho. La retroalimentación respecto a Diálogos de Anticipación/ Futuro ha sido excelente.13 Sin embargo nada puede ser un éxito todas las veces. Más aún, el 13 Una madre dio un feedback sorprendente a Rita Liisa Kokko (2006) quien entrevistaba a las familias que habían estado en Diálogos de A/F. Cuando Kokko preguntó si pensaban que el enfoque era útil ella contestó éxito puede significar cosas diferentes. En un Diálogo de A/F hubo un momento conmovedor cuando el padre, que estaba con permiso de la cárcel para asistir a la reunión, comentó: “Nunca pensé en ustedes, gente, como solidarios”. El facilitador había entrevistado a la madre y al esposo , preguntando sobre el buen futuro etc., y entonces a los profesionales, inquiriendo cómo habían apoyado este buen desarrollo. El esposo había escuchado con asombro, miró de profesional a profesional y expresó el comentario en un tono solemne. El plan de apoyar conjuntamente con el fin de evitar que los niños fueran a custodia era concreto y viable, y todos se fueron sonriendo, también el esposo, aunque iba de regreso a prisión. Después, en cierto momento, los niños fueron de hecho puestos en custodia. La pareja continuó usando y vendiendo heroína, y el esposo incluso se las arregló para dirigir la venta desde la cárcel. La trabajadora social comentó que ahora era fácil tomar la decisión. Había Existía una larga historia de intentos y fallos y ahora el plan más viable que habían logrado jamás había fallado. Los niños estaban en peligro. Ella supo que tenía que tomar otro camino. Enredos multi-actor Los alumnos que asistieron a la sesión con Anna, Tina y colegas, provenían de de diversos sectores de trabajo relacional: trabajadores sociales, maestros, psicoterapeutas, consejeros, personal de guarderías, médicos generales. Ellos fueron entrenados para convertirse en facilitadores para Diálogos de Anticipación/ Futuro, para estar al servicio de las redes profesionales de donde provenían. Esto fue parte de un proceso dirigido a generar y fomentar una cultura de práctica dialógica en las municipalidades en Finlandia. El entrenar grupos multi-profesionales para cooperar en entornos multiprofesionales es una intervención poderosa en el trabajo sectorizado. Pero no garantiza por sí misma cambios sustentables. Regresaremos a los dilemas de la sustentabilidad en el capítulo 9 y 10, pero permítanos mirar más de cerca por qué un enfoque como Diálogos de A/F fue concebido. En el Capítulo 2 , se describió una situación de crisis en salud mental ( con la familia de Lisa) y una respuesta de red - dialógica . El equipo de crisis de Laponia Occidental decidió junto con la familia tener reuniones cada día por el tiempo que fuese necesario , y durante dos meses , se organizaron nueve sesiones en total. “Sí, pero aún es muy pronto para decirlo”. ¡La reunión se había realizado un año antes, y todavía era pronto para decir si el enfoque había sido útil!. La madre explicó que algunas cosas que se discutieron todavía estaban en proceso , y que por eso era aún pronto para juzgar. En efecto, los clientes no ponen al método o al enfoque en el medio del cuadro. Para ellos, hasta la mejor reunión dialógica está entre los acontecimientos vitales , no en el centro de ellos. En el caso de la trabajadora social, Anna, respecto a Tina14 , una decisión de reunirse diariamente por el tiempo necesario y continuar haciéndolo por meses hubiese sido tanto imposible como innecesaria. ( ¡Qué hubiese respondido Lotta , de la oficina de recursos humanos, para quien 45 minutos eran un montón de tiempo , a esta sugerencia !). Tina no estaba en una crisis aguda; Anna no inició la reunión refiriéndose a un peligro inmediato. Ella tenía preocupaciones anticipatorias respecto al bienestar del niño y a sus responsabilidades como trabajadora social, pero allí había partes potencialmente útiles que estaban fuera de su comando y no conectaban. Los Diálogos de Anticipación/ Futuro fueron desarrollados originalmente para situaciones donde una red multi-agencia queda atascada en torno a los clientes que comparten. Estos son más bien casos “crónicos” que agudos. Hay partes preocupadas, incluso frustradas, que podrían haberse encontrado en diversas combinaciones a través del tiempo. Un Diálogo de A/F como el de Anna y Tina y los demás, toma alrededor de dos y media a tres horas. El conseguir que profesionales muy ocupados asignen esa cantidad de tiempo a un solo caso requiere de cierta persuasión. Sin embargo, lo que obtienen es algo imposible de conseguir sin un encuentro cara a cara, con tiempo suficiente. Desde su nicho en la red, usted tiene su punto de vista – literalmente- y la perspectiva inevitablemente reducida que éste le permite. Hay muy pocos profesionales que realmente conocen a todos los miembros de la familia , sin hablar de alguien de la familia extendida u otras personas significativas de la red privada. Si Anna o alguien más decidiera tomarse el trabajo de llegar a conocer la red privada y profesional, y procediera a entrevistar a todos y cada uno individualmente , Anna podría tener un cuadro más rico , diálogos internos enriquecidos, pero nadie más tendría la misma polifónica visión de conjunto. Asignar el tiempo, y entonces reunirse todos cara a cara permite a todos el acceso a los recursos. Y lo que es aún más importante, la conexión ocurre en el diálogo, y debido al diálogo, allí y entonces, en el momento presente. Con el objeto de obtener un cuadro del territorio para el que este enfoque fue desarrollado , por favor , reflexione sobre si se ha encontrado alguna vez en situaciones como éstas: Usted – Sabe o tiene el presentimiento de que hay otros profesionales conectados de alguna manera a la situación con la que está trabajando. 14 Anna fue la iniciadora ; ella quería disminuir sus preocupaciones , así que le llamaremos el caso de Anna y Tina. – Anticipa que las cosas no están yendo en la dirección en la que desearía que vayan. – Daría la bienvenida a más recursos para ayudar y a colaboraciones mejores entre los involucrados. – Siente que de alguna manera está a obscuras sobre lo que está pasando. – Siente que lo que otros hacen afectan lo que usted puede lograr. – Daría la bienvenida a más control sobre la situación en conjunto. Si ha experimentado algo como ésto, ha estado en la “zona gris de la preocupación”, donde poco es claro, junto al hecho de que usted está preocupado. No es fácil conseguir la gente necesaria para encontrarse y debatir, y si ésto se consigue, la reunión todavía está en riesgo de volverse un intento de controlar cómo los otros deben pensar y actuar. Tom y su colega Essa Eriksson crearon una herramienta metafórica para ayudar a los trabajadores relacionales a ver sus situaciones de preocupación de manera que fueran capaces de hacer algo al respecto. Fig. 1- Zonas de preocupación subjetiva (Arnkil y Eriksson) Sin preocupación No hay preocupación en las relaciones. Pequeñas preocupaciones Sentimientos de preocupación leve o duda; confianza en las propias capacidades de ayuda “ Zona gris” Grandes preocupaciones Preocupaciones crecientes; la confianza en las propias capacidades disminuye o se agota Preocupaciones fuertes y constantes: niño/cliente/ paciente en peligro. Pensamientos de la necesidad de recursos adicionales. Claramente se siente la necesidad de controladores y ayuda extra. Los propios medios exhaustos. Se necesita de inmediato recursos adicionales, controladores y cambios en la situación del niño/ cliente/familia. Es importante subrayar aquí que la herramienta metafórica es sobre relaciones: es ustedes en relación a Otros quien siente que está en una de las "zonas”. Las preocupaciones son anticipaciones en un momento determinado, no fenómenos fijos, y ciertamente, no características de “personas– blanco”. El paradigma objetivista estratégico lleva prontamente a traducirla en una herramienta para clasificar objetos- alumnos, padres, clientes, pacientes-. Esto ocurrió realmente en Finlandia. Las escuelas de todo el país sostenían entusiastas reuniones clasificando y registrando a los alumnos como “alumnos de pequeñas preocupaciones” o "alumnos de zona gris", etc., sin tener en cuenta el punto de que las preocupaciones son anticipaciones subjetivas cambiables en las relaciones. Simplemente tomaron la herramienta de Internet e ignoraron los textos que enfatizaban el respeto de la otredad: que hace usted para generar diálogo en la situación de preocupación. Tom fue a la TV y a otros medios de comunicación para tratar de detener la amenaza y señaló que registrar a los niños de esta manera es no sólo trivial y peligroso, sino también ilegal. Regresaremos a las cuestiones del cambio cultural en el Capítulo 9. Ya solicitamos al lector considerar las “situaciones de zona gris”. ¿Ha tenido también situaciones de gran preocupación, en las que teme que algo malo ocurra al niño/cliente/ paciente con el que está en contacto , y en las que no hay tiempo que perder? Ésas son situaciones agudas , y obviamente no hay lugar para montar gradualmente una red de trabajo para dialogar sobre el año de buen futuro. En cambio, se necesitan prácticas como las de Diálogo Abierto para las situaciones de crisis. El tiempo para dialogar sobre el buen futuro vendrá después. ¿O usted ha tenido – o tiene en el presente - pequeñas preocupaciones, sentimientos de leve perplejidad o incomodidad, pero siente que tiene bastantes posibilidades de intentar algo diferente , tal vez pensando que una segunda opinión de un padre, un colega etc. sería bienvenida?. Éstas claramente no son situaciones para acciones de red más amplias. En cambio, asumir las propias preocupaciones de una manera dialógica, (algo como el enfoque descripto en el Capítulo 2) sería una acción útil de trabajo preventivo. Y con toda seguridad la mayoría de las relaciones están libres de preocupaciones. Uno está haciendo las cosas correctas, y también los otros, y la combinación funciona tan suavemente que ni siquiera hay que pensar en qué las hace funcionar. Aunque uno pudiese automáticamente delinear la práctica adecuada para cada zona, Asumiendo las propias preocupaciones para las pequeñas preocupaciones, Diálogos de Anticipación/ Futuro para las de zona gris, y Diálogo Abierto para las grandes preocupaciones, es necesario generar prácticas dialógicas flexibles, responsivas, a través de todas las situaciones. Como describimos en el capítulo previo, los elementos nucleares de Diálogo Abierto pueden ser utilizados y desarrollados creativamente en otros contextos también. Describimos una práctica con Verónica, quien estaba deprimida pero no en una crisis aguda, y señalamos elementos clave de la práctica que se construyeron sobre las experiencias obtenidas originalmente en el contexto de equipo en Laponia Occidental. Abrir el diálogo no- estratégico es necesario en todas las “zonas”. Asumir las propias preocupaciones de una manera dialógica no se limita a las pequeñas preocupaciones. Si uno respeta la otredad del Otro y toma responsabilidad sobre las propias relaciones , uno no se esconde tras una máscara de “ todo está bien” mientras que el lenguaje corporal está exponiendo la preocupación, mandando un mensaje mezclado que hace la situación aún más desconcertante para el Otro; ni tampoco se esconde , tratando clandestinamente de delegar las propias preocupaciones en un tercero, por ejemplo el trabajador social. Sin embargo, la cuestión clave es no asumir las propias preocupaciones exactamente como las guías lo aconsejan, sino genuinamente solicitar ayuda y cooperación. Hablar abiertamente desde una posición de Yo e invitar a la acción conjunta puede hacerse de muchas formas no estratégicas. Las lecciones principales de los Diálogos de Anticipación/ Futuro también aplican a un amplio espectro de situaciones, no sólo a las incertidumbres de la “zona gris” . Es importante fomentar la esperanza verosímil en cada encuentro. Asegurarse de que haya espacio y respeto para las perspectivas subjetivas, puede, por supuesto, hacerse de miles de formas15. Las situaciones complejas multi-agencia con sus experimentadas zonas grises están en el corazón de las “cuestiones perversas” o de la ayuda profesional fragmentada. No hay una estructura en común para lidiar con temas que cruzan por sobre las estructuras burocráticas , la clara y definida división de labores se vuelve borrosa cuando se enfrentan situaciones holísticas polifacéticas. El sistema trata de “domar” los dilemas rebanado la comprehensiva vida diaria de acuerdo a sus categorías para localizar responsabilidades . Pero ¿quién sería el responsable, por ejemplo, en un situación que involucra a un niño en riesgo potencial , abuso de substancias, problemas financieros debidos a falta de entrenamiento profesional y una consecuente baja competitividad en el mercado laboral? Probablemente estén involucrados un trabajador social de la oficina de bienestar, más un trabajador de protección infantil, pero también alguien de la agencia de abuso de substancias, la oficina de recursos humanos y así sucesivamente – y allí tenemos una clientela multi-agencia en la tierra de nadie entre sectores16-. ¡Es en este tipo de situaciones donde nos encontramos con Tina y sus ayudantes y con la necesidad de diálogos! 15 El sombrero de Bono , un método de consulta desarrollado por Edward de Bono ( htpp://www. debonothinkingsystems.com/tools/6hats.htm) es una inspiradora manera de ayudar a que las esperanzas y preocupaciones sean expresadas y discutidas. Cuando usan el sombrero amarillo, los participantes ven sólo las perspectivas positivas, cuando usan el sombrero negro, sólo las perspectivas sombrías – y como todos los participantes toman estas perspectivas , no se deja a nadie ser la cínica manzana podrida para estropear el ambiente. ( Hay también otros sombreros para otros ángulos y perspectivas) . El punto aquí es : en ciertas situaciones, ciertas acciones pueden facilitar el diálogo, pero el diálogo no puede ser reducido a ninguna manera particular de actuar. 16 Evan Imber –Black observó que las familias con múltiples problemas son etiquetadas como familias multiproblemáticas por profesionales desconcertados. Una visión más apropiada – y menos estigmatizadorasería el ver que las familias se vuelven familias multi-agencia en el complejo interjuego de agencias especializadas. El foco necesario está sobre la complejidad: cómo salir del laberinto fortaleciendo mutualmente los recursos de las familias ( Imber- Black, 1988) Las discusiones familiares, grupos de amigos decidiendo qué hacer , reuniones en el lugar de trabajo, conferencias de maestros y padres, sesiones de terapia familiar, discusiones multi actor etc. ,corren más o menos suavemente si no hay preocupación o si éstas son mínimas. Las situaciones multi-profesionales o multiagencia usualmente crean más situaciones preocupantes, y es allí donde se puede perder la dialogicidad. Observemos algunos rasgos comunes, usuales y cotidianos que clarifican los retos que motivaron un enfoque como el de Diálogos de Anticipación/ Futuro. Posicionamiento mutuo La necesidad de cooperar por encima de los límites de las organizaciones está aumentando. En consecuencia , los foros para las negociaciones transfronterizas se están multiplicando. Esto significa que especialmente aquellas situaciones de tierra de nadie, donde las partes no han definido sus relaciones mutuas, se están volviendo más comunes. Como Gregory Bateson (1972) señaló, las personas comunican no sólo asuntos, sino también relaciones , y no sólo verbalmente, sino también de manera no- verbal ( por la fuerza y tensión de la voz , los gestos, expresiones etc.). Las personas comunican no sólo sobre la cuestión en sí , sino también quiénes son ellos al definir la cuestión. Ellos se posicionan. Sin embargo el posicionamiento no es un acto unilateral. ¿Cómo responden los otros? Cuando alguien toma la palabra para discutir la situación, inevitablemente comunica sus sugerencias de su posición como quien define la situación ( y lo hace mayormente de manera tácita , más que explícitamente). La discusión transcurre fácilmente si los participantes están de acuerdo respecto a los temas y a las relaciones mutuas. No es probable que haya grandes disturbios si los participantes están en desacuerdo respecto al tema , pero respetan los posicionamientos de cada uno al definir la situación. Una situación problemática ocurre cuando las partes minimizan recíprocamente tanto las definiciones de los temas como su autoridad para definir. No es necesario expresar en voz alta el reconocimiento o la desestimación de la competencia del otro . Incluir o excluir la visión del otro de una manera u otra en la discusión es suficiente. Este es uno de los puntos en los que un orden de negociación por género puede ser observado: ¿son hombres y mujeres igualmente incluidos? Negociar alianzas y regular compromisos Las situaciones multi-actor son también complejas por su rica polifonía. Los participantes no dirigen sus expresiones sólo a una persona a la vez, también hay "mensajes" para los otros simultáneamente. Por consiguiente , hay un constante posicionamiento multi-direccional en curso. Combine esto con las preocupaciones y el deseo de ganar mayor control sobre los eventos, y los obstáculos para el dialogismo se comenzarán a formar. Conseguir que las cosas se hagan requiere de unir fuerzas , y el posicionamiento mutuo conlleva también negociar alianzas tácita y explícitamente. Sin embargo, las alianzas dependen de al menos algún tipo de acuerdo respecto al tema a la mano , y en consecuencia, el definir el problema es también el terreno para invitar o desestimar a una alianza . Una definición apunta a una dirección de la alianza y una diferente, a otra. Si el problema es definido como médico, apunta a ciertas responsabilidades, si es un problema en las relaciones sociales, apunta a otra sociedad potencial; si es visto como un predicamento financiero o una cuestión de aprendizaje, las responsabilidades y potenciales para alianzas varían en consecuencia. El caso de Anna y Tina apuntaba en todas estas direcciones simultáneamente. Los participantes en las situaciones multi-actor pueden estar buscando oportunidades para unirse , pero también podrían estar deseando quedar fuera . No necesariamente quieren más lastre en su carga de trabajo. La gente sopesa sus compromisos: cuán obligatorio es ésto para mí. Así que una de las tensiones en los encuentros multi-actor está entre buscar soluciones y regular el estrés. ¿Qué tanto puede uno comprometerse sin quedar abrumado? Cuando los profesionales que están en mayor o menor medida fatigados, enfrentando recortes de personal y de presupuesto en sus agencias, se encuentran para discutir qué se debe hacer en el caso de un cliente conjunto, no sólo hay una competencia por ver quién se hará cargo del problema, sino también para controlar la carga de trabajo. Evitar comprometerse requiere que uno se las arregle para evitar compartir la carga emocional de las personas que están sufriendo. Riitta Liisa- Kokko (2003) encontró en un estudio finés sobre trabajo multi-profesional en rehabilitación, que acordar " responsabilidades compartidas " en las reuniones, con frecuencia significaque la responsabilidad no es de ninguno. Los seguimientos revelaron que muchos clientes habían caído a través de la red. Asignar tareas de control Como discutimos en el capítulo 2 , las personas dudan en exponer sus preocupaciones si anticipan que no serán bienvenidas. Uno puede no desear ser visto como " el controlador" , antes bien, mantendría un perfil bajo y delegaría dichas funciones de poder en otros . " Cuando venga papá ..." .O en el mundo profesional: la policía debería, la trabajadora social tiene que ....al menos hasta que mi relación con el cliente/ familia se fortalezca lo suficiente como para "aguantar" tareas de control más explícitas. Vale la pena señalar , sin embargo , que lograr relaciones totalmente libres de poder es imposible. Michel Focault (1980, p.187) plantea que las relaciones de poder están en toda partes: " Entre cada punto del cuerpo social, entre hombre y mujer , entre los miembros de una familia, entre un maestro y su alumno, entre cada uno que sabe y cada uno que no sabe, allí existen relaciones de poder (...) " Si esto es cierto, no es posible pararse fuera de las relaciones de poder. Uno necesita ser cuidadoso : " Una relación de poder , en sí misma , no es buena ni mala pero puede ser peligrosa, así que es necesario considerar en cada nivel cómo se puede canalizar su fuerza de la mejor manera posible". ( Focault 1938, p.96). Las relaciones dialógicas son relaciones de poder, también, y hay necesidad de considerar cuidadosamente cómo se canalizará la fuerza de la mejor manera posible. Exponer las propias preocupaciones abiertamente, incitando a la acción conjunta , abrir espacios a las perspectivas subjetivas y evitar las actividades estratégicas para cambiar a los otros es ejercer poder en las relaciones asimétricas, aunque reconociendo y respetando la asimetría. Cuando los participantes en los encuentro multi-actor se posicionan a sí mismos y a los otros , también lo hacen respecto a las tareas de control, y un elemento en esto es definir el problema. Un caso puede, por ejemplo, ser definido como situación de niño-en-riesgo, y las responsabilidades comenzarán a apuntar hacia el trabajador de protección infantil. Puede haber participantes que ven esta definición como una oportunidad de mantener la distancia y, por lo tanto, apoyen cálidamente esta definición, y si otros se les unen, el trabajador social se verá frente a una alianza que establece con firme autoridad conjunta que el caso es precisamente un caso de niño-en-riesgo, y que precisamente es responsabilidad del trabajador de protección a la infancia. Un intento muy poderoso para la persuasión es el afirmar que la definición del problema es la definición objetiva. Con el objeto de comprender mejor estos retos para fomentar la dialogicidad en entornos multi-actor, hemos discutido hasta ahora algunas dimensiones ( la mayoría tácitas) de los procesos de posicionamiento mutuo, negociaciones de alianzas y regulación de compromisos , y la asignación de las tareas de control. En la superficie , hay debate sobre las definición de las cuestiones; puede no haberse pronunciado ni una palabra respecto a posiciones , alianzas y compromisos, pero de todas maneras ellos han sido moldeadas por cada expresión. Buscar el objetivismo En muchas ocasiones los actores buscan una definición que podría ser vista como desde el ojo de una cerradura, o sea una " visión objetiva " del problema en cuestión. Una visión objetiva , purificada de sesgos subjetivos , es considerada como más obligatoria que una visión personal limitada. Por supuesto , tomar la palabra y expresar la visión objetiva implica un poderoso intento de posicionamiento. Pero no existe cosa tal como una visión objetiva, ya que sólo hay espectadores subjetivos , cada quien en un sitio único en su mundo social. Puede haber definiciones más acertadas y menos acertadas, por ejemplo, de un síntoma y sus causas , pero el que diagnostica y el diagnosticado tiene, cada uno, su propio problema ( uno tiene las síntomas, el otro, los retos como médico a cargo), y los problemas pueden conectarse, pero para lograr una visión más objetiva, los problemas de todas las partes implicadas deberían ser tomados en cuenta. Las personas significativas de la red privada, y aquellas de la red profesional. Esto es precisamente lo que se hace en los diálogos de red - pero sin intentar ver el todo desde el ojo de la cerradura -. Las personas, como sujetos de sus vidas , tiene que tomar en cuenta hechos objetivos , pero " hechos objetivos " significa diferentes cosas para diferentes personas- y este es un hecho objetivo-. Los sujetos no pueden tener visiones objetivas , ya que las visiones siempre tienen un espectador - pero el hecho de que los sujetos ven desde sus propios puntos de vista es objetivo. En filosofía hermenéutica, la objetividad es entendida como intersubjetividad. 17 Alianzas fuertes requieren de fuertes conexiones, pero en las heterogéneas configuraciones del trabajo multi-sectorial, nadie tiene el poder de organizar a las partes en conexiones fuertes. Expresar "definiciones objetivas del problema" que se supone deben vincular a las partes es un poco más viable dentro de organizaciones jerárquicas, pero, como Bruno Latour ( 2002) sostiene , los intereses heterogéneos y las conexiones débiles entre los participantes llevan a varias traducciones: los actores siempre adoptan ideas, herramientas y concepciones traduciéndolas , modificándolas para ajustarse a sus intereses y propósitos, y el controlar a otros de manera que ellos hagan sólo cambios mínimos requiere relaciones de poder mucho más fuertes de las que lo permiten los encuentros multi-actor trans-sectoriales. Sin embargo hay con frecuencia 17 El conocimiento probado, meticulosamente purificado de desviaciones subjetivas , es indispensable para hacer evaluaciones precisas. Sin embargo cuando un sujeto, incluso el objetivista más cuidadoso en el campo, se apodera de dicho conocimiento, no puede más que formar una interpretación subjetiva de la fuente objetiva. El psicólogo ruso A. N. Leont'ev (1978) señaló que los significados culturales ( como los argumentos de un tratado científico) son adquiridos como sentidos subjetivos. Lo que hace a un sentido subjetivo y cómo , no es determinado por el sentido cultural como tal, sino por la actividad vital del sujeto. Hasta el hecho más objetivo está disponible para el sujeto dentro de cierta actividad, y tiene sentido en esa actividad. participantes que tratan de adelantarse y buscan el control unilateral, tal vez sugiriendo una definición objetiva del problema y refiriéndose directa o indirectamente a su autoridad de expertos, pero también hay con frecuencia otros que reprimen a las personas. Curiosamente, aquellos que tratan con los clientes más marginalizados se encuentran con más frecuencia en posiciones marginales que aquellos cuyos clientes son mejor escuchados en la sociedad. Tenemos que mirar a los patrones isomórficos, donde los modos de interacción parecen moverse cruzando los sistemas. Patrones isomórficos Cuando los profesionales que están en contacto con patrones de interacción complejos en las relaciones de sus clientes /pacientes se encuentran para discutir el caso, no es excepcional que las interacciones experimentadas se trasladen a las relaciones entre los profesionales . Una dimensión central en este proceso es la identificación - (ver Stanton y Schwartz, 1954; Sachs y Shapiro, 1976)- y no es una falla profesional-. Sin embargo puede producir procesos peculiares en las configuraciones multi- actor, incluso estancamientos. A fines de los 80, Jaakko y su colega Markku Sutela analizaron el sistema de límites que está en efecto en la interface del hospital (equipo) y la familia , y los procesos de interacción que pueden "conquistar" el sistema de límites ( Seikkula y Sutela, 1990). El trabajo del equipo no se manifiesta como tratamiento en virtud de que el equipo se llama equipo de tratamiento. Más importante era si podría aportar organización, flexibilidad y reflexión a la interacción. Podría suceder igualmente que las interacciones de la crisis familiar - la manera en que lidiaban con la crisis y el malestar ligado a ella - arrasara con el equipo. En los sistema de límites , los patrones de interacción de los participantes se unen para formar el patrón de ese sistema , y en el caso del equipo de tratamiento reunido en una crisis familiar , se tiene la esperanza de que el patrón co-creado no replique el patrón inicial de la crisis. Tom aplicó este concepto de sistema de límites en los tempranos 60 para analizar las situaciones de "tierra de nadie" en las que varias agencias y sus profesionales estaban conectados a través de un caso en común ( en situaciones relacionada a trabajo social, especialmente tratando con niños en riesgo). Si es de importancia también en dichos encuentros para los profesionales el aportar flexibilidad, organización y multilateralidad , ¿de dónde la obtendrán? Él observó el trabajo social en la agencias de bienestar y sus redes de asociados en otras agencias , y el cuadro no fue precisamente ordenado. La conclusión fue que si la organización y las agencias están en un estado de desorden, inflexibilidad o reflexión unilateral, es improbable que puedan ayudar a sus empleados a aportar orden, flexibilidad y versatilidad a las interacciones de las que forman parte . En otras palabras, los patrones de gerencia , atribución de recursos, organización del trabajo, no eran algo externo, un mero telón de fondo o " contexto" distante , para las micro-interacciones que tiene lugar en el trabajo con los clientes. Son parte del cuadro. Acción y estructura no pueden ser separadas. En el centro de este razonamiento estaba el supuesto sobre los patrones isomórficos, patrones de interacción que se volvían similares . Este supuesto encarna la idea de que los sistemas interactuantes - como un equipo y una familiaco-generan estructuras y se vuelven parecidos. Humberto Maturana y Francisco Varela (1980) entre otros , sostienen que los sistemas , si pueden conectarse, coevolucionan y ambas/ todas las partes en interacción cambian en el proceso. Helen B. Schwartzman y Anita Kneifel (1985) sostienen que los equipos que trabajan con cuestiones relacionadas con niños replican los patrones relacionales que mantienen las familias de sus clientes. Los equipos que trabajan con familias estrechamente ligadas, tienden a estar bastante estrechamente unidos y algo distanciados del resto de la escena profesional, mientras que los que trabajan con familias poco conectadas encuentran complicado incluso encontrar tiempo para una reflexión conjunta - y estos equipos tienen enormes cargas de trabajo-. Tom y su colega , Esa Eriksson, analizaron las procesos nucleares de los patrones isomórficos en un estudio que incluyó a la oficina de bienestar, la de protección a la infancia y una clínica psiquiátrica para adolescentes . Concluyeron que en el centro de dichas co-evoluciones estaba el "contagio" de emociones ( Arnkil y Eriksson, 1995 y 1996). Las personas tienen la habilidad de identificarse entre sí, o sea , de sentir las emociones del otro. La identificación es esencial para el entendimiento mutuo. Si uno no puede sentir como la otra persona siente , tiene sólo una remota posibilidad de entender al otro. La comprensión no es sólo un proceso cognitivo. La alegría de la otra persona se transmite, igual que el horror. Se transmite el duelo , al igual que el entusiasmo. Veikko Surakka demostró en su estudio "Contagio y modulación de las emociones humanas" (1999) que la transmisión de las emociones es en alto grado corpórea ; por ejemplo , las personas hacen eco de las expresiones faciales del otro por medio de diminutos micro-movimientos, y reflejan los movimientos de la cuerdas vocales del que habla. A menos que hagan esto, no podrán comprender el significado de las expresiones o de las palabras. La comprensión a través de la identificación es esencial en toda interacción social. Los fenomenales "receptores" que pueden "leer" la enorme cantidad de "señales de interacción" ( de las cuales las señales verbales son una diminuta minoría) son las emociones humanas. Están trabajando también cuando hay varias partes en interacción , y logran leer el vasto "bombardeo" de movimientos de posicionamiento. Tom y Esa vincularon la teoría de la identificación con la teoría de la orientación. Como lo describimos anteriormente, P. J. Gal'perin argumenta que la psique hace uso constante de sus medios de orientación cognitivos, emocionales y morales para encontrar lo que le pasará al sujeto en sus campos potenciales de actividad . La persona anticipa. Las emociones son importantes exploradores del propio campo de interacción- las emociones "dicen" lo que las situaciones y otras personas son para el sujeto-. Como Gal'perin subraya , las personas observan el mundo como campo potencial de su actividad, y es precisamente esta subjetividad la que los ayuda a obtener sentido. Debido a que es posible identificarse con los sentimientos de otros, ellos pueden ser entendidos al menos en cierto grado, y con base en esto , uno anticipa qué dirección puede estar tomando la interacción. De esta manera , los sujetos pueden , al menos vagamente , entender algo sobre lo que está por sucederles. Cuando los profesionales del trabajo relacional toman parte en reuniones multiactor , llevan con ellos los ecos de sus relaciones con los clientes - de los que tienen más que un análisis solamente cognitivo-. En su relación con los clientes , constantemente sienten, sin necesariamente advertirlo, adonde está dirigiéndose la interacción y lo que está sucediéndoles. Tienen algún grado de comprensión identificatoria. Incorporan su comprensión de los clientes, y por lo tanto, también sus identificaciones , en las discusiones donde se consideran sus relaciones con ellos. No es extraño, en consecuencia , que los patrones de interacción con los que los profesionales han estado en contacto se abran paso también en las reuniones multi-actor. Identificarse con los clientes y estar enredados en la interacción es esencial para la comprensión. Por otro lado , los patrones de interacción pueden volverse tan iguales que las posibilidades de ser útiles se pierden. No hay nada problemático per se en la identificación o en la repetición de los patrones de interacción. Dicha actividad se vuelve problemática , sin embargo, si los profesionales no advierten que ellos también son parte de este proceso humano- incluso como partes más o menos apasionada en las reuniones de la red-. Puede suceder que las oportunidades para enriquecer los puntos de vista y para cambiar los patrones de actividad disminuyan en vez de ampliarse. Puede haber partes dominantes que tratan de hacer entender a los otros de qué se trata la cuestión y qué se debe hacer al respecto. O puede haber partes que no consiguen respuesta a sus iniciativas y son tratados como niños . Algunos pueden unir fuerzas para aumentar el peso de sus argumentos, y otros pueden susurrar significativamente , sin dar mucho valor a los intentos de los otros de tener una discusión conjunta. Patrones como éstos no son inusuales en las relaciones con los clientes. Hemos discutido ya las conexiones entre definición de problemas, posicionamiento, alianzas, regulación de compromisos y localización del control de tareas. La dimensión que agregamos ahora es la de isomorfismo. El lector podría encontrar interesante reflexionar sobre sus experiencias de negociaciones multiactor. ¿Hay allí aquellos actores que sienten más frecuentemente que otros que no son tratados como los más respetados, sino por el contrario , son descartados o ignorados al punto de sentirse marginados?¿ Hay una diferencia en la clientela de aquellos actores que están más en el centro que de aquellos que están más en los márgenes ? y ¿Qué profesionales tiene más probabilidad de tratar con clientes que han tenido ya oportunidad de hacerse oír , o clientes que han experimentado un impacto en sus circunstancias o ganado respeto por sus contribuciones , y de forma alternativa, aquellos que trabajan con clientes que se sienten descartados o ignorados en la sociedad , al punto de ser marginalizados?. No estamos sosteniendo que hay una semejanza exacta entre la clientela y los patrones de actividad , pero sí queremos enfatizar que la capacidad humana fundamental de identificación, con los maravillosos recursos para el entendimiento mutuo que provee, juega una parte también en los encuentros multi-actor. Esta espada de dos filos se suma a las posibilidades de anticipar las respuestas de otros , pero también de replicar los patrones de interacción. Perturbaciones positivas para la investigación social experimental Las tensiones en los diálogos multi- actor en la tierra de nadie se multiplican cuando surgen las preocupaciones. El sistema profesional puede atorarse , aún si cada actor está haciendo exactamente lo correcto de acuerdo a sus manuales profesionales. El problema con dichos manuales, aparte de que se enfocan principalmente en cómo detectar correctamente las deficiencias del cliente/ familia y asegurar la derivación a las agencias apropiadas ,es que raramente dicen cómo desatorarse. El trabajo multi-profesional difícilmente es discutido , y si lo es, suena más como el trabajo de un sólo profesional , multiplicado. ¿Cómo llegó a desatorarse la gente del caso de Anna y Tina? Ciertamente , no por hacer más de lo mismo, y tampoco por hacer cambios radicales e imprevistos . La oficial de recurso humanos, Lotta, comenzó confiar en la sinceridad de Tina y le dedicó más de su tiempo. ¿Porqué ? " Fue el tono" . Encontrarse cara a cara con el cliente y las personas -recursos de su red privad y los profesionales involucrados- puede ayudar a desatorarse , pero no necesariamente si el patrón de controlar a otros gana el campo. Para que una reunión dialógica como la del caso de Anna y Tina llegue a realizarse , no sólo una vez , sino cada vez que sea necesario, se requiere de mucha organización . Requiere acciones de los mandos altos y medios , así como también de la red profesional. Era exactamente a esto- una "intervención" en todo el sistema- a lo que , de hecho, Tom apuntaba en su investigación y en su trabajo en desarrollo. ¿Cómo llegó a pensar Anna en utilizar los Diálogos de Anticipación/ Futuro y cómo logró conseguir que personas muy ocupadas llegaran allí? y ¿dónde conseguir facilitadores que puediesen ayudar a separar el hablar y el escuchar y evitaran detenerse en la deficiencias?. Tenía que haber conocimiento público ; los profesionales en la localidad al menos tenían que haber sabido que un servicio como el de Diálogos de A/F estaba disponible. Y para que el servicio estuviera disponible , tenía que poderse obtener facilitadores entrenados. En otras palabras, sin hacer conocido el hecho de que los diálogos pueden ayudar, y sin facilitadores entrenados , no habría necesariamente " demanda " y " oferta". Es obvio que publicitar el enfoque y entrenar un grupo de facilitadores no podía haber sucedido sin el consentimiento, o aún el apoyo activo, de la administración. Sin embargo, la demanda y la oferta debían encontrarse , y esto requiere de medidas más orientadas a la red por parte de la administración y el personal. Una cosa es invitar a los profesionales involucrados, pero conseguir que realmente participen y permanezcan las 2 o 3 horas de diálogo completas es algo diferente. En las municipalidades que usan el enfoque, se emplea un coordinador para ayudar a convocar las redes, un colega que tenga el tiempo y el mando y una buena comprensión del enfoque. Con el propósito de asegurar que los diversos profesionales tengan el tiempo de asistir cuando se necesita, el personal de la municipalidad fija un " día de diálogo en red" : todos ellos reservan cierto día ( p. ej. el segundo lunes de cada mes) para las reuniones de Diálogos de A/F , y si no son invitados, siempre hay papeleo u otras coas que hacer. Este arreglo no sería posible, por supuesto, sin el uso del poder de la administración. Los gerentes deben tomar decisiones a favor de los fines intersectoriales18. Así, para hacer reuniones como la del caso de Anna y Tina cuando sean necesarias , el sistema de trabajo completo necesita ser reorganizado. No obstante , no se requieren reformas organizacionales o inversiones importantes. Lo que se necesita hacer es cruzar los límites. Para Tom y su equipo, apoyar tales 18 Tom vio un modelo con esta estructura en Canterbury, Nueva Zelanda. Un cuerpo multi-profesional discutía casos en común y era dirigido por un gobierno multisectorial. Un coordinador mediaba entre ellos. cambios fue la manera de hacer investigación social experimental. Su hipótesis guía era que clientes comunes cuyas necesidades y problemas se resistían a caer en las categorías usadas por la burocracia compelían así como también hacían posible una manera de trabajar más orientada a la red . En una serie de proyectos, se probaron maneras de llevar a los profesionales en casos " multi-agencia" al diálogo, primero con sólo los profesionales , luego con la presencia también de los clientes y sus familias. Los experimentos requirieron decisiones gerenciales que permitieran la reuniones transectoriales, voluntad de los profesionales y clientes y un cuidadoso desarrollo de las prácticas centrales del dialogismo . Todo ello fue un disturbio positivo para el sistema fragmentado de servicios. Ahora , luego de un cuarto de siglo de proyectos , hay municipalidades en Finlandia bien encaminadas a una cultura de practica dialógica orientada a la red, con extenso entrenamiento, reuniones dialógicas, gerencia transectorial y buena retroalimentación del público general. Pero hay también municipalidades que "regresaron" a la manera aislada de trabajar, tan pronto el proyecto local finalizó, justamente cuando se suponía que se apropiarían de los desarrollos. El momento decisivo: los clientes entran en el diálogo. Para conseguir que los profesionales asignaran tiempo para diálogos, debían verlos como algo útil. En un proyecto en los 90, Tom y sus colegas (Esa y su hermano y co-investigador, Robert), preguntaron a profesionales que trabajaban con niños , jóvenes y familias, si se encontraban atorados en algunos casos y si querrían ayuda para desatorarse. ( Esto sucedía al tiempo en que el instrumento de Zona de Preocupación había sido creado, y Tom et al. preguntaron si tenían relaciones de zona gris). La respuesta fue un decidido sí, y se estableció una relación mutua de investigación: Tom y sus colaboradores tenían algo que ofrecer, lo mismo que los profesionales. Esto llevó a que desarrollaran el enfoque juntos. La primera fase del desarrollo de práctica de red ,que tenían a los Diálogos de Anticipación como eje, fueron así: un profesional que se sentía en la zona gris pedía permiso a sus clientes, invitaba a los profesionales involucrados y traían el caso a una sesión con Tom y Esa/ Robert. Tom y sus colegas hacían una serie de preguntas de anticipación que habían desarrollado de proyectos anteriores (de fines de los 80). Se separaba el hablar del escuchar ( inspirado por el equipo reflexivo de Tom Andersen , pero en una versión más estricta - no había ningún comentario-). Se animaba a cada participante a hablar sólo desde una perspectiva de " yo" , en primera persona , anticipando las consecuencias y repuestas de sus propias acciones. Tom , Esa y Bob facilitaban la sesión al preguntar a cada participante, mientras los otros escuchaban: 1)¿ qué pasaría si no hicieras nada? 2)¿ qué podrías hacer que fuera apropiado y diferente? 3) ¿ qué pasaría si lo hicieras?. Las discusiones fueron intensivas , los profesionales se escuchaban unos a otros con vivo interés , y la ronda final " qué haría cada persona y con quién a continuación" generaba planes concretos de acción conjunta. Las sesiones que tenían lugar sin la presencia de los clientes /familias ( pero con su consentimiento, por supuesto) parecían ser apropiadas y diferentes a la manera predominante de buscar colaboración. Los profesionales encontraban las sesiones muy útiles, y emergía una perspectiva de que algo así podía hacerse de una manera más permanente , también después del proyecto experimental. El formato básico de anticipación en el diálogo tomaba forma: los individuos anticipaban como experimento mental en la presencia de otros involucrados en la cuestión , con facilitadores que aseguraban que hubiese espacio para escuchar y hablar y que cada quien hablara desde una perspectiva subjetiva. Sin embargo una de las observaciones recurrentes fue que los profesionales sabían muy poco de las relaciones de la vida diaria y de los recurso de la red privada de los clientes. Al anticipar qué pasaría si no hicieran nada, se encontraban inseguros de si habría parientes u otras relaciones a las cuales el paciente podría recurrir. Tom, Esa y Bob, sintiéndose más y más incómodos respecto a la ausencia de clientes , animaron a los profesionales a traer a los clientes y familias con ellos, y cuando finalmente lo hicieron, todo tuvo que ser cambiado. Todo tiene que cambiar cuando los clientes están presentes. Una reunión entre los profesionales y sus clientes es una intervención directa en la vida de los clientes, y el requerimiento mínimo para tal encuentro es que los clientes dejen la sesión más empoderados que cuando llegaron. El conjunto de preguntas preparadas cuidadosamente no parecía apropiado para esto. Incluso la pregunta de apertura- qué podría pasar si no se hacía nada- podía ser ofensiva. En un caso donde hubiera un riesgo suicida o algún otro peligro grande , la pregunta sería absolutamente inapropiada. El modelo tuvo que ser revisado cuidadosamente- y esto tuvo que hacerse en forma repentina-. Una trabajadora social trajo a una madre que visitaba también otras agencias , y la trabajadora había invitado a otros profesionales relevantes. Sin preparación, Tom y Esa advirtieron que debían reevaluar la sesión completa . De antemano, habían discutido todos los modelos de trabajo dirigidos a los recursos que conocían y sopesado su experiencia personal de manera que pudiesen despertar esperanza creíble en aquellos presentes. Utilizando los medios que Tom había desarrollado para la consulta y supervisión en las organizaciones con Bob, y combinado ideas desde el trabajo con clientes , Tom y Esa hicieron un plan para entrevistar a la cliente y a los profesionales desde una perspectiva de futuro. El conjunto de preguntas, ahora llamado " recordando el futuro" fue delineado. La estructura de anticipación fue invertido: en lugar de partir de las acciones propias y anticipar que podía pasar, el punto de partida fue estar en el desenlace deseado- y las acciones se derivarían desde allí-. La experiencia, en la primera sesión con la perspectiva de buen-futuro, fue asombrosa. La atmósfera era muy buena , las reflexiones creativas, y el plan que se trabajó fue concreto. Los participantes se fueron sonriendo. A partir de allí, Tom, Esa y Bob se enfocaron en formar la configuración del diálogo con la presencia de los clientes. Los resultados continuaron siendo buenos. Junto con los gerentes y los trabajadores de primera línea , se desarrollaron variaciones de las sesiones orientadas a futuro para varias situaciones. La práctica ha sido empleada para planear acciones conjuntas también en otros contextos que los enfocados en asuntos de la familia o los clientes. Comenzar desde el buen futuro- polifónico- y mapear las rutas concretas hacia allí, así como las preocupaciones subjetivas se ha empleado también ampliamente en reformas organizacionales , proyectos de desarrollo, actividades locales y así sucesivamente. Los han usado las escuelas , aplicándolos en las supervisiones etc. Un área significativa de aplicación es la evaluación, y con experiencia, también se desarrolla. La idea no es imponer un formato rígido en los contextos, sino facilitar la escucha respetuosa, el pensamiento creativo , la esperanza verosímil y la actividad conjunta. Hacia una cultura práctica dialógica Casi a 10 años del primer diálogo de anticipación, tuvo lugar el diálogo orientado a futuro con Anna, Tina, Lotta y el resto, como una situación de la vida real pero también como parte de un entrenamiento para los facilitadores. El Ministerio de Asuntos Sociales y Salud quería que Tom y su equipo condujeran el entrenamiento en todo el país. Sin embargo, frustrado con proyectos y cursos de entrenamiento que no dejaban una huella sustentable, Tom y su equipo negociaron un trato por el cual se podían concentrar sólo en dos municipalidades a fin de averiguar si era posible generar toda una cultura de prácticas, no sólo islotes aislados de practicantes orientados al diálogo que serían luego dejados sin apoyo gerencial. Seis años con las dos municipalidades mostraron que esto es, de hecho, posible. Los elementos clave de dicha cultura se discuten en las páginas de este libro. CAPÍTULO 5 En diálogo con el otro En dos capítulos precedentes describimos algunas prácticas dialógicas. En este capítulo discutiremos lo que vemos como los elementos básicos en las prácticas dialógicas y en la dialogicidad. Por supuesto, se requieren muchas formas de dialogicidad en el trabajo relacional y, por lo tanto es necesario ir más allá de sólo las prácticas descritas. Sin embargo, debemos iniciar por observar las cualidades específicas de los diálogos abiertos y anticipados como punto de partida para una discusión más general. Como fue evidente, esas formas difieren en la organización de una reunión dialógica. En Diálogos Abiertos, cada reunión crea su propia estructura, basada en el contexto y en las circunstancias. En un Diálogo de Anticipación/ Futuro, la estructura del diálogo sigue una secuencia. En Diálogos Abiertos, cada persona puede participar como persona enterada en el proceso de tratamiento. En Diálogos de Anticipación/ Futuro, se utilizan los facilitadores. Tomaremos esas dos formas de práctica dialógica como ejemplos de generación de diálogos y trataremos de identificar algunos de los aspectos más básicos para la dialogicidad, que quizá podrían ser encontrados en cualquier práctica dialógica. Buscamos aquellos elementos que hacen dialógicos a los diálogos. Incluyendo a los clientes, más los profesionales conectados con ellos. Los dos enfoques que describimos están basados en un grupo de personas específico para cada caso19. Ambos, las personas profesionales y la red privada del cliente, incluyen precisamente a aquellos que están conectados con la situación actual. Esta podría ser por ejemplo, una crisis psiquiátrica o la preocupación por el bienestar de un niño. Esto difiere de aquellas prácticas relacionales (comunes) donde el equipo de profesionales permanece sin cambios, mientras que los casos que manejan varían. Existen incluso prácticas donde los profesionales representan a sus propias unidades – la guardia de un hospital o una oficina de bienestar , por ejemplo- y participan en las reuniones representando los puntos de vista generalizados de sus unidades , no los de ellos mismos como 19 Por caso nos referimos a la cuestión real que reúne a las personas en un proceso conjunto. En consecuencia, el caso no es un individuo. individuos. Estos equipos manejan cada caso sin tener en cuenta las relaciones interpersonales; discuten las cuestiones de sus clientes/ familias incluso si ninguno de los profesionales participantes tiene contacto personal con el cliente /familia. Nuestras prácticas de diálogo toman otra ruta, por una razón. Es muy importante que los individuos participantes en la reunión estén relacionados con el caso real ya sea como una parte de la vida diaria del cliente o a través de tareas profesionales - . Pensamos que el principio “Equipo específico del caso” se aplica de igual manera en otros trabajos dialógicos que en las dos prácticas de red que enfocamos. Las personas que tienen una conexión personal con los asuntos actuales y un contacto personal con (al menos uno o alguno de) los otros interesados, poseen un conocimiento único e invaluable que es necesario para la comprensión dialógica conjunta. Esto aplica también en la relaciones uno a uno. Los participantes en las relaciones tienen un conocimiento interno de las relaciones, cada uno desde su propio ángulo, por supuesto. Ellos no sólo “conocen” de manera cognitiva, sino también sienten, como personas completas encarnadas, cómo son las relaciones, cada una a su propia y única manera. Esto es algo que no está disponible para aquellos que se aproximan a los asuntos a través de documentos u otras informaciones de de segunda mano. John Shotter (1993) escribió acerca del saber qué (son las cosas) saber cómo (pueden ser aplicadas/ modificadas) y saber desde adentro (cómo son las cosas desde dentro de la relación). Este tercer tipo de conocimiento está al alcance solamente dentro de las relaciones y es único para cada participante. Los participantes del diálogo no pueden ser remplazados de manera aleatoria por otras personas; construir entendimiento mutuo presupone la participación de aquellos mismos individuos que están personalmente conectados con el caso. La comprensión emerge entre los individuos, no entre las instituciones. Diálogos Abiertos y de Anticipación/ Futuro están basados en las ideas de multiplicidad de lenguajes (el principio heterogloto) y de los lenguajes sociales. Exactamente esos individuos que están relacionados con el problema real y las personas alrededor de ellos, participan en las conversaciones reales.20 Cada integrante del equipo específico del caso mantiene contactos personales con los clientes y, por lo tanto, crea un lenguaje social para esta situación, y de igual forma el problema de la nueva comunidad será diferente comparado con cualquier otra conversación. Los Diálogos de Anticipación/Futuro son 20 Los facilitadores de los diálogos de A/F son externos, sin embargo. Esto es para asegurar que puedan organizar la reunión sin que ninguno de los participantes tengan que desempeñar un doble rol, - lo cual puede suceder si , por ejemplo, el trabajador social del caso tiene ,a la vez, que guiar la reunión y actuar desde dentro del caso-. Un facilitador “libera” a todos los demás de la fusión de posiciones , y todos los demás deben ser aquellos que tienen un contacto personal real con los problemas y las personas. organizados en situaciones en las que los esfuerzos para ayudar pueden haber continuado ya por un tiempo. Los individuos en las reuniones podrían haber tenido muchos contactos personales con cada uno de los otros en el tiempo transcurrido. En Diálogos Abiertos - especialmente en nuevas crisis - es posible que las personas se estén encontrando por primera vez. Los Diálogos de Anticipación/Futuro son pensados como intervenciones únicas con un seguimiento restringido, mientras que los Diálogos Abiertos con frecuencia incluyen varias sesiones sucesivas. Por lo tanto, generar un lenguaje conjunto toma una forma diferente en cada práctica. La idea de un lenguaje social específico para la situación es central para ambos enfoques. En ambos enfoques la composición de los actores va a través de los límites. Participan tanto los miembros de la red privada como profesional, y los profesionales con frecuencia provienen de distintas unidades y carreras. En las reuniones, el objetivo es encontrar maneras fructíferas de seguir adelante y colaborar. Cruzar los límites de esta forma crea un nuevo tipo de pericia, una comprensión co-creada que presupone la unión de legos y profesionales. Para ser viable , esta pericia realmente requiere que los clientes y sus redes personales estén activamente involucrados, y no solamente los profesionales con sus conocimientos especializados. En ambas prácticas es necesaria una visión polifónica del mundo. El objetivo no es una comprensión unánime del problema como base del plan de acción. El punto de partida es, por el contrario, que cada persona tiene su propio y específico punto de vista. Es importante intentar entender cada punto de vista. Los nuevos entendimientos son creados en los límites entre las partes, ya que ningún punto de vista tiene prioridad como la única definición correcta. Reconociendo al Otro Escribimos “el Otro” con una “O” mayúscula en el subtítulo para enfatizar las relaciones fundamentales entre las personas. No es solamente una cuestión de reconocer que otra persona existe aparte e independientemente de mí, sino también -por encima de todo- que el otro es para siempre extraño, incluso las personas más cercanas. De cualquier manera, el reconocer que cada persona tiene un punto de vista específico de las cosas es una manera bastante “cognitiva” de expresar el corazón del dialogismo. Cada persona es una totalidad humana encarnada en una situación, no solamente mirándola, sino también sintiendo las relaciones y tomando parte en los diálogos internos y externos. Cada persona es más de lo que uno puede comprender -y esto hace a los diálogos necesarios y también los permite - Necesitamos aceptar su voz incondicionalmente y respetar su otredad única . A nadie se le niega su punto de vista, y esto genera diálogos. Los terapeutas o facilitadores aceptan completamente los temas y las maneras de hablar que cada cliente presenta. Al hacerlo, se crea para los participantes y en la presencia de los seres más cercanos y significativos de su red social, una nueva experiencia. Esta es una experiencia muy poderosa. Enfatiza la voz de cada uno y el valor de sus experiencias. En el capítulo 2 relatamos la experiencia de Tom en el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia. Cada punto de vista y cada reflexión del niño era aceptada de manera incondicional. Las respuestas equivocadas no son comúnmente bienvenidas en las escuelas, pero en esta escuela, incluso éstas son respetadas. Ellas ofrecen puntos de referencia para el diálogo. Es claro que al enseñar conocimientos y habilidades, existen respuestas correctas e incorrectas, pero para ayudar a los alumnos y estudiantes a adquirir la herencia cultural ofrecida, ellos necesitan sentirse seguros para hacer experimentos de pensamiento (y otros experimentos) y para crear las habilidades y conocimientos como propios - no sólo pegándolos sobre una base inestable -. Los aprendices, de igual manera que los clientes, pacientes y otros Otros, tienen que ser respondidos como seres humanos completos y encarnados en la situación, allí y entonces, no solamente mirando, sino también sintiendo las relaciones y tomando parte en los diálogos internos y externos. Aceptando incondicionalmente al Otro Detengámonos aquí por un rato. ¿No estamos hablando sobre dos cosas y contradiciéndonos, cuando hacemos énfasis en reconocer al Otro y en aceptar su voz incondicionalmente? ¿No apuntan los maestros dialógicos en Brescia a cambiar la visión del alumno cuando comprenden las respuestas erróneas, y, no está el terapeuta o trabajador social apuntando al cambio de una situación indeseable hacia un mayor bienestar ? Sí y no, diríamos. Sí, en el sentido de que el cambio es perseguido, de otra manera no habría necesidad de enseñanza, terapia, etcétera.21No, si el cambio se entiende como algo unilateral. Las prácticas dialógicas suponen co-evolución, ambas/todas las partes cambian. La dialogicidad no requiere de unanimidad, ni tampoco los desacuerdos excluyen 21 Evitar cambios indeseables y alcanzar equilibrio es un cambio positivo a partir de una situación que podría empeorar si no se hace nada. al diálogo; el diálogo no apunta hacia un fin limitado. Aceptar al Otro de manera incondicional no supone la aceptación de los puntos de vista y hechos del Otro como tales , ni tampoco una fusión o convergencia o el compromiso entre los puntos de vista . Mikhail Bakhtin (1995), mientras enfatiza que nos encontramos en una posición externa respecto al otro y no contamos con un acceso hacia la vida de los demás, también señala que en la vida reconocemos “la contradicción mutua absoluta de un evento” (p. 129). Él describe un evento en el cual yo podría tener diferentes ideas sobre aspectos de la vida de los demás, pero , porque estamos en una posición externa unos de otros , no puedo obligar a los demás a aceptar mi comprensión de los elementos de su vida. Incluso argumenta que “lo que el otro niega legítimamente en sí mismo, legítimamente yo lo afirmo y preservo en él” (ibid.). Mientras se refiere a una contradicción “axiológica” que existe entre yo y el otro, incluso si quisiera reconocer la cuestión que el otro está negando en él mismo, tengo que aceptar que “esta contradicción axiológica no puede ser aniquilada” (p. 129). Más tarde en su producción, Bakhtin encontró que el diálogo es la respuesta hacia tal exterioridad de cada uno en un evento. ¿Qué podría tal negación y afirmación contradictoria significar en relación al aceptar al Otro, incondicionalmente, como vemos que es esencial en la dialogicidad? Si yo afirmara en los demás algo que ellos niegan sobre sí mismos, estaría obviamente en oposición. ¿Cómo se relaciona eso con la aceptación de la otredad del Otro o la voz del otro, y aún más, con aceptar al Otro 22 incondicionalmente? La salida fácil sería decir: Dialogicidad significa aceptar la voz del Otro, pero no necesariamente sus hechos. Esto podría tener sentido pero es tanto superficial como difícil de tragar: un trabajador social encontrándose con un padre que había abusado sexualmente de su hija puede reconocer que el hombre ocupa un lugar único en sus relaciones y, por lo tanto, ve y siente las cosas de una manera única, pero al mismo tiempo condena los horribles hechos. ¿Dónde está la dialogicidad - y hay algún lugar para ésta en dicho contexto-? . Muchos caminos hacia el espacio dialógico No queriendo tomar el camino más fácil, déjenos sin embargo mirar primero a una oposición menos dramática. Discutiendo la relación entre la incondicionalidad de aceptar al Otro y la negación/afirmación de ella/él nosotros -Jaako y Tom22 El lector habrá notado que circulamos en torno a las palabras. Reconocer/respetar/aceptar la otredad/la voz del Otro/aceptar al Otro incondicionalmente. Estamos en busca del núcleo del dialogismo y de los conceptos apropiados. recordamos a un amigo que realmente ha puesto a prueba nuestros límites en la práctica de dialogicidad (y por lo tanto nos ayuda a aprender). Cada conversación con él ha terminado en un canal estrecho, con muy poco espacio para girar. Una y otra vez él habla de sí mismo como una víctima de las circunstancias, con una infancia pobre, colegas y jefes que lo han tratado mal, y así sucesivamente. Es difícil no sentirse gradualmente aburrido con explicaciones tan herméticas y repetidas - y, por supuesto, tales emociones se muestran en tu rostro, sin importar lo que digas- . Podrías desear “afirmar y preservar en él” lo que él niega, es decir, la visión de sí mismo como un sujeto activo y no del objeto pasivo que él pinta de sí mismo. Podrías, una vez más, afirmar que él es una persona capaz, que ha hecho y hace elecciones y no sólo va a la deriva, empujado por los hechos de otros. Pero si expresas esto, él añadirá ejemplos y volumen y, mientras busca ir más lejos para convencerte de que fue sometido a malos tratos, también indicaría que ignoras sus sentimientos y sólo lo hieres más. Tú quieres reconocer aquello que, después de todo lo que ha experimentado, "niega completamente en sí mismo", pero, sin embargo, tus intentos de expresar tu simpatía, aunque sin afirmar que él es sólo una víctima pasiva, se secan y te sientes frustrado. (Esto, por supuesto, se delata en tu "lenguaje corporal"). ¿Qué podría significar " legítimamente afirmar y preservar en él lo que él niega legítimamente", en una interacción como ésta?. Reflexionando sobre nuestra experiencia (de Tom y Jaakko), recordamos momentos de apertura del espacio dialógico. Hablar de las propias encrucijadas y opciones, vacilaciones, arrepentimientos y alivio logró generar momentos de escucha de unos a otros, en lugar de repetir los intentos monológicos de convencer al otro. Hablar de uno mismo, en vez del otro, de una manera interesada, en lugar de utilizarse uno mismo como el criterio o modelo, puede abrir el espacio para el interés mutuo. Recordamos también , sin embargo, que si el amigo sentía "tácticas", las reflexiones hipotéticas utilizadas, como una forma enmascarada de engatusarlo fuera de su zona de confort, inmediatamente descubría tus intenciones por el tono de tu voz, las expresiones faciales, los gestos y así sucesivamente, y las puertas se cerraban de nuevo. La lección que el amigo insistentemente nos enseña, es , por una parte, que hay que reconocer sinceramente que experiencias como las suyas avivan pensamientos y emociones como los que tiene y son algo que tú - fuera de él - no puedes jamás comprender desde adentro. Él niega legítimamente su agencia. Por otro lado, si tú exploras tu propia agencia de manera sincera, sin saber “la respuesta correcta” , sin buscar enmascarar “enseñanzas morales”, tus propias reflexiones pueden encontrar un oído receptivo. Ya el ser oído es una relación dialógica, como señala Bakhtin. En nuestra experiencia, tanto en la vida profesional como en las relaciones de la vida cotidiana , ya el ser escuchado produce un cambio. La dialogicidad no es un método dirigido hacia nosotros, sino una forma de estar entre las personas, y en el corazón de la misma está la experiencia empoderadora de ser genuinamente escuchado y respondido por los demás. Incluso podríamos decir que dentro de cada práctica que ocasiona un cambio resiliente, se llamen a sí mismas dialógicas o no, hay un núcleo dialógico a ser encontrado - aceptación y respeto por la otredad del Otro y la posibilidad de ser genuinamente escuchado como el respetado Otro -. Miremos la dialogicidad desde una práctica que no se llama a sí misma “dialógica”: la forma en que el psicoterapeuta británico Paul Chadwick se ocupa de las alucinaciones. En su método terapéutico que él llama Terapia Cognitiva, el número de sesiones con frecuencia se limita alrededor de 15 sesiones. Durante las primeras seis sesiones, Chadwick no cambia las opiniones del paciente en lo absoluto, sólo sigue lo que él dice. En la práctica en cuestión, él reconoce el punto de vista del cliente y lo acepta sin condiciones. Esto es para asegurar una buena alianza de trabajo entre el terapeuta y el cliente. En una fase posterior de la terapia, el terapeuta puede empezar a cuestionar la perspectiva del paciente respecto a la fuente de las voces alucinatorias que está oyendo. Sin embargo, esto se hace de una manera que reconoce el derecho del paciente a tener sus propias explicaciones. El terapeuta puede decir tranquilizadoramente… “Usted ha descrito la voz que le dice que robe cosas en la tienda. También ha explicado que la voz es una voz de alguien que ha planeado un programa que debe seguir, alguien que ha tomado el control de usted. Eso es algo que podemos aceptar. Pero, y si sólo por el bien de ensayar otro tipo de explicaciones para la voz pensamos durante un tiempo que la voz que usted escucha no proviene de afuera de usted. ¿Qué clase de explicación le daría a la voz entonces?" Esta es una manera amigable y respetuosa de reconocer la otredad del paciente y una forma de abrir un espacio dialógico para ver “de qué se trata esto de las voces” . El terapeuta acepta sin condiciones al paciente con sus explicaciones, a la vez que trata de ayudarlo a ver alternativas. Generar una relación segura es crucial. ¿Vemos las similitudes con las prácticas en la escuela italiana en Brescia? El terapeuta sigue pacientemente las palabras del paciente, los profesores de la escuela siguen las palabras de los alumnos, lo cual produce un cambio en las explicaciones como un objetivo. Por supuesto, los alumnos no son pacientes y las respuestas equivocadas no son alucinaciones, pero para sentirte lo suficientemente a salvo para expresar tus pensamientos, por no hablar de modoficarlos, tienes que haber sentido que te toman en serio y te aceptan. También parece importante que los practicantes toleren la incertidumbre y no se apresuren a aplicar los medios probados y comprobados de control que los manuales profesionales más orientados a estrategias ofrecen. En el caso de la escuela de Brescia, este era un objetivo consciente. Perticari (2008) usa la metáfora de la acrobacia: los maestros están listos a aferrar la oportunidad de generar diálogos sobre lo fundamental de ser un ser humano, y aplicar los medios de control tradicionales puede impedirlo. Las experiencias de Jaakko en terapia de pareja fueron similares. Como explicamos en el Capítulo 3, Jaakko se distanció de los principios la terapia familiar sistémica de encontrar las reglas de la interacción familiar para llevar a cabo la intervención , y de hecho se abstuvo de usar las formas probadas y medidas de control ofrecidas por los manuales- y lo hizo así con el propósito de hacer espacio para que cosas más importantes que el asumido "juego familiar" emergieran. Para resumir: las relaciones dialógicas exigen un espacio dialógico. Los diálogos se alimentan de la asimetría. Aceptar al Otro sin condiciones no significa estar de acuerdo con él. Sin embargo, sólo seguir al Otro y vacilar en diferenciarse en nada, cierra el espacio dialógico, lo mismo que demandar obediencia del Otro en las perspectivas confrontadas. Un genuino interés reflexivo en los propios pensamientos y emociones puede abrir el espacio dialógico, mientras que aplicar medios estratégicos de control bloquea las oportunidades de que surja un interés reflexivo genuino. ¿Y qué sucede con el trabajador social que se encuentra con el padre que abusó sexualmente de su hija? ¿Qué significa , en ese contexto, aceptar la otredad, sentirse suficientemente seguro en una relación y hacer espacio dialógico?. La pregunta se puede traducir en un desafío: qué necesita suceder para que el padre tome completa responsabilidad de lo que ha hecho y nunca lo vuelva a repetir. Las trabajadoras sociales conocen esposos - y a veces esposas- que golpean a su pareja; ellas y los terapeutas, trabajadores de cárceles etc., encuentran delincuentes, incluso asesinos, tiene la tarea de generar profundos cambios. ¿Tiene alguna relevancia allí el aceptar incondicionalmente al Otro? La trabajadora social sueca Judith Wagner trabajó por un largo tiempo en una prisión en Suecia del Sur. Los internos habían cometido asesinato. Judith, apoyada por Tom Andersen y Georg Hoyer de la Universidad de Tromsso, comenzó a generar una forma específica de charlas reflexivas con los prisioneros. Hizo una regla de también invitar guardias, a fin de tener la realidad de la prisión presente en las sesiones ( Wagner, 2007). En la fase inicial de las reuniones de reflexión , los prisioneros negaban regularmente su propia responsabilidad de haber participado en el delito. Después de un tiempo, comenzarían a avanzar hacia el tema, el evento principal. De acuerdo con Judith, es difícil para los trabajadores tener que enfrentar la escena primaria y escuchar una narración en la que alguien es asesinado. Judith comenzó a desarrollar otro tipo de reconstrucción del acto original. Ella describe a un joven, Carl (Wagner 2007, p. 217) que quería empezar a hablar sobre el asesinato que había cometido. Judith le preguntó si era demasiado difícil y si quería posponerlo hasta las próximas reuniones. Pero esta vez, Carl se había comprometido a dar un paso adelante, al hablar de su crimen por primera vez en la historia. Empezó hablando de la noche en que todo sucedió y comenzó a emocionarse mucho, al igual que Judith y sus colegas. Cuando Carl estaba a punto de entrar en los detalles de tomar el cuchillo para apuñalar, Judith lo detuvo y le propuso: .. “¿Podríamos parar aquí por un minuto? ¿Podrías aceptar mi idea de que , en vez de decir lo que hiciste allí esa noche, podrías imaginar que estás describiendo una escena en la que esto sucede?¿Eres el director y puedes ordenar cómo los actores de esta escena están trabajando?. Carl aprobó y comenzó a describir la escena con los personajes principales y sus acciones. Cuando estaba a punto de decir que , en la escena, Carl tomó un cuchillo para… Judith lo detuvo y dijo : “Espera un momento. Ahora estamos en el momento en que las cosas sucedieron. ¿Qué pasa si pudieras dirigir una nueva obra con la escena? ¿Quién podría estar allí para ayudar al personaje Carl de una manera en que el crimen no sucediera? Después de un corto silencio, Carl respondió que podría haber sido el padre de la casa de acogida donde fue colocado el tiempo que estuvo bajo custodia. Judith le preguntó lo que el padre habría hecho, y Carl respondió que si él hubiera estado ahí lo habría sujetado y lo habría detenido. Cuando Judith le preguntó si el Carl en la escena hubiera obedecido al padre adoptivo y no hubiera asesinado, Carl respondió "sí, el Carl en la escena habría obedecido y se hubiera detenido". El trabajo de Judith representa una forma de crear nuevas historias con recursos para hacer cambios en la vida. Lo que ha demostrado ser útil es que al tratar de esta manera con el evento del crimen, se ha hecho posible para el perpetrador tomar la responsabilidad y buscar nuevos recursos. Y como explica Judith, en varias ocasiones ha tenido lugar un proceso poderoso en donde los autores comienzan a sentirse apenados por la víctima y sus familiares y allegados. El ejemplo del trabajo de Judith en la prisión, destaca la importancia de aceptar de manera incondicional al Otro como está en el momento presente, y de abrir un espacio dialógico también en situaciones en las que uno no puede aceptar las hechos pasados del Otro. El compromiso sincero comunica En la psicoterapia que se ha descrito anteriormente, en el trabajo social en la prisión sueca y en la pedagogía de la escuela de Brescia, hubo paciencia y tiempo. Sin embargo, una conexión respetuosa, que se dirija al otro como un ser humano que debe tomarse en serio, puede surgir en un momento. Esto se pone de relieve en una escena de una película ficticia aunque perspicaz, “About a boy”, basada en la novela del mismo nombre de Nick Hornby (2002, dirigida por los hermanos Chris y Paul Weitz). El hijo de una madre soltera que vive en un estilo de vida hippie, está pasando un momento miserable. Sin amigos, sus compañeros de clase solamente están interesados en acosarlo. La madre intenta suicidarse, y el niño se familiariza con un hombre soltero de 38 años de edad, cuyo principal interés no es trabajar, sino cortejar mujeres. Él no quiere tener nada que ver con los niños, pero el muchacho lo visita tercamente. Paso a paso se forma una amistad; en algún momento el hombre le compra zapatos de deporte para remplazar un par que los compañeros de escuela le robaron. La madre no es consciente de las visitas que hace el chico. Finalmente, al darse cuenta, se pone furiosa y arrastra al hijo a un restaurante donde el hombre está cenando con su hermana. En tono de enojo le exige saber qué es lo que piensa estar haciendo con su hijo, porqué está comprándole regalos y porqué nunca le dijo que su hijo estaba en contacto con él. El hombre, sorprendido, se levanta y se enoja también y grita que él no era consciente de que el muchacho nunca le había hablado de las visitas. Así que culpa a la madre por no cuidar de su hijo, y por sólo pensar en sí misma y dejar que el hijo viva su vida. Todo esto sucede de una manera caótica. Sorpresivamente, la madre se calma después del arrebato del hombre, y comienza a escucharlo. Se sienta y dice que no se había dado cuenta de cómo estaba tratando a su hijo y de que ella no lo escucha. Entonces, comienza entre ellos un diálogo. En esta explosión dramática se abre un espacio de diálogo, aunque la madre y el hombre - y su hermana y la camarera - estaban todos en fuerte conflicto uno con el otro. En el arrebato, tanto él como la madre estaban llenos de emoción, poniéndolo todo en el momento presente. Su interés sincero por el muchacho se mostró en el momento -allí y entonces - y la expresión de su preocupación les hizo escucharse uno al otro. De repente el conflicto se disolvió en un interés de aprender más sobre el punto de vista del otro. La madre pidió al hombre que le dijera qué es lo que debería hacer. Tal vez los estallidos, como el de la película, no son el camino a la dialogicidad en encuentros entre profesionales y clientes/ familias/ alumnos etc., pero hay una cosa en común, al menos: la preocupación sincera. Si el profesional es desinteresado o indiferente, los intentos de aparentar preocupación e interés, suenan, se ven y se sienten como intentos disfrazados. Y si el profesional indiferente tratara de dar la apariencia de escuchar de una manera que dé al otro la experiencia empoderadora de ser escuchado, el intento apenas transmitiría la chispa que una auténtica relación dialógica crea. No hay un “método dialógico” que ofrezca un acceso directo. No hay atajo para aceptar al Otro incondicionalmente, sin que importe el estar de acuerdo o en desacuerdo, pero no tiene por qué ser un largo viaje tampoco. Desde nuestra perspectiva, el punto de partida está en reconocer y respetar nuestra propia otredad. Si yo entiendo que incluso las personas más cercanas en mi vida no pueden pensar o sentir como yo, y nunca lo harán, no importa cuánto lo desee e intente en momentos cruciales , puedo apreciar y maravillarme de su otredad . Aunque aprenda a conocerlos mejor, ellos cambian- y también yo-. La necesidad y la posibilidad del diálogo nunca se desvanece. El lenguaje compartido se crea aquí y ahora Lo que la trabajadora social Judith Wagner hizo en la prisión sueca presenta una forma de generar espacio dialógico incluso en una situación en la que las acciones pasadas de los otros son inaceptables. Es muy probable que una postura de condena hubiera mantenido las puertas a la responsabilidad y a la compasión cerradas. Aceptar al otro como es, aquí y ahora, en el momento presente, no significa aceptar sus acciones o puntos de vista del pasado, pero sólo el momento presente está disponible para el encuentro, y es exactamente allí donde el espacio dialógico será abierto o no. Usted viene tal como es , y lo mismo hace el Otro, y encaran la posibilidad para un cambio mutuo. Judith facilitó las reflexiones con preguntas que ofrecen nuevas alternativas, como lo hace el terapeuta cognitivo Paul Chadwick, después de escuchar calmadamente las explicaciones de las alucinaciones de sus pacientes. Los terapeutas en Diálogos Abiertos hacen preguntas, y también lo hacen los facilitadores en Diálogos de Anticipación/Futuro. Las preguntas abiertas son importantes también en el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia, la escuela italiana, preguntas que permitan pensar juntos. Si hay respuestas correctas, limitadas, no hay una necesidad auténtica para pensar juntos. Los maestros en Brescia llaman “ilegítimas” a las preguntas cuando ellos realmente conocen la respuesta. Lo que ellos no saben es cómo piensan los estudiantes, y necesitan aprender más al respecto. Superficialmente, el diálogo es el intercambio de expresiones entre interlocutores, por ejemplo, preguntando y respondiendo. Pero la esencia del diálogo es que no hay ya un solo sujeto que piensa; el sujeto pensante son todos los participantes en el diálogo. En este sentido, el diálogo contradice al monólogo ,en el cual el eje que guía la conducta está colocado dentro de un individuo. En las relaciones monológicas, el hablante está refiriéndose a pensamientos interiores al darle sentido a las cosas ,y así, la verdad de cada expresión es definida de acuerdo al mapa personal del hablante ( Crowley, 2011). En la dialogicidad el hablante está relacionándose con el campo social circundante, de manera que está todo el tiempo adaptándose a las expresiones de las otras personas presentes y al contexto social (y geográfico), y dejando espacio para palabras de respuesta al formular la expresión. Responder, por otra parte, no cierra el tema ni da una respuesta final o una solución, sino , al contrario, abre incluso perspectivas más amplias para el tema en discusión. En la dialogicidad , el foco está en la frontera, en el área entre las personas, en la que se encuentran con las otras. Como lo señaló Valentin Voloshinov ( 1986, p.85) "...la localización del centro organizador y formador no es dentro ( es decir, no en el material de los signos internos) , sino afuera ". En una relación dialógica la palabra se vuelven compartida entre el hablante y el interlocutor. Como sigue diciendo Voloshinov , ".. la palabra está en la zona límite entre sí mismo y su destinatario - aún- en parte pertenece a él" (Voloshinov, 1998, p. 86). El hablante posee parte de la palabra , pero la mitad de ella pertenece al destinatario y así siempre es construida conjuntamente en la discusión específica. Remarquemos esto "repitiendo" un episodio en el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia. Los niños sabían que la niña con discapacidad ( llamémosla Federica) disfrutaba de caminar alrededor . También sabían lo que a Federica no le gustaba, y la larga lista que habían compuesto de lo que ella podía o no podía hacer. La lista se había originado en un resoplido : un alumno había dicho con disgusto que todo lo que Federica podía hacer era babear. En vez de condenar ese punto de vista , el maestro contestó preguntando si Federica babeaba todo el tiempo, y los niños pronto notaron que Federica babeaba de forma diferente en diferentes ocasiones , y esto llevó a discusiones de cómo se sentía probablemente en distintos momentos - y eventualmente a observar, recordar, señalar y enlistar todas las cosas que ella en realidad podía hacer y cuáles no, así como a las cosas que le gustaban y cuáles no23-. Y , como se describió en el Capítulo 2 , la cadena de eventos llevó a los alumnos a discutir qué podían y no podían hacer ellos mismos, y eventualmente, a considerar qué significa conocerse a sí mismo. Ciertamente no había respuestas correctas y limitadas a cuestiones de tanto peso, y el tratar de sujetar alguna candidata, habría ahogado el diálogo. Los alumnos continuaron dialogando. Nuevos impulsos llevaron a nuevas reflexiones ( y los maestros unieron hábilmente las cosas del currículum con dichos temas) . Sin embargo, volver a los temas no significa repetir , porque cada momento crea un nuevo lenguaje. Sólo tenemos a mano el momento presente , y es imposible repetir el pasado. Incluso si las mismas personas se reúnen a discutir las mismas cosas que anteriormente , generan un lenguaje social entre ellos , allí y entonces. La trabajadora social, Judith continuó el diálogo con los internoscreando junto con ellos un lenguaje social para esa ocasión en particular. Esto es muy importante para la dialogicidad. Cada momento es un comienzo nuevo. Poner términos y condiciones sobre lo que cada persona "debe" ser para entonces impide escuchar adónde ella se encuentra justo ahora. Uno puede, por supuesto , recordar a los participantes lo que se ha discutido previamente , pero eso no determina su comprensión en el momento presente , ni cómo se sentirán en él. Cada encuentro entre las personas permite una nueva posibilidad de abrir el espacio dialógico allí y entonces , con una condición. El otro debe ser aceptado allí y entonces, incondicionalmente , tal como es , aún si no aceptamos hechos o puntos de vista del pasado. Para recapitular y seguir Regresaremos al principio heterogloto y a las reuniones polifónicas en el Capítulo 6. En este capítulo hemos hecho énfasis en el respeto a la otredad del Otro como base de la dialogicidad . Las personas son para siempre extrañas unas a otras, aun los más cercanos, y esto hace al diálogo necesario y posible. Sin embargo , hay algo opuesto a esa extrañeza que está presente en los diálogos y en las relaciones humanas en general: a la par de estar " fuera" del Otro, las personas también " incluyen" al otro en gran medida. Las personas son capaces de sentir cómo se siente el Otro, son capaces de empatía -que , en esencia, significa visitar los sentimientos de la otra persona-. Y además, cada una de nuestras expresiones invita a respuestas , con base en nuestra anticipación de los otros , y 23 Cuando los alumnos leyeron en voz alta de su lista que Federica podía recoger cosas pequeñas, Tom notó que ella recogió algunas piedras de una canasta frente a ella. Cuando leyeron que no podía aplaudir, ella trató de hacerlo, aunque sin lograrlo todavía. así incluye nuestra experiencias y perspectiva de los otros. Las personas no envían y reciben mensajes ; anticipan e invitan respuestas, y consiguen respuestas que son , a su vez, invitaciones también. Y para hacer el cuadro todavía más cohesivo, las personas reflejan a las otras físicamente, no sólo siguiendo su gestos etc . y así pudiendo sentir emociones similares , sino en el núcleo de sus funciones cerebrales , al nivel de las llamadas neuronas espejo. Así, la dialogicidad pide aceptar al otro incondicionalmente y respetar su otredad única - el hecho de que uno nunca puede comprender al Otro completamente-. Por otro lado , las relaciones dialógicas- y las relaciones en general- se forman entre personas que pueden entenderse entre sí ,al reflejar los sentimientos del otro. La meta de nuestra búsqueda es fomentar las práctica dialógicas. Cuanto más conscientes estén los practicantes de los elementos centrales de la dialogicidad, mejor pueden reflexionar sobre sus experiencias y desarrollar su práctica juntos. En el próximo capítulo haremos un análisis detallado de Diálogos Abiertos con la intención de dar al lector una lista , basada en la investigación , de puntos en los que enfocarse. El tema que analizamos es la psicoterapia, pero los contenidos a enfocar son - mutatis mutandi (cambiando sólo aquellas cosas que necesitan ser cambiadas)- importantes para cualquier práctica relacional si desea ser dialógica. Capítulo 6 La vida es música dialógica- Intersubjetividad Los diálogos consiguen llevar a cabo profundos cambios comprobados, por ejemplo, cuando situaciones multi-agencia estancadas recuperan su movimiento, o por las destacables cifras de recuperación mostradas por la investigación de resultados en las crisis psicóticas, usando Diálogo Abierto24. ¿Por qué los diálogos son tan poderosos? No se hace nada dramático; por el contrario, sucede algo muy habitual y familiar. Es exactamente en esta familiaridad en la que queremos enfocarnos a continuación. Nuestra hipótesis principal es que las prácticas dialógicas son efectivas precisamente por la razón de que resuenan con algunas cualidades muy básicas de la vida humana, cualidades profundamente familiares para nosotros como seres humanos. Los humanos nacen dentro de relaciones dialógicas. No todos son bendecidos con diálogos florecientes desde entonces, pero todos, pensamos, anhelan estas relaciones básicas. En este capítulo haremos uso de los interesantes hallazgos y conceptualizaciones de Colwyn Trevarthen, Tom Andersen, Daniel Stern, Stein Braten y Elizabeth Fivaz-Depeursinge para reflexionar sobre nuestras experiencias de prácticas que generan diálogo. Al final del capítulo, resumimos nuestra conclusión en unos cuantos puntos para mejorar la habilidad de estar presentes en el diálogo. Antes que nada nos gustaría subrayar, una vez más, que preferimos no equiparar dialogismo con un método o un conjunto de métodos. Hay enfoques que son más útiles para generar diálogo, pero el dialogismo, como un panorama de las relaciones -una manera de estar con la personas-, no puede ser reducido a métodos o técnicas. El diálogo es, para los seres humanos, la forma primaria de conectarse con los otros y es a través de esta conectividad que nosotros nos construimos como seres humanos. Estar en relaciones responsivas con otros no es algo que aprendemos como un aspecto de nuestra estructura psicológica, es una forma de vida que aprendemos tan pronto como nacemos: primero aprendemos a respirar -inhalando y exhalando- e inmediatamente nos volvemos participantes activos en relaciones dialógicas, donde respondemos a las expresiones de los que nos rodean. Más aún, no somos receptores pasivos, sino que despertamos activamente las respuestas de otros por medio de nuestras expresiones (Braten, 2007; Trevarthen, 2007). Todo método dialógico se basa en este recurso fundamental del ser; es esta base, dada por la vida en sí misma, la 24 Más sobre diseños de investigación y resultados en el Capítulo 9 base que los métodos exitosos deben tener para su éxito. Y aún más: la dialogicidad fundamental de las relaciones es lo que cualquier método exitoso en el trabajo relacional tiene que agradecer por sus logros, sean etiquetados como "dialógicos" o no. Nos gustaría argumentar que hay un elemento crucial de dialogicidad -ser oído y respondido también- en todos los enfoque relacionales exitosos. Y a la inversa, esos elementos faltan en los enfoques relacionales que no lo son25. El momento presente en diálogos polifónicos encarnados A través de los años hemos estado involucrados en el desarrollo de prácticas dialógicas en una diversidad de contextos; con niños, adolescentes, adultos, familias y con una amplia variedad de profesionales. Ha sido algo sorprendente observar que el adoptar maneras dialógicas de trabajar con los clientes parece ser más difícil para aquellos profesionistas que están marcadamente orientados a los métodos. Hay, por supuesto, expertos orientados a métodos que rápidamente incorporan la idea de estar en relaciones dialógicas, pero también nos hemos encontrado con psicoterapeutas y profesionales, con amplia experiencia en un método terapéuticos o relacional particular, que han tenido grandes dificultades para darse cuenta de que el diálogo no es un método sino una forma de vida. Ser dialógico no es algo difícil de aprender ¡Cómo podría serlo si los bebés son expertos en eso! El diálogo es una de las primeras cosas que aprendemos en nuestras vidas o para ser precisos- no lo aprendemos, porque tenemos la capacidad innata de dar respuestas dialógicas y estimular las respuestas de los otros. Este factor preponderante de la vida es muy simple - y, paradójicamente, esta misma simplicidad es el punto débil de las personas método-orientadas-. Parece difícil de creer que el elemento empoderador de cualquier práctica relacional es simplemente ser escuchado y recibir una respuesta. Cuando la respuesta es dada y recibida, la tarea de los ayudantes está más que cumplida (Seikkula y Trimble, 2005). Hay, por supuesto, necesidades que atender -problemas financieros, domésticos, en cuanto a la crianza de los niños y muchos más en el trabajo social, las numerosas tareas relacionadas con el currículo en educación, problemas somáticos a ser resueltos, etc., todos los problemas que los clientes tienen cuando solicitan un servicio, pero la pregunta importante se mantiene en la base: ¿las personas son escuchadas y reciben una respuesta de maneras que apoyan su 25 En el siguiente capítulo expondremos formas de analizar encuentros dialógicos y destacar factores que son especialmente importantes para los resultados. No todos los intentos de generar diálogo son exitosos. ¿Dónde pierden de vista o equivocan el punto? agencia y fortalecen sus redes privadas y sus recursos psicosociales? No queremos subestimar las necesidades materiales que las personas tienen, ni los bienes y servicios tangibles que los profesionales pueden ofrecer, pero preferimos argumentar que si hay algún elemento relacional o psicosocial involucrado en una labor dada, es decir, si no es sólo cuestión de entregar algo como salido de una máquina expendedora, entonces la receptividad está en juego. Una persona no aprende propiamente si ella/él tiene miedo (a los errores o al rechazo), una persona no encontrará su voz en terapia o en la cita con el médico o con un trabajador social si se siente ignorada o se la deja sin una respuesta. "Para la palabra (y consecuentemente para un ser humano) no hay nada más terrible que la falta de respuesta", escribe Bakhtin (1984, p.127). La base más simple - y para algunos la más difícil- en las prácticas relacionales es la responsividad, salvaguardar el que las personas sean escuchadas y que se les dé una respuesta. No obstante lo sencillo que es esto, requiere que el terapeuta, maestro o trabajador social, o cualquier trabajador relacional, esté presente en el momento exacto, y no como una "persona profesional", sino también como el ser humano que es. El principal desafío para los practicantes relacionales es estar presentes en el momento como personas integrales, vivas y encarnadas y responder a cada enunciación. Esto significa vivir en la "participación del ser en el momento único" (Bakhtin, 1993, p.2). Estar presente en la "participación del ser en el momento único" puede parecer autoevidente o tautológico en el sentido en el que, por supuesto, sólo el momento presente está a nuestra disposición y todo sucede únicamente una vez. Pero el desafío merece una mirada más cercana. Por otra parte, las oportunidades para una relación dialógica están al alcance allí- yentonces, y uno no puede permitirse desperdiciar los momentos que ofrecen nuevas posibilidades. Por supuesto, puede haber muchos encuentros entre las personas, nuevos momentos únicos, segundas oportunidades para dar espacio a algo de la experiencia de los clientes a lo que no se le puso suficiente atención en momento anteriores. No obstante, el segundo momento no será el mismo26. Nunca existe la posibilidad de regresar hacia los mismos significados que emergieron en un encuentro previo. En este sentido, todo encuentro es un primer encuentro con significados nuevos, nunca antes producidos -incluso si uno se ha encontrado con las mismas personas diez veces anteriormente-. Toda conversación crea un nuevo lenguaje. Es por esto que es importante concentrarse cuidadosamente en lo que ocurre en el momento presente- incluso cuando la discusión es acerca de lo que pasó antes del encuentro, o de lo que podría pasar después-. En algunos casos-generalmente en los más críticos- no hay acceso de vuelta a la generación de significados conjunta (como lo discutiremos en el Capítulo 7). 26 Varios lenguajes simultáneos creando un nuevo lenguaje en contexto Permitámonos concentrarnos por un momento en el hecho emocionante y oportuno de que cada conversación crea un nuevo lenguaje. Bakhtin (1984) enfatiza el principio heterogloto del lenguaje (en ruso: raznarezhie) y la idea de lenguajes sociales. Los discursos ocurren en contextos socialmente específicos. Una conversación en un contexto social diferente genera nuevos significados incluso entre los mismos participantes. Cada conversación crea su propio lenguaje social, que no es un sistema de codificación fijo, sino que se realiza de forma distinta comparado con conversaciones previas. Las diferencias culturales se vuelven esenciales. El lenguaje femenino es distinto del lenguaje masculino, tanto como cada lenguaje femenino es diferente; el lenguaje de los padres es diferente del de los hijos; el lenguaje de los psicólogos es distinto del de los trabajadores sociales; el lenguaje de la clínica de orientación familiar es distinto de las clínicas psiquiátricas de pacientes externos. La lista podría continuar infinitamente y las categorías pueden desglosarse aún más. Los lenguajes no están, sin embargo, posicionados como sistemas codificadores estables en cada lugar; no pasan la noche en la clínica psiquiátrica o en la oficina de bienestar social. Sólo existen cuando los actores hablan de sus tareas en las actividades respectivas. Como la lista indica, las personas viven en muchos lenguajes simultáneamente. Cuando Jakko participa en una discusión está presente como psicólogo y terapeuta familiar simultáneamente, pero también como un padre, si se discuten problemas en relación con niños, y como un hombre que ha experimenta tristeza por la pérdida de alguien querido, si se discute de la muerte. Las distintas voces se "activan" según un tema específico. Los profesionales siempre participan en diálogos como portadores de títulos y los correspondientes conocimientos profesionales, pero también como seres humanos vivientes. Esta es la mitad del principio de heterogloto. Cada conversación crea su propio lenguaje, el cual no existía la semana pasada cuando el mismo grupo se encontró y que no existirá en la próxima reunión, la semana siguiente, con las mismas personas. Todo esto sin importar que los mismos temas se discutan o no. Las personas tendrán otras conversaciones, mientras tanto, o tendrán sus propios diálogos internos, y cuando se vuelvan a reunir, sus perspectivas se verán alteradas de una manera u otra. En el Capítulo 7 discutimos las reuniones multiactor y subrayamos que así como cada actor tiene una punto de vista único según su posición, también tienen sus propios y particulares problemas que se pueden relacionar, pero no son idénticos. Por lo tanto, las discusiones mediante redes sociales permiten amplias posibilidades para nuevos significados aquí-y-ahora. Las personas habitan en distintos lenguajes al mismo tiempo y crean nuevos lenguajes sociales a medida que se reúnen en momentos únicos del ser, cambiando en los encuentros y generando nuevos significados. Enumeramos varios "roles" en los que las personas están activas - y los lenguajes que éstos dan a luz - y señalamos que en cada persona, profesional o no, se encenderán voces dependiendo de el tema tratado y de sus experiencias. Sin embargo, el término "rol" no hace justicia a este fenómeno; proporciona un panorama demasiado estático de la realidad social. La realidad polifónica y el ser polifónico Hay una palabra en ruso que Bakhtin usa para analizar los diálogos: "raznie", voz. Se refiere a ambos, el sujeto que habla y a la consciencia. En toda situación social, una variedad de voces diversas está presente. En incidentes de situaciones específicas, que son los encuentros entre personas, los mensajes de los hablantes no están prefabricados en sus mentes y después se envían a los receptores. En cambio, el mensaje será construido en el espacio entre los interlocutores. Como James Wertsch (1991) señala, en cada conversación están presentes al menos dos voces, y así, usar la palabra en plural ("voces") es relevante. Vivimos en una multiplicidad de voces que serán activadas y puestas en juego simultáneamente según qué, dónde, cómo y con quién estamos hablando. La realidad social siembre es polifónica. En la realidad polifónica (como Bakhtin y Voloshinov la describen) no existen estructuras firmes como los "roles" sociales, estructuras que podrían ser movidas de un lugar a otro sin tomar en cuenta los actores actuales. En la realidad polifónica, cada asunto recibe un nuevo significado en una nueva conversación, en la cual se construye un nuevo lenguaje para las cosas que se examinan. El significado e identidad social de cada persona es creada en la conversación actual, en lugar de pensarlos como estáticos de una situación social a otra. Bakhtin (1984) usa las ideas de la vida polifónica en su estudio de las novelas del escritor ruso Fiodor Dostoievsky. En estas novelas no era posible definir un héroe (el personaje principal). Toda la realidad parece generarse a través de los diálogos entre los personajes y la nueva realidad no puede ser definida por adelantado. Todo lo que se dice es cierto y construye nuevo entendimiento. Cuando la realidad se genera en el diálogo entre los personajes, el autor ya no tiene la posibilidad de definir por adelantado el significado de las acciones de los personajes. El/la autor/a debe mantenerse en el diálogo con sus personajes. Bakhtin (1984) llama a esto una novela polifónica. Posteriormente, esta idea ha sido usada para describir la actitud básica de la dialogicidad como una postura epistemológica. Todo nuestro conocimiento en dialogicidad se construye en conversaciones situacionales específicas en las cuales todas las cosas que se discuten reciben nuevos significados sin importar cuantas veces el mismo grupo de personas se ha reunido para discutir los mismos asuntos. Si nos concentramos en los individuos durante los encuentros polifónicos, no vemos mentes separadas, sino mentes que están continuamente iniciando el diálogo y respondiéndose. Las voces son la personalidad hablando, la conciencia hablando (Bakhtin, 1984; Wertsch, 1991). La personalidad no es una estructura psicológica dentro de nosotros, sino las acciones que ocurren cuando hablamos. Esta, de acuerdo a Stiles (2002), es la forma en que se genera la conciencia humana. Todas nuestras experiencias dejan una marca en nuestro cuerpo, pero solamente una porción mínima de éstas se formula como narrativas habladas. Al formular éstas en palabras, se vuelven las voces de nuestras vidas. Cuando las experiencias se formulan en palabras ya no son inconscientes (Bakhtin, 1984). Stiles (2002) sostiene que es más preciso hablar de no-consciente en lugar de un inconsciente en el cual estas experiencias y emociones con las que no podemos lidiar son reprimidas. Ver el "self" como polifónico y no interno o aislado nos lleva a analizar más de cerca la intersubjetividad de la conciencia humana. En el Capítulo 5 hemos subrayado la otredad de los Otros, su "exterioridad". La realidad polifónica muestra un panorama más anidado. Cuando uno se orienta hacia el Otro y anticipa respuestas, el Otro está de alguna manera "dentro" de uno, y -como Valentin Voloshinov (1986) apunta- asuntos aparentemente externos, como la habitación donde las personas se reúnen, se convierten en estructuras internas también. Una mirada más cercana a las zonas entre las personas Un/a hablante que expresa sus palabras puede pensar que es el/la "autor/a" de las palabras, pero esto no es completamente cierto. Todo lo dicho, incluso la expresión inicial, es una respuesta a lo que ha pasado anteriormente. En una discusión, nunca existe el primer hablante (Bakhtin, 1986). "El hecho es que cuando el escucha percibe y entiende el significado (el significado del lenguaje) del discurso, simultáneamente adquiere una actitud activa, responsiva hacia él " (p. 68). "Y el hablante mismo es orientado precisamente hacia ese entendimiento activo responsivo (...) Más aún, cualquier emisor es en sí mismo responsivo en mayor o menor grado. Él no es, después de todo, el primer hablante, aquél que perturba el eterno silencio del universo " (p.69). En una relación dialógica, la palabra se vuelve compartida entre el hablante y el interlocutor. La palabra les pertenece a ambos, al hablante y al interlocutor. El foco está en la frontera, en el área entre las personas, en la que se encuentran mutuamente. Como Valentin Voloshinov apunta (1985, p. 85) "...la ubicación del centro organizativo y formativo no está dentro ( p. ej. , en el material de signos internos), sino afuera ". Voloshinov observa, igualmente, "...la palabra está en la frontera entre sí mismo y su destinatario- aún- pertenece en parte a él" (Voloshinov, 1998, p.86) El hablante posee parte de la palabra, pero la mitad de ella le pertenece al destinatario y de este modo es siempre construida conjuntamente en la discusión específica. El hablante tiene que considerar al oyente durante ese momento. Mientras habla, el hablante lee los signos corporales, tales como la posición, lágrimas en los ojos, etc. . Tiene que escuchar tanto al contenido como al tono de las respuestas; tiene que tomar en cuenta las circunstancias, tales como la presencia de otras personas, si la habitación es ruidosa y otras condiciones como ésta. Un número incontable de de factores emocionales encarnados construyen el diálogo compartido. El hablante es el sujeto o el autor de lo que dice sólo en un sentido físico; es quien produce las palabras en sus cuerdas vocales. Pero el contexto social determina la estructura de la situación del habla ya como una orientación interna ( Voloshinov, 1986). El contexto completo se vuelve parte de la estructura interna del hablante. En sus expresiones, el hablante está construyendo las palabras de acuerdo a su situación emocional encarnada. Y esto es afectado por las condiciones: si está suficientemente cálido o demasiado cálido; donde están situados los muebles; si uno tiene que levantar la voz para hacerse oír; si hay uno o más interlocutores compartiendo la escucha. Estos tipos de incontables detalles se vuelven partes internas del hablante, y cambian con cada respuesta. Todo esto subraya la importancia de cómo construimos la situación para el diálogo. Si creamos un ambiente placentero y comenzamos a hablar de una manera que tome en cuenta a todas las personas presentes, podemos animar a los participantes hacia una postura firme en la conversación, lo que otra vez afecta la dirección de la conversación. Los individuos que participan activamente en la conversación se vuelven parte de la estructura interior de cada uno más fácilmente que quienes permanecen sentados como espectadores pasivos en la habitación. Todas las voces presentes participan en construir nuevos sentidos en la conversación actual, pero sólo una pequeña parte se dirá en voz alta.27 Diálogos horizontales y verticales El psicólogo finés Kauko Haarakangas (1977) describe la polifonía horizontal y vertical. El nivel horizontal de la polifonía incluye a todos aquellos presentes como seres humanos encarnados en la conversación. Se genera un tipo de comunidad de conversación. Cada uno tiene su propia voz y si queremos movilizar los recursos psicológicos de cada persona presente, cada uno debe tener el derecho de expresarlos a su propia manera. La polifonía vertical incluye a todas las voces que un participante individual tiene en el diálogo horizontal. Si alguien habla del recuerdo de su padre, todas las voces y experiencias relacionadas a todos y cada uno de los padres se vuelven voces en el diálogo para cada uno de los participantes, las exprese en voz alta o no. Todas las relaciones son, en cierto modo, voces nuestras, que se vuelven participantes activas al hablar de temas que se refieren a esas relaciones o experiencias. 27 Platón parece haber estado señalando a algo como los diálogos internos en su trabajo temprano, cuando reflexionaba: " Cuando la mente está pensando, está simplemente hablando consigo misma, preguntándose y respondiéndose, y diciendo sí o no. Cuando llega a una decisiónque puede llegar lentamente o en un súbito arranque- , cuando acaba la duda y las dos voces afirman la misma cosa, entonces llamamos a esto " su juicio" ( Platón, Theatetus,189e, 190a). Figura 2- Ilustración de polifonía horizontal y vertical. Reclamos por la verdad y tolerancia a la incertidumbre En la realidad polifónica, no se puede hacer una selección de cuáles voces son las correctas y cuales las erróneas; todas ellas contribuyen a una nueva compresión donde todas las voces juegan un papel importante. Son igualmente valiosas. En el razonamiento monológico, las voces tiene una jerarquía, en el sentido de que, por ejemplo, la opinión del psiquiatra principal es más importante en definir el diagnóstico que la de los "legos" o profesionales no elegibles para escribir diagnósticos. En un diálogo polifónico ,la jerarquía profesional se vuelve secundaria ; la comprensión de la situación problemática se enriquece más cuanto más voces estén participando en construir nuevos significados. Pero ¿qué pasa con los diagnósticos y otras decisiones importantes que guían procesos?. Hay, por supuesto, diferentes marcos de actividad para los profesionales, con diferente espacio para moverse. No todas las conversaciones son igualmente abiertas. Algunas tareas en ciertas prácticas requieren definir exactamente los temas en cuestión y exigen hacer uso de categorías exactas. Hay alternativas acertadas y equivocadas, sólo una cosa puede ser cierta en un momento dado, y las definiciones establecen consecuencias. Un doctor, al hacer diagnóstico, escoge el que aplica mejor -y rechaza los alternativos -. Una trabajadora social, al decidir sobre beneficios, debe seguir criterios, un trabajador de protección infantil llena el acta para justificar las medidas. Una maestra tiene que validar los grados que imprime en los diplomas. Tom Andersen (2007), durante sus últimos años de vida, dedicó mucha reflexión a lo que llamó las tres diferentes realidades de la práctica en las profesiones de bienestar y cuidado de la salud- cada una de ellas genera un tipo específico de lenguaje-. (1) En la realidad "ya sea-o" manejamos cuestiones que son visibles pero muertas, en el sentido de que son definidas exactamente, y las definiciones permanecen iguales sin importar el contexto. Esta realidad es un elemento esencial de las prácticas/ tareas donde es necesario definir con precisión algunas categorías para la toma de decisiones- como el doctor o la trabajadora social o la maestra que ya mencionamos. (2) En la realidad "ambos -y" tratamos con temas para los que son posibles muchas descripciones simultáneas. Estos temas son vivos y visibles. Por ejemplo en las discusiones en terapia familiar, los terapeutas hacen espacio para que las diferentes voces sean oídas- sin tomar un punto de vista como correcto y otro como erróneo-. Por ejemplo, cuando se hace un diagnóstico de esquizofrenia, en el proceso diagnóstico la voz del doctor tiende a ser más poderosa. Pero en la reunión con la familia y otros profesionales, el foco está en oír todas las voces respecto a cómo los miembros de la familia experimentan el diagnóstico. También la voz del paciente y la voz de la madre son igual de relevantes para construir una nueva comprensión de los significados del problema. Y de forma similar , la voz de la enfermera que los contactó es tan relevante para lograr entender como la voz del médico. Cada reunión genera su propio lenguaje y así la descripción cambia todo el tiempo, de una sesión a la siguiente. (3) En la tercera, la realidad "ni-ni" , las cosa son invisibles pero vivas. Experimentamos que algo está sucediendo, pero no tenemos una descripción lingüística exacta para ello. Podríamos decir que no es esto ni aquello, pero sé que algo está pasando. Andersen menciona como ejemplo un apretón de manos. Es algo que sucede en nuestra participación encarnada en la sesión, aunque no es comentado con palabras, pero permanece como nuestra experiencia encarnada. Para Andersen, esta era la parte más importante de las reuniones con los clientes en cuanto a producir cambios positivos. Este cambio, sin embargo, no se produce por el uso de algún método terapéutico específico, sino por estar aquí y ahora, en el momento presente. En el Capítulo 1 mencionamos brevemente a un doctor que se había distanciado de descripciones definidas. Estando a cargo de una intervención en crisis con una mujer psicótica, dijo que estaba inseguro de casi todo, y que sabía que " algo está pasando aquí, pero no sé lo que es". Esto ilustra la tercera realidad que Tom Andersen describe. El doctor tiene una experiencia encarnada compartida con sus clientes y co-terapeuta, y sabe que algo relevante está ocurriendo, pero no tiene una descripción explícita para ello. Todo esto estaba en su memoria encarnada compartida pero no de una manera que pudiese haber sido formulada en una descripción explícita de lo que había pasado y porqué. Los diagnósticos y otras "manifestaciones" de realidades ya sea-o tienen su importante lugar. Es por ejemplo, central que los clientes que buscan decisiones necesarias para tener acceso a los servicios y beneficios, realmente consigan un buen manejo de sus asuntos, a tiempo y con precisión. Sin embargo, una descripción de un problema o la referencia a un servicio no satisface como el entendimiento mutuamente construido de la situación lo hace para cada persona conectada con el tema. Las realidades ambos- y son cosas de la terapia familiar y otros procesos, donde el énfasis está en la comprensión mutuamente construida. Sin embargo, incluso en esas prácticas existe la tentación de fortalecer la certidumbre por medio del control sobre el curso de las discusiones. La orientación a metas obstaculiza la dialogicidad: el respeto a la otredad tiende a ser reemplazado por el respeto a los propios medios de domar la incertidumbre. Daniel Stern (2004), quien enfatiza la importancia del momento presente en psicoterapia, critica las descripciones de psicoterapia y psicoanálisis que se enfocan en las narrativas del cliente. En las visiones tradicionales de psicoterapia, el terapeuta es visto como el que da sentido a las historias del paciente. De esta forma la terapia trata con el conocimiento explícito en las descripciones lingüísticas. Esto sucede de diferentes maneras en escuelas diferentes. Stern propone moverse del conocimiento explícito al conocer implícito que ocurre en el momento presente como experiencia encarnada, y principalmente sin palabras- o sea, volverse consciente de lo que está ocurriendo en nosotros antes de que le pongamos palabras-. Vivimos en el momento presente, medido como sólo unos pocos segundos. Esto se refiere a los micro-aspectos del diálogo en la respuesta y responsividad del terapeuta a la persona, antes de que nada se ponga en palabras o sea descrito en el lenguaje; o sea, el estar abierto al otro. En el tipo de terapia familiar que se enfoca en generar diálogos esto significa cambiar el foco desde el contenido de las narrativas a los sentimientos desplegados en el momento presente cuando las narrativas son dichas. Terapeutas y clientes viven una experiencia conjunta encarnada, que sucede antes de que la experiencia del cliente sea formulada en palabras. Por supuesto, el contenido de las narrativas de los clientes no es incidental o sin importancia, pero si nos perdemos cómo las cosas son dichas, justo ahí y entonces, entre las personas que están allí, nos alejamos del momento presente y de sus posibilidades. Stern es un crítico de las psicoterapias donde el terapeuta es quien da sentido a las historias de los pacientes. ¿No sucede esto también en las terapias narrativas? ¿Y qué hay sobre la "educación dialógica"?. No es un oxímoron; seguramente los maestros tienen la tarea de reorganizar las historias de sus alumnos. Las escuelas no son sitios para el " todo vale". Necesitamos mirar a la intencionalidad y los diálogos. Intencionalidad y mutualidad Martin Buber, en su famoso tratado sobre las relaciones (Buber , 1958), enfatiza que sólo las relaciones Yo- Tú donde el Otro es reconocido como otro Yo, pueden formar la base de la relaciones dialógicas. Una relación intencional o instrumental Yo- Este/a objetifica al Otro. De acuerdo a Buber, las relaciones Yo- Tú genuinas son un ideal, posibilidades repentinas, efímeras. Las relaciones Yo- Este/a son comunes, no malas y son algo con lo que tenemos que vivir en nuestras variadas posiciones profesionales e institucionales, pero no debe dárseles dominancia. El carácter de orientación del ideal Yo- Tú se enfatiza especialmente en aquellas relaciones donde una conectividad y mutualidad genuina no puede realizarse – aunque pueden ser relaciones dialógicas-. Buber menciona la educación y la terapia como relaciones dialógicas sin una mutualidad genuina. Las relaciones pueden volverse cercanas, pero no son relaciones de amor como las que se dan dentro de una familia. Antes que el principio de “ Eros”, es importante el principio de “Ascesis” , el flujo entre proximidad y distancia. Stern, como lo referimos anteriormente, critica a las terapias donde es el terapeuta quien da sentido a las historias del cliente. Roger Lowe (2005, p.70) ve elementos monológicos en los intentos de guiar los procesos terapéuticos. Comparando los enfoques conversacional y narrativo en terapia familiar, él afirmó: “ El estilo conversacional… simplemente sigue el flujo de la conversación, mientras que los estilos narrativos y enfocados a soluciones frecuentemente intentan guiarlo. El estilo conversacional se esfuerza por permanecer dialógico, mientras que los estilos narrativos y enfocados a soluciones pueden volverse monológicos ( p. ej. , cuando el terapeuta intenta 'historiar' las vidas de los clientes de acuerdo a una agenda planeada)". Comparados con las terapias narrativas y de solución de problemas, en los enfoques dialógicos la posición del terapeuta se torna diferente. Los terapeutas ya no son interventores con algún mapa ya pre-planeado para las historias que los clientes están contando. En cambio, su foco principal está en cómo responderá a lo que el cliente expresa, porque sus respuestas son los generadores para movilizar los recursos psicológicos propios del cliente - pues, como ya citamos, “para la palabra (y en consecuencia para un ser humano) no hay nada más terrible que una falta de respuesta”-. ( Bakhtin,1984, p.127). Respetando el principio dialógico de que cada expresión requiere una respuesta , los miembros del equipo se esfuerzan siempre por responder a lo que se dice. Responder no significa dar explicaciones o interpretaciones sino, más bien, demostrar en la respuesta del terapeuta que uno ha notado lo que fue dicho y, cuando es posible, abrir un nuevo punto de vista al respecto. Las respuestas son importantes también para el discurso monológico. Una expresión monológica no puede vivir si no tiene un oyente responsivo. La respuesta pertenece a las cualidades básicas del lenguaje. Una expresión monológica espera una respuesta que la apruebe o la rechace, y luego de la respuesta se cierra el círculo, porque sólo una definición puede ser correcta. En los diálogos monológicos los hablantes con frecuencia tiene que defender lo que están diciendo y por eso toman una posición defensiva. En terapia, educación, trabajo social, etc., las puertas para los juegos de poder están abiertas, y los que no están en su propio terreno institucional rara vez tendrán la sartén por el mango. La significancia de la respuesta en la construcción de nuevos entendimientos es diferente en un diálogo. Una expresión dialógica no espera una respuesta aprobatoria o de rechazo, sino una réplica que abra nuevas perspectivas a lo que se ha dicho. De acuerdo a Buber (1958), las relaciones monológicas suceden por una separación entre el sujeto y el objeto. En las relaciones “Yo- Este/a” (donde el otro no es visto como otro Yo, sino como un objeto o un medio de alcanzar metas), el mundo es organizado, controlado y delimitado conceptualmente por el Yo, es representado dentro de él. Recordemos los eventos en el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia, en Italia. Los maestros tuvieron cuidado de no imponer su propias ideas a los alumnos, en cambio, escuchaban solícitamente lo que los alumnos tenían que decir. Era importante que los niños se sintieran a salvo. La atmósfera relajada se creaba al responder allí y entonces a los niños. No de una forma “guiada”, en la que el alumno sería persuadido de alejarse de su forma de experimentar para adoptar la manera en que las cosas se expresan en una institución pedagógica, sino con vivo interés en cómo el niño realmente ve y siente las cosas. El resoplido del alumno respecto a que “ Federica sólo sabe cómo babear” no llevó a rechazar esta expresión, sino a inquirir sobre otras posibles impresiones y esto, a su vez , permitió abrir los ojos sobre las capacidades de la niña. En las clases , ni siquiera las respuestas equivocadas son desdeñadas , sino que se las toma como hipótesis interesantes , y las sendas a las conclusiones de los niños se trazan en el diálogo. Sin embargo, es obvio que hay respuestas correctas e incorrectas y objetivos educacionales a ser cumplidos. Y la psicoterapia apunta a sanar, el trabajo social a solucionar problemas sociales, y así sucesivamente. Son procesos intencionales – y la intencionalidad es lo que, de acuerdo a Buber , abre la puerta a relacionesobjeto, monológicas . Aún más, aquellos que buscan ayuda para problemas psíquicos o vienen a la escuela por una educación no están en una posición similar a quienes proveen dichos servicios- y reciben una paga por ello-. No habrá allí la mutualidad que, en muchos casos, existe entre los miembros de una familia , y el viaje compartido por los profesionales y clientes/ alumnos será temporal . Sin embargo, la relación puede ser dialógica. Para Buber, hay tres pre-condiciones para la educación dialógica: (1) Escuchar; sensibilidad a todo el ser del niño, no sólo a sus capacidades intelectuales. (2) Tomar conciencia de las necesidades específicas de crecimiento individual. (3) Aceptar y respetar incondicionalmente la vida única del niño. El tercer prerrequisito es el más fundamental. Los requisitos no están muy distanciados de la psicoterapia, el trabajo social u otras formas de trabajo relacional. En su tratado sobre las ideas de Buber y la filosofía de Merlau-Ponty como la base para una educación dialógica, Veli-Matti Värry (1997, p. 67) hace énfasis en el aprendizaje mutuo en las relaciones asimétricas. El maestro es el socio más experimentado cuando se trata de la herencia cultural que la institución educativa está tratando de transmitir, pero los maestros no viven en las mismas situaciones de vida que sus alumnos, ni comparten sus futuros. Un alumno es, a la vez, familiar y extraño, un misterio a quien sólo una relación dialógica hace justicia. El famoso concepto de Lev Vygotsky de “Zona de desarrollo proximal” ayuda a entender y analizar la reacción entre el aprendiz y el más competente maestro: el maestro ayuda al aprendiz a alcanzar la zona que todavía no se domina individualmente (Vygotsky, 1981). Queremos señalar que esas son zonas de desarrollo proximal también para el maestro - posibilidades de ser enseñado por los alumnos-. Värri ( ibid, p.93) describe las relaciones dialógicas en la educación de un modo similar a esta reciprocidad: a través del niño el educador tiene la posibilidad de entender más profundamente los prerrequisitos generales del crecimiento humano, pero también enfrenta- lo que es aún más importante- los límites de sus habilidades y conocimiento. Gracias a las experiencias reveladas por sus diálogos educacionales aprende qué puede o no puede todavía dar. La idea del aprendizaje recíproco es , por supuesto la piedra angular de la famosa “pedagogía del oprimido” de Paulo Freire ( Freire, 1970).Para él el diálogo es esencial en la lucha por el empoderamiento, en el proceso donde se pueden volver sujetos en vez de objetos. En el diálogo, los estudiantes y maestros son simultáneamente maestros y estudiantes. Alumnos y maestros, pacientes y terapeutas, clientes y trabajadores sociales… no comparten situaciones generales de la vida, pero sí comparten los momentos únicos en los que se reúnen. Y la manera en que se reúnen para compartir esos momentos es crucial para su agencia. Necesitamos mirar más de cerca a esos encuentros para entender qué es lo que hace dialógico al diálogo. Del conocimiento individual al intersubjetivo- hacia la base de la dialogicidad En el diálogo, emerge una conciencia intersubjetiva. Nuestra identidad social se construye al adaptar nuestras acciones a las de los otros. Personas vivientes emergen en el contacto real con el otro y se adaptan unas a otras, como en una danza continua , sin controlar o deliberar sobre sus conductas con palabras. También experimentan cómo los otros los ven- y obtienen posibilidades de aprender a conocerse a sí mismos. De acuerdo a Bakhtin (1990) el conocerme a mí mismo como tal sólo es posible cuando me veo a través de los ojos del otro. Puedo familiarizarme conmigo mismo sólo en la respuesta que recibo en los ojos del otro. Esta respuesta en los ojos del otro es no-reflexiva, ya que sucede de inmediato- sin ninguna mediación de las palabras como herramientas- en una fracción de segundo. En esta respuesta no reflexiva del otro, puedo percibir si soy recibido por ella o no. Las personas no son sujetos contemplativos en soledad que, ocasionalmente, reciben “impulsos" de los otros. Somos intersubjetivos desde el primer momento. La intersubjetividad de la conciencia humana se muestra en los estudios de la comunicación madre - bebé conducidos por Colwyn Trevarthen (1990; 2007).Las cuidadosas observaciones de Trevarthen de padres e infantes demuestran que la experiencia humana original del diálogo surge en los primeros días de vida, cuando el padre y el niño participan en una exquisita danza de armonización emocional mutua por medio de las expresiones faciales, gestos de las manos y tonos de vocalización. Éste es verdaderamente un diálogo: las acciones del niño influencian los estados emocionales del adulto, y el adulto , al participar estimulando y calmando, influencia los estados emocionales del niño. En sus estudios , Trevarthen ha mostrado la cualidad musical y rítmica de esta armonización con el otro con la notable observación de que el recién nacido tiene la capacidad de una adaptación rítmica responsiva al adulto. Para Trevarthen esta es la base de la vida humana en conjunto. En sus palabras “la vida no es psicología, es música”. Fivaz- Depeursinge y Corboz-Warnery (1999) demostraron la importancia del cambio de foco, de la díada al contexto relacional triádico, en el desarrollo del niño. Encontraron que, ya a la edad de cuatro meses, un bebé actúa de manera triangular , prefiriendo las situaciones donde percibe a los dos padres sobre las que involucran sólo a uno de ellos. Desde su punto de vista el paso decisivo se toma en el movimiento desde lo triádico a lo triangular, lo que significa un movimiento desde hacer tareas conjuntas con un adulto a una situación triangular donde ( al menos) tres personas participan en una situación mutua. Aquí, la excitación viene, no de la tarea emprendida, sino de los participantes interactuando entre sí28. Como seres humanos nacemos en una multiplicidad de relaciones desde el mismo comienzo y el bebé recién nacido tiene una capacidad innata de participar en relaciones dialógicas con todos aquellos que lo tocan o están con él. No es sólo una cuestión de la interacción madre-bebé, sino una de todo un “pueblo" de relaciones que son importantes para el bebé (ver Hardy, 2009). La mente humana se construye en la polifonía de aquellas múltiples relaciones, y este proceso forma una experiencia comprehensiva, encarnada. Las relaciones en las que la bebé está comenzando su vida se vuelven las voces de su vida, voces que son siempre activadas en las situaciones relacionales. La cualidad encarnada de esta experiencia básica acompaña la formación del cerebro humano, el que se desarrolla en el diálogo entre las relaciones ofrecidas por seres humanos. Tomasello et al. (2005) define a los humanos en términos de intersubjetividad y co-operación. Ellos argumentan que el desarrollo del neocórtex está estrechamente asociado con las características " hipersociales" de las mentes humanas, las cuales incluyen aumentos en la co-operación, capacidades intersubjetivas, lenguaje y cultura. Estos aspectos parecen involucrar principalmente al hemisferio derecho del cerebro, el cual primariamente procesa el conocimiento implícito de una manera relacional y encarnada (Porges, 28 No es de extrañar que muchos sociólogos miran a las tríadas como las unidades de relaciones sociales más pequeñas. En las tríadas, cada persona está en una relación con las otras dos y en una relación con sus relaciones. 2011;Quillman, 2011; Schore,2009). La mente relacional parece trabajar en una doble manera. En primer lugar, incluye las relaciones en las que vivimos en el momento presente. En segundo, nuestra mente está constituida por todas las relaciones (voces de la mente) de nuestra vida. Estas voces internas principalmente involucran la comunicación implícita, de cerebro derecho a cerebro derecho, y se manifiestan en nuestras experiencias emocionales. En psicoterapia, una tarea es el generar palabras y lenguaje en un proceso conjunto para aquellas voces que viven en emociones encarnadas, implícitas. Ambos aspectos ( las relaciones exteriores y las voces interiores) están presentes en cada situación interaccional. La mente relacional es una entidad formada por todos los participantes. Es activa, antes que nada, en sincronizar las acciones de los participantes, en relación al sistema nervioso autónomo y central y al lenguaje. En segundo lugar, es activa cuando recuerdos internos implícitos y encarnados se despiertan; éstos reciben su significado en un momento que es único para cada participante, las situaciones y el tema al que son referidos. En el trabajo relacional dialógico, los practicantes responden a cada expresión, respetando el principio dialógico de cada expresión requiere una respuesta, cada miembro del equipo se esfuerza por contestar siempre a lo que se dijo, demostrando en las respuestas que se advirtió lo que se dijo, y abriendo nuevos puntos de vista cuando se pueda. No se usan mapas pre –planeado para lo que los clientes están narrando y se enfocan en cómo responder a lo que el cliente expresa, para que las respuestas movilicen los recursos psicológicos propios del cliente. En el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia los maestros se aseguran de que todo el grupo comparta la discusión sobre lo que significa ser un ser humano. Sin embargo, esto no requiere que cada uno hable todo el tiempo, a que se les pregunte a los alumnos por turnos. Los maestros tienen cuidado de responder a cada uno con miradas, sonrisas, palabras, gestos, estando alertas y respondiendo a las jóvenes personas encarnadas completas, en el allí y entonces.29 La base de las práctica dialógicas Los practicantes relacionales dialógicos responden a las expresiones de los clientes, familias y alumnos como personas completas encarnadas, con un genuino interés en lo que cada persona presente tiene que decir, evitando cualquier sugestión de que alguien puede haber dicho algo equivocado. Se adaptan al ritmo natural que surge en la conversación. Como el proceso ayuda a 29 Cada maestro experimentado ha sentido la atmósfera de la clase, como si tuviese un sexto sentido. No es sólo el contenido de las narrativas ventiladas lo que importa. los participantes a encontrar sus voces, se vuelven también responsivos hacia sí mismos. Para un hablante, el oír sus propias palabras, repetidas respetuosamente y respondidas, amplía las posibilidades de comprender más de lo que ellos mismos dijeron. Expresadas en el lenguaje cotidiano que los clientes/familias acostumbran, las preguntas de los profesionales facilitan el relato de historias que incorporan detalles reales y emociones de los eventos que se están re- contando. Nuestra asunción básica es que lo que necesita suceder en un encuentro dialógico es responder y ,en realidad, no mucho más, porque esto es algo que resuena en la primera experiencia dialógica que tenemos desde el primer momento de nuestras vidas. Ser oído es una experiencia humana básica , tan relevante para la supervivencia como el respirar. Simplemente poderoso Pekka fue derivado a psicoterapia por su profunda depresión, que lo había llevado a un severo intento suicida. Su esposa y dos hijos adultos estaban presentes en la sesión. Como ya se mencionó, los diálogos internos, las voces de la polifonía vertical, “se encendían” con los temas de los diálogos. En este caso, Pekka estaba preocupado por su trabajo y dificultades en atender sus deberes. También estaba preocupado por sus problemas maritales , que incluían igualmente el ser un padre para sus dos hijos , mientras que la relación con su propio padre le daba mucho que pensar. Pekka había tomado la iniciativa de restablecer la relación con él luego de una larga ruptura , pero el padre murió pronto, luego de contestar que también él quería la conexión. La voz del padre fue actualizada en la primera sesión y fue invitada al diálogo. En la viñeta, Pekka es P, y T representa al terapeuta. T: ¿Cuando murió padre? P: Fue hace cuatro años T: Si él… si el padre pudiera oír lo que estamos diciendo, que diría o qué consejo daría en una situación como ésta? P: Bueno…sí… estoy seguro que papá…papá estaría bastante triste respecto a esto. Seguramente él mostraría su compasión y… T: Qué querría él… cómo mostraría su compasión? ¿qué diría, qué palabra usaría? P: Bueno, él… él era un hombre como la gente de antes , que no podía mostrar todo… T: Ugh- hmmm… P: … de seguro él trataría de alentarme… T: : Sí. P: … y yo pienso que él habría manejado esto bastante bien. Es todo lo que puedo decir. T: Pero , qué, usted piensa que lo hubiera alentado y habría mostrado su compasión… y… eso… o esto fue lo que oí, ¿que él hubiera, de alguna manera entendido esta situación? P: Sí. Yo era el único de nosotros que podía manejar a padre, cuando ya era… T: Sí… sí P:…viejo… T:.. que él lo hubiera alentado y mostrado su compasión…¿ qué piensa que diría su madre si pudiese todavía estar con nosotros aquí?. Aparte de participar como terapeuta entrenado con otro adiestramiento profesional, el terapeuta está presente como un ser humano encarnado. Si él/ella ha experimentado la pérdida de alguien cercano , estas voces de pérdida y tristeza se volverán parte de la polifonía. Sin embargo, esto no implica que el terapeuta hable de su propia experiencia de muerte. En cambio, la manera en que se adapta al momento presente , cómo se sienta, cómo mira a los otros hablantes, cómo cambia su entonación, y así sucesivamente, es como se harán presentes . Las voces interiores se vuelven parte del momento presente, no tanto de las historias contadas. Las voces interiores del terapeuta, de su experiencia propia y personal, se vuelven una poderosa parte de la danza conjunta del diálogo, incluso si no son puestas en palabras. Veamos una segunda viñeta. El terapeuta hace un comentario pero lo deja allí, sin apresurarse a conclusiones, sino dejando un espacio dialógico. Peter era el hermano menor de Matt , quien tenía una larga historia de hospitalizaciones debido a la esquizofrenia. Peter quería tener reuniones familiares porque sus historias no habían sido habladas. Peter, Matt y su madre, Susan, vinieron a ver a los terapeutas en una clínica de psicoterapia. Dijeron que su tragedia comenzó décadas atrás, cuando el hermano mayor murió accidentalmente. Los padres se pusieron muy tristes y no eran tan responsivos a sus niños , y en consecuencia, Matt, que era un poco mayor, se volvió muy importante para Peter , de 10 años; pero muy pronto Matt discontinuó la escuela, comenzó a aislarse de la familia y amigos , y usaba drogas que producían explosiones extremadamente impredecibles, lasnque eran una pesadilla para Peter. Él estaba aterrado y traumatizado cuando Matt se volvió psicótico, paso a paso. En ese momento, Peter nunca fue invitado a ninguna reunión familiar y ni siquiera la madre podía explicarle qué estaba pasando con Matt. Luego de ser hospitalizado por primera vez cuando tenía 18 años, Matt había estado en el hospital por cerca de 25 años, cuando el terapeuta lo conoció por primera vez. Desde el mismo comienzo, los diálogo eran sensibles en varios aspectos. Primero, la madre anunció que ella no quería una reunión familiar, porque tenía miedo de hablar en voz alta de recuerdos viejos y dolorosos que pondrían a Matt psicótico otra vez. De hecho, mientras hablaban de una historia emocionalmente cargada, Matt empezó a contar anécdotas repentinamente, lo cual podía verse como psicótico. Cuando esto pasó, el terapeuta le preguntó si había dicho algo malo para que él hablara de esas cosas. Y entonces preguntó si era posible continua con el tema que se había abierto. La respuesta de Matt fue, en su mayor parte, que nada malo se había dicho y que estaba bien seguir adelante. Paso a paso , el episodio psicótico de Matt disminuyó, hasta cesar del todo. Después de reunirse por alrededor de dos años , surgió la siguiente secuencia de diálogo. Era la primera vez que Peter , en presencia de su familia, podía buscar palabras para su aterradoras experiencias. P representa a Peter y T1 al terapeuta. P: No he sido reconocido T1: ¿ No has sido reconocido? P: A través de mi vida he sido excluido de la familia. Al final yo quería librarme de este lío simbiótico. T1: Tu dijiste " A través de mi vida he sido excluido de la familia". Entonces dijiste " Al final yo quería librarme de este lío simbiótico". ¿Suena como si estuvieras diciendo dos cosas al mismo tiempo? P: ...sí...eso es lo que dije...pero hasta aquí yo no puedo decir nada más sobre eso. T1: ...sí. Cuando Peter primero explicó su experiencia, el terapeuta repitió sus palabras. Esto con frecuencia es muy provechoso para generar diálogo en temas emocionalmente cargados. Al tener su palabra repetidas textualmente , el hablante puede escuchar sus propias palabras con una entonación ligeramente diferente. Bakhtin (1984) hablaba de la palabra penetrada, una palabra que ha sido penetrada por el tono de la palabra del otro; dicha "palabra (es) capaz de , activa y confiadamente, interferir en el interior del diálogo de otra persona, ayudándola a encontrar su propia voz" (p.242). Cuando el terapeuta las repitióél repitió las palabras, fue posible para Peter escuchar sus propias palabras . Luego de las palabras repetidas y del comentario "Suena como si estuvieras diciendo dos cosas al mismo tiempo", hubo un momento de silencio. El momento , el momento presente de pocos segundos, permitió a Peter afirmar que esas fueron sus palabras y a darse cuenta de que no tenía palabras para el tema, allí y entonces. También parecía importante que el terapeuta no llenara el momento con sus significados al hacer más comentarios. Este fue un momento poderoso también porque la madre de Matt y Peter estaba allí para oír las palabras por primera vez. Pekka , el cliente en la primera viñeta , se recuperó de la depresión, pero las dificultades siguieron en su relación marital. Con Peter y su familia cada uno mejoró, tanto en su vida personal como en sus interacciones con los otros. El hermano de Peter, Matt , no fue ingresado al hospital durante esos años y ellos han aprendido a hablar uno con el otro. Él ya no se comporta de una manera psicótica. Más tarde, en las sesiones, la familia comenzó a conversar sobre el hermano mayor y el recuerdo de su pérdida. También se volvieron curiosos respecto a los otros y realmente aprendieron a vivir como una familia luego de casi 30 años de separación . La familia de Peter fue incluida como parte de la familia de origen. Pautas sencillas para mejorar las habilidades de estar presentes en el momento. Cerrando este capítulo, y atando algunos cabos de capítulos anteriores, trataremos de resumir a continuación algunos elementos básicos con el fin de mejorar las habilidades para ser más dialógicos. Desde nuestro punto de vista , ser más dialógico significa estar más presentes en el aquí y ahora. Podemos señalar al menos los siguientes aspectos a los que los practicantes relacionales deben prestar atención: Prefiera temas de la conversación actual en vez de aferrarse a narrativas del pasado Cada persona escoge a qué responde en los encuentros. Al responder a lo que ocurre aquí y ahora entre los participantes se abren posibilidades. Por ejemplo, si alguien se conmueve por alguna palabra que está usando mientras habla de cuestiones emocionales , se necesita espacio para esto , en lugar de apresurarse al siguiente punto. Por supuesto, las historias que las personas cuentan de su vida provee importantes temas para ser comentados en el momento presente, y no deben ser pasadas por alto. Siga las historias de los clientes y sea cuidadoso con sus propias aperturas El punto de partida para la práctica dialógica es tomar la voz de los pacientes/clientes/alumnos como el punto de partida, en vez de proponer los temas de discusión del practicante. Claro está que hay temas que deben ser cubiertos, como es evidente en el área de la educación, pero también en trabajo social , y en el trabajo de crisis ,en el sector público, hay planes de tratamiento que elaborar, y es importante que se cumplan los deberes profesionales. Es un desafío para las habilidades dialógicas hacer esto de una manera que no quite la vida de los diálogos, sino que aproveche nuevos recursos para que sean utilizados. En vez de imponer temas, el practicante dialógico permanece alerta encontrando momentos oportunos para construir sobre lo que los clientes/ alumnos le presentan. Las preguntas realizadas deben animar a experimentos mentales , en vez de dirigir el proceso sin dejar lugar para la elaboración de perspectivas. Al responder a las repuestas , una manera útil es repetir textualmente, palabra por palabra , algún parte de la respuesta y entonces, por ejemplo, pedir a las personas que digan más sobre el tema. Garantice una respuesta a las expresiones habladas. Las respuestas son acciones comprehensivas encarnadas Es aconsejable tener en mente la posibilidad de responder a cada expresión en la sesión. Esto no es posible para cada detalle , pero tal vez el principio nos ayude a orientarnos de manera que todo el tiempo estemos alertas, de alguna manera, a reconocer las expresiones de los participantes asintiendo- por ejemplo- cuando están comentando entre ellos. Advierta las diferentes voces, tanto horizontales como verticales. Nuestras respuestas deben reconocer las palabras habladas, pero también las reacciones no dichas de los participantes . Una puede oír las voces horizontales de los participantes, mientras que las voces interiores verticales se vuelven evidentes en los movimientos emocionales en medio de una expresión. El primer signo de esto puede no volverse evidente como reacción visible, sino como un sentimiento interior encarnado del practicante. Si estoy conmovido, lo más probable es que algún otro de los participantes esté conmovido también, aunque no se diga abiertamente. La tarea del practicante no es definir la emoción con palabras , sino moverse más lentamente , por ejemplo, para hacer espacio para ellas. Escuche a sus propias respuestas encarnadas Esto se refiere a lo que se dijo antes. Una parte de las habilidades dialógicas es aprender a conocer las propias voces que pueden ser activadas por la historias de los clientes. Los practicantes en psicoterapia y trabajo social lidian con cuestiones difíciles de la vida humana que siempre causan reacciones emocionales en nosotros. Tome tiempo para charlas reflexivas con sus colegas Trabajar como equipo, o al menos en pares, impulsa las posibilidades para un diálogo polifónico. Para hacer uso de esos recursos, los practicantes deben aprender a tener discusiones entre ellos en la presencia de los clientes . Esto incluye tanto a las discusiones respecto a la planeación del tratamiento y otros procesos relacionales , como a los diálogos reflexivos. Discusiones abiertas sobre el asunto en cuestión hacen transparente al practicante , y esto contribuye a que los clientes ganen más agencia en el proceso. Los diálogos reflexivos se concentran más en compartir las ideas que han surgido mientras se escuchaba lo que los clientes dicen. De acuerdo a Tom Andersen (1992), un proceso reflexivo significa cambios entre las posiciones de hablar y escuchar. Como el cliente escucha a los profesionales reflexionando, están en sus diálogos interiores , lo que toma en cuenta ambos marcos polifónicos, el interno y externo, el vertical y el horizontal. Haga dialógicas su expresiones; invite respuestas, hable en primera persona. Las declaraciones firmes y "anónimas" no generan ni fortalecen a los diálogos en la manera de hablar, como las de una persona real en dicha situación lo haría. El diálogo sólo es posible entre seres humanos encarnados, no entre declaraciones categóricas, y para invitar a respuestas dilógicas es preferible decir " en mi mente, me pregunto qué piensa... de acuerdo a mi experiencia, pero no estoy seguro..." Proceda calmamente; los momentos de silencio son buenos para el diálogo. El último punto en nuestra lista, en cierta forma , resume lo que este capítulo, titulado " La vida es música dialógica", trata de transmitir. Puede ser también uno de los aspectos más difíciles . Colwyn Trevarthen habla respecto a la co-ordinación rítmica de las respuestas dialógicas del recién nacido y el adulto. El ritmo dialógico entre los interlocutores requiere de pausas y momentos silenciosos para que sea posible no sólo decir en voz alta lo que uno está pensando, sino también tener espacio para los diálogos internos, donde podamos oír lo que uno se dice sí mismo y a los otros. La música dialógica de la vida tiene lugar en acciones responsivas mutuas , en sintonía con el otro. Estos momentos de sintonía silenciosa son necesarios para que uno se vea a sí mismo y vea a los otros al mismo tiempo. Capítulo 7 Dando sentido a las respuestas en diálogos multi - actor Lo esencial en la práctica dialógica es la aprobación de la voz de los otros sin condiciones. En este proceso se generan nuevas palabras para las experiencias que no las tenían y, en consecuencia, un lenguaje para manejar las experiencias. Nuestro objetivo en este capítulo es analizar las posibles formas de realizar este proceso. ¿Existen formas de discutir que potencian al diálogo y otras que no son tan buenas para generarlos ? ¿Hay formas que realmente inhiben el surgimiento de nuevas palabras?. Nuestra meta es definir los factores que permiten o inhiben el diálogo. En el capítulo anterior describimos algunos elementos de diálogo que pueden generar el cambio. Avanzar un poco más en el análisis de los elementos curativos de diálogo presupone el uso de métodos específicos. Ya se han realizado algunos estudios para identificar los elementos que contribuyen a los diálogos fructíferos (Haarakangas,1997; Seikkula, 2002; Seikkula et al.,2011) y nuestro objetivo es proseguir esa discusión. Nuestro interés específico se encuentra en los diálogos entre múltiples actores ( diálogos multi-actor) en lugar de mirar sólo a un diálogo entre un entrevistador y un cliente. Existen ya algunos estudios que sobre diálogos diádicos, empezando por las obras clásicas de Markova y Foppa (Markova y Foppa, 1990; 1992; 1998). Ivana Markova, especialmente, ha contribuido a la investigación psicológica con alternativas dialógicas. En la primera fase de su trabajo, ella también observó los diálogos unoa- uno, pero últimamente ha desarrollado métodos dialógicos para los grupos focales (Markova et al., 2007). Sobre la base de la falta de metodologías adecuadas para dar sentido a los diálogos con muchos participantes, Jaakko ha estado involucrado en el desarrollo de métodos para ello. La primera versión de la investigación dialógica fue publicado en un artículo en 2002 (Seikkula, 2002) y una versión más avanzada y específica, en 2011 (Seikkula,Laitila y Rober, 2011). El instrumento, Métodos Dialógicos para la Investigaciones de Sucesos de Cambio, enfatiza principalmente el dar sentido a las acciones de respuesta, porque -como sabemos ya- es la respuesta la que hace el diálogo, no tanto la forma específica de interrogar. Generando diálogo en crisis El objetivo terapéutico en Diálogos Abiertos es desarrollar un lenguaje verbal común para las experiencias que de otro modo permanecerían encarnadas dentro de los síntomas de la persona. Estos síntomas no sólo pueden incluir un discurso psicótico, voces internas y signos alucinatorios( Holma, 1999; Seikkula et al.,2011) sino también otros tipos de síntomas, como depresión, ansiedad, trastornos de pánico, entre otros. Hasta ahora, nuestros estudios se han centrado en los diálogos multi-actor en las crisis psicóticas y depresivas, en el tratamiento de la violencia de pareja (Räsänen, Holma y Seikkula,2011) y en los diálogos de inmigrantes en los servicios de salud mental (Guregard, 2008). La crisis se convierte en una oportunidad para generar nuevas historias, en las que las experiencias emergentes en forma de síntomas se visten de palabras en un proceso donde co-evolucionamos en la escucha y la comprensión. En realidad, la escucha se vuelve más importante que el proceso de la entrevista. Por esta razón, las primeras preguntas en una reunión tratamiento son lo más abiertas posible para dar oportunidad de que los miembros de la familia y los demás puedan hablar de lo que consideren los temas más relevantes para ellos en ese momento. El equipo no decide los temas de antemano. Para generar el diálogo desde un principio, una de las tareas del entrevistador es contestar a lo que el paciente u otras personas han dicho. Sin embargo, las respuestas suelen adoptar la forma de preguntas adicionales, que se basan en un enunciado previo del paciente. Cada declaración hablada, o expresión, requiere una respuesta. El ajuste entre expresión y respuesta hace al diálogo "dialógico", antes que "monológico", el cual sería un hablante sin un oyente que contribuya (Voloshinov,1996). Discurso psicótico como una voz entre otras En diálogo abierto la discusión comienza con todos los presentes en la misma habitación, con tan poca planificación previa por el equipo como sea posible. El equipo no está apuntando a encontrar las reglas de comportamiento de la familia ni a proporcionar algún tipo de intervención para cambiar la interacción familiar. Por lo tanto la necesidad de planificar una estrategia para la reunión no se plantea. Cuando el objetivo es generar un diálogo con el fin de crear nuevas palabras para las experiencias vividas durante las alucinaciones, es importante asegurarse de que los participantes tienen una historia común en el diálogo, tanto el equipo como los miembros de red social privada. En el diálogo, cada participante se involucra en su propio lenguaje. La participación de cada uno en el diálogo comienza a dar palabras a las experiencias más agudas. Para un paciente derivado a tratamiento, las alucinaciones son con mucha frecuencia un fenómeno aterrador e incomprensible. Estos fenómenos se expresan en situaciones que tocan temas relacionados de alguna manera con las experiencias psicóticas. Una característica de las alucinaciones parece ser que en ellas son incluidas las experiencias extremas o traumáticas anteriores. Los pacientes a menudo hablan de ocasiones reales, preexistentes en sus vidas, aunque éstas pueden no ser comprensibles para todos los presentes. En realidad, de cierto modo, las alucinaciones pueden aumentar las posibilidades de que se den palabras a algunos temas relevantes en sus experiencias pasadas, aunque de una manera metafórica. Cuando el objetivo es el diálogo, no deben ser "orientadas a la realidad " diciendo "Estas experiencias pertenecen a su psicosis y son parte de su enfermedad." Si buscamos generar diálogo, una mejor forma podría ser mostrar interés en las declaraciones psicóticas, haciendo una pausa en otros temas de conversación y preguntar, por ejemplo, "Espere un momento, ¿qué dijo?. No lo seguí. ¿Cómo sería posible para usted controlar los pensamientos de sus vecinos?, yo no he hecho eso. ¿Me podría decir más sobre esto, por favor? ¿Cuándo empezó? ¿Sucede todo el tiempo o sólo en las mañanas, o las noches?" Y así sucesivamente. A los otros presentes se les puede preguntar cómo entendieron lo que decían los pacientes. De este modo, el equipo crea una atmósfera o una actitud en la que cada tipo de expresión es valorado y posible, e incluso las formas psicóticas de expresión de uno mismo se vuelven una parte de las maneras de expresarse dentro de la conversación. Se hace posible hablar de esas experiencias aterradora y raras, y esto se debe a que las voces (alucinatorias) se convierten en sólo una voz entre las otras en la conversación. En esta conversación, tanto el paciente como la familia participan en un proceso de construcción de nuevas narrativas de restitución y reparación (Stern et al., 1999; Trimble, 2000). Los puntos en los que el paciente se abre con una expresión incomprensible que, el terapeuta puede pensar, incluye una experiencia psicótica, son especialmente importantes para el diálogo futuro. Se puede esperar más manifestaciones psicóticas en el comienzo de la primera reunión que las que van a surgir hacia el final de las reuniones. Esta es una reacción comprensible a una situación nueva y emocionante, en la que nadie en la familia sabe cómo comportarse- al menos en la primera crisis psicótica-. Si esto sucede en medio de la conversación, muy probablemente los temas que se están manejando están conectados a las experiencias que viven en el discurso psicótico. En ese momento, es aconsejable separarse de otras conversaciones en curso y así crear espacio para que las voces psicóticas se vuelvan parte de cualquier otra voz. El siguiente ejemplo de caso ilustra una situación en la que el comportamiento cambia a uno psicótico. Esto sucedió, aparentemente, en relación a que el equipo abrió nuevos temas en el diálogo, a través de sus preguntas. Caso: la voz del Padre "causa" psicosis Anita contactó con la policlínica psiquiátrica por consejo de su madre. Al comienzo de la primera reunión se habló de su temor a volverse loca. Primero habló de su miedo de una manera muy coherente y dijo que durante un par de meses había perdido la memoria. Aunque recordó cosas anteriores, no estaba segura de los acontecimientos recientes de su vida. También dijo que sospechaba que había participado en peleas e incluso había golpeado a alguien, pero que no podía recordar con precisión. Ella misma dijo que tal vez estaba paranoica. Las siguientes secuencias describen las primeras declaraciones en la primera reunión. Anita se representa como A, y T representa a los terapeutas. Anita y tres terapeutas están presentes en la reunión. T1: ¿Dónde debemos empezar? A: No puedo realmente recordar nada de mi vida entera T1: ¿Ha sido así durante mucho tiempo ahora, que usted no puede recordar nada? A: Bueno, no sé si ha sido así durante dos meses. Yo recuerdo si he estado en contacto con alguien... pero entonces cuando salgo de mi lugar, ni siquiera sé si estuve allí, y donde podría aparecer de repente es aquí... T2: ¿Con quién está viviendo? A: He estado viviendo por mi cuenta, pero ahora he ido con mis padres... T1: ¿Y por cuánto tiempo ha estado viviendo por su cuenta? A: Hmh ... durante tres, cuatro años. Tres años. En su respuesta a la primera pregunta, Anita abrió el tema central de su experiencia. El equipo construyó las siguientes preguntas como respuestas a la respuesta de Anita. Desde el principio, la conversación fue muy informativa así que en poco tiempo se consiguió información pertinente a la situación de vida de Anita. Ella misma tenía la sospecha de que podía tener problemas graves, pero era capaz de describir bien su situación. Aunque habló de experiencias raras, ella no estaba psicótica en su discurso. Después de que empezó a decir más sobre los miembros de su familia, comenzó a surgir un cambio. T1: ¿De quién fue la idea de que viniera aquí? A: Bueno... de mamá. T2: ¿Y de qué estaba preocupada mamá? A: No sé si he estado hablando con ella. Realmente no puedo recordar nada. Tengo la sensación de que incluso he golpeado a alguien, pero ni siquiera puedo recordar. T2: ¿Alguien le ha dicho eso? A: No, pero estoy paranoica y perdí mi memoria. Cree que algo ha sucedido. T1: ¿Qué hay de su padre. Está preocupado acerca de algún tema específico? A: No lo sé, pero ayer por la noche cuando estábamos viendo la televisión se fue a la cama y por la mañana él se fue a trabajar. T1: ¿Y cuál fue la situación cuando regresó a casa? A: Bueno... yo tenía miedo de los demás, yo estaba riñendo con este tipo de chicos umm... asustada de ellos y usted ve... que habían hecho llaves de mi casa y entonces.... Ellos entraron y me violaron e hicieron todas estas cosas. T1: En Mayo? A: Yo estaba viviendo en mi apartamento. Usted ve, alguien entró en mi apartamento, habían sido chantajeados o algo...? Y forzaron para robar la llave. E hicieron una copia de esta y podrían venir cuando ellos quisieran. No sé si esto pasó cuando yo estaba dormida... y me dieron unas pastillas y me metí y empecé a ... no sé. O si usted toma alguna droga sin saberlo y luego, cuando te metes en su piso, se esperan hasta que esté dormido y después de eso vienen con su propias llaves... En el principio Anita describió sus experiencias raras de una manera que pudiera verlas como sus pensamientos. El equipo pudo entender la difícil situación. Aunque las experiencias que se describen pueden haber incluido experiencias psicóticas, ella misma no estaba psicótica hasta que la coherencia de su historia comenzó a desaparecer, después de las preguntas de los miembros del equipo acerca de las preocupaciones de sus padres. Sobre todo al hablar de su padre, la ansiedad aumentó. Ella contó cómo una pandilla de la calle podía entrar a su apartamento y cometer actos de violencia sexual en contra de ella. Su historia se volvió una más aterradora por lo que ya no describió su temor de haber perdido la memoria, sino, en cambio, estaba aterrorizada contando de una situación real para ella. Todo esto pareció suceder después de que el equipo le preguntó sobre la preocupación de su padre por ella. En esta reunión todo esto parecía incomprensible, pero más adelante, en el proceso de tratamiento, se hicieron evidentes los graves problemas maritales entre el padre y la madre. Su padre tenía un problema con la bebida y su madre estaba deprimida. La paciente también tenía la creencia de que las personas que desaparecen están muertas, y esto asimismo podría haber afectado su descripción de las preocupaciones de su padre, ya que había desaparecido por la mañana. En cierto modo, el comportamiento psicótico fue "causado" por la pregunta del equipo acerca de sus padres, y en especial sobre su padre. El equipo no puede, por supuesto, evitar este tipo de pregunta, porque no puede saber de antemano cuáles son las experiencias tácitas que podrían estar conectados a la conducta psicótica. Pero lo que el equipo debe hacer es responder, animando a decir más sobre lo que el paciente contó que había sucedido. La historia psicótica se vuelve una voz entre las otras en el diálogo, y la tarea del terapeuta es entender esta historia, también. En una terapia dialógica, no se necesita demasiada información por adelantado; todo lo que es relevante está presente en la sala de terapia. No hay ni una necesidad de definir las reglas de comportamiento, ni de la función de los síntomas psicóticos, como en terapia familiar sistémica, pero sí de estar presente al responder en el diálogo. El diálogo se convierte en un fin en sí mismo. El equipo como el iniciador de un nuevo lenguaje conjunto En la reunión de diálogo abierto, las relaciones sociales más relevantes del paciente participan en la reunión y por lo tanto la nueva comprensión que comienza a emerger desde el principio es un fenómeno socialmente compartido. Los miembros más cercanos de la familia tienen sus preocupaciones y al generarse el diálogo, son escuchados y pueden recibir apoyo para sí mismos. A menudo, en la primera reunión, los pacientes pueden salir de la conducta psicótica (Alanen, 1997) y este sentido de una nueva comunidad social con las personas más importantes en la vida del paciente puede ser uno de los aspecto que lo hace posible. Es tarea del equipo crear un espacio en el que las experiencias más extremas de los miembros de la familia puedan ser compartidas. Para lograrlo, el reto es que el equipo esté presente en sus respuestas. Una manera de conseguirlo puede ser el diálogo reflexivo entre los profesionales. En algunas fases del encuentro, los terapeutas a menudo quieren discutir entre sí sus observaciones de lo que han pensado acerca de lo que los miembros de la familia han dicho anteriormente. Esta conversación reflexiva tiene lugar entre todos los profesionales que han participado en el diálogo, sin ningún equipo reflexivo específico. Después de la conversación reflexiva, se pregunta a los miembros de la familia si tienen algunos comentarios sobre las reflexiones. La reunión se termina con un resumen de lo que se ha discutido y de lo que se ha acordado. En una crisis, es aconsejable no apuntar demasiado rápido, ya sea a establecer conclusiones, o decisiones firmes, sino estructurarlas como una situación abierta. La discusión de equipo tiene otro aspecto importante, además, porque todas las decisiones de tratamiento se realizan de forma transparente, mientras todos están presentes. Las decisiones sobre la hospitalización o rehabilitación, medicación, elección de los diferentes métodos de tratamiento, son todos temas a ser tratados abiertamente, donde los clientes pueden tanto ver como participar, y por lo tanto, afectar su contenido. Resulta oportuno generar varias alternativas para evitar la idea de que sólo existe una forma de proceder. Por ejemplo, en una decisión de tratamiento obligatorio, es bueno escuchar las voces escépticas que están tratando de integrar alternativas para el progreso. Todo esto permite a la familia tomar las riendas de su propia vida. En el tratamiento se genera una situación paradójica: Hacemos hincapié en que la familia tiene la iniciativa en la introducción de los temas y de sus formas de hablar, y en que la tarea del equipo es adaptar su comportamiento a éstos. Pero, al mismo tiempo, recalcamos la importancia de que el equipo se haga cargo del proceso para guiar a la familia, por ejemplo, a través de la conversación reflexiva. El equipo tiene más posibilidades para continuar el proceso. Bakhtin (1984) ve a las diferentes posiciones y a la asimetría como condiciones previas para el diálogo. En general, es el equipo quien estructura el tiempo para la reflexión y habitualmente no están preguntando a la familia si pueden aceptar esta idea. De esta manera el equipo aplica su pericia de experto en la reunión, para fines terapéuticos. Puede ser útil llamarlo "expertez" dialógica, y vamos a analizarla más de cerca en el siguiente capítulo. El equipo responde en el área del lenguaje familiar A continuación, se consideran dos análisis específicos de diálogos desde el enfoque de Diálogo Abierto. Kauko Haarakangas (1997) analizó cómo están conectados la familia y el equipo, cómo la polifonía y la dialogicidad son confirmados en la reunión, cómo se generan los nuevos significados y cuál es la importancia del diálogo reflexivo. Lo que pareció ser más importante para la conectividad fue el área de lenguaje específico para la conversación entre el equipo y la familia. Si los miembros de la familia hablaban de una manera muy concreta, en indicativo, la situación era especialmente demandante para el equipo. Las palabras en el diálogo siempre son usadas para referirse a una cosa o tema objetivamente existente. Esto es diferente de los significados simbólicos en el lenguaje, donde la palabras son usadas en un sentido simbólico; es decir, se refieren a otras palabras, más que referirse a una cosa o tema existente (Haarakangas, 1997; Seikkula, 1991; Wertsch, 1985; Vygostky, 1981). La conversación puede, por ejemplo, concentrarse en las decisiones de tratamiento específico o de planeación de tratamiento. Al discutir este tipo de tema de diálogo, el equipo tuvo que aprender la manera específica de la familia de estar en la conversación, pero al mismo tiempo abrir los significados simbólicos de una manera no demasiado extraña para los miembros de la familia. Un equipo hábil se las arreglará para responder de una manera que incluya nuevas voces en sus comentarios, que podrían continuar con la palabra o frase exacta de los clientes. Los problemas en la generación de diálogo surgirán si el equipo aplicó preguntas circulares con demasiada rígidez. Otros problemas podrían haber ocurrido en el caso de un terapeuta con mucha experiencia de estar en diálogo. En algunas ocasiones, sus pre-concepciones eran evidentes en sus respuestas a lo que dijo la familia, y no oyó en realidad las palabras de los miembros de la familia. Autio (2003) señaló que los problemas pueden aparecer en el sentido de que el equipo tiene más poder que la familia para afectar la forma del diálogo. Así, el equipo puede utilizar adoctrinamiento, en algunos puntos, para introducir nuevos temas de discusión que son más adecuados para su objetivo. Esto puede ocurrir cuando se debe tomar la decisión de si el paciente tiene que ser hospitalizado o no. Si el equipo no es lo suficientemente sensible, podrían no oír el deseo de la familia de una hospitalización, prefiriendo su propio deseo de un tratamiento ambulatorio. Mirando a los acontecimientos responsivos En caso de llevar a cabo la investigación, para poder iniciar el análisis, la sesión multi-actor tiene que ser video grabada y transcrita. Dependiendo del enfoque del estudio, transcribimos una parte específica de la sesión o bien la sesión completa . Para hacer posible una perspectiva multi-actor, la transcripción de la conversación en terapia se imprime en columnas, una columna para cada hablante. Las expresiones se escriben en las columnas en un orden temporal. Para una exploración exitosa, uno tiene que ser capaz de leer el texto de forma simultánea con un video o grabación de audio de la sesión. El proceso de investigación procede en pasos, como sigue: Paso I. Explorar episodios temáticos en el diálogo Los episodios temáticos son el objeto principal para el análisis (Linell, 1998). Se definen en retrospectiva, después de que la totalidad del diálogo de una sesión se ha dividido en secuencias. Los episodios se definen por el tema en discusión, y se consideran como un nuevo episodio si se cambia el tema. El investigador puede escoger, de entre todos los temas, algunos temas específicos importantes para su análisis posterior. Después de dividir la sesión en episodios temáticos, dentro de cada episodio se identifican ciertas variables, como se especifica a continuación. Paso II. Explorar la serie de respuestas a los enunciados En cada secuencia, se explora la forma de responder. Las respuestas a menudo se construyen dentro de una serie de declaraciones realizadas por cada participante en el diálogo actual. Dentro de cada episodio de actualidad, las respuestas a cada uno de los enunciados están registradas, para obtener una imagen de cómo cada interlocutor participa en la creación de la experiencia conjunta en la conversación. Se sigue un proceso de tres pasos. El significado de la respuesta se hace visible en la siguiente expresión a las palabras de respuesta. Se puede comenzar con cualquier enunciado que se considera como la expresión inicial (EI). La respuesta dada a esta EI se clasifica de acuerdo a los siguientes aspectos. 1) El participante que toma la iniciativa (es decir, quien es dominante) en cada uno de los siguientes aspectos: - Dominancia cuantitativa: esto simplemente se refiere a quien hace la mayor parte del discurso dentro de una secuencia. - Dominancia semántica o tópica: esto se refiere a quien introduce nuevos temas o nuevas palabras en un determinado momento de la conversación. Este individuo da forma a la mayor parte del contenido del discurso. - Dominancia interaccional: se refiere a la influencia de uno de los participantes en las acciones comunicativas, las iniciativas y las respuestas dentro de la secuencia. Es posible que este individuo tenga más influencia en otros participantes que la ejercida por los interlocutores actuales (Linell, 1998; Linell, Gustavsson y Juvonen, 1988). Por ejemplo, cuando un terapeuta familiar está invitando a un nuevo hablante a comentar sobre lo que se dijo anteriormente, puede decirse que él o ella tiene el dominio interaccional; sin embargo, alguien que está muy silencioso también puede tener el dominio interaccional, evocando respuestas solícitas de los demás. En lugar de identificar a la persona que es dominante en la sesión de la familia, el foco principal de nuestra investigación está en los patrones cambiantes de estos tres tipos de dominancia. 2)¿A qué se ha respondido? los hablantes pueden responder a - su experiencia o emoción mientras hablaba del asunto en este mismo momento (conocimiento implícito) - lo que se dice en este mismo momento - algunos de los temas mencionados anteriormente en la sesión - qué o cómo se dijo - las cosas externas, fuera de esta sesión - otras cuestiones (si es así, ¿qué?) Éstas no son categorías mutuamente excluyentes, sino más bien ,en un solo enunciado, se pueden presentar muchos aspectos. La forma especial de las respuestas en una situación en la que el hablante introduce varios temas es considerada como un enunciado. Nos fijamos en cómo la respuesta ayuda a abrir un espacio para el diálogo en la respuesta a esa respuesta. 3)¿ A qué no se ha respondido? ¿Qué voces en el enunciado (teniendo en cuenta que una sola declaración de un solo participante puede incluir muchas voces) no están incluidas en la respuesta del siguiente orador?. 4)¿Cómo es la expresión respondida? El diálogo monológico se refiere a las expresiones que transmiten los pensamientos e idea propios del orador, sin ser adaptados a los interlocutores. Una expresión rechaza a la otra. Las preguntas se presentan de una forma que presupone la elección de una alternativa. El siguiente orador responde a la pregunta, y en este sentido, su enunciado puede ser considerado como la formación de un diálogo; sin embargo, es un diálogo cerrado. Un ejemplo de ello sería cuando el terapeuta pide información sobre la forma en que la pareja hizo el contacto, y la pareja responde con información sobre sus acciones que los condujeron a participar en la sesión de terapia. En el diálogo dialógico, las expresiones se construyen para responder a las expresiones anteriores y también para esperar una respuesta de los enunciados que siguen . Se construye una nueva comprensión entre los interlocutores (Bakhtin,1984; Luckman, 1990; Seikkula, 1995). Esto significa que, en su expresión, el hablante incluye lo anteriormente dicho y termina con una forma abierta de expresión, haciendo posible para el hablante siguiente unirse en lo que se dijo. 5) ¿Cómo es el momento presente, el conocimiento implícito del diálogo, tomado en cuenta? Cuando miramos videos de diálogos, de secuencias de respuesta, observamos los gestos del cuerpo , miradas , y la entonación . A menudo esto incluye ( por ejemplo) observar lágrimas o ansiedad - aspectos no vistos cuando uno simplemente lee la transcripción. El momento presente se vuelve visible también en los comentarios sobre la situación presente (es decir, comentarios sobre las emociones sentidas en relación con el tema objeto de escrutinio ). Paso III: Explorar los procesos de la narración y el área del lenguaje Este paso se puede realizar de dos formas alternativas. 1 ) Significado simbólico vs indicativo Esta distinción se refiere a si la palabra que se usa en el diálogo siempre se utilizan para referirse a una cosa o tema objetivamente existente (idioma indicativo) o si las palabras se utilizan en un sentido simbólico ; en otras palabras si estamos refiriéndonos a otras palabras , en lugar de a una cosa o tema existente (Haarakangas, 1997; Seikkula, 1991, 2002; Vygotsky, 1981; Wertsch, 1985). Cada enunciado se clasifica como perteneciente a una de estas dos alternativas. 2 ) Sistema de codificación del proceso narrativo . El desarrollo preliminar de este sistema de codificación fue realizada por Agnus , Levit y Hardtke (1999 ) dentro de la psicoterapia individual. Laitila , Aaltonen , Wahlström , y Agnus (2001 ) desarrollaron aún más el sistema para el contexto de la terapia familiar . Se distinguen tres tipos de procesos narrativos. El hablante usa ( a) lenguaje externo , dando una descripción de las cosas que sucedieron o (b ) lenguaje interno que describe sus propias experiencias en las cosas que él o ella describe ; o ( c ) el lenguaje reflexivo , la exploración de los múltiples significados de las cosas , las emociones involucradas , y sus propias posiciones en la materia. En las respuestas, las personas fueron oídas- o no. En el análisis de las primeras reuniones en crisis psicóticos, Jaakko llevó a cabo una comparación entre los pacientes con resultado buenos y malos . Los objetos de análisis fueron las transcripciones de dos o tres reuniones de la fase primera o inicial del tratamiento . Las transcripciones fueron basadas en la video grabación de las reuniones. El lenguaje simbólico en los buenos resultados Una comparación de notas sobre las secuencias para los tres categorías (dominancia, indicativo vs simbólico, monológica vs dialógica) muestra algunos diferencias entre resultados buenos y pobres. En el grupo de buenos - resultados, las secuencias tenían una tendencia a ser más largas. Al parecer, cuando se alcanzó un diálogo dialógico, los temas persistieron durante más tiempo en comparación con la conversación monológica. En la dominancia interactiva del grupo de buenos - resultados, los clientes (incluido el paciente y la familia) tenían más posibilidades de control sobre las iniciativas y respuestas en nuevos temas de discusión. Esto podría interpretarse como un signo de mayores posibilidades de convertirse en agentes de la historia de su vida que se estaba narrando en las reuniones de crisis. Por el contrario, en los casos de mal resultado, esto no se presentaba durante las primeras reuniones. En términos de dominancia semántica, en todos los casos de buen resultado la familia mostró dominancia, en los casos de resultado pobres la familia mostró dominancia en la mayoría de las secuencias (70%) mientras que que hubo más variación en los casos de mal resultado ( 40 % -70 % ) . Referente a la dominancia cuantitativa, ninguna diferencia surgió entre los pacientes con buenos y malos resultados. En el área del lenguaje surgió una diferencia notable . En los casos de mal resultado, la conversación tuvo lugar en lenguaje simbólico en sólo unas pocas ocasiones ( 0% -20 % de las secuencias ), mientras que ésta fue la norma en los resultados buenos ( 38 % -75 % ) . Cuando una familia tuvo la posibilidad de participar en un área de lenguaje simbólico, el diálogo persistió por más tiempo alrededor de un tema específico. Mientras que, en el caso del lenguaje indicativo , el equipo frecuentemente formulaba una pregunta tras otra y la conversación se mantuvo en un formato pregunta- respuesta. En cuanto al diálogo dialógico vs monológico, los casos de mal resultado mostraron una variación mayor. El diálogo dialógico podía ocurrir también ( 10 % -50 % ) , pero no fue la regla, como lo fue en los tres casos con un resultado bueno(60 % -65 %). Diálogo de Violencia: El equipo está en la historia, no aquí y ahora P había llegado al hospital cuando la primera reunión terapéutica se llevó a cabo. En esta reunión parecía que P había sido violento hacia su madre. En la siguiente secuencia, se describe esta ocasión. En la secuencia, T1 se refiere a una terapeuta femenina y T2 a un terapeuta masculino. T1: Yo pensé que eso ocurrió durante las dos semanas pasadas, no antes. T2: ¿Fue una amenaza o algo peor? T1: Golpes, yo pensé que P golpeó a su madre T2: ¿Estaba P ebrio o tenía resaca? P: No, estaba sobrio T2: Sobrio T1: Yo entendí que¿P trató de preguntarle algo a su madre? P: Bueno, eso fue el fin de semana pasado; la policía vino. Ella estaba ebria. Cuando ella no dijo nada y empezó a hacer café a media noche, y yo le pregunté… salí y vine a la cocina, y ella se volteó y dijo que no estaba permitido hablar sobre eso. Entonces la abofeteé. Ella corrió al pasillo y empezó a gritar. Yo le dije que no había necesidad de gritar, que porqué ella no podía decir… Y después me calmé. En ese punto tuve el presentimiento… Después la policía y la ambulancia vinieron. Pero de alguna manera, yo tenía el sentimiento de que, por supuesto, de que no era permitido golpear a alguien. Pero hay, sin embargo, situaciones… T1: ¿Fue ese el punto en el que fuiste por atención primaria? P: Sí eso paso justo antes de eso T2: ¿Por qué ella no dijo que vino la policía? P: ¿Qué? T2: ¿Por qué ella no dijo que la policía había estado en su casa la noche anterior? P: Eso no fue la noche previa, eso fue el fin de semana pasada. Estaba pensando, todo el tiempo estoy pensando esas cosas extrañas y sabía que no eran verdad. Pero cuando piensas en ellas por un tiempo, después tienes el sentimiento de que cosas como esas pueden pasar en realidad. Es demasiado…. Tú sólo estás pensando en todos tipos de cosas fútiles. T2: Y, ¿Todo eso empezó el fin de semana pasado? ¿Esta situación? T1: Sí Esta discusión sobre una situación de violencia fue parte de un proceso que no terminó con un resultado óptimo en la crisis psicótica. Cuando el paciente estaba describiendo la situación en un lenguaje confuso, incapaz de usar una descripción no ambigua, terminó diciendo " no está permitido golpear a nadie". Él tenía el comienzo de un diálogo interior para lidiar con lo que había hecho. Pero el equipo no respondió a esto, sino , en cambio continuó preguntándole cómo había contactado al sistema de cuidado de la salud. Este no fue un ejemplo aislado, dado que en la siguiente expresión, cuando el paciente continúa su auto-reflexión sobre su "cosas extrañas" ( refiriéndose a alucinaciones) ,el equipo no lo ayuda a construir más palabras para esta experiencia específica de la que estaba hablando. En esta breve secuencia había dos expresiones que no fueron respondidas , y en consecuencia no surgió el diálogo. En esta secuencia el equipo tiene ambas dominancias, tópica e interaccional, mientras que P tuvo la dominancia cuantitativa. Los significados fueron creados en un lenguaje indicativo y era un diálogo monológico. En general, en las tres sesiones analizadas para este caso, en el 25% de las secuencias los clientes tenían la dominancia interaccional, y en el 60% la semántica. La construcción de significados simbólicos tuvo lugar en 10% de las secuencias y el diálogo dialógico se alcanzó en el 15% de las secuencias. "No hay nada tan terrible como no ser respondido" En diálogos que obtienen un buen resultado en el tratamiento, los clientes parecen tomar frecuentemente la iniciativa de ambos, el contenido y especialmente la forma de hablar. Esto significa que durante la reunión pueden afectar la manera en que el equipo responde a sus iniciativas. Un tema puede ser tratado por bastante tiempo en la reunión. En los resultados pobres , las respuestas del equipo no siempre se ajusta a las iniciativas de los clientes y no se consigue un intercambio dialógico de ideas. Esto puede ser afectado parcialmente por el lenguaje concreto, indicativo de la familia, el cual es más difícil de responder comparado con el uso simbólico de las palabras. La discusión fácilmente toma un formato pregunta- respuesta; en efecto, simplemente recogiendo información, mientras la procesión de un tema a otro sigue de un tema otro de acuerdo con los deseos del equipo: las respuestas no son utilizada para el bien de generar significados conjuntos . El caso anterior dio un ejemplo, sin embargo, de cómo el propio paciente, en su lenguaje indicativo, puede tomar la iniciativa en proceder sobre temas emocionalmente cargados. El reto específico para el equipo sería estar presente en el momento y alerta para responder a lo que sucede en el momento, al hablar de las cosas que han sucedido antes. Puede ser ésta es la única posibilidad de tocar los temas más difíciles. Si no se responden en el presente diálogo, quizás no surgirán más adelante como el tema de la conversación; se perderán para el paciente como una oportunidad de explorar la experiencia desde varios puntos de vista alternativos. En este caso, es ilustrativo observar que durante todo el período de tratamiento de dos años, a menudo se incluye la discusión de si Pekka (el paciente) tenía suficiente conocimiento de sus problemas. Y en realidad, como podemos ver en el análisis, fue él mismo quien primero habló de su acto violento y pensamientos psicóticos. El equipo fue el que no se conectó con sus declaraciones. Hemos tomado nota de que las personas que participan en las reuniones de terapia empiezan a hablar de sus experiencias más importantes, tales como las alucinaciones, como una respuesta a los temas. El equipo puede abrir estos temas a través de sus preguntas. Ser sensible a estos momentos particulares en las reuniones puede aumentar las oportunidades para dar palabras - en un nuevo lenguaje conjunto - a esas experiencias que no han sido vestidos de palabras antes. Parece que es importante evitar la " orientación a la realidad " del cliente, y en cambio aceptar las declaraciones psicóticas como voces entre todas las otras en el diálogo en curso. En lo que respecta a los comentarios de respuesta de los miembros del equipo, parecía relevante formular las declaraciones a lo largo de las mismas líneas de lenguaje que los miembros de la familia. Si se habla de cuestiones concretas, los comentarios los miembros del equipo deben seguir esa línea. El lenguaje indicativo es el punto de partida para la apertura de las posibilidades a la construcción de significado más simbólico, utilizando exactamente las palabras y frases conocidas para los miembros de la familia. Esto presupone que se da un tiempo para formular las palabras y realmente centrarse en las palabras mismas, en lugar de enfocarse principalmente en el tema discutido. Por otro lado, centrarse en las palabras no puede tener lugar sin incluir el tema de discusión. Importantes momentos únicos surgen cuando el paciente habla de problemas inesperados o incomprensibles, como los de las alucinaciones. El mejor consejo para tener en cuenta lo que dice el paciente y realmente responder a ello, es suspender todo otro diálogo en curso y pedir más información sobre el tema que el paciente ha abierto. Si esto no se hace, las cuestiones incomprensibles pueden no ser reconocidas, y así el paciente no puede comenzar a dar palabras a estas experiencias o ser escuchado. Dar sentido a sus diálogos Al final queremos presentar algunas ideas simples, sobe cómo utilizar el método de investigación desarrollado en la práctica clínica diaria. Haciendo uso del método que presentamos arriba y de los estudios que se han realizado utilizando el método, el lector puede comenzar a mirar sus propias reuniones con la ayuda de los siguientes aspectos. Esto puede ocurrir inmediatamente después de las reuniones o cuando se miran las sesiones de vídeo grabadas: 1) Mire sus respuestas a sus clientes. ¿Elige algunos aspectos específicos a los que responde con regularidad y, en su defecto, usted no contesta como regla? Si hay algunas reglas, ¿esto le ayuda en los diálogos o a veces evita nuevos diálogos? 2) Mire las partes de las declaraciones de los clientes que no se responden. ¿Hay alguna regla con respecto a esto?. Si éste es el caso, ¿ la regla lo ayuda en los diálogos o en ocasiones le impide ir más lejos? ¿Usted -por ejemplo- evita algún tema específico que quizás sería bueno haber discutido? 3) Mire sus formas de responder. ¿Qué tipo de expresiones utiliza? ¿Está en calma o tenso al sentarse con los clientes? ¿ Abre expresiones dialógicas en lugar de monológicas? 4) Mire sus maneras de tomar en cuenta el momento presente en los diálogos. ¿Permite que las reacciones emocionales se incluyan en las formas o temas de discusión? ¿Qué tipo de experiencia tiene usted de que se discutan las emociones? ¿Impiden o amplían diálogos adicionales? ¿Cómo trabaja con sus colegas como equipo, cuando las respuestas emocionales surgen? 5) Mire el área del lenguaje y su relación con los diálogos. ¿Qué hace cuando el diálogo ocurre en lenguaje indicativo? ¿Es fácil para que usted usar las palabras de un modo concreto en vez de sus significados simbólicos? ¿Es esto algo general que usted observa en las reuniones? Capítulo 8 Cultura práctica dialógica Las prácticas dialógicas pueden prosperar como prácticas de un individuo, como prácticas de dos o más colegas o de un equipo, pero si el ambiente - la administración, los compañeros, colegas y sobre todo, los clientes- no apoyan la práctica , las chances de sobrevivir son bajas comparadas con las que cuentan con un "ecosistema " amistoso al diálogo. En este capítulo delinearemos algunos de los elementos de dicho ambiente, obtenidos de nuestras experiencias en la búsqueda de una cultura práctica dialógica. Las experiencias de Jaakko y Tom son principalmente de países nórdicos, en los que hay un énfasis en los servicios públicos, de fácil acceso, en educación, salud y bienestar. Dicho contexto general puede ser más favorable al cruce de fronteras que , digamos, un contexto donde los servicios son provistos por un mosaico de empresas privadas competitivas. Un caleidoscopio de actores del sector público, privado y tercer sector, con pocos o ningún escenario común, es un territorio retador también. Sin embargo, la tarea no es fácil ni siquiera en la escena nórdica. Hay rígidos límites verticales y horizontales que deben ser cruzados. También hemos trabajado para lograr cambios en otros lugares de Europa y en otros continentes, tratando de mantener en mente las diferencias contextuales. En nuestra experiencia, los procesos que han pavimentado el camino a una cultura práctica dialógica han comenzado desde un núcleo relativamente pequeño y se han ampliado gradualmente a medida que los asuntos a mano han ido planteando tanto demandas como oportunidades de formación. Jaakko fue parte de un proceso en Laponia Occidental, donde el núcleo fue parte de un equipo de trabajo de crisis que decidió cambiar sus prácticas en el trabajo psiquiátrico. La inclusión de la red social en el trabajo pronto llevó a la necesidad de hacer cambios, no sólo en la manera en que el equipo trabajaba, sino también en la forma en que redes profesionales más amplias - también fuera de las organizaciones de salud mental- se daban la mano. Se desarrolló una práctica regional, y ésta fue fuertemente apoyada por una investigación continua y sistemática de los resultados y los procesos dialógicos, y por educación sistemática del personal, con un entrenamiento de tres años en psicoterapia enfocada en diálogos abiertos. Es evidente que para que una práctica trans sectorial eche raíces, es necesario el apoyo innovador de los directivos .Sin embargo, incluso el mejor organizado de los intentos será en vano si no tiene un substrato sólido, y es aquí donde el desarrollo de la práctica a partir de un núcleo y la conexión con nuevos elementos -como la cuestión en sí misma, no sólo las ideas abstractas- lo demanda y hace posible. Las " cuestiones malvadas”, situaciones que no pueden ser reducidas a las categorías de conocimientos diferenciados, que se rehúsan a quedar dentro de compartimientos organizacionales, se harán cargo de señalar la necesidad del cruce de fronteras. En el periodo 2003-2009, Tom fue parte de un proceso en dos municipalidades en Finlandia, en las que la meta inicial para los actores era desarrollar intervenciones tempranas para los servicios de bienestar y salud dirigidos a niños, jóvenes y familias. Al comienzo, el núcleo era más amplio que un equipo, pero manejable; grupos multi-profesionales se entrenaron en asumir las propias preocupaciones dialógicamente, y se creó una junta trans-sectorial para dirigir y proteger el proceso. Se agregó el enfoque de Diálogos de Anticipación/ Futuro y la necesidad de coordinación en la red se volvió cada vez más evidente. También quedó claro que se necesitaba incluir al sector educativo, así como al de trabajo juvenil, y así sucesivamente. Esto requirió de mandato político y administrativo, y los diálogos con quienes tomaban las decisiones fueron fructíferos. Al mismo tiempo, el núcleo, las prácticas dialógicas reales en el primer nivel, se volvieron más fuertes , y las nuevas ideas para aplicar los principios dialógicos al trabajo con ciudadanos germinaban continuamente. Lo que comenzó como Intervenciones Tempranas evolucionó a Co-operación Temprana, involucrando a políticos, directivos, mandos medios, trabajadores de primera línea y ciudadanos. Podría no haberse materializado si se hubiera intentado lograr un proceso de toda la ciudad desde el mismo comienzo. Los retos verdaderamente complejos de atravesar los límites verticales y horizontales hubieran hundido el intento - y no habría sido el primer proceso organizacional pesado en encontrarse en un pantano-. Fortalecer y ampliar un núcleo viable es vital. En el capítulo 10 discutiremos la combinación de investigación, desarrollo, entrenamientos y apoyo directivo. En este capítulo consideramos los pasos concretos para reforzar un entorno amistoso al diálogo. Para comenzar, nos gustaría que el lector hiciera una serie de experimentos mentales: - ¿Qué pasaría si todos los profesionales en su localidad pudieran sacar a relucir sus preocupaciones de forma temprana y dialógica? - ¿Qué pasaría si , en su red de profesiones , las cuestiones del cliente , paciente o familia nunca se discutieran a sus espaldas, sino en cambio, en diálogo con ellos? - ¿Qué pasaría si los administradores y profesionales de su localidad reconocieran que los recursos más importantes para las personas son sus relaciones en la vida cotidiana, sus redes privadas, y organizaran sus esfuerzos en consecuencia? Los tres principios - hacerse cargo de sus preocupaciones en forma temprana y dialógica , discutir cuestiones de los clientes y sus familias sólo cuando ellos están presentes y unir los recursos profesionales a los de la red privada- son , desde nuestro punto de vista, los elementos clave de una cultura práctica dialógica. Vamos a ver algunos caminos que nos llevaron allí. Tomando responsabilidad por las propias preocupaciones En el capítulo 2 (Preocupaciones y diálogos tempranos) describimos algunas reglas básicas para hacerse cargo de las propias preocupaciones de forma dialógica. La idea fundamental fue el respeto por la otredad, y la clave práctica era pedir ayuda para disminuir las propias preocupaciones, en vez de situar el problema en los otros. Tom y sus colegas habían organizado un entrenamiento que había alcanzado grandes multitudes de profesionales30 de varios sectores y agencias que trabajaban con niños, jóvenes y familias. El entrenamiento presenta "herramientas" simples y prácticas, aunque junto con ellas viene incluida una filosofía profunda, un giro de 180°, de lo estratégico orientado al objeto a un dialogismo orientado a las relaciones . La respuesta ha sido muy buena: los profesionales han mostrado gratitud por las útiles maneras de aproximarse a situaciones donde habían vacilado en sacar a relucir sus preocupaciones. Aunque se les presenta un "método”, en el sentido de que son provistos con una lista que ayuda a considerar las anticipaciones de cada uno como profesional, el entrenamiento versa sobre la conducta humana dialógica en cualquier relación. (El solicitar la ayuda de la esposa/o en disminuir las propias preocupaciones es mejor para fortalecer la relación que poner el problema en ella/él y tratar unilateralmente de cambiarla/o) . Hay profesionales por allí que podrían no estar interesados en el " dialogismo", al principio, pero estarán agradecidos por la ayuda concreta en los dilemas cotidianos. Su búsqueda de técnicas "light", practicables, necesita ser respondida pero , no obstante, no en la forma esperada dentro de un paradigma estratégico , orientado al objeto. Las necesidades prácticas pueden ser enfocadas de maneras que tocan lo fundamental de la práctica, no sólo la superficie. Tom y sus colegas 30 La manera de llegar a grandes multitudes es entrenar entrenadores, que a su vez entrenan a grupos de profesionales. se han referido al entrenamiento en " Asumir las propias preocupaciones " como a "un caballo de Troya positivo". Lo que sale del estómago del regalo no son destructores de la ciudad, sino una filosofía muy persuasiva. Justo al principio, se da a los participantes la oportunidad de experimentar (en las demostraciones, por turnos) como se siente ser el cliente, el padre, el Otro, en la forma orientada al objeto y en la forma dialógica. Tales experimentos proveen de material experimental compartido sobre el que construir. Se abre una posibilidad de discutir las diferencias fundamentales en la relación con los otros y de reflexionar sobre las consecuencias de las alternativas. El punto de partida puede ser presentar la idea a sólo un par de personas, mientras el sueño es entrenar a cientos, finalmente a todo el personal. Para alcanzar dicho objetivo, algunos pre requisitos deben ser cumplidos. Lo primero es la " demanda" de dicho entrenamiento. Como se mencionó, los profesionales están, en principio, felices de tener ayuda en tratar con asuntos difíciles. En la experiencia de Tom, lo políticos y directivos locales están aún más dispuestos a probar enfoques que promuevan el asumir las preocupaciones tempranamente y de maneras que fomenten la acción conjunta. La intervención temprana se desea en todas partes. Así, la "demanda" ya existe. La tarea es convencer a los profesionales y a los que toman las decisiones de que el enfoque dialógico no es sólo palabrería. Algunos pueden desear evidencia de resultados, muchos confiarán en su sentido común una vez que las ideas hayan sido explicadas. El segundo pre requisito es la "provisión " de tal entrenamiento. Para alcanzar grandes comunidades de profesionales - finalmente todos aquellos que están trabajando con niños, jóvenes y familias, y gradualmente también aquellos trabajando con ciudadanos mayores, clientes desempleados a largo plazo etc.- en una localidad, se requiere de un grupo de entrenadores locales. Ellos entrenan al resto de la comunidad. Para hacer el mejor uso de los potenciales, el grupo de entrenadores es multi- profesional; cada sector- educación, trabajo social, rehabilitación, salud mental etc. - recluta personas para ser entrenadas como entrenadores. Estas personas reciben una introducción al dialogismo y a los principios y prácticas de Asumir las propias preocupaciones, y también entrenamiento en entrenar profesionales. Los entrenadores están organizados en equipos multi-profesionales que entrenan "audiencias" multi- profesionales. En otras palabras, tanto los equipos de entrenadores como los de quienes son entrenados, son multi-profesionales.31. 31 Tom y sus colegas han entrenado alrededor de cien entrenadores en Finlandia, quienes a su vez entrenaron a cientos de profesionales. Sin embargo en muchas localidades la fase inicial involucraba a sólo un pequeño grupo de personas. En algunas municipalidades, "la célula germinal" eran dos entrenadores que obtuvieron permiso de sus superiores para intentar llegar a sus colegas. Un proceso como éste no requiere de inversiones financieras enormes sinoademás de los resultados en disminución de las preocupaciones y en el alivio del sufrimiento- que se pueden anticipar significativos ahorros financieros. Cada sector " invierte" al permitir que un grupo de personas sea entrenado como entrenador y al permitir que su personal asista a los entrenamientos subsecuentes. En nuestra experiencia, los directores y políticos captan el mensaje muy pronto: este tipo de entrenamiento trans-sectorial es bueno para el trabajo trans-sectorial, no sólo en asumir las preocupaciones propias, sino también de otras maneras; reduce los umbrales. Demos una breve mirada al proceso en el sur de Noruega en 2011: Tom y sus colegas entrenaron a 52 personas para ser entrenadores en la ciudad de Kristiansand. Estas 52 personas fueron reclutadas del personal de escuelas, kindergarten, unidades de rehabilitación, trabajo social, equipos de salud mental hospitalarios etc. Formaron 13 equipos multi-profesionales, cada uno constituido por 4 personas. Durante el curso de entrenadores, que duró seis meses, los 13 grupos entrenaron " audiencias " multi-profesionales en la municipalidad, y esto fue sólo el comienzo, la fase inicial. En pocos años, todo el personal de la municipalidad sería entrenado32. Así la cuestión no es sólo extender un método de asumir preocupaciones, sino contribuir a un cambio cultural en las relaciones con los clientes y en las relaciones dentro de la comunidad profesional. Procesos similares tuvieron lugar en Oslo, en Sondre Norstrand, donde la administración decidió que todos aquellos que trabajaran con niños, jóvenes y familias, serían entrenados en el método de Asumir las propias preocupaciones, en un lapso de tres años. Lo mismo está sucediendo también en el municipio de Norstrand, Oslo, donde incluso más personas que en Kristiansand fueron entrenadas para ser entrenadores. Debido al amplio interés en Noruega, el equipo finés de Tom entrenó a un equipo noruego para cubrir la creciente demanda. No es nuestra intención el "publicitar " un curso de entrenamiento. Describimos el proceso con el propósito de enfatizar que si hay la voluntad, hay la manera - y la enorme demanda de enfoques de intervención temprana ofrece amplias posibilidades de desarrollar prácticas dialógicas y un " ecosistema" que las fomente-. Dos personas que den los primeros pasos es un buen comienzo. Una práctica real -un núcleo- es una base sobre la cual construir. Respecto a los principios de Diálogo Abierto, comenzó un entrenamiento sistemático en Laponia Occidental justo al comienzo del desarrollo del nuevo 32 En algunas municipalidades de Finlandia , Asumir las propias preocupaciones dialógicamente se ha hecho una parte permanente de la orientación laboral, asegurando que cada nuevo recluta obtenga el entrenamiento. En una municipalidad (Nurmijärvi) la política es que también los directores -de todos los sectores- tomen el entrenamiento. enfoque. En la ciudad de Tornio, en Laponia Occidental , todos los miembros del personal tenían acceso a entrenamiento en psicoterapia desde 1989, y para 2011 el personal tenía el nivel educacional más alto, comparado con cualquier otro distrito psiquiátrico finés. Hasta donde sabemos, no hay otras unidades psiquiátricas en el mundo que hayan invertido en entrenamiento del personal de una forma tan sistemática. Hay buenos programas también en otros lugares. El equipo agudo y el sistema psiquiátrico completo de Tromsso, en Noruega, aplica las ideas de los procesos reflexivos en su práctica dialógica y los miembros del personal participan en el programa de entrenamiento de dos años de Relación y Red Social. En Alemania, se han establecido más de 20 equipos de tratamiento domiciliario, con un programa de entrenamiento de dos años. En las unidades psiquiátricas de Dinamarca han comenzado a desarrollar prácticas reflexivas y de diálogo abierto. El entrenamiento sistemático también ha sido iniciado en USA tanto por profesionales solos como por unidades dispuestas a adoptar las ideas de diálogo abierto en sus prácticas. En diálogo con los clientes, no a sus espaldas ¿Qué pasaría si, en tu red profesional, las cuestiones del cliente, paciente o familia nunca se discutieran a sus espaldas, sino, en cambio, en diálogo con ellos? Una interconsulta anónima es, por supuesto un llamado a discutir entre profesionales, y la regla ética es que ningún nombre sea mencionado. Sin embargo, hay incontables ocasiones donde los profesionales encuentran más cómodo discutir las cuestiones del cliente sin su presencia, evaluando los problemas entre ellos e incluso haciendo planes respecto a las acciones de los clientes, pacientes o familias. ¿Cuáles serían las implicaciones si dicha política se detuviera completamente y si fuera un principio guía el que las cuestiones del cliente nunca se discuten a sus espaldas? Una gran parte del trabajo profesional tendría que cambiar dramáticamente. Sin embargo , el principio de que el cliente debe estar presente no es suficiente por sí solo. Hay ejemplos de que las cosas empeoran cuando se abren las puertas. En procesos donde los profesionales de rehabilitación comenzaron a invitar a sus clientes, pero siguieron actuando como lo hacían antes- refiriéndose a documentos que enlistan las deficiencias del cliente, discutiendo entre ellos, excluyéndolo- los clientes se sintieron devastados (Kokko, 2003). Hubo sólo unas pocas, -si alguna - personas presentes en la reunión que conocían al cliente, y los expertos con frecuencia leían su historia de los archivos, sin preguntarle a la persona en cuestión, tomaban las decisiones entre ellos y se las presentaban al cliente. Las juntas profesionales eran efectivas en manejar asuntos, pero fracasaban en reconocer que las personas no son asuntos33. Es ,por lo tanto, importante enfatizar en la orientación a los recursos: las cuestiones del cliente no deben ser discutidas a sus espaldas sino en diálogo con ellos y con foco en sus recursos en vez de en sus deficiencias. Un seguimiento de los Diálogos de Anticipación/ Futuro(18 familias de todo el país, en total 30 entrevistados) obtuvo resultados opuestos a los de las juntas de rehabilitación; la evaluación por los clientes fue muy positiva (Kokko, 2006). Como parte de los hallazgos ella resumió cómo los entrevistados compararon Diálogos de Anticipación/ Futuro con otras reuniones de red que habían experimentado. Tabla 1- Diálogos de Anticipación/ Futuro comparados por los clientes con otras reuniones de red (Kokko, 2006). Diálogos de anticipación/futuro Cliente y familia siempre presentes Otras reuniones de red Clientes no siempre presentes en reuniones en que se discuten sus asuntos Clientes en el rol principal Cliente con frecuencia en rol secundario La discusión se documentó Usualmente la discusión no se documenta Ayuda concreta para las situaciones Varias reuniones previas no alcanzaron resultados Se escucharon los pensamientos de todos No fueron oídos todos los miembros de la familia aunque estuvieron presentes Las reuniones previas se habían convertido en "gritos y peleas" Paz para las discusiones Sin necesidad de defenderse Había que defenderse También los niños fueron tomados en cuenta La decisiones sobre los niños eran tomadas sin preguntar a los niños o a sus padres Mirando hacia adelante, al futuro Mirando hacia atrás, tratando cuestiones del pasado Hablando como iguales, al mismo nivel Hablando por encima de los clientes Se alcanzó un plan de acción Mucho hablar pero ningún acuerdo en otras acciones La reunión abrió nuevas posibilidades La reunión no abrió nuevas alternativas de acción La reunión aumentó los recursos y la esperanza Experiencias de reuniones frustrantes 33 Alarmados por los hallazgos de Kokko , el ministerio de bienestar y salud comisionó un seguimiento a nivel nacional. Los hallazgos fueron similares ( Saikku, 2005), la nueva política de invitar a los clientes a las reuniones multi-profesionales no había cambiado el modelo de trabajo centrado en el profesional. El Ministerio comisionó entonces a las juntas a tomar un curso de entrenamiento de principios y prácticas dialógicas. Tom viajó por todo el país dialogando con miembros de las juntas , acompañado por el investigador Peppi Saikku y su colega Jukka Pyhájoki. La respuesta fue muy favorable. Dar un paso fuera de la zona de confort de tratar las cuestiones de los clientes a sus espaldas no sólo es ético, sino efectivo también. Unir los recursos profesionales con los recursos cotidianos multiplica los potenciales. En el próximo capítulo presentaremos los resultados de los estudios respecto a las prácticas de Diálogo Abierto. Comparados con los tratamientos usuales, los resultados fueron sobresalientes. Desafortunadamente no hay resultados disponibles de seguimiento sistemático de Diálogos de Anticipación/ Futuro por el momento. La razón de esto es la paradójica inundación de datos: en el trabajo multi-sectorial en las municipalidades no hay un criterio de corte claro para buenos o malos resultados, como en algunas partes del trabajo en salud mental, y decidir sobre los indicadores es un constante dolor de cabeza para los que toman decisiones . En las municipalidades en las que Tom y su equipo trabajaron en forma intensiva, se les pidió que produjeran instrumentos de seguimiento viables. El equipo preguntó sobre los instrumentos de seguimiento que la municipalidad, sus agencias y sectores estaban ya usando. El trabajo con los directivos para hacer un mapeo de todos los instrumentos -muchos de ellos basados en la ley, y varios superpuestosmostraron que hay más datos recolectados de lo que jamás se podría manejar. Los directores y trabajadores llenaban el material en constante prisa (arrojando números), y en consecuencia desarrollaron una desconfianza en sus indicadores. Agregar otro instrumento a la pila hubiera sido aumentar el desastre. En cambio, se tomó otro camino. Junto con los directivos, el equipo investigador comenzó un proceso meticuloso de selección de los mejores instrumentos compulsorios de seguimiento, y desarrollaron medios más ligeros y utilizables34. El proceso de producir medios para un seguimiento continuo (en contraste con un solo evento de investigación) estaba todavía en desarrollo cuando este libro fue compilado. Uniéndose con los recursos de la vida diaria Piense en que los profesionales en su localidad reconocieran que los recursos más importantes para la gente son sus relaciones en la vida cotidiana, sus redes privadas, y organizaran sus esfuerzos en consecuencia. No todo el trabajo necesita ser trabajo de red en el sentido de que una red de personas sea 34 Una dimensión importante en esto fue el desarrollar mejores preguntas, no sólo esperar buenas respuestas, y esto se hizo en diálogo con los políticos. Al comienzo los políticos podían preguntar si los medios dialógicos y el trabajo trans sectorial disminuían la cantidad de niños puestos en custodia - una cifra que está aumentando en toda Finlandia-.Por supuesto, el camino más corto para disminuir las cifras hubiera sido decidir no poner tanto niños en custodia. Pero esto no era obviamente lo que los políticos buscaban. Disminuir la necesidad de la custodia es una meta compleja, y los indicadores que dicen si la necesidad ha disminuido no son medidas de salida simple tampoco. convocada siempre. Sin embargo , es importante reconocer que las personas viven en relaciones sociales, aún si los profesionales los están tratando individualmente35.Pensar sobre su propia red privada o personal puede abrir una importante perspectiva al trabajo profesional. Nos gustaría que el lector pensara, ¿quiénes son las personas a las que acude en los problemas relacionados al amor, trabajo o dinero? Tal vez no es difícil detectar a las personas importantes en las que podemos confiar y de las que obtenemos ayuda. Pero estos otros significativos ¿son principalmente ayudantes profesionales o legos? Nosotros supondríamos que los últimos. Las personas tienen una riqueza de recursos más o menos disponibles en sus redes privadas, mientras que el sistema profesional está sofocado por las sobrecargas. No respaldamos un empequeñecimiento de los servicios bajo el pretexto de dar más énfasis a las redes privadas, pero sí abogamos por una nueva clase de ajuste. Las personas viven en sus relaciones de todos modos, dialogan sobre sus asuntos con sus personas de confianza de todos modos, las voces de otros hacen eco en sus mentes de todos modos. Todo esto puede ser parte, y de hecho, ser el centro, de la ayuda profesional. Esto no significa que las tareas profesionales sean entregadas a los agobiados familiares y amigos, pero sí que los familiares y amigos de confianza sean invitados al diálogo para encontrar soluciones. Sin lugar a duda, invitar a la red privada a los diálogos no siempre significa que esas personas tienen que acudir a las reuniones. Ellos pueden ser invitados al diálogo preguntando al cliente respecto a sus personas significativas, y tomando en cuenta que el cliente no es un módulo individual que flota en un espacio vacío. A veces es necesario tener reuniones de red cara a cara, a veces no, pero siempre es necesario reconocer que los recursos más importantes para las personas están en sus redes privadas. Situar la vida cotidiana del cliente en el centro, en vez de la visión de los profesionales, con sus medios, respecto al cliente, requiere diálogo. Hemos descrito Diálogo Abierto y Diálogos de Anticipación/ Futuro, que se esfuerzan por traer la vida cotidiana del cliente al centro y mantenerla allí, de manera que la ayuda de varios profesionales puede unirse a los recursos cotidianos para apoyarlos. Un enfoque muy poderoso para poner la vida cotidiana al centro y construir un plan para que la ayuda profesional apoye a la ayuda de la red privada es el de la Conferencia de Grupos Familiares. Este método se originó en la cultura maorí en Nueva Zelanda y actualmente es requerida por la legislación del país en 35 Pierpaolo Donati ( 2011) argumenta que la sociología necesita tomar al hecho fundamental de las relaciones sociales como su punto de partida, y apoyándose en un paradigma relacional, Fabio Folgheraiter (2004) escribió sobre Trabajo Social Relacional. situaciones graves de protección infantil y delincuencia juvenil (Doolan 1988). Se está extendiendo como buena práctica. La idea nuclear es que el grupo familiar (la familia extendida más los amigos, etc.) es solicitada para hacer un plan que asegurará que el niño/ adolescente esté a salvo. En el proceso, un coordinador habla con el niño y la familia, mapeando a las personas importantes del niño y las invita a la conferencia. Previamente a la reunión del grupo familiar para hacer el plan, los profesionales involucrados informan al grupo familiar de sus observaciones y preocupaciones. El grupo familiar discute entonces ,sin la presencia de los profesionales, sólo con el coordinador además de los miembros de la red privada. Ellos hacen un plan concentrándose en la seguridad del niño, no en resolver todos los problemas de la familia. Obtenido el plan, el grupo familiar se lo presenta al trabajador social, quien lo acepta o veta - y si lo hace, explica porqué y solicita nuevas sugerencias-. Luego de la aceptación se hace un acuerdo con un plan de seguimiento36. El escenario dialógico básico de la Conferencia de Grupo Familiar puede ser usado también para el trabajo enfocado a los adultos, no sólo con niños como en el modelo original. Sissel Johansen señaló varias formas de de práctica dialógica en las fases del enfoque. Como lo reportó Ira Malmivaara-Heinonen, el proceso con clientes adultos de largo plazo en cuidado social probó ser muy útil37. Invitar a las personas significativas al diálogo, como lo hace Conferencia de Grupos Familiares, es una buena contribución a una cultura de prácticas dialógicas que reúna los recursos profesionales y privados. Intervención temprana ética= Co-operación Abierta Temprana Los tres principios discutidos anteriormente, asumir las propias preocupaciones dilógicamente, tratar abiertamente los asuntos con los clientes, orientarse a los recursos y reconocer que los recursos más importantes se encuentran en la redes privadas son importantes elementos en una cultura dialógica de prácticas. Sin embargo, la lista de elementos debe ser completada. En Finlandia, la Red 36 Un proyecto con cinco países nórdicos, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega, y Suecia desarrolló el enfoque Conferencia de Grupo Familiar para centrarse todavía más en el niño que el modelo original de Nueva Zelanda, asegurando que la voz del niño sea oída en cada etapa (Heino, 2009). 37 Ira Malmivaara -Heinonen (2011) reportó un gran proyecto que utilizó Conferencia de Grupo Familiar (CGF) con clientes adultos de largo plazo en cuidado social. Participaron en total 149 clientes. Se asignaron en forma aleatoria al grupo de intervención y al grupo control, quienes no recibieron ningún tratamiento adicional a la ayuda de cuidado social regular. Al principio parecía que el proceso de ayuda tomaba más tiempo en el grupo de CGF. Se condujo un seguimiento a las 20 semanas y 12 meses luego de la intervención. Se encontraron diferencias significativas en la satisfacción con la vida y en salud mental entre los grupos, favoreciendo al grupo de CGF. Cuando se usó CGF en casos de bienestar infantil, con un énfasis en ayudar a que el niño fuera escuchado, se vieron resultados similares (Mortensen, 2007; Heino, 2009). Nacional para Intervención Temprana38 compiló diez principios para la intervención ética temprana. Esta fue una respuesta a la crítica de académicos y legos hacia los rasgos negativos supuestos y observados de la intervención temprana. Los críticos de la intervención temprana alegaban que - el aumento de la mención y la actividad de intervención temprana reflejaba un empequeñecimiento de los servicios universales para las familias; cuanto menos servicios universales para las familias hacen el trabajo de prevención, más se enfoca en " niños en riesgo" y " familias en riesgo" - el foco en "niños y familias en riesgo" reclama el desarrollo métodos de clasificación de riesgos y pavimenta el camino para etiquetar y estigmatizar a los clientes -la intervención temprana enfatiza los elementos de control en el trabajo profesional -problemas que están de hecho ligados a factores sociales y a culturas disfuncionales de servicios eran individualizados y vistos como síntomasproblema en las personas y familias. La Red Nacional analizó los puntos críticos y respondió reconociendo los riesgos de la intervención temprana imprudente. Esto comprendía una lista de principios para una intervención temprana ética y urgía a los ministerios y asociaciones miembros, a cuidar, cada uno en su propio dominio de actividades, que estos principios fueran seguidos . Las directrices de conducta son: 1. Los servicios universales deben ser asegurados 2. Cada uno debe tomar su responsabilidad 3. Se deben asumir las preocupaciones 4. Alentar la participación de los recursos de las redes personales en la ayuda 5. Apoyar la participación 38 La Red Nacional convocada en 2004, fue coordinada por el Ministerio de Bienestar y Salud y comprendía al Ministerio de Educación y Cultura, Justicia, Empleo y Economía, Defensa y a la Oficina Local, así como a la Iglesia Luterana Evangelista de Finlandia, la Asociación Finesa de Autoridades Locales y Regionales , actores claves del tercer sector como La Unión Central por el Bienestar Infantil en Finlandia, la fundación de AClínica, la Asociación Finesa para la Salud Mental, la Liga Mannerheim para el bienestar infantil y la Asociación Finlandesa de Padres. El equipo para la investigación y desarrollo de Redes y Diálogo (el equipo de Tom) en el Instituto Nacional para la Salud y el Bienestar, actuó como el núcleo de la secretaría. 6. Es necesario actuar con transparencia y en co-operación 7. Combinar apoyo y control 8. Fomentar las posibilidades de seguir adelante 9. Se debe evitar el etiquetamiento 10. También se debe intervenir sobre factores estructurales, económicos y culturales de exclusión La Red Nacional proveyó una breve descripción de cada principio: 1. Los servicios universales necesitan ser asegurados Los servicios universales previenen problemas. El funcionamiento de estos servicios debe ser cultivado. El énfasis en la intervención temprana no debe hacer a un lado el cuidado de estos servicios. Los servicios comunes funcionales son los cimientos de la intervención temprana. 2. Cada uno debe tomar su responsabilidad Cada persona tiene una responsabilidad humana por sí misma y por su prójimo. Las preocupaciones emergentes deben ser intervenidas en una etapa temprana; uno no debe descargar su responsabilidad en otros. La responsabilidad por intervenir tempranamente recae en la persona en quien emerge la preocupación. 3. Se deben asumir las preocupaciones Es la responsabilidad de cada uno el asumir las preocupaciones de una manera respetuosa, donde emerjan y cuando emerjan. Asumir las preocupaciones respetuosamente apunta a la co-operación. Culpar a otros no promueve la cooperación. 4. Alentar la participación de los recursos de las redes personales en la ayuda Los miembros de la propia red personal son partidarios invaluables en la vida cotidiana. La ayuda profesional es , en el mejor de los casos, un complemento de estos recursos. La intervención temprana busca una buena co-operación entre las redes personal y profesional. 5. Apoyar la participación La co-operación presupone un diálogo. Es importante escuchar y ser escuchado. Se debe evitar centrarse en los expertos, ignorando las voces de quienes no tienen poder. Los planes hechos en colaboración dan frutos. 6. Es necesario actuar con transparencia y en co-operación Los asuntos de los clientes y sus familias son tratados sólo con su consentimiento y en su presencia. Los encuentros deben ser respetuosos y deben avanzar hacia el diálogo : La consulta profesional debe hacerse sin mencionar nombres u otros datos de identificación. 7. Combinar apoyo y control Las intervenciones tempranas apuntan a aumentar la independencia de la persona involucrada y su control sobre su vida. Es necesario evitar las constricciones que estén basadas meramente en la coerción externa. También es necesario evitar apoyos tales que hagan al receptor dependiente del proveedor. 8. Fomentar las posibilidades de seguir adelante. Es importante cultivar las posibilidades de diálogo y co-operación cuando se clarifican las causas de la preocupación y se disminuyen las inquietudes. Nadie debe ser dejado solo y se debe prevenir la caída a través de la red. Cada uno debe tomar su responsabilidad en fomentar la co-operación. 9. Se debe evitar el etiquetamiento La intervención temprana no justifica el clasificar a las personas como objetos de medición. No se deben construir registros que estén en conflicto con la confidencialidad y los principios éticos de apertura. Las intervenciones tempranas deben ser practicadas en co-operación abierta que impulse la participación. 10. También se debe intervenir sobre factores estructurales, económicos y culturales de exclusión Los riesgos de exclusión que se deben a factores estructurales, razones financieras o desplazamientos culturales o de actividades, no deben ser aislados como si fueran rasgos de los individuos o familias. Es necesario intervenir sobre dichos factores que exponen a los individuos a una acumulación de problemas. Por supuesto, un foro de discusión como la Red Nacional no puede gobernar las políticas , pero al menos ha hecho un esfuerzo por volver los riesgos de la intervención temprana y las maneras de evitarlos un tópico en una amplia discusión nacional. Es necesario analizar y tener en mente los peligros de cualquier práctica, aún de las mejor intencionadas. La noción de Michel Focault (1983, p. 96) que citamos en el capítulo 5 ya es un importante recordatorio : " una relación de poder en sí misma no es buena ni mala pero puede ser peligrosa, así que es necesario considerar en cada nivel cómo se puede canalizar su fuerza de la mejor manera posible". Las diez directrices de Cooperación Abierta Temprana pueden servir como guías para una cultura dialógica práctica atenta a los riesgos de políticas bien intencionadas. Prácticas dialógicas para todas las situaciones El equipo de Tom trabajó intensivamente con las municipalidades de Nurmijärvi y Rovaniemi en Finlandia. En los seis años de proceso, el concepto de intervención temprana cambió a Co-operación Abierta Temprana, con la idea central del trabajo en red y del cruce de fronteras en diálogo39. Las municipalidades utilizaron el "instrumento" de zona de preocupación que Tom y su colega Esa Erikson habían diseñado (ver Capítulo 4) , y planearon su sistemas de servicios para niños , jóvenes y familias para cubrir las actividades necesarias para mantener a raya las preocupaciones y para disminuir las inquietudes. Las cuestiones clave son: ¿Cuáles son nuestras buenas prácticas para mantener las preocupaciones a raya? ¿Cuáles son nuestras buenas prácticas para disolver las pequeñas preocupaciones? ¿Cuáles son nuestras buenas prácticas para disminuir las preocupaciones crecientes? ¿Cuáles son nuestras buenas prácticas para lidiar con grandes preocupaciones? La estrategia municipal de Nurmijárvi en Finlandia podría decirle cuáles son sus diálogos principales y prácticas orientadas a la red para cada zona, por ej. qué deben hacer básicamente los profesionales , y con quién, para mantener las preocupaciones a raya cuando ellas surgen. (Desafortunadamente la estrategia sólo está disponible en Finlandia). Asumir dialógicamente las propias preocupaciones es necesario en todas las zonas- de - preocupación. Los Diálogos de Anticipación/ Futuro con las familias son especialmente fructíferos en las situaciones de zona gris. El uso original de la Conferencia de Grupo Familiar así como los principios de Diálogo Abierto estaba en práctica en torno a las situaciones de crisis. Sin embargo, aceptar todas las voces y respetar la otredad es importante en todas las situaciones. Todas las prácticas relacionales necesitan ser prácticas de diálogo abierto, prácticas que no 39 Las dos municipalidades introdujeron las guías éticas siguiendo la discusión política más amplia y las incluyeron dentro de las estrategias de sus municipalidades. apunten a cambiar al otro de maneras estratégicas, premeditadas, a través del uso de formas profesionales ( o "legas") de control 40. Una cultura práctica dialógica significa que hay práctica dialógica para situaciones sin-preocupaciones y con pequeñas-preocupaciones así como también para situaciones donde las preocupaciones crecen o son muy grandes, y que dicho trabajo es gobernado por los directivos y finalmente "incorporado", hecho práctica normal, no meramente un proyecto pasajero41. Los documentos estratégicos pueden apuntar a dichas metas, pero no pueden guiar las buenas prácticas. Las directrices son útiles, pero, evidentemente, no pueden guiar tampoco a las prácticas vivas. Los profesionales necesitan generar las prácticas como sus propias creaciones. Esto a su vez, requiere de reconocer, compartir y fortalecer las buenas prácticas que ya tienen. Aproximarse a las prácticas dialógicas puede implicar un gran cambio para algunos, pero si la nueva idea no logra conectarse y cultivar algo que ya está allí, es improbable que arraigue. Si las prácticas no echan raíces en las personas, no arraigan como una cultura de prácticas. Podría ser muy difícil convencer a personas que no tienen ningún respeto por la otredad de otro, pero también sería difícil encontrar dichas personas. Es necesario llegar hasta las buenas experiencias que las personas tienen, en vez de descartar su historia de ideas y actividades. Una instancia dialógica puede ser un giro más o menos revolucionario para alguien, pero un giro no dado si no hay algo sobre lo cual construir. Transmitir el mensaje- a propósito o en forma inadvertida- de que la historia comienza con el entrenamiento dialógico etc., puede no estar en línea con el principio de escuchar cada voz, y podría sonar más o menos arrogante exactamente por esa razón. No obstante, aceptar que cada quien tiene importantes experiencias de dialogicidad es una cosa, y traerlas a la luz es otra. Las personas saben más de lo que son capaces de decir, como lo resumió Polanyi (1974), en su famosa noción del 40 Usamos el término "diálogos abiertos " en dos sentidos. Uno es el enfoque de trabajo en crisis psiquiátricas desarrollado originalmente en Laponia Occidental, Finlandia (cuando nos referimos a éste, lo escribimos con letras mayúsculas, Diálogos Abiertos) . El otro es una manera dialógica abierta de estar entre las personas, relevante para todas las prácticas relacionales y las relaciones humanas. 41 Un elemento importante en el liderazgo y la dirección dialógicos es la planeación de actividades en diálogo. El momento real de toma de decisiones no es dialógico en su naturaleza. En diálogo se mantiene abiertas las alternativas, ampliadas y multiplicadas. La toma de decisiones, por el otro lado, requiere de un estrechamiento de las alternativas hasta llegar a una: esto es lo que haremos. Sin embargo, llegar a buenas decisiones requiere de ricos diálogos antes de las decisiones, y las prácticas buenas y creativas requieren diálogos ricos y polifónicos luego de las decisiones. conocimiento tácito.42 Las personas necesitan ayuda para decir lo que ellas sabene incluso entonces, sólo algunas dimensiones el conocimiento pueden ser llevadas al foro y compartidas-. Para apoyar los procesos hacia una cultura práctica dialógica , Tom y su colegas Mimosa Koskimies y Jukka Pyhájoky desarrollaron un "método" para buenas prácticas de diálogo- un proceso que ayuda a los profesionales a tener algún asidero en algunos aspectos de su conocimiento tácito , y a desarrollarlos juntos. La pregunta era: cuáles son sus buenas prácticas para mantener las preocupaciones a raya, para disolver las pequeñas preocupaciones, disminuir las preocupaciones crecientes y lidiar con las grandes preocupaciones de maneras que fomenten la continuación del diálogo. Diálogos sobre buenas prácticas Las comunidades de trabajo suelen tener poco tiempo y espacios para reflexionar sobre sus prácticas. Crear y asegurar espacios de aprendizaje - el marco físico, los arreglos de tiempo y de atmósfera- para dialogar sobre qué funciona y cómo responder a los retos requiere esfuerzo de la directiva así como del personal. Generar tales foros de tiempo-espacio -mentalidad es en sí mismo generar elementos importantes de una cultura práctica dialógica. No son sólo los resultados de las discusiones los importantes, sino también los espacios de aprendizaje. Pregúntese ¿cuáles son nuestros foros para reflexionar y compartir nuestras buenas prácticas? , y revelará un corte transversal de su cultura de trabajo. En el enfoque que Tom y sus compañeros desarrollaron junto a los mandos medios y el personal de varias agencias en Nurmijärvi y Rovaniemi, Finlandia, se comenzó a utilizar el instrumento de zonas de preocupación. En un proceso en que usaron las ideas de " Café de aprendizaje" para aprendizaje entre pares , los participantes, el personal y el director de la agencia- una escuela, un centro de bienestar , un centro de salud, una guardería, etc.- fueron reunidos en torno a grupos de conversación. Los grupos circulaban mientras se dialogaba sobre sus situaciones libres de preocupación y sus situaciones de preocupación, y se enfocaban en los elementos de las prácticas que eran útiles. Las discusiones 42 Polanyi enfatizó que nuestros valores-y prejuicios- son parte del conocimiento tácito. El sociólogo francés Pierre Bourdieu(1983) señaló que nos orientamos de acuerdo a nuestro conjunto de disposiciones (habitus) ; "sabemos " lo que es adecuado dentro de nuestra cultura. Sin embargo, el conjunto de disposiciones no está disponible para las reflexiones como tal. fueron intensas, entusiastas y creativas, la retroalimentación, laudatoria. Un manual resume los procesos (Koskimies, Pyhäjoky y Arnkil,2012). Diálogos de Buena Práctica procede por medio de tres pasos básicos. Primero los participantes producen el material para la discusión. Éste está formado por situaciones de trabajo semi-generalizadas. El segundo paso es dialogar sobre qué funciona en dichas situaciones. El tercero es discutir qué se hará en conjuntamente para desarrollar el trabajo en conjunto. Ya que el conocimiento tácito es actualizado en situaciones- cuandola gente hace uso de sus habilidades culturales de conducta- es importante tener situaciones de trabajo reales como punto de partida para la reflexión. Pedir a la gente que exprese su conocimiento tácito directamente sería, por supuesto, pedirles lo imposible: el conocimiento tácito es tácito incluso para el mismo actor. Se debe respetar el hecho de que las personas saben más de lo que pueden decir. Pero al mismo tiempo está la necesidad de compartir y de desarrollar juntos las partes viables de la práctica. Así, las situaciones de trabajo real son requeridas como el principal material para el diálogo. No obstante hay que respetar la privacidad y mantener los deberes de confidencialidad: los profesionales no deben discutir casos concretos sin el consentimiento de las personas involucradas, y en una cultura práctica dialógica incluso ésto no se ve como suficientemente ético, uno no debe discutir cuestiones privadas sin que las personas estén presentes. Entonces ¿ Cómo es posible sacar a la luz , compartir y desarrollar elementos de buena práctica si uno debe abstenerse de compartir información confidencial que las situaciones de trabajo real inevitablemente tocarán?. Aquí es donde el instrumento de Zonas de preocupación y Café de aprendizaje son de provecho. Primero se les pide a los participantes que reflexionen en silencio sobre situaciones reales que correspondan a no-preocupaciones, situaciones que los preocupen un poco, situaciones desconcertantes donde se sienten en la zona gris y también situaciones que los preocuparon mucho. Entonces se les pide que describan esas situaciones sin diseminar información confidencial, por ej. dando un paso hacia abstraer o generalizar . Esto tiene lugar en los diálogos en las mesas del Café de aprendizaje: en una mesa el grupo discute como cada participante ve las situaciones de no-preocupación, en la segunda, otro grupo discute las situaciones de pequeñas preocupaciones, etc. y los grupos rotan de manera que cada grupo discuta todas las zonas. Todas las reflexiones se apuntan en una hoja en cada mesa de zona. De esta manera, se recoge el material principal de los participantes, de su experiencia de trabajo, en su lenguaje, oyendo cada voz. La segunda parte de Diálogo de Buena Práctica (DBP) es el dialogar sobre lo que "funciona" en cada "Zona", p.ej. lo que ayudó a mantener a raya las preocupaciones , qué disolvió o disminuyó las pequeñas preocupaciones, etc. Esto se hace en grupos, ya sea rotando otra vez de una zona a otra o alentando el enfocarse a una elección preferida y quedarse en esa mesa. La experiencia en torno a dichos diálogos muestra que los participantes caen naturalmente en una riqueza de recuerdos y nuevas ideas, por medio de sus propios esfuerzos y los de otros , reuniéndose , agregando y contribuyendo; así el proceso genera rondas genuinas de pensar juntos. (Un participante comentó una vez que el DBP en su escuela fue la mejor sesión de formación adicional que jamás hubieran tenido. Había surgido un diálogo en torno al hecho de que no había entrenamiento en el sentido tradicional donde "la sabiduría venía de afuera". Los educadores hicieron todo por y para ellos mismos). Las reflexiones son recolectadas en hojas de papel, de forma similar a la primera parte del DBP , y estas son, junto a la riqueza de diálogos interiores, material para la tercera parte. La tercera parte consiste en planear qué podrían hacer juntos para fortalecer y hacer sustentables los elementos dialogados de buena práctica. Aquí, como en las partes primera y segunda, la presencia de los directivos es importante. Por supuesto es posible aumentar el impacto trayendo expertos externos a los DBP. Pero la meta principal de incorporar las nuevas inspiraciones a las experiencias y conocimiento tácito de los participantes permanece. El diálogo de los nuevos impactos, cara a cara con nuestras experiencias, puede ayudar a fusionar lo nuevo y lo "viejo”, y a hacer una combinación viable. Además de estos Diálogos de Buena Práctica dentro de las comunidades de trabajo, se han organizado diálogos similares entre comunidades de trabajo, p.ej. maestros y trabajadores sociales. También diálogos incluyendo alumnos, padres y personal escolar han tenido lugar -y estos han sido especialmente promisorios y excitantes en el dar pasos hacia una cultura dialógica de las prácticas-. Diálogos entre localidades El aprendizaje entre pares es esencial también en el intercambio de experiencias entre localidades ." Diseminar buenas prácticas" es un lema hoy en día. Sin embargo se presta muy poca atención a la transferencia real de buenas prácticas en la idea prevaleciente de diseminación- y todavía menos a la sustentabilidad de las prácticas-. Las buenas prácticas se ven como productos a ser creados, almacenados (p.ej. en bibliotecas basadas en Internet) y recogidos por las partes interesadas. Con el objeto de que las buenas prácticas sean en realidad buenas, , se requiere de evidencia. El modo predominante de evidencia es la eficacia, como se muestra en pruebas controladas aleatorizadas. Grandes meta - análisis examinan las pruebas y sus resultados, y cuerpos autoritarios de profesionales generan Recomendaciones de Prácticas Válidas basadas en dichos metaanálisis. Estas recomendaciones intentan apoyar la transferencia de innovación a la práctica, junto con regulaciones administrativas más o menos estrictas. Discutiremos los dilemas de tales investigaciones en el capítulo siguiente. Aquí es necesario señalar que las buenas prácticas no viajan bien desde las bibliotecas pasivas de buena práctica, y con frecuencia se arraigan poco, si algo, en las prácticas cotidianas. Muy poca - o ninguna- atención se ha prestado a los mecanismos efectivos reales en las complejas innovaciones sociales y organizacionales, y así las palancas necesarias para realizar los potenciales son ignoradas o subestimadas (Pawson, 2009;Conklin,2006; Arnkil, R.,2008; SepäläJärvela y Karjalainen,2009). En algunas instancias , los directivos tratan de impulsar la distribución de prácticas probadas por medio de restricciones en el uso de ningún otro método que no esté basado en la evidencia. Es digno de notar que la administración comúnmente equipara "basado en la Evidencia " con la investigación de Pruebas Controladas Aleatorias. Hay por supuesto otras maneras de proveer evidencia que simulando condiciones de tipo laboratorio, pero estas son dejadas al margen (ver el siguiente capítulo). Las buenas prácticas ni siquiera viajan, en el sentido estricto de la palabra. Ellas deben ser creadas en el nuevo contexto. Un interés en las ideas puede desarrollarse en la mente, pero para generar una práctica y hacerla florecer, uno debe formar y fortalecer todas las relaciones relevantes para la práctica, y éstas son únicas en cada contexto43. Las prácticas dialógicas no son la excepción ; también ellas tienen que ser creadas en el nuevo contexto , producidas por muchos actores. Sin el apoyo de la directiva, de los clientes, pacientes y público en general, sin coaliciones con socios (otros profesionales, agencias, proyectos programas etc.) hasta la mejor de las prácticas tendrá una vida breve. La semilla no sobrevivirá en un "ecosistema" hostil. Para hacer más amistoso al ambiente, hay trabajo que hacer con los colegas, clientes, el público en general, los directivos, la administración, socios permanentes como las agencias y socios temporarios como los proyectos. Es asombroso como las complejidades de los contextos locales son pasadas por alto, en la ingenua pero de todas formas prevaleciente idea de diseminar las buenas prácticas. Por lo tanto no es sorpresivo que los administradores y 43 La palabra diseminación debería ser tomada más literalmente: la raíz latina "semen" significa semilla; diseminar es sembrar, extender a la distancia sembrando semillas. (http://www.merianwebster.com/dictionary/disseminate). financistas tengan una atracción por los medios de obligación y control: Si otros métodos no autorizados se pone en la lista negra, tal vez aquellos que son autorizados se extiendan y arraiguen. No obstante, la necesidad de demostrar que las buenas prácticas son en realidad buenas , se aplica a las prácticas dialógicas también, por supuesto. Aún más, tiene que haber medios y canales para comunicar tales prácticas a las partes interesadas, y tiene que haber medios para entrenar a los actores en su localidad única para crear las buenas prácticas allí. La investigación sobre los efectos de las prácticas dialógicas necesita ser fiel al dialogismo en sí: las prácticas dialógicas no son métodos para intervenciones unilaterales; los efectos son co-creados. Los medios para alcanzar a las partes interesadas también deben ser fieles a los principios dialógicos. Además de los reportes y publicaciones (como este libro), son necesarios los modos y encuadres que permitan una experiencia de la práctica dialógica. Más aún, los medios de "transferencia" y entrenamiento tienen que ser dialógicos. Se necesitan procesos donde las personas de un contexto puedan dialogar con personas de otro/s contexto/s para dar sentido a las complejidades de las prácticas en cuestión y hacer planes de acción en sus contextos singulares. Describimos brevemente los arreglos para un entrenamiento multi-profesional en “asumir las propias preocupaciones " en Kristiansand, Noruega septentrional. Las personas de Kristiansand originalmente se interesaron en la práctica al haber oído de un proceso continuo que Tom y su equipo habían tenido en un barrio de Oslo, la capital. Tom invitó a los actores de Kristiansand a unirse a las reflexiones en Oslo y tomar parte en diálogos de cómo desarrollar juntos el entrenamiento para hacerlo aún mejor. Cuando el entrenamiento de Kristiansand estaba llegando a su fin, otro barrio de Oslo se mostró interesado. Tom los invitó a unirse a las reflexiones con el equipo de Kristiansand para un desarrollo adicional del entrenamiento. Ellos lo hicieron y también visitaron Nurmijärvi/ Finlandia, donde la práctica es política municipal, como había pasado también con los otros colegas noruegos. Tom invitó a los actores clave de Kristiansand y los dos barrios de Oslo para planear como conducir y desarrollar cursos noruegos en forma conjunta a partir de entonces. Luego de estos diálogos, los noruegos dijeron que al principio pensaban que era un entrenamiento que enseñaba un método aplicado a las personas, pero ahora se daban cuenta de que es toda una nueva manera de hacer las cosas juntos, a todos los niveles. Se debe señalar que Noruega es el país escandinavo líder en aplicar métodos basados en la evidencia con registro de propiedad intelectual, licencia y comercialización, que no permiten a los usuarios hacer ni el mínimo cambio. Las diferencias entre dialogar y copiar o duplicar es obvia. "Puimala" como un proceso de aprendizaje de pares entre localidades Los Diálogos de Buena Práctica brevemente descritos antes emplea métodos basados en el aprendizaje entre pares. No hay lecturas sobre buenas prácticas ni expertos externos a la comunidad de trabajo instruyendo a los locales. Los pares se "enseñan" unos a otros , o para ser más exactos, enriquecen las ideas de unos con otros al reflexionar sobre sus propias experiencias. El hermano de Tom, Robert Arnkil, junto a su colega Timo Spangar, dirigieron un proyecto en Finlandia incluyendo a municipalidades completas que entraron en diálogos con otras. Por supuesto, organizaciones complejas como las municipalidades, que contiene grandes cantidades de personas, no pueden dialogar como tales. Sin embargo, se pueden alcanzar dimensiones importantes de esta multi-vocalidad. Para capturar al menos algo de la polifonía de voces, se invitó un corte transversal de la municipalidad, un grupo de personas horizontal y verticalmente representativas en relación a una cuestión en particular. Por ejemplo cuando las experiencias y obstáculos de Cooperación Abierta Temprana con niños, jóvenes y familias se discutieron, como un reto central para las estrategias municipales, el microcosmos consistía en los sectores relevantes horizontales (educación, bienestar, salud y trabajo juvenil) y los niveles relevantes verticales ( desde políticos y altos directivos hasta mandos medios, profesionales de primera línea y clientes/ciudadanos). Una idea central en dichos talleres Puimala44 era que en vez de a delegados aislados tratando de representar a toda la municipalidad, se invitaba a un microcosmos de conexiones relevantes horizontales y verticales de las municipalidades para representar la complejidad de la implementación en la vida real del modelo/estrategia. En las reuniones este microcosmos era entrevistado por un facilitador frente a la audiencia, los microcosmos de las otras municipalidades. La idea central era el conjurar-aún de una manera incompletaalgunos aspectos clave de esta complejidad de la vida real, negociaciones y conexiones necesarias para enclavar el modelo en un contexto local. Así, todos en el salón eran invitados a considerar cómo dicha complejidad se comparaba con su propia experiencia y contextos. En algunos talleres se ofrecían ,vía Internet, participaciones virtuales en tiempo real. La intención era también que cuando 44 45 "Puimala" , (trilladero) y "puimimen" ( el verbo trillar) son usados frecuentemente en el lenguaje finés cotidiano para connotar una conversación concienzuda ( "vamos a trillar esto juntos"), sin ningún sentido agresivo o negativo ( como podría tener el sólo decir "intentar resolver algo"). Las palabras trilladero o trillar no tiene ahora tanta connotaciones positivas en inglés ( N de T : ni en español), aunque está la frase "separar la paja del trigo". Tal vez Finlandia está más próxima a ser una sociedad agrícola , mientras que p. ej., Gran Bretaña , como el puntero de la industrialización, se ha alienado ya de esos conceptos y metáforas. Otra metáfora podría ser el "lavar oro", pero está bastante fuera de la experiencia de los días modernos también. regresaran a sus hogares, los grupos que tomaban parte en los diálogos se hubieran enriquecido por las ideas a las que habían sido expuestos sobre cómo mejorar sus conexiones verticales y horizontales en sus localidades 45. Hay diferencias marcadas con las maneras más tradicionales de intercambiar experiencias. Las conferencias tienden a seguir un formato en el que oradores principales presentan los puntos que prepararon con anticipación, no necesariamente dirigidos a las personas y al momento en ningún sentido. La discusión, si hay alguna, consiste en preguntas y respuestas, comentarios y comentarios en respuesta. El trabajo en grupo se hace en forma separada, y los reportes de las discusiones son precedidos de disculpas respecto a que las discusiones fueron mucho más ricas de lo que se puede permitir para la mayor audiencia. En las formas dialógicas el aquí y ahora entre aquellos presentes es vital. Se alienta a las personas a pensar en voz alta en vez de entregar puntos ya listos, y el proceso se organiza en una manera que refuerza el pensar juntos: las reflexiones de otros son respondidas con más reflexiones. No se buscan verdades finales, sino mejores entendimientos de situaciones y tareas, y el reconocimiento de que todas y cada una de las personas ocupa un lugar único en su contexto, proporcionado puntos de vista únicos. La otredad no sólo es reconocida sino que forma la base para el intercambio. Imaginemos que los maestros y los directivos de una municipalidad en Finlandia tiene interés en el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia (las práctica dialógicas que describimos en los capítulos 1 , 5 y 6) . Ellos tal vez quisieran ver lo que sus colegas están haciendo, y discutir las prácticas con ellos, pero no sólo con los maestros, sino con los alumnos, los padres y otros involucrados. Muy probablemente ellos querrán asegurarse de que el volverse dialógicos no amenazará los resultados de aprendizaje requeridos por la currícula, y querrán saber si el enfoque sobrecarga a los maestros tanto que aquellos que no sean devotos abandonarían. Tal vez también querrían saber cómo se administra la escuela y cómo participa en su red de otras escuelas y agencias de cuidado social y de salud. Si una visita no fuera posible, los colegas fineses estarían ciertamente agradecidos de una rica descripción. El recibir sólo un estudio de reporte de resultados, estableciendo los factores causales que produjeron los efectos deseados, muy probablemente los dejaría deseando más46. En una escuela en Nurmijärvi, Finlandia, los maestros generaron un maravilloso proceso dialógico con los niños, padres y personal. En sus DBP utilizaron la herramienta de zonas de preocupación ( Cap. 4). En breve las discusiones de los niños sobre sus preocupaciones y lo que las disminuían se llevaron a grupos de padres, quienes 45 Para información detallada sobre Puimala ver Arnkil, R y Spangar, T. (2011). ¿ Cómo explica la causación unilateral en una práctica relacional carpe-diem? “¿ Marco dijo que todo lo que Federica puede hacer es babear y fue intervenido con dialogicidad? 46 las discutieron, y el mensaje volvió a los maestros, hasta que todos discutieron juntos. Con el propósito de diseminar esta inspiradora forma de práctica educativa dialógica, este proceso fue trillado en un puimala donde participaron personas de otras escuelas, kindergartens y administración , y los niños, maestros y padres de la escuela, por supuesto, - así como también un microcosmos multi-sectorial de otra municipalidad, Rovaniemi en Laponia. La sesión fue un diálogo apoyado por facilitadores, donde los participantes no necesitaban preparar ponencias de antemano, sino que eran entrevistados. Ninguno tenía que representar la totalidad de los asuntos , cada persona reflexionaba desde su singular punto de vista. Ahora imaginemos que la gente de Nurmijärvi ,Finlandia y Brescia, Italia pudieran tener un puimala juntos 47 .Ciertamente ellos tendrán mucho que discutir, una riqueza de experiencias que intercambiar. Sin embargo no serían capaces de copiar las prácticas del otro sin importar lo bien que hayan llegado a conocerlas. En cambio, al llegar a su hogar , enfrentarían los retos de crear, en sus propios contextos únicos, prácticas que hagan lo mejor de lo que recogieron. Para crear sus versiones de las buenas prácticas necesitarían ganar otros para su bando: padres , alumnos, colegas, socios, directivos. Aquí es donde el microcosmos es importante una vez más. Ellos son representaciones comprimidas, encogidas, de las conexiones verticales ( desde directivos a clientes) y horizontales ( transsectoriales, multi-profesionales) que forman la red de trabajo real en el contexto real. Primero, en el dialogo puimala, los grupos verticales-horizontales proveen la pluralidad de voces y polifonía necesaria para obtener una rica comprensión de las cuestiones en la polifacética vida real. Segundo, en puimala y camino a casa hay un grupo nuclear para discutir las impresiones y conclusiones. Tercero, de regreso en su localidad, son las personas claves para trabajar en red las conexiones necesarias para hacer que las cosas sucedan. La red “comprimida" es "expandida" vía la actividad de cada participante en sus conexiones específicas. Si uno piensa en las conferencias tradicionales donde participantes individuales escuchan trabajos escritos y llegan a casa con la meta de entretejer la conexiones necesarias , la diferencia es obvia. La voz de la investigación es importante en los diálogos puimala. Por ejemplo, durante el proceso de generar Cooperación Abierta Temprana a nivel municipal en Nurmijärvi y Rovaniemi, se organizaron una serie de talleres tipo puimala. Además de los microcosmos de las municipalidades participó un grupo de investigadores ( el equipo de Tom más investigadores visitantes). Los encuentros permitieron proporcionar tanto a los investigadores como a los profesionales y directivos oportunidades únicas de aprendizaje. Los investigadores enfrentaban la tarea de ajustar su contribución dentro de las voces y perspectivas polífónicas del 47 De hecho algo así está ocurriendo en el momento en que se escribe este libro. microcosmos local, y de co-crear un lenguaje social que les permitiera aferrar mejor los sentidos y consecuencias de sus observaciones . Los profesionales y directivos enfrentaban una tarea y la oportunidad correspondiente, desde su punto de vista. Co-crear el lenguaje social les permitía ver su práctica bajo una luz nueva y desde nuevos ángulos. Estas oportunidades se pierden o diluyen en las conferencias tradicionales con audiencias y oradores principales48. Para concluir Es improbable que un ambiente amigable al diálogo se desarrolle como un proceso amplio y profundo a la vez, sin embargo no es improbable que gane impulso. En nuestra experiencia, el comienzo puede ser un equipo que quiere cambiar su manera de trabajar, un director que quiere alentar nuevos enfoques, un programa de entrenamiento con metas más modestas que poner en movimiento a toda una localidad, y gradualmente y entonces a un paso más acelerado, nuevas oportunidades se presentan. Unir ideas generativas con comunidades de prácticas producirá sorpresas, innovaciones que los iniciadores no podrían haber imaginado. Un ejemplo ilustra estas sorpresas: Tom fue invitado a Nurmijärvi para discutir las experiencias de un grupo de profesionales que había participado en un entrenamiento de " Asumir las propias responsabilidades". Eran personas que trabajaban en el cuidado de la salud dental. Años atrás, Tom había oído a una dentista escolar decir que ella veía la situación doméstica de un niño al revisarle la boca, pero no sabía adónde acudir con su preocupaciones. Sin embargo , la idea de la municipalidad de Nurmijärvi de proveer a todo el personal, dentistas, asistentes y todo, con el entrenamiento de " Asumir las propias preocupaciones" fue una sorpresa para Tom , y él preguntó de dónde sacaron la idea . Un hombre se levantó, el director de la rama. Dijo que todos los directivos, de todas las ramas de la municipalidad, habían tomado el curso y habiéndolo encontrado útil e inspirador, había decidido ponerlo a disposición de todo su personal. La experiencia había sido buena y para Tom fue aún otro ejemplo de cómo el proceso de la cultura práctica dialógica se sostiene y genera. Los procesos en las municipalidades de Nurmijärvi y Rovaniemi son bastante notables, a despecho del modesto tamaño de las localidades en la comparación internacional. Ellos han mostrado que la respuesta a la dialogicidad es muy 48 El grupo alemán para el desarrollo de Calidad Dialógica ( Kronberger Kreis Für dialogische Qualitätscentricklung; ver Wolff, 2010, Biesel y Wolff, 2014) ha desarrollado formas muy interesantes de analizar los casos difíciles de protección infantil en el contexto más amplio, entre los actores reales y sin simplificaciones . El proceso de diseminación de resultados se parece al proceso en "puimala". buena, aunque toma años el cultivar las prácticas para que sean autosustentables. Es sin embargo, bastante difícil mostrar los resultados en los formatos convencionales de reportes de investigación. La clave no es un método o técnicas, aunque unas reglas básicas puedan ayudar a dar los primeros pasos. mientras el entrenamiento también apoya a la experimentación. La dialogicidad es una manera de estar entre la gente y las personas con el enfoque generan diálogos en todas las relaciones, en las prácticas profesionales y directivas y también en la vida privada. Así, hacer estudios que muestran los efectos del método X en la municipalidad B con negocios como los acostumbrados, son irrelevantes. Sólo hay un Nurmijärvi y sólo un Rovaniemi, pero tenemos la esperanza de que habrá más municipalidades que puedan hacer a la cultura dialógica de Cooperación Abierta Temprana, sustentable y generativa. Una de las invenciones en Nurmijärvi es que ya no habrá grupos de directivos separados para los proyectos preventivos. La forma común del trabajo de desarrollo en Finlandia es el armar un proyecto con su grupo directivo, el que se desmantela una vez que se acaba el proyecto. Muy pocos desarrollos se sostienen. El grupo directivo multi-sectorial de Nurmijärvi para Cooperación Abierta Temprana es permanente y dirige todos los proyectos preventivos- y decide sopesando su valor agregado potencial, si la municipalidad adoptará el nuevo proyecto. Esta práctica de dirección innovadora es única en Finlandia, y hasta donde sabemos, también en cualquier otro lugar. Los grupos de dirección de Nurmijärvi y Rovaniemi utilizan el siguiente " compás" para su auto-evaluación, mientras se esfuerzan por mantener la cultura de Cooperación Abierta Temprana sustentable en la municipalidad49: 49 ¿Qué les dice que la nueva cultura de práctica ha echado raíces? preguntó Tom al grupo directivo." "Cuando está en el presupuesto y no necesita ser asegurada por decisiones separadas, contestó el director de finanzas de Nurmijärvi". Figura 3. Haciendo sustentable la Cooperación Abierta Temprana Aunque la necesidad de trabajar temprano , abiertamente y en cooperación es reconocida a través de las líneas políticas , cruzar los límites de los sistemas profesionales y de las burocracias toma tiempo y paciencia. En nuestra experiencia, aún los procesos intensivos sistemáticos toman al menos 5-6 años en arraigar, y eso es sólo el comienzo. Los proyectos que duran 2 o 3 años son desesperadamente cortos para un cambio cultural. Pueden cuando mucho, introducir nuevos enfoques y comenzar a formar las redes que se necesitan para hacer las prácticas sustentables, pero esperar cambios sustentables en cualquier práctica significativa en dos años , es simplemente no realista, y esperar una evaluación del cambio en ese período de tiempo es común, aunque ridículo. Hemos discutido la necesidad de formas dialógicas de diseminar las buenas prácticas. En el próximo capítulo nos enfocaremos en el rol de la investigación en una cultura de práctica dialógica. Capítulo 9 Generalizando las prácticas dialógicas En el capítulo previo conversamos sobre las experiencias de fomento a un “ecosistema” favorable para el diálogo. La combinación de desarrollo, entrenamiento y toma de decisiones es importante para generar una cultura de práctica dialógica. Pero sin investigación, se pierde una piedra angular. La meta principal de la investigación no es convencer a políticos y administradores mostrando cifras, aunque esto no deje de tener su valor. La dimensión más importante es aprender y generalizar desde la experiencia. Las prácticas se desarrollan con base en la retroalimentación. Los profesionales y otras personas involucradas - necesitan ser capaces de mirar los aciertos y errores50 de su actividad para poder detectar las sendas más exitosas, evitar las menos exitosas y advertir potenciales que se dejaron sin usar. En otras palabras, la práctica que se desarrolla necesita ser una práctica reflexiva. La investigación es indispensable para reflexionar y generalizar desde la experiencia, pero no cualquier investigación. El marco y los medios deben ser relevantes para la tarea. Los diálogos son multidimensionales; no pueden ser reducidos a una causación unilateral. Más aún, la práctica reflexiva requiere de adecuadas relaciones de investigación. Si los profesionales permanecen como meros objetos de la inspección externa, difícilmente se volverán sujetos en el desarrollo de su trabajo. La comunicación de los resultados de las investigaciones a quienes no tienen experiencia de primera mano es, por supuesto, importante. Desempeña un rol central en la generalización de las prácticas, en el sentido de que se vuelven más comunes en lugar de aisladas e incidentales, que es la manera general de trabajar. Esto, también, requiere de diseños de investigación relevantes, así como de maneras apropiadas de reportar los resultados. Discutimos algunos problemas centrales de “diseminación de las buenas prácticas” en el capítulo previo; las prácticas no son “productos" que viajan como paquetes, e ignorar las complejidades de los contextos locales lleva a hacer esfuerzos por agregar poder en la diseminación. Los reportes distintos a los de los estudios de investigación controlados (EIC) han disminuido, y las prácticas que no son técnicas probadas por EIC, se pasan por alto o son incluso prohibidas. 50 El grupo alemán para el Desarrollo de Calidad Dialógica tiene herramientas y procesos extremadamente interesantes para el análisis- incluso de grandes errores - de una manera no acusadora. ( ver Wolff, 2010; Biesel y Wolff, 2014) Sin embargo esto no hace menos complejas a las complejidades locales, en absoluto. Hemos descrito el enfoque puimala, donde gente de varios contextos realmente se reúne a dialogar. Esto resulta muy fructífero, pero no puede, no obstante, ser la única forma de comunicar experiencias y resultados entre localidades y contextos. Mientras están siendo desarrollados nuevos medios de utilizar las tecnologías de la información, las maneras tradicionales de reportar- tales como este libro- son también necesarias. Las prácticas son siempre particulares, nunca universales; tienen lugar en contextos locales, y son llevadas a cabo por determinadas personas en determinados momentos. Por lo tanto, reportar las cuestiones como si fueran universales (en una causación eterna vacía de tiempo, lugar y persona) no hace justicia a los diálogos. No obstante, los resultados necesitan ser comunicados. El reto es ser más descriptivo en lugar de más explicativos. Los profesionales reflexivos que documentan y estudian su propio trabajo, proveen una base para generalizar la experiencia , y generalizan en el sentido de que hacen la práctica más extendida y sustentable. Esto requiere de una variedad de marcos y medios: mediciones cuantitativas de evolución, análisis cualitativo de los procesos específicos que guían a las evoluciones y métodos mixtos que integren la información recibida de diferentes fuentes. Generando investigación relevante para evaluar Diálogos Abiertos. Cuando comenzaba el largo proceso que llevó a la práctica de Diálogos Abiertos, Jaakko y sus colegas advirtieron que se necesitaba adoptar una evaluación sistemática de la práctica para tener una manera de desarrollar aquellos espacios de servicio que no trabajaban como era esperado. La segunda razón de la necesidad de una evaluación de la práctica era la confusión que emergía luego de abrir las puertas a las familias para participar en el proceso compartido. Había dos áreas importantes con las que debian familiarizarse más: los resultados de la nueva práctica, y la calidad de los diálogos en la nueva práctica. Cuando buscaban opciones para la evaluación, el equipo advirtió que los métodos tradicionales de medición de resultados se ajustaban pobremente a sus necesidades, ya que los diseños de investigación experimentales se enfocaban en la comparación de dos o más métodos de terapia entre sí, luego de haber sido protocolizados. En este modelo, se espera que los terapeutas sigan los métodos protocolizados en los que están entrenados. El enfoque Diálogos Abiertos en evolución , sin embargo, no era un método psicoterapéutico. En cambio, era una manera de organizar el sistema psiquiátrico completo para hacer posibles las reuniones dialógicas. Así, se volvía imposible aleatorizar dos grupos a diferentes métodos en la ciudad de Tornio, (donde el enfoque evolucionó) ya que cada paciente era recibido en la práctica dialógica. Y aún si un diseño de aleatorización artificial hubiera sido posible, p ej. en algún grupo de paciente con un diagnóstico específico, hubiese sido imposible encontrar personal que ignorara las prácticas dialógicas, ya que todos los profesionales estaban familiarizados con ellas; esta era la manera en que todo el sistema trabajaba. Así, una comparación real entre dos métodos de terapia, siendo uno Diálogos Abiertos y el otro no- hubiera sido imposible. Lo que se necesitaba era desarrollar métodos y diseños de investigación que posibilitaran el observar tanto las evoluciones como los sucesos dialógicos en la práctica clínica cotidiana. Las evoluciones evaluaciones en el marco del mundo real Pronto se volvió evidente que el enfoque de evaluación apropiado, como también las evoluciones arrojadas, eran muy diferentes de la corriente principal en investigación. Las recomendaciones sobre Tratamiento de Excelencia en psiquiatría (y recientemente también en trabajo social) basan su juicio en resultados que parecen ser muy disímiles comparados con aquellos que salían a la luz al analizar las prácticas dialógicas. Las evoluciones de Diálogos Abiertos probaron ser muy distintos, de hecho, comparadas con los resultados reportados por las prácticas psiquiátricas convencionales. Por ejemplo, en investigación convencional en el tratamiento de las psicosis en psiquiatría de adultos, se ha comprobado que alrededor del 60 a-70% de los pacientes de primer episodio siguen viviendo con pensión de discapacidad después de dos años (Seikkula et al., 2006). La práctica cotidiana regular comienza con medicación antipsicótica desde el comienzo; dicha medicación es vista como el tratamiento básico para la psicosis, y el consejo es que los métodos psicoterapéuticos sean usados como apoyo a la medicación. En las guías del Tratamiento de Excelencia para la esquizofrenia, se asume que la medicación será usada a través de toda la vida del paciente, con la expectativa de que alrededor de un tercio de ellos recobrará un empleo de tiempo completo. Tabla 2. Comparación de 5 años de evolución entre Laponia Occidental y Estocolmo ODAP Laponia Occidental 1992-1997 N = 72 Estocolmo 1991 – 1992 N = 75 Diagnóstico: Esquizofrenia 59% Otras psicosis no afectiva 41% Media de edad en años Femenino 26.5 Masculino 27.5 Días de hospitalización/media 31 Neuroléptico utilizado 33% En curso 17% 52 GAF en el seguimiento 66 Subsidio de discapacidad o baja por enfermedad 19% 52 GAF – Global Assessment of Functioning = EGF – Evaluación Global del Funcionamiento. 54% 46% 30 29 110 93% 75% 55 62% Las evoluciones de los pacientes con primer episodio psicótico en el enfoque Diálogos Abiertos ha sido analizada en varios estudios en Tornio (Seikkula et al., 2003; 2006;2011). En un estudio de seguimiento a cinco años, los resultados en Tornio fueron comparados con una investigación llevada a cabo en Estocolmo, en el área de Söderman (Svedberg et al., 2001) antes de que la unidad local allí también comenzara a adoptar tratamientos adaptados a las necesidades para sus pacientes. Los resultados de los dos diferentes estudios se muestran en la tabla 2. Como lo muestran las cifras, se encontró casi el mismo número de pacientes con esquizofrenia en el total de pacientes psicóticos; el promedio de edad parece ser mayor en Estocolmo, lo cual muy probablemente indica la duración del periodo no tratado (DPN) con síntomas psicóticos. En Estocolmo no había unidades de tratamiento de crisis durante el periodo de evaluación. En varios estudios se ha observado que, cuando no hay servicios de crisis disponibles, la DPN varía entre 1 a 3 años. Sin embargo en Laponia Occidental la DPN era de 3.4 meses al momento el estudio (mediados de los 90). Esta puede ser la razón de que los pacientes en Laponia Occidental fueran más jóvenes. Además, en Estocolmo, en el sistema tradicional de tratamiento, el total de días de hospitalización fue cuatro veces mayor que en el enfoque de Diálogos Abiertos. En Estocolmo usaron medicación antipsicótica en casi todos los casos, comparado con un tercio de los casos en Diálogos Abiertos. La diferencia más dramática es el número de pacientes viviendo con pensión por discapacidad : 62% en Estocolmo, y 19 % en Laponia Occidental . También fue necesario establecer si las evoluciones en Laponia Occidental permanecieron en los mismos niveles. Se llevaron a cabo otras investigaciones. Un nuevo grupo de pacientes con primer episodio fueron incluidos en un estudio desde 2003 a 2005 (Seikkula et al. , 2011). El seguimiento a dos años mostró evoluciones similares a las mostradas diez años antes : en el nuevo estudio, alrededor de un tercio de los pacientes en Laponia Occidental usaba antipsicóticos, el 84% había regresado al trabajo de tiempo completo y el 84% no presentaba síntomas psicóticos residuales . También se observaron algunos cambios: la DPN era ahora de sólo de tres semanas, lo cual ciertamente crea un punto de partida óptimo para el tratamiento en crisis. La edad promedio de los pacientes con primer episodio psicótico fue ahora de alrededor de 20 años. Ambos elementos - la corta DPN y la menor edad al comienzo del tratamientoestaban relacionados con el fenómenos de que la incidencia de esquizofrenia había declinado hasta 2-3/ 100000 habitantes, de 33/100.000 en 1985. Luego de 20 años de práctica de Diálogos Abiertos, que garantiza una ayuda inmediata en las crisis junto con la familia del paciente y otras personas cercanas, la incidencia de esquizofrenia ha declinado a una décima parte comparada con las cifras de inicio. Como lo hemos enfatizado, ser abierto y dialógico es importante no sólo en el trabajo de crisis en psicoterapia, sino en psicoterapia en general, así como también en otras prácticas relacionales. En el capítulo 3 describimos como Jaakko llevó los principios desarrollados para las prácticas de trabajo en red a la terapia de pareja. Recientemente, se hizo un estudio examinando los proceso narrativos y dialógicos en terapia de pareja para depresión moderada o grave, en el que la terapia de pareja se compara con el tratamiento usual de psicoterapia individual en pacientes con depresión en tres diferentes distritos de salud mental en Finlandia ( Seikkula et al. , 2013). En este estudio se preguntó a los pacientes si deseaban ser incluidos en terapia de pareja, y luego fueron asignados en forma aleatoria a dos grupos diferentes, en cada una de las tres unidades. Uno de los distritos fue Laponia Occidental . Las comparaciones entre la terapia de pareja y el tratamiento individual usual trajo a la luz algunas diferencias favoreciendo a la terapia de pareja. Dado que el estudio fue llevado a cabo en un marco de la vida real, no había ningún manual para ser seguido por los terapeutas y ellos fueron advertidos de adaptar el tratamiento a las necesidades particulares y únicas de cada paciente. La mitad de ellos no quisieron ser incluidos en terapia de pareja, mientras que en Tornio sólo un cuarto de pacientes no quisieron invitar al cónyuge, lo que significa que si hay una organización orientada a la familia en el sistema , es más probable que el esposo participe. En el grupo de terapia de pareja se necesitaron mucho menos sesiones que en el total y las evoluciones fueron mejores en términos de la depresión reportada por el entrevistador, en la salud mental en general y en el estado psicológico. Las diferencias ocurrieron durante los seis primeros meses, lo que indica que la participación del esposo en la terapia puede producir los cambios más rápido que los tratamientos individuales. La evolución global fue bastante buena, ya que el 79% de los pacientes en terapia de pareja reportaron haber visto una mejoría significativa, al igual que el 70% de los pacientes individuales. De particular interés es el establecer si hubo diferencias entre los sitios del estudio, siendo uno de ellos el área de las prácticas de Diálogos Abiertos en Tornio. Cuando se revisaron las cifras de todos los pacientes, las evoluciones fueron, en efecto,mejores en Tornio. Por ejemplo, en la figura 4, se reportan al inicio y luego de su seguimiento de 18 meses los síntomas de depresión medidos por auto- reporte con el Inventario de Depresión de Beck. Como se ve, los pacientes depresivos se recuperaron mejor respecto a los síntomas depresivos en Laponia Occidental , donde se siguieron las prácticas dialógicas, comparados con otros sitios de investigación en los que la terapia de pareja es conducida de una manera más sistémica o narrativa. Esto no es una comparación entre métodos de tratamiento para parejas, sino entre sistemas psiquiátricos. El staff completo de trabajo psicosocial en Laponia Occidental está entrenado en los principios de Diálogos Abiertos; esta es la manera de tratamiento usual allí. Las diferencias en la evolución , favoreciendo la práctica de Diálogos Abiertos en Laponia Occidental , ocurrieron también en la Salud mental general (SCL-90) y el estado psicológico (GAF). Figura 4: Comparación en el cambio de puntaje del IDB entre Laponia Oeste y otros dos sitios de investigación El estudio de terapia de pareja en la depresión se llevó a cabo en el mundo real, donde todos los métodos terapéuticos que se vieron adecuados fueron utilizados. Es digno de mención aquí que las evoluciones fueron también mejores en comparación con las pruebas clínicas aleatorias, en las que se utiliza un método de psicoterapia con un número determinado de sesiones, mientras que otros métodos de terapia son controlados. Los resultados descritos anteriormente son realmente sorprendentes en comparación con las evaluaciones de las prácticas tradicionales basadas en la evidencia, especialmente las referentes a la recuperación de trastornos psicóticos, pero también en la recuperación de la depresión moderada o grave. Tanto la práctica de investigación como los resultados son diferentes en las prácticas dialógicas de los de las investigaciones y tratamientos de la psiquiatría tradicional. Si los resultados son como éstos ¿por qué no comenzar a adoptar estas prácticas en una escala mayor? El argumento más frecuente contra esta conclusión es que la evidencia de investigación es demasiado escasa, y que los estudios son de mala calidad. El primer punto puede ser verdad, pero el segundo ciertamente no lo es. Reconocemos que es todavía muy escasa la investigación de las evoluciones que se ha hecho fuera del contexto de Tornio, y que hay una gran necesidad de más evidencias. Pero respecto a la calidad de la investigación, debemos hacer un comentario contrario: hay una diferencia fundamental en cuanto a cómo se alcanzan las conclusiones científicas en las cuales se basan las Guías de Excelencia. Es necesario mirar más de cerca a cómo se realiza la generalización del conocimiento en el núcleo de la investigación basada en la evidencia. Una talla para todos: el estrechamiento de los diseños de evaluación Al mismo tiempo que la variedad de prácticas va ensanchándose, el diseño preferido de evaluación de las prácticas ha ido estrechándose. El campo ha sido más o menos monopolizado por los ensayos clínicos. En dichos ensayos, la fuente de la información es la comparación entre grupos, por ejemplo comparando un grupo experimental que usa un método de tratamiento especificado con otro grupo control que usa algún otro método, o no tiene ningún tratamiento. Las conclusiones y generalizaciones se extraen de las diferencias entre los valores medios de dos grupos diferentes. Este diseño, aunque es una mera sombra de la práctica clínica de la vida real y sus complejidades, disfraza la práctica cotidiana y la presenta como si fuera una forma optimizada que no se puede encontrar en ninguna parte fuera del ensayo. Incluso las prácticas más alejadas del tratamiento de paciente con un conjunto de medios controlados, como el trabajo social en comunidades, debe, de acuerdo a los más ardientes defensores, ajustarse al marco de la investigación. Hay una tendencia a que el diseño de investigación tome el mando, y las prácticas se tengan que ajustar a sus limitaciones, en vez de que la investigación sea adaptada de acuerdo a las situaciones de la vida real. La valoración de los diseños que estudian las intervenciones de alguien sobre alguien no son neutrales para las prácticas. El descartar la mutualidad, la responsividad y el diálogo refuerza las prácticas monológicas. Los estudios de intervención unidireccionales van de la mano con prácticas verticales de gobierno, de arriba hacia abajo. En el modelo de planeación racional , las buenas prácticas son innovadas, evaluadas e implementadas. El modelo simplificado desatiende a la diversidad de contextos, actores e intereses- y políticas. Los investigadores, profesionales y administradores de nuestros días tienen un acceso relativamente fácil a los estudios basados en la evidencia - gracias a las bibliotecas de investigación digitalizadas, entre otras. La biblioteca , para psiquiatría y la Campbell, para trabajo social, son ejemplos de ello. Los lectores encuentran un siempre creciente cuerpo de evaluaciones por estas fuentes , y a través del meta -análisis de dichos reportes, se construyen guías sobre las prácticas válidas. Sin embargo, el lector también encontrará que los reportes disponibles son producidos con un diseño más o menos uniforme, especialmente en la biblioteca Cochrane. Las bibliotecas recolectan reportes de estudios que están basados en pruebas aleatorias y experimentales. El concepto de Medicina Basada en la Evidencia ( MBE) se refiere a la información que es reunida en meta - análisis de al menos dos estudios sobre el mismo tema. Para asegurar que el tema es realmente el mismo, la mayoría de los estudios reconoce como válido para el meta - análisis a aquellos que siguen las guías exactas para la investigación experimental. En la investigación experimental la forma más valorada es la prueba clínica aleatorizada (PCA) en la que el grupo experimental con algún tratamiento se compara con un grupo control que no recibe dicho tratamiento- o no recibe ningún tratamiento en absoluto -. Los participantes en ambos grupos deben ser seleccionados en forma aleatoria de acuerdo a criterios relevantes tales como edad, estatus socioeconómico, salud etc. para evitar sesgos. El meta- análisis se hace comparando los resultados de varios PCA sobre el mismo tema. Finalmente , varios meta- análisis concluyen en revisiones clínicas , de las cuales se sacan conclusiones sobre qué métodos son efectivos y cuáles no. De Meta- análisis a directrices. Con base en los meta-análisis , se escriben recomendaciones para el tratamiento de categorías diagnósticas específicas. Por ejemplo, en el tratamiento de la esquizofrenia, los estudios basados en la evidencia se reúnen para formar recomendaciones de tratamiento que están basadas en los meta- análisis de pruebas aleatorizadas. Esto se ha hecho en muchos países, comenzando por el reporte PORT en USA ( Lehman et al., 2003). Siguiendo las mismas directrices , la Asociación Psiquiátrica finesa asimismo publicó Directrices para el tratamiento válido de la Esquizofrenia. Las directrices recomiendan medicación neuroléptica justo desde el comienzo del tratamiento. Sin embargo, los estudios en la Práctica de Diálogo Abierto (PDA) en Laponia Occidental finesa mostraron mejores resultados entre aquellos paciente que no tuvieron medicación neuroléptica o quienes la tuvieron en una etapa más tardía en el tratamiento. ( Seikkula et al. , 2002; 2011b). En las Directrices, el comienzo de la medicación neuroléptica se justifica afirmando que previenen las recaudas. Sin embargo, los resultados de la PDA fueron desiguales en ese aspecto también: aquellos pacientes en la PDA que no fueron medicados desde el comienzo del tratamiento tuvieron menos recaídas. Así, los resultados fueron prácticamente opuestos de aquellos informados por las directrices. Además , los pacientes que no fueron medicados desde el principio se recuperaron mejor de sus síntomas psicóticos y pudieron regresar por completo al empleo en mayor número que aquellos que recibieron medicación neuroléptica desde el mismo comienzo. ¿Debemos concluir que los resultados de la PDA no son válidos, o viceversa , que las investigaciones tras las recomendaciones de las directrices no lo son ? Es por supuesto, posible que ambos no sean válidos, pero ¿pueden ambos ser válidos al mismo tiempo? La respuesta es sí. Cada pieza de investigación permite a los investigadores el ver aquellos fenómenos - y sólo aquellos- que sus instrumentos de evaluación les permiten ver. Por lo tanto , los dos estudios pueden ser ambos válidos, pero estar reportando sobre cosas diferentes. Los estudios de Diálogo Abierto se llevan a cabo en un marco de " mundo real" mientas que las pruebas clínicas aleatorizadas, que son las más valoradas para las recomendaciones generalizadas de tratamiento, son conducidas en circunstancias tipo laboratorio. El utilizar conocimiento basado en investigaciones es esencial para el desarrollo de las prácticas. Es necesario analizar los métodos y las prácticas sistemáticamente , y dicha retroalimentación debe estar a disposición de los profesionales . De hecho, tanto la investigación como la práctica se beneficiarían si los actores locales pudieran tomar parte en la investigación desde los primeras etapas. A continuación debatimos sobre investigación que pueda expresamente fomentar las prácticas dialógicas. Como se volverá evidente, tal investigación en sí misma tiene que ser dialógica y emerge dentro de las relaciones de red. Pobre validez externa de los estudios de " comparación de medias grupales” Las directrices basadas en la evidencia se usan para seleccionar y controlar el desarrollo de prácticas. Con el rápido incremento del conocimiento de investigación es difícil controlarlo en las prácticas de tratamiento. La sistematización de conocimiento basado en la evidencia es un importante servicio a los profesionales, jefaturas y administradores de selección. Los tratamientos u otras prácticas verificablemente exitosas son del interés de los pacientes y clientes. Por lo tanto, la investigación debe analizar tan diversamente como sea posible, tanto los problemas a ser tratados como las prácticas de tratamiento. Desafortunadamente, sin embargo, los canales de publicación están haciendo que el conocimiento producido por prácticas diferentes del modelo PCA ocupe un lugar secundario. Casi todos los reportes de investigación publicados en revistas de psiquiatría se basan en encuadres experimentales. La marea está subiendo en otras partes también. Construir un diseño experimental en psiquiatría requiere de modelos de terapia que permitan separar factores efectivos individuales. Esto, a su vez lleva a la publicación de sólo aquellos estudios donde el problema a ser tratado se defina inequívocamente, como por ejemplo, una condición biológica. La biblioteca Cochrane acepta principalmente reportes de estudios experimentales aleatorios, aunque el espectro de disciplinas y métodos de investigación se ha ampliado enormemente. Mientras que las posibilidades de estudiar actividades útiles en las crisis psíquicas y en las situaciones de problema social han aumentado a través de nuevos métodos cualitativos, cuantitativos y mixtos, los principios de publicación se han estrechado en una extensión imprevista. Para producir resultados que puedan ser generalizados, la investigación debe ser cuidadosamente diseñada para producir conocimiento sobre factores que explican los problemas o prácticas. Para que los resultados de las investigaciones sean comparados y los resultados universalmente aplicados se individualicen , los estudios deben ser llevados a cabo de la misma manera y con los mismos métodos. El problema es que los estudios pueden ser comparados, pero no las prácticas reales, que son mucho más complejas. Cuando los resultados de investigación son resumidos en recomendaciones de tratamiento , son, después de todo, no guías para las prácticas , sino para realidades virtuales creadas en contextos tipo laboratorio. En el contexto experimental ,los factores explicativos deben ser definidos individualmente de una manera controlada. En situaciones prácticas de tratamiento fuera del marco experimental, tal control de variables no es posible. Otro problema significativo en relación al desarrollo de prácticas deriva del hecho de que el éxito del tratamiento es evaluado con base en las comparaciones de grupos. Dentro de una población básica los clientes son seleccionados para el experimento y el grupo control por sorteo. Los clientes del grupo experimental obtienen el tratamiento estudiado, y los del grupo control reciben el tratamiento convencional o ningún tratamiento. Los grupos son comparados; estos se hace a través de la comparación de las medias de los grupos. Sin embargo , los valores de las medias no dicen nada respecto a los casos individuales. Las directrices de tratamientos pueden estar basadas en estudios donde menos de un tercio de los clientes en investigación están fuera de la variación del grupo control. Esto significa que el 70 % de los clientes del grupo control y del grupo experimental pueden tener los mismos valores. Sin embargo, las directrices de tratamiento basadas en estos estudios sugerirían el uso del mismo método para todos los clientes. Como tal, esto por supuesto no sería lesivo de ninguna manera: el 30% podría beneficiarse del tratamiento aplicado para cada paciente. Pero se vuelve perjudicial cuando sabemos que muchos métodos verdaderamente pueden hacer daño o ser inútiles para los pacientes. Esto concierne especialmente a los riegos de la medicación, porque la medicación cambia el foco, de usar los propios recursos psicológicos a depender de intervenciones externas y alterar la neurobiología del cuerpo de los pacientes. Estudiar factores individuales efectivos raramente corresponde con situaciones donde se tratan crisis severas o situaciones de problemas sociales , en las que hay una miríada de factores efectivos y donde el resultado se construye en la totalidad del proceso de tratamiento. De seguro, incontables factores que no son el tratamiento en cuestión pueden tener un efecto en los resultados. La vida humana no es afectada por sólo uno o dos factores a la vez. Hay innumerables factores desconocidos. El problema de la reducción ha sido también atendido entre los investigadores del marco experimental. Kissling y Leucht ( 1999) han afirmado que la brecha entre los resultados del marco experimental y del tratamiento práctico es demasiado grande. Ellos recomiendan enfatizar los estudios de investigación de seguimiento naturalísticos hechos en situaciones de tratamiento reales. Daños de los diseños experimentales El énfasis en marcos experimentales unilaterales no es neutral hacia las prácticas. Como se mencionó, guía las prácticas hacia una dirección monológica. Esta puede no ser la intención, pero cuando el enfoque preferido - y realmente el enfoque exigido por revistas y bibliotecas , y cada vez más por los financistas y administradores - está sintonizado para detectar los efectos unilaterales de variables controladas , esto es lo que se obtiene. Más aún, el desequilibrado énfasis en los marcos experimentales no es dañino sólo para un desarrollo diversificado de prácticas , puede ser también peligroso, y esto se debe a la simplificación de la constitución de los seres humanos a una colección de funciones. El intento de controlar variables en un grado imposible en la vida real, también lleva a simplificar cómo la gente está constituida - y una inadecuada comprensión de los que los humanos son puede poner en peligro el bienestar de los pacientes-. La mayoría de los estudios de medicamentos se ponen en práctica como pruebas placebo donde un grupo de pacientes- por ej. pacientes psicóticos o deprimidosse asigna aleatoriamente al grupo experimental o al grupo control que recibirá el tratamiento placebo sin el ingrediente efectivo, y ambos son ciegos . En efecto, este diseño experimental no sería válido en la práctica clínica; y - lo que es aún más peligroso- falla en respetar la constitución humana. No es válido en el sentido de que en la práctica clínica la medicación no se prescribe al azar, sino que siempre se basa en un cuidadoso análisis del doctor. Este análisis cuidadoso siempre incluye el respeto a variables únicas de cada paciente. Respecto a la comprensión de los seres humanos , este enfoque aplica la idea de que los ingredientes efectivos son definidos con base a los factores biológicos, químicos y neurológicos. Hay estudios en los que se prescribe medicación para el funcionamiento neurobiológico incluso en casos donde no se ha detectado ninguna anomalía cerebral. Especialmente en lo que respecta a la depresión y a las psicosis, la medicación se planea para afectar a los neurotransmisores - tales como serotonina o dopamina- basándose en la hipótesis de anormalidades en estas funciones neurobiológicas, pero de hecho esto no se ha verificado en los estudios. Así, una mayoría de pacientes psicóticos toman drogas que afectan sus receptores de dopamina, aún si el funcionamiento de sus receptores dopaminérgicos es el mismo que el de la mayoría de la población normal. Las prácticas de medicación aleatorizadas hacen por lo general un seguimiento de 6 a 8 semanas, donde se comparan los grupos de acuerdo a sus medias de recuperación de los síntomas. Para considerar a un cambio significativo, un tercio debe exceder la variación del grupo control, pero la conclusión que se saca es que la medicación estudiada es más efectiva que el placebo. En muchos estudios , la medicación placebo tiene un efecto sorpresivamente grande. Hay estudios que muestran que ,después de un año, la diferencias en los resultados ya no existen, y aún así, después de este tipo de resultados, se hace la recomendación de que todos los pacientes con el mismo diagnóstico deben ser medicados con los fármacos que se probaron. En otros niveles se hacen conclusiones adicionales de estos estudios. Para algunos, hay evidencia de que la depresión o las psicosis son neurobiológicas en su cualidad central, demostrado por el hecho de que la medicación dirigida a funciones cerebrales específicas produce cambios más rápidos comparados con el placebo. Basada en estas especulaciones, emergió por ejemplo la hipótesis de que la psicosis es neurotóxica, por lo que requiere medicación desde el mismo comienzo para prevenir el proceso tóxico. La psiquiatra Nancy Andreasen inició una gran proyecto de investigación a fines de los 80 , y en su libro ( 1989) reportó con fascinación respecto a las posibilidades de la imagenología cerebral moderna. Ella anticipó que después de 15 años de neuroimágenes , la investigación psiquiátrica sabría cómo realmente funciona el cerebro esquizofrénico y el médico encontraría el medicamento correcto rápidamente. En 2011 el grupo de Nancy Andreasen publicó los resultados de un proyecto fundacional, un seguimiento a 15 años de cientos de pacientes con esquizofrenia ( Ho, 2011;Andreasen, 2011). Ellos advirtieron que el tejido cerebral de los pacientes con esquizofrenia declinaba más rápido que los de la población normal. La disminución de materia gris parecía suceder principalmente durante los seis primeros meses luego de que apareciera la enfermedad. La reducción de la materia gris fue una sorpresa para el equipo investigador, y quisieron encontrar con qué estaba relacionada. Se preguntaron si la disminución del tejido cerebral estaba relacionada a (1) la severidad de la psicopatología del paciente; ( 2) el abuso de alcohol o drogas habitualmente relacionado con la esquizofrenia; o ( 3 ) la medicación. Inesperadamente para el equipo , la disminución tuvo una asociación significativa sólo con el uso de medicación antipsicótica. ¿Qué tenemos aquí? La investigación dominante basada en la evidenciainvestigación empirista con poca validez- ha llevado a una práctica clínica donde la medicación antipsicótica es recomendada para todos los pacientes con esquizofrenia. La investigación de Andreasen disolvió un mito largamente sostenido , poniendo en claro que es la medicación en sí misma la que tiene el mayor efecto sobre los cambios del tejido cerebral, al causar una degeneración que puede ser relacionada con el funcionamiento neurobiológico y psicológico de los pacientes. Así, la práctica clínica basada en las mejores directrices, delineadas por la investigación más respetada, puede realmente ser peligrosa para la función cerebral de los pacientes. Además, hay alguna evidencia de que la medicación antipsicótica a largo plazo está relacionada con el aumento de la mortalidad entre los pacientes medicados de psicosis no afectivas (Jookamaa, 2006). Algunos otros estudios fineses basados en estadísticas oficiales de pacientes no muestran ningún incremento en la mortalidad (Tiihonen et al., 2009) pero estos estudios están mal diseñados para responder a la pregunta de investigación. La falta de validez no es desconocida en la investigación naturalística de resultados, pero algunas de las maneras de lidiar con el dilema, tales como no publicar los resultados negativos, no son éticas. Pigott et al. (2010) notaron que muchos de los estudios con resultados negativos ni siquiera se concluían, y señalando esto , en estudios de depresión, la situación puede ser incluso peor que la vista en los meta - análisis de medicación antidepresiva . En estos meta análisis, se ha demostrado repetidamente que la medicación antidepresiva no tiene mejor efectividad que el placebo en los niveles leves y moderado de depresión ( Barbui et al. , 2011) La investigación de recaídas de síntomas psicóticos y sus meta- análisis ofrece un ejemplo ilustrativo de diseños no válidos . La referencia usual en los estudios que evalúan el número de recaídas es el artículo de Gilbert et al. (1995), el cual presenta un análisis de 66 estudios de seguimiento, todos los cuales fueron basados en marcos experimentales Los pacientes fueron sorteados para un grupo con medicación neuroléptica y un grupo placebo luego de un año de tratamiento con neurolépticos. En dos tercios de los experimentos, la medicación fue interrumpida abruptamente. Durante el año de seguimiento se registró el número de recaídas, y se encontró que los pacientes que continuaban tomando neurolépticos experimentaban menos recaídas ( 15-25%) que los que habían sido cambiados a placebo ( 55%). Con base en este meta- análisis, se construyeron lineamientos de tratamiento que afirman que el tratamiento con neurolépticos debe comenzar inmediatamente porque previene mejor las recaídas que el tratamiento sin medicación. Sin embargo, el estudio en cuestión ni siquiera describe la situación sobre la que ofrece esta recomendación. Para ser exactos, la situación en el experimento fue una en la que todos los pacientes recibieron medicación por un largo período y entonces, para algunos al azar , se interrumpió. El estudio apunta a la máxima aplicabilidad general, pero de hecho , pierde su validez, porque ya no describe lo que intenta describir. Los estudios referidos en este meta- análisis no describen una situación en la que se comparan pacientes con y sin medicación neuroléptica desde el inicio del tratamiento- lo que hubiese sido una comparación válida y justa- sino una situación donde todos , al comienzo, están con medicación y acostumbrados a los efectos de la medicación y entonces ésta se interrumpe. En realidad, estos estudios muestran más bien los efectos de interrumpir la medicación antipsicótica. Este tipo de problema de diseño en los estudios ha sido reconocido en la investigación psiquiátrica, y algunas investigaciones han adoptado una mirada más comprehensiva del proceso completo. La más profunda fue una en el que Wunderink y su colegas ( 2013), en Holanda, reportan un seguimiento a siete años de 103 personas con esquizofrenia y trastornos relacionados que habían experimentado un primer episodio psicótico. Luego de siete meses de remisión sintomática siguiendo al tratamiento antipsicótico, los pacientes son asignados al azar al mantenimiento de la medicación antipsicótica o a una reducción y discontinuación del medicamento. Como se esperaba , el grupo que ya no tomaba su medicación experimentó el doble de recaídas en la fase temprana del seguimiento. Pero estas tasas se igualaron luego de unos pocos años, ya que algunos pacientes en el grupo de mantenimiento dejaron de tomar su medicación. De manera más significativa , el grupo discontinuado había alcanzado el doble de recuperación funcional a los siete años: 40.4% vs. sólo 17.6% en el grupo que había mantenido el tratamiento. Harrow et al. ( 2013) han publicado un seguimiento a 15 años que compara a pacientes con esquizofrenia medicados con aquellos que no usan medicación y encontraron diferencias positivas significativas para aquellos no medicados, en términos de estatus social, sintomatología y número de recaídas. Basado en estos hallazgos, Tom Insel , jefe del Instituto Nacional de Salud Mental en USA ( Insel , 2013), señaló que debemos re- pensar el papel de la medicación en el tratamiento de los problemas psicóticos. Este es un comentario muy predecible concerniente al desarrollo de tratamientos psicosociales para las personas en las crisis mentales más severas. Por otro lado , también establece una situación paradójica en la práctica. Al mismo tiempo, sin embargo, doctores y otros , a nivel práctico, han adoptado una práctica neurobiológica extremista con medicación autónoma desde el comienzo, y continúan con esta práctica basados en las conclusiones extraídas de estudios no válidos. Estas conclusiones son muy favorables para la industria farmacéutica , lo cual puede ser un factor influyente en la lenta adopción de nuevas prácticas no psicofarmacológicas. Lo que aquí no es sólo una cuestión académica respecto a qué tipo de investigación es mejor o más válida. Basándose en estos estudios, se han formulado directrices para la práctica clínica cotidiana con las que se trata a los seres humanos si tienen problemas psicóticos o si están deprimidos. Estos estudios tienen un enorme impacto: si se siguen las directrices basadas en la medicación, pueden estar relacionados al encogimiento del cerebro y al aumento de mortalidad. Así que las personas pueden perder la vida debido a directrices de tratamiento largas y continuas, en las cuales su experiencia particular no ha sido la base de la respuesta terapéutica. Puede haber muy buenas razones para preguntar quién es el responsable de esto y quien tomará la responsabilidad de las elecciones de tratamiento que pueden empeorar la situación de un paciente. La eficacia se pierde en la práctica real Para mantenerse al paso con el ideal de diseño empirista , los estudios de resultados en psicoterapia utilizan grupos aleatorizados y grupos control. Sin embargo, es inusual que el grupo control de pacientes no reciba ningún tipo de terapia, desde que se ha demostrado que la psicoterapia produce mejores resultados que ningún tratamiento en absoluto. Los varios métodos terapéuticos están descritos en manuales de tratamiento que el terapeuta está entrenado en seguir . Así , cuando todos los otros aspectos del tratamiento son controlados , ambos grupos reciben el mismo tipo de tratamiento en relación a otros elementos del sistema. Otra vez, la validez externa de este tipo de investigación es escasa. En la práctica clínica real , los paciente en las crisis más severas rara vez son tratados sólo con un método que tiene solamente un número especificado de sesiones y otros aspectos definidos de la terapia. En el mundo real , los métodos de terapia son aplicados de una manera flexible y todos los aspectos del sistema se utilizan cuando esto se ve necesario. En los estudios de diseño empirístico de métodos individuales( Shadish et al.,1995; 2003), se ha notado que se pierde un 20% de la eficacia cuando se usa sólo un método. Si el diseño de investigación sigue las cualidades del sistema de tratamiento en la vida real, los resultados que salen a la luz en el estudio pueden ser asumidos también en la práctica cotidiana. Como lo describimos al comienzo de este capítulo, Jaakko condujo un estudio de seguimiento de las evoluciones en primeros episodios psicóticos en Laponia Occidental . Los resultados mostraron que la efectividad de Diálogo Abierto no disminuyó durante los 10 años siguientes al primer proyecto de investigación. El diseño del estudio fue planeado para incluir aspectos de la práctica clínica cotidiana. Sin embargo, en este diseño se perdió la posibilidad de explicar cuánto del cambio fue causada por el método terapéutico específico. La investigación fue más descriptiva que explicativa . Esto no disminuye su valor para el desarrollo de prácticas. De una búsqueda de modelos explicativos a estudios descriptivos. La investigación que corresponde a las prácticas vivas deben tomar en cuenta el ensamblaje del tratamiento/proceso con las necesidades de cada paciente /cliente. El objetivo metodológico de la mencionada investigación PDA era el de llevar a cabo estudios de seguimiento en contextos naturalísticos, en la práctica real. El tratamiento de cada paciente es realizado individualmente dentro del modelo de tratamiento descrito, y los resultados son comparados tanto con el resultado de una unidad que sigue un tratamiento tradicional, como con una comparación histórica con las primeras etapas del modelo de tratamiento. Dicho encuadre puede clarificar el éxito de un modelo de tratamiento integral en un área geográfica determinada , en la cual el equipo psiquiátrico tiene responsabilidad total de la población completa. La meta en tales diseños no es la de construir un modelo explicativo, sino realizar un estudio descriptivo. Jaakko y sus colegas llevaron a cabo investigación naturalística en terapia de pareja para la depresión - a la que nos referimos al comienzo de este capítulo ( Seikkula et al. ,2013)- . Si los clientes dan consentimiento por escrito, son asignados a terapia de pareja o al tratamiento individual usual. No se escribió ningún manual para el terapeuta, se da por supuesto que actúan de acuerdo a su mejor conocimiento , adaptando las terapias a las necesidades de cada cliente. En ambos grupos, todos los otros métodos de tratamiento necesarios se integraron como parte del proceso. Así, el tratamiento siguió la práctica clínica cotidiana con sólo una diferencia entre los grupos , o sea si el/la esposo/a participaba o no en las sesiones de terapia. En este diseño, la meta no era explicar en qué grado la terapia de pareja causa el cambio, sino describir cómo la terapia de pareja puede contribuir al tratamiento de pacientes severamente deprimidos que participan en las terapias del sector público. Convencionalmente , los estudios descriptivos son vistos como inferiores a los estudios explicativos porque no alcanzan comparaciones generalizables de variables efectivas. El sociólogo francés Bruno Latour sostiene que dar a las explicaciones un valor mayor que a las descripciones ( 1988, pp.159 -160) está ligado a los intentos de controlar los contextos a distancia. Él discute sobre las así llamadas explicaciones débiles o fuertes. En una explicación fuerte, un número mínimo de elementos ( explanans) provee la explicación de un número máximo de elementos ( explanandum).Las correlaciones son explicaciones más débiles que las que muestran relaciones causales, y las descripciones son aún más débiles. Si el profesional o el equipo está en el mismo contexto que las explicaciones , las explicaciones más débiles son suficientes , y en estas situaciones no es de utilidad el reducir la complejidad a unos pocos hechos. Una explicación más fuerte se vuelve necesaria cuando alguien desea actuar a distancia. Si uno intenta controlar varios contextos a distancia, las explicaciones más fuertes se vuelven especialmente importantes. De acuerdo a Latour, los centro de cálculo son formados para actuar a distancia. La información viaja entre ellos y los contextos a ser controlados. El tratamiento o directrices de prácticas válidos son medios para intentar el control de contextos a la distancia: las prácticas en contextos diferentes deben cambiar de acuerdo a las directrices. Paradójicamente , el control de contextos a distancia requiere que todos los datos específicos del contexto sean cuidadosamente destilados de los resultados de la investigación. Si la investigación alcanza un conocimiento que es sólo válido para un contexto particular , éste no es transferible. Así, de acuerdo al enfoque de control a distancia, la investigación debe ser llevada a cabo en escenarios donde las particularidades locales no puedan tener un efecto en los resultados. La idea es que es cuanto más libre del contexto - universal - sea el conocimiento, más transferible es. Éstos son los problemas que se debe enfrentar si uno desea controlar contextos a distancia, pero el escenario es diferente si uno actúa dentro de aquellos contextos. El problema de transferibilidad no es el mismo. Si uno actúa en el contexto, uno desea entender , no necesita explicaciones que se asuman como universales o sean transferibles como tales. El dispositivo de control de prácticas El modelo de investigación y el modelo de desarrollo van de la mano. La contraparte de la investigación experimental en la esfera del desarrollo es la implementación. La implementación apunta a duplicar, a repetir la práctica estudiada. La idea es que la investigación provee de información , la que se lleva dentro de los contextos para ser controlada , donde, como consecuencia , el éxito verificable de la práctica se generalizará. Esta visión descarta la política en las varias etapas del proceso. La implementación no es un pasaje directo desde el encuadre experimental al cambio en las prácticas , sino que involucra a la política en cada paso. Primero, el hecho de que se valore más a la investigación experimental, a costa de otros enfoques, no es una cuestión interna a la ciencia, sino una consecuencia de elecciones políticas. La necesidad de una explicación universal y de encuadres experimentales se hace especialmente necesaria debido al deseo de controlar los tratamientos y otras prácticas a la distancia. El poder de decidir sobre las prácticas ha sido delegado en los cuerpos regionales/locales, pero al mismo tiempo, existe el esfuerzo por dirigir las prácticas. Esto último se busca a través de directrices - de preferencia universalmente aplicables-. La aplicabilidad universal se aspira al mostrar relaciones causales , y estas a su vez , son vistas en los encuadres experimentales. Un tipo diferente de paradigma seleccionador necesitaría un tipo de paradigma de investigación diferente. En segundo lugar la implementación de prácticas también es política. Introducir prácticas requiere de negociaciones , elecciones, priorizaciones , decisiones, variaciones; adaptarse a las condiciones locales, lo cual no es meramente repetir una actividad en la forma en que fue estudiada. Las buenas prácticas no son como artículos que pueden ser transferidos de un lugar a otro. Con el objeto de ser sostenible , una buena práctica necesita no sólo un buen trabajo en la situación real de tratamiento, sino también buena administración, relaciones viables entre agencias/ profesionales que refieren y reciben clientes, buenas redes locales en la sociedad civil, etc. La ruta desde la evidencia científica hasta la introducción de prácticas es un trayecto a través de paisajes de intereses en conflicto y múltiples actores. La palabra "implementación" apenas describe el proceso político a través del cual una actividad se hace una práctica general . Uno puede describir opuestos polares de diseminación de buenas prácticas . El modo predominante hace un corte entre sujetos (proveedores) y objetos (receptores) a todos los niveles: los clientes son objeto de las intervenciones, los profesionales los sujetos los profesionales son objeto de actividades de desarrollo, los investigadores y desarrolladores , los sujetos los actores locales son objeto de diseminación, las autoridades centrales ,lo sujetos. un modo dialógico depende de los sujetos en diálogo a todos los niveles los clientes son co-productores del servicio y sus efectos los profesionales son co-investigadores y co-desarrolladores de la práctica los actores locales están en diálogo con los actores en otras localidades ,con las autoridades centrales como socios habilitadores. La idea original de medicina basada en la evidencia (MBE) era la de un profesional informado apoyado en sus sabias decisiones: al encontrar las situaciones problema ,el profesional revisa los estudios de eficacia y escoge el medio adecuado ( Ghali y Sarigous, 2002). Sin embargo, de acuerdo a Ghali y Sarigous, que se posicionan como partidarios de la MBE , debe admitirse que el ideal nunca llegó a alcanzarse. Los profesionales promedio no tienen el tiempo o las cualidades para estudiar trabajos originales. En vez de ser productores independientes o usuarios del conocimiento basado en la investigación, la mayoría de los practicantes se vuelven seguidores conducidos por las directrices. Ross E.G. Upshur (2002) observó que la ruptura de los ideales de MBE marca , en efecto, el regreso de la autoridad superior. Las decisiones se hacen más fáciles ofreciendo resúmenes pre - evaluados. No es sólo el caso de la administración que quiere el control remoto de varios contextos simultáneamente. Hay enormes ganacias a la espera de las compañías farmacéuticas; para los investigadores que logran desarrollar un nuevo método, hacerlo un producto de mercado es una tentación difícil de resistir. Todo esto se acuña como de desarrollo basado en la ciencia , pero está muy lejos de cómo la ciencia en sí misma se desarrolla. El mundo de la investigación y el desarrollo en torno a las relaciones humanas ha visto un rápido y poderoso giro alejándose de la visión más orientado a la interacción brindada por ej. por varias escuelas sistémicas, hacia un enfoque amplio que recuerda la ola positivista tardía de los 50. No hay, por supuesto , un centro guiando el cambio, ni conspiración entre los actores. Cada uno actúa de acuerdo a sus intereses , sin advertir siquiera a los otros actores en el campo. Este oleaje consiste en elementos heterogéneos que conectan para formar un dispositivo. Michel Focault usó el término "dispositivo" para describir y analizar cómo las actividades que conducen las prácticas y modos de pensar se conectan en áreas determinadas de actividad. "Lo que estoy tratando de recoger con este término es , primeramente, un ensamble completamente heterogéneo consistente en discursos, instituciones , formas arquitectónicas, decisiones regulatorias, leyes, medidas administrativas, declaraciones científicas, proposiciones filosóficas, morales y filantrópicas- en suma, lo dicho tanto como lo no dicho-. Tales son los elementos de los aparatos . El aparato en sí es el sistema de relaciones (dispositivo) que puede ser establecida entre estos elementos" (Focault, 1980, pp .194-228). Bruno Latour, por otro lado (1987/2002, pp.103-144), se enfoca en las conexiones de la red que son necesarias para hacer que las cosas pasen. Cuando las ideas se mueven a través de redes, se encuentran los intereses de los actores , y éstos nunca son idénticos. Habrá negociaciones de intereses, e incluso conflictos. Cada actor adoptará los sentidos e ideas como " traducciones", modificaciones de acuerdo a sus intereses. Los intereses diversos y las conexiones de red débiles producen un montón de traducciones. Lograr que los significados e ideas viajen como tales, no cambiados , con mínima o ninguna traducción, requiere de alianzas y conexiones vigorosas - el uso de la fuerza-. Lo que estamos presenciando , es un dispositivo de control de prácticas emergiendo- con intereses compatibles que permiten alianzas y conexiones entre las redes administrativas, financieras y académicas-. Lo que entrelaza los elementos es la interdependencia en imponer prácticas unilaterales dentro del campo, y en legitimarla a través del prometer el control unilateral de los efectos. El puente ideológico entre los actores heterogéneos es la concepción intervencionista/ estratégica/ reduccionista de los humanos como objetos vs sujetos, personas blanco vs socios. Esta concepción es su propio talón de Aquiles. Las grietas en esta visión deshumanizada, amenazan los marcos de investigación rigurosos pero simplificados, y junto con ellos , a las constelaciones para la implementación de buenas prácticas. Ciencia socialmente robusta Helga Nowotny, Peter Scott y Michel Gibbons escribieron en su libro "Repensando la ciencia: el conocimiento y el público en una era de incertidumbre" (2002), que los esfuerzos por validar el conocimiento, purificándolo de su contexto , produce conocimiento menos válido que la investigación fuertemente contextualizada. Ellos analizan las relaciones ciencia-sociedad en un amplio conjunto de material proveniente de una variedad de campos y contextos- desde los técnicos hasta los de las ciencias sociales-. Sus observaciones no vienen directamente de actividades relacionales, pero ciertamente inspiran a la reflexión sobre los retos de la investigación en esta dirección, también. Nowotny et al. (ibid., p.117) sostiene que "El conocimiento fidedigno, aunque puede permanecer como un criterio sólido e indispensable por el que esforzarse , será comprobado, no en lo abstracto, sino en circunstancias muy locales y concretas (...) la confiabilidad del conocimiento científico necesita ser complementada y fortalecida por convertirse también en socialmente robusto. Por consiguiente la sensibilidad al contexto debe ser intensificada y su conciencia debe ser propagada(...) Una forma de hacer a la ciencia más sensible al contexto es el traer a la gente a ella". Las fuertes interdependencias entre las redes que forman los dispositivos de control de prácticas están basadas en una ciencia débilmente contextualizada. De acuerdo a Nowotny et al. la ciencia está débilmente contextualizada cuando sus patrones de comunicación están determinados en gran parte por las instituciones. En otras palabras, " las personas" son agregados ( en valores promedio etc.) y sus deseos y anhelos son ,en un sentido, representados por las instituciones. Los marcos son purificados hacia el ideal de circunstancias libres del contexto con el objeto de encontrar relacionales de causa-efecto universales. Por contraste, una contextualización fuerte ocurre cuando los investigadores tienen la oportunidad de, -y están dispuestos a - responder a las señales recibidas de la sociedad. La contextualización fuerte promueve interacciones más potentes con "extraños" - la incertidumbre y la variación se incrementan, y también la retención selectiva a través del éxito - así como la entrada en el proceso de las personas como actores, cuyas necesidades , anhelos y deseos son escuchados , respondidos y anticipados. Nowotny y cols. (2002, p.144, p.159) apuntan al rango medio entre la contextualización fuerte y débil donde los espacios de transacción entre grupos, disciplinas, campos de investigación y así sucesivamente, se vuelven centrales. Así las "agoras" se vuelven centrales- como lo hace el diálogo entre las partes. También tienen lugar cambios en cuanto a lo que los investigadores ven como sus preocupaciones legítimas. En lugar de enfocarse sólo en para qué son aplicables los resultados, las perspectivas van más allá: Cuáles son las implicaciones para las personas , cuáles son las consecuencias que las actividades de investigación e impactos anticipados continúan generando. Las personas entran en la investigación, no como objetos sino como socios, como participantes en diálogo. Se necesitan espacios para cruzar los límites así como también en la interacción como proceso de dar forma a la investigación. Nowotny et al ( ibid., p. 134) escribe que la contextualización depende de un permanente diálogo entre los científicos y los diversos otros en la sociedad . Los autores sostienen que cuanto más fuertemente contextualizado es un campo científico o dominio de investigación (es decir, cuanto menos homogeneíce a las personas y sus deseos) más socialmente robusto es el conocimiento que puede producir . Dicha robustez no es en abstracto, sólo puedo ser juzgada en las condiciones específicas de su uso. En su libro, publicado en 2002, Nowotny et al. ven la investigación basada en la evidencia como un residuo: " el clímax de la alta modernidad con su inamovible creencia en la planeación ( en la sociedad) y la predictibilidad ( en la ciencia) se ha sobrepasado , aún si la popularidad de la investigación " basada en la evidencia" demuestra la persistente supervivencia de los residuos de esta creencia" (ibid, p. 5.) Los autores también vieron este persistente residuo como una epistemología transitoria: "ida también está la creencia en las relaciones simples causa-efecto frecuentemente encarnando asunciones implícitas sobre su linealidad subyacente; en su lugar un reconocimiento de que muchas, tal vez las mayoría, de las relaciones son no lineares y sujetas a patrones siempre cambiantes de impredictibilidad". Nowotny et al. fueron tal vez muy optimistas respecto a la transición. La marea parece ir en el otro sentido en el presente. La era de la crisis financiera global barriendo el planeta y de los desastres ecológicos que rehúsan detenerse en las fronteras sacuden la creencia en la planeación y la predictibilidad- pero los shocks también pueden ser razones de que los residuos persistentes , la fantasía de ambientes controlados basados en la evidencia, sobrevivan. Sumario En este libro, hemos enfatizado el reconocimiento y el respeto a la otredad del Otro, su exterioridad, como la relación fundamental que hace al diálogo tanto necesario como posible. También discutimos los obstáculos que las preocupaciones ponen a la dialogicidad: la necesidad de frenar desarrollos indeseados puede tentarnos a tomar atajos para controlar. La dialogicidad puede perderse, aunque las relaciones dialógicas son en algo en lo que nosotros ,como personas, nacemos. Restaurar y promover el espacio dialógico se hace de diferentes maneras en diferentes prácticas relacionalescomo se demostró en los ejemplos de psicoterapia, educación y trabajo social en cárceles-. Aún así, hay elementos en común que generan dialogicidad. El ser oído es ya una relación dialógica. Seguir lo que el Otro está diciendo y construir sobre eso , permitir un tiempo para diálogos internos más ricos, alentar a una polifonía de voces y evitar la charla fusionada sin un autor claro están entre los pasos hacia mayor diálogo. La tentación de subestimar la singularidad del otro y de recortar los ángulos de la complejidad se repite en la investigación y el desarrollo orientados al control. Su base epistemológica es la misma, como también su sesgo: se asume que los humanos son fundamentalmente idénticos - las variaciones individuales no juegan ningún papel, sólo los valores promedio cuentan -. No sólo se pasa por encima de la singularidad fundamental de las personas blanco , de la misma manera los profesionales son insignificantes como personas. Es lo universal ( causación ) lo importante , no lo particular ( contexto y personas). La relación se repite isomórficamente en la implementación de buenas prácticas. Los contextos y personas se vuelven insignificantes , mientras que los métodos universalmente aplicables son vistos como penetrantes en cualquier localidad como tal. La investigación y el desarrollo de las prácticas dialógicas deben ser fieles a los principios de dialogicidad, no debido a un impulso por la armonía de los elementos, sino por la necesidad de aceptar la Otredad del otro. Las personas no son idénticas, ni son contextos; una medida no les queda a todos y éste es el hecho fundamental con el que hay que tratar. Esta otredad no es un obstáculo, a menos que haya un impulso a unificar contextos . Es lo que hace al diálogo- y por lo tanto al entendimiento polifónico enriquecido- necesario y posible. Describimos encuadres de aprendizaje entre pares para buenas prácticas dialógicas en los lugares de trabajo y entre ellos, así como también diálogos puimala entre localidades / municipalidades. Estas son de hecho importantes arenas para generar ciencia robusta, "espacios de transacción" , "ágoras" para diálogos entre las partes y para sopesar las implicaciones para las personas. También hemos discutido maneras de analizar los diálogos y de hacer investigación rigurosa relevante para el diálogo. Estudiar los diálogos en los servicios que desarrollan buenas prácticas dialógicas no significa investigación más fácil con métodos imprecisos. Enfocar en las descripciones en vez de en la causación no constituye la salida fácil. Por el contrario, hacer investigación realista, investigación que no haga que la vida real quepa dentro del diseño de investigación sino que dé forma al diseño de investigación para que se ajuste a la vida real, es más difícil, no menos, porque no existe un cuerpo de métodos y diseños para tales investigaciones. Hay una demanda de trabajo pionero por hacer. Esperamos que el libro haya invitado al lector a sumarse al grupo. Capítulo 10 Hacia un futuro dialógico Las personas interesadas en desarrollar prácticas dialógicas ya están reuniéndose internacionalmente. Un congreso bianual de prácticas dialógicas reúne a las personas interesadas para aprender de la experiencia y de la investigación. La multiplicidad de contenidos y formas de presentación ,y los temas cubiertos, ilustran bien la cualidad de las prácticas dialógicas: ellas son sobre la vida, como un todo, y tocan todas las disciplinas de la actividad humana. Es por esto que vemos el futuro de las prácticas dialógicas - diálogos abiertos en las prácticas relacionales - como una perspectiva de caída de barreras. Es fascinante pensar que en el futuro cercano los límites entre las diferentes disciplinas pueden volverse secundarios: el mismo núcleo dialógico puede ser puesto en práctica en escuelas tanto como en psicoterapia, en trabajo social tanto como en supervisión o relaciones gerenciales- los mismos elementos humanos de ser escuchados y ,de esta manera, ganar acceso a nuestros propios recursos psicológicos y capacidad de agencia -. En el libro , hemos propuesto giros radicales : Desde la dirección de la posición de experto que se enfoca en cambiar “ personas o grupos blanco ” ( clientes, pacientes, alumnos, familias, comunidades) a diálogos donde el Otro es aceptado incondicionalmente, y las maneras de continuar se revisan en diálogos respetuosos; desde ayuda fragmentada, determinada por la especialización y los límites burocráticos, a la conjunción de los recursos de la red social a través de diálogos entre las redes privadas y profesionales. Hemos propuesto una cultura práctica donde el sistema profesional se adapta a los requerimientos de la vida cotidiana y no viceversa, una cultura donde los profesionales escuchan a los clientes y adaptan su pericia profesional al modo de vida único de cada cliente, paciente, alumno o familia. Más temprano, abiertamente, en diálogo: la necesidad de un cambio cultural es bien reconocida y, en forma sorpresiva, este mensaje radical no causa divisiones políticas. Desde la izquierda, derecha o centro, se reconoce la necesidad de una cooperación abierta temprana y de prácticas dialógicas que permitan aún a las voces más débiles ser oídas. No hemos caído en divisiones religiosas ni culturales tampoco. El mensaje ha sido bien recibido. Hay, sin embargo, mucho trabajo por hacer: el sistema de ayuda profesional aislado , centrado en el experto, tomó la mayor parte del período posterior a la segunda guerra mundial y aún más en tomar forma, y hay fuertes ataduras unidas al paradigma de control. No obstante, las personas interesadas en las prácticas dialógicas se están encontrando unas con otras. Por mucho tiempo han sido las personas comunes en busca de alternativas quienes nos han contactado, a nosotros o a otros proponentes de prácticas dialógicas. Las malas experiencias los han enviado a buscar otras opciones. Los clientes se han sentido no escuchados en los servicios, los padres pueden haber experimentado que las escuelas no entienden las necesidades especiales de sus niños; en algunos casos los usuarios de servicios de salud mental experimentaron malos tratamientos en su episodio psicótico y quedaron traumados con los servicios psiquiátricos. Algunos clientes se volvieron activos en la búsqueda de prácticas alternativas; los padres de usuarios de salud mental buscan a otros que han tenido experiencias similares , y algunos han iniciado nuevas relaciones terapéuticas con profesionales de prácticas dialógicas. Con frecuencia las personas que se vuelcan hacia las prácticas dialógicas son profesionales que se han cansado de ser los expertos, quienes se supone deben saber más, o profesionales jóvenes que buscan una manera de trabajar más responsiva, desde el comienzo de sus carreras. Un importante canal de influencia es el mundo de los colegas. La dialogicidad es algo que uno tiene que experimentar para realmente entenderla; no es un método que se pueda aferrar cognitivamente ,o ser aprendido como una habilidad técnica, y en consecuencia, toda descripción de ella es pálida y sin vida. La palabra hablada no es sólo una palabra hablada, sino una expresión de una persona encarnada, y la inspiración tiende a ser transmitida. Sin embargo, hasta la palabra escrita puede despertar curiosidad – como nosotros, los autores de este libro, esperamos-. El Internet es también muy importante en conectar personas e ideas. La motivación de las familias es a veces verdaderamente asombrosa. Una madre que se encontró información sobre la práctica de Diálogo Abiertos en internet, viajó todo el camino desde Nueva Zelandia hasta Finlandia para encontrarse con practicantes de Diálogo Abierto. Su hijo, quien sufría de vez en cuando episodios psicóticos, viajó con ella. Al mismo tiempo, un enfermera en Italia se familiarizó con el entrenamiento y el proyecto de “ Asumiendo las propias preocupaciones” para la Cooperación Temprana dirigido por el Instituto Nacional Finés para la Salud y el Bienestar- y contactó al equipo. Afortunadamente, en Internet hay mucho más para encontrar que los documentos escritos y las descripciones de las prácticas dialógicas abiertas. También hay películas, debates, presentaciones musicales etc. Muchas asociaciones tienen foros de discusión para que las personas intercambien experiencias, y a través de esos foros , las personas se familiarizan con las nuevas prácticas y pueden establecer contactos. El mundo se ha vuelto más pequeño y más accesible, y las tablas están cambiando para los esfuerzos de control. Lo que previamente ha estado bajo el control del establishment en psiquiatría – por ejemplo- ya no se mantiene estrictamente bajo su reinado. Aparte de la guías autorizadas para el tratamiento de Excelencia, los clientes tienen un acceso directo a enfoques alternativos documentados. Esto a veces puede ser problemático, pero es un hecho de la vida en nuestros días. Los caminos hacia una cultura local sostenible de prácticas dialógicas son cualquier cosa menos rectos y cortos. Cuando revisamos el sumario de un proyecto escrito por una iniciadora clave, una supervisora en Nurmijärvi, la cual es una municipalidad que ha llegado bastante lejos en promover la dialogicidad, Tom tuvo que frotarse los ojos. La hoja mostraba un diagrama de flujo, con bloques a diferentes niveles, con un “Proyecto nacional” en la cima, y flechas apuntando prolijamente hacia abajo, de una capa a otra capa, con el “proyecto municipal” en la base. “ ¿Fue realmente así, una implementación de arriba hacia abajo?” preguntó Tom con incredulidad. Él había sido parte de la escena, y , al menos para él, el proyecto nacional había sido , cuando mucho , un lejano zumbido. ¡ Por supuesto que no! , rió la administradora. "Pero es más fácil describirlo de esta manera". El documento era un trabajo para el diplomado de estudios de gestión. “Entonces, ¿cómo fue en realidad, para ti?” preguntó Tom. La gerente explicó que había una iniciativa del consejo municipal propuesta por un político, exigiendo que se disminuyera el número de niños tomados en custodia por los servicios de protección a la infancia. Ella había aferrado la posibilidad y prometió que una red de trabajo con un enfoque orientado al diálogo ayudaría en este asunto. Consiguió autorización para proceder, y obtuvo una alianza conjunta, con cada uno de los socios enfocando la cuestión desde su perspectiva e historia de acción. El equipo de Tom participó en este momento- un equipo que buscaba municipalidades sinceramente interesadas en desarrollar prácticas dialógicas-. Se inició el entrenamiento, comenzando por el entrenamiento en "Asumir las propias preocupaciones", mientras se introducían mayores y mayores círculos de personal al terreno fundacional para las ideas; se iniciaron los Diálogos de Anticipación/ Futuro, se hizo permanente una junta seleccionadora trans-sectorial con un coordinador de tiempo completo y así sucesivamente. El proceso fue una serie constante de atrapar oportunidades fundacionales a través del diálogo con los involucrados , nada parecido al racional diagrama de flujo en el diplomado . Más tarde, en un diálogo puimala que incluía varias municipalidades, la gerente contó la historia como narrativa - y esto fue, por lejos, más informativo e inspirador para los participantes de lo que el diagrama de flujo hubiera podido ser jamás-. Sin embargo, los varios proyectos nacionales y regionales representados en los bloques, fueron útiles, añadió la gerente. Ellos legitimaron e incluso financiaron parcialmente los esfuerzos locales, e hicieron más fácil convencer a personas clave. Sin embargo, la implementación no es un proceso recto de arriba hacia abajo. Un colega de Tom evaluó las reformas escolares en Finlandia y expresó: “¡No preguntes como el proyecto cambia a la escuela, sino cómo la escuela cambia al proyecto!”. Jaako fue invitado a participar en una conferencia sostenida en una unidad psiquiátrica en Dinamarca, celebrando cinco años de experiencia en las prácticas de Diálogo Abierto. Se compartieron muchas presentaciones interesantes. En una de ellas, una enfermera describió su camino hasta comprometerse en un equipo de diálogo abierto que estaba a cargo de un servicio de crisis psicóticas y otras crisis severas. Dijo que durante sus 25 años de experiencia en enfermería, se había encontrado frustrada respecto a no haber podido cumplir su llamado, el llamado que originalmente la había hecho desear ser una enfermera. Ella había seguido las huellas de Florence Nightingale, a quien había visto como su ideal de lo que es ser una enfermera. Luego de muchos años de sentir que era forzada constantemente a negociar sus ideales de varias maneras, decidió renunciar y buscar otra profesión. Por azar se contactó con un equipo de Diálogo Abierto y comenzó realmente a trabajar en el equipo- y tomó un entrenamiento en prácticas relacionales. En su presentación dijo que estos cuatro años lo habían cambiado todo para ella: ellos legitimaban su motivación original para ser una enfermera. En la práctica dialógica se sintió capaz de realizar todos los ideales que había atesorado como joven estudiante de enfermería. Entrenando a los profesionales en asumir las propias preocupaciones dialógicamente, Tom con frecuencia se topa con un suspiro de alivio, aunque asombrado: “¡De veras se nos permite ser subjetivos!”, han expresado los participantes cuando se discute el punto de que las preocupaciones son subjetivas como lo son todas las percepciones – las de uno mismo y las de los otros-. “¿Quién te niega el derecho?, preguntaría Tom, y la sala se llena de discusiones respecto a las diversas normas internalizadas sobre lo que es ser un experto. Las personas en las prácticas relacionales no deben ser privadas del derecho a ser responsivas, o forzadas a negociar sus ideales y valores. Ellas pueden derribar muchas barreras inmediatamente, en sus prácticas cercanas, y esperamos haber mostrado maneras de generar un espacio dialógico. Muchas barreras requerirán del trabajo conjunto a varios niveles para caer, y esperamos que el libro haya mostrado esperanza en la prosecución de culturas de prácticas dialógicas sustentables. Bibliografía