Download Diálogo Abierto y AnticipacionesJaakko Seikkula y Tom Erik Arnkil

Jaakko Seikkula y Tom Erik Arnkil
Diálogo Abierto y Anticipaciones
Respetando la Otredad en el Momento Presente
INSTITUTO NACIONAL PARA LA SALUD Y EL BIENESTAR
Título original: Open Dialogues and Anticipations. Respecting Otherness in the
present moment.
Publicado en inglés por Juvenes Print- Finish University Print Ltd
Traducción de Silvana M. Nuñez Fadda
@ Autores e Instituto Nacional para la Salud y el Bienestar (Finlandia)
Diseño: Raili Silius
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN: El objetivo y temas de este libro.
- Los temas del libro
Capítulo 1
- Siga lo que los clientes presentan y estará en la incertidumbre.
-“Ahora todo es diferente”
-Siguiendo lo que los alumnos dicen
-Siguiendo lo que se dice en reuniones estructuradas
-“Cuestiones malvadas”
Capítulo 2 – Preocupaciones y diálogos tempranos
-Anticipando lo que sucede – a mí – a continuación
-Pedir ayuda como una invitación al diálogo
-Estimado lector, puede intentar esto de inmediato
-Método y panorama
-Para resumir
Capítulo 3 –Senderos para las prácticas dialógicas – Diálogos Abiertos.
-Diálogo multicultural
-De un paradigma sistémico a la práctica dialógica
-Diálogo Abierto en la Reunión Terapéutica
-Conociendo al dialogismo
- Diálogo Abierto como el Sistema Psiquiátrico
- Diálogo Abierto como un Sistema de Tratamiento
- Reuniones de Tratamiento como foro para generar diálogo
-Adoptando el diálogo en la práctica cotidiana
Capítulo 4 – Arreglos de investigación se vuelven prácticas de primera línea
-Esperanza razonable
-Enredos multi-actor
-"Disturbios positivos" para la investigación social experimental
-Hacia una cultura práctica dialógica
Capítulo 5 – En diálogo con el Otro
-Incluir a los clientes, más los profesionales relacionados con ellos
-Reconocer al Otro
-Aceptar al Otro incondicionalmente
-Muchos caminos hacia el espacio dialógico
-El compromiso sincero comunica
-El lenguaje compartido se crea aquí y ahora
-Para recapitular y seguir
Capítulo 6 – La vida es música dialógica – Intersubjetividad.
-El momento presente en diálogos encarnados polifónicos
-Intencionalidad y mutualidad
-Del conocimiento individual al intersubjetivo – hacia la base de la dialogicidad
-Pautas sencillas que mejoran las habilidades de estar presentes en el momento
Capítulo 7 – Dando sentido a las respuestas en diálogos multi-actor.
-Generando diálogo en crisis
-Discurso psicótico como una voz entre otras
-El equipo como el iniciador del nuevo lenguaje conjunto
-Mirando a los acontecimientos responsivos
-En las respuestas, las personas fueron escuchadas- o no
-Diálogo de violencia: el equipo está en la historia, no aquí-y-ahora
-“No hay nada tan terrible como no ser respondido”
-Dar sentido a los diálogos
Capítulo 8 –Cultura práctica dialógica
-Responsabilizándose por las propias preocupaciones
-En diálogo con los clientes, no a sus espaldas
-Unirse con los recursos de la vida diaria
-Intervención temprana ética = Co-operación Abierta Temprana
-Prácticas dialógicas para todas las situaciones
-Diálogos sobre las buenas prácticas
-Diálogos entre localidades
-“Puimala” como un proceso de aprendizaje entre pares, entre localidades
Capítulo 9 – Generalizando las prácticas dialógica
-Generando investigación relevante para evaluar Diálogos Abiertos
-“Una talla para todos": el estrechamiento de los diseños de evaluación
-Pobre validación externa de los estudios de “comparación de medias grupales”.
-Daños de los diseños experimentales
-La eficacia se pierde en la práctica real
-De la búsqueda de modelos explicativos a estudios descriptivos
-El dispositivo de control de la práctica
-Ciencia socialmente robusta
-Sumario
Capítulo 10 – Hacia un futuro dialógico
Bibliografía
Introducción: El objetivo y temas de este libro
El objetivo de este libro es el de incentivar las relaciones responsivas, abiertas a
la dialogicidad, sin la meta estratégica de cambiar a los otros. Reflexionamos
sobre el trabajo de primera línea, investigación y desarrollo delineados por nuestra
experiencia durante los 30 últimos años.
Nuestras actividades han estado centradas principalmente en situaciones de
trabajo relacional con múltiples actores (multi-actor), Jaakko en psicoterapia, Tom
en conexión con el trabajo social, educación, guarderías y otros servicios para las
familias. Sin embargo , esperamos exceder las limitaciones de nuestras
experiencias y alcanzar a los lectores que no comparten estas profesiones o
campos particulares. Es esto lo
que perseguimos, al internarnos
tan
profundamente como nos es posible en el núcleo de la dialogicidad, y dentro del
contexto más amplio de las prácticas dialógicas.
Las personas nacen en relaciones y viven en ellas, y estas relaciones se vuelven
la organización dinámica de su psique. Los profesionales de las relaciones toman
este hecho como su punto de partida. No tratan a las personas como agentes
singulares aislados , sino , por el contrario, como agentes en sus propias redes.
Las personas nacen también en diálogos ; la reciprocidad no requiere de
enseñanza. Sin embargo, hasta las prácticas relacionales pueden perder su
terreno dialógico , y al hacerlo, la práctica se aleja también de su base relacional.
Tal vez la forma más común en que esto sucede es cuando se asume una
causación unilateral: A impacta a B con x , entonces ocurre y . Reemplacemos A
con Experto, B con Cliente, x con método , y con cambio, y tendremos la fórmula
prevaleciente de "buena práctica" en investigación y desarrollo.
Esperamos encontrar elementos centrales de la dialogicidad que son comunes a
todas las prácticas relacionales, los cuales están activos también en las relaciones
cotidianas. Comprender lo que hace dialógicos a los diálogos es importante, desde
nuestro punto de vista, para desarrollar el trabajo relacional. Analizaremos las
situaciones que desafían a la dialogicidad y trataremos de extraer elementos de la
práctica que ayuden a restaurar y proteger la responsividad.
Nos gustaría también ver que las prácticas dialógicas alcancen sustentabilidad y,
en este aspecto, recopilaremos nuestras experiencias clave en co-generar una
cultura práctica dialógica con los actores locales. Ambos hemos tenido la suerte
de habernos unido a procesos donde toda la región , desde las bases hasta los
puestos directivos más altos, a través de todos los sectores, han desarrollado
una cultura de trabajo orientada al diálogo, y continúan haciéndolo. Deseamos
apoyar las actividades de los lectores en promover una cultura dialógica dentro de
su propio contexto .
Discutiremos sobre el diálogo, la dialogicidad, la polifonía de voces, la
intersubjetividad y las redes sociales. La dialogicidad es, para nosotros, no un
método , sino una postura, una actitud, una manera de estar entre las personas, y
en su centro subyace una relación fundamental de Otredad: las personas son
iguales pero no idénticas. El punto de vista de una persona sobre la vida es
siempre único y siempre externo al punto de vista de otra. Tal como el filósofo ruso
Mikhail Bakhtin ya señaló en 1923:
" En esta posición externa , yo y otros nos encontramos en una relación de
absoluta contradicción mutua de un evento ; (...) en este punto yo, desde mi propio
y único lugar en la expresión del ser, afirmo y valido la donación de su ser que él
mismo niega . Lo que el otro legítimamente niega en sí mismo, yo legítimamente
lo afirmo y preservo en él" (p.129).
Ambos, Yo y el Otro, nos afirmamos y validamos uno al otro en un evento, y esto
es preservado como la única verdad de Yo y el Otro. Más tarde, Bakhtin usó este
método para investigar las novelas de Dostoievski, y estableció un punto que
cristaliza el dialogismo en las relaciones. De acuerdo a Bakhtin, en las novelas de
Dostoievski uno no encuentra un personaje principal que posee la verdad de la
vida , sino que , en cambio, todos los personajes de la novela tienen sus propias
verdades ,que nadie más puede negar, y así la única manera de proceder en la
vida es el diálogo continuo entre seres humanos autónomos, en una vida
polifónica , como la llamó Bakhtin.
En la búsqueda del corazón de la dialogicidad de las prácticas relacionales,
hemos llegado a enfatizar el respeto por el otro, su singular otredad . Esto,
pensamos , es el núcleo dialógico común en las relaciones cotidianas,
psicoterapia, educación, administración, trabajo social y otras actividades
relacionales . Si la noción de la otredad se lleva adentro de las relaciones activas,
la necesidad de la polifonía se torna obvia. Las personas anticipan , invitan y
responden a las respuestas de otros , y así, nosotros no estamos meramente
“afuera" de los otros . Sin embargo, no nos volvemos parecidos. El Otro es
siempre más de lo que jamás podremos conocer, como lo enfatiza Emmanuel
Lévinas (1969), y es precisamente esta otredad lo que hace al diálogo, tanto
posible como necesario. La vida es relacional, las personas nacen y viven dentro
de relaciones, pero son eternamente diferentes. Necesitamos reconocer
aceptar al otro, para respetar su otredad incondicionalmente.
y
El respeto incondicional de la Otredad tiene profundas consecuencias en la vida
personal y en el trabajo profesional. Los capítulos de este libro se enfocarán en
este último, pero de vez en cuando se reflexionará sobre las relaciones cotidianas.
El propósito de este libro es el de incentivar la dialogicidad en las prácticas
relacionales , esos cambios que tienen lugar en psicoterapia, psiquiatría, trabajo
social, educación, guarderías, administración y otros campos de actividad
profesional. Y , como se ha mencionado, comentaremos también los factores que
ayudan a mantener y difundir dichas prácticas , de manera que no se dejen
aisladas , sino que sean apoyadas por una cultura práctica dialógica.
Los temas del libro
A continuación describiremos brevemente, en primer lugar, dos enfoques
dialógicos y sus experiencias, y también enfatizaremos algunos aspectos prácticos
(Capítulo 1). Después nos referiremos a la intervención temprana y a los retos del
dialogismo en las situaciones de preocupación. Respetar la otredad es más o
menos fácil cuando no hay preocupaciones, pero la aprensión tiende a desplazar
el enfoque (Capítulo 2). En los dos capítulos siguientes cambiamos el foco para
relatar con más detalle nuestros caminos hacia las prácticas dialógicas y
describimos en términos concretos Diálogo Abierto y Diálogos de Anticipación /
Futuro, los dos enfoques en los que tenemos más experiencia. Son muy
diferentes, como notará el lector, pero también tienen algo importante en común.
Diálogo Abierto es un conocido enfoque de trabajo psicoterapéutico en las crisis,
pero mientras discutimos esto, también señalamos principios centrales de
apertura y dialogicidad que son importantes en cualquier práctica relacional. Al
describir las trayectorias, presentamos algunos desafíos clave que motivaron los
enfoques dialógicos. Nosotros asumimos que estos desafíos resonarán con las
experiencias del trabajo profesional contemporáneo del lector (Capítulo 4).
El siguiente paso en nuestro viaje es inquirir en las cualidades centrales del
diálogo. Reflexionamos respecto a varios enfoques para fomentar un espacio
dialógico (Capítulo 5 ). En el Capítulo 6, nos preguntamos por qué el diálogo
polífónico puede ser tan profundamente efectivo, y esto nos lleva a considerar el
carácter relacional de la vida, donde el diálogo es la base de la existencia humana
desde la primera inhalación. El resumen de este capítulo se presenta como un
conjunto de criterios-guía. En el Capítulo 7 hablamos de cómo encontrar sentido
en los diálogos. Para ello describimos un método específico para dar sentido a los
diálogos multi-actor, diálogos en los que hay más de dos participantes.
Los últimos temas de nuestro recorrido se enfocarán en la generalización y
sostenimiento de las práctica dialógicas. En el capítulo 8 nos referimos a cambios
a nivel comunitario /municipal. En el Capítulo 9 consideramos la manera de
generalizar a partir de la experiencia con la ayuda de investigación rigurosa. Los
diálogos merecen prácticas de investigación que sean fieles a la responsividad y la
polifonía, y fomentar la práctica dialógica exige el desarrollo de un paradigma de
investigación adecuado. Propondremos diseños para la investigación naturalista.
Concluimos redactando algunas ideas que tuvimos en el momento de finalizar el
libro (Capítulo 10).
Capítulo 1
Siga lo que los clientes presentan y estará en la incertidumbre
En este capítulo nos referiremos a las dos prácticas en las que hemos sido más
activos en las dos últimas décadas – dos aproximaciones a los diálogos multiactor-. Son diferentes una de otra, pero es mayor su diferencia con la de las
formas tradicionales de trabajar. Los procesos que se producen en estos diálogos
siguen sorprendiendo y conmoviéndonos– incluso después de dos décadas de
práctica- y nos vuelve curiosos sobre qué es lo que realmente ocurre en ellos. Lo
que abordamos es esta búsqueda del corazón del dialogismo, e invitamos al
lector a unirse a ella.
Para empezar, daremos una idea de dos prácticas disímiles, ambas centradas en
la generación de diálogo en las reuniones con los clientes. La primera viñeta
presenta Diálogos Abiertos, y la segunda los Diálogos de Anticipación / Futuro.
Discutiremos también su contexto general, los campos en que se generaron y la
necesidad de desarrollar prácticas dialógicas. La necesidad social de las prácticas
dialógicas es un tema al que volveremos a lo largo del libro.
El hermano gemelo de Lisa había sido llevado a atención primaria durante el fin de
semana, luego de un intento de suicidio. El lunes por la mañana, su médico de
cabecera contactó a un psicólogo de la clínica externa de salud mental local. Éste
organizó un equipo integrado, además de sí mismo, por una enfermera de la
clínica externa, además de un médico y un psicólogo del servicio de crisis del
hospital. El equipo realizó una visita ese mismo día. Durante la primera reunión
estuvieron presentes Lisa, su madre, su padre, su hermano gemelo y un hermano
menor. Lisa comenzó a hablar de sus propias teorías filosóficas personales y
sobre sus alucinaciones de ver personas con cabeza de toro. El equipo toleró esta
historia inesperada y comenzó a hablar con Lisa y el resto de la familia, aunque un
poco sorprendidos, ya que tenían la impresión de que habían ido por el hermano
gemelo de Lisa. La madre les explicó que en casa estaban preocupados por los
dos hermanos. Se descubrió que ambos estaban, de hecho, severamente
psicóticos. Parecía que Lisa había vuelto a casa un año antes, y los dos gemelos
se habían aislado durante el período de cuatro meses anteriores a la consulta.
Lisa había tenido síntomas psicóticos durante 25 meses; parecía tener una red
social pobre, con pocas conexiones con personas fuera de la familia.
Debido a la situación extrema, que presentaba graves dificultades en cuanto a su
salud mental, el equipo y la familia decidieron en conjunto que se reunirían todos
los días. Esto ocurrió por un par de días al inicio, y durante los dos primeros
meses se realizó un total de nueve reuniones, a las que asistieron todos juntos.
Los miembros de la familia fueron muy activos en su participación, hablaron desde
el principio, y las reuniones fueron desarrollando una calidad psicoterapéutica
creciente. Gran parte del debate se centró en las relaciones recíprocas entre los
miembros de la familia, y en cuanto a esto, también se mencionaron experiencias
difíciles del pasado. Surgieron muchos episodios de discusión reflexiva entre los
miembros del equipo.
En la sexta y séptima reunión, Lisa expresó ira y odio hacia su padre, debido a
sus percepciones del comportamiento paterno durante su infancia. En su opinión,
el padre no había respetado a su hermano, y a ella la había obligado a tomar
clases de música (piano) sin que tuviera ningún deseo por tocar el piano. Parecía
que, por vez primera, se le había hecho posible construir palabras para describir
sus experiencias difíciles con el padre.
Al inicio del proceso, el médico general le prescribió neurolépticos, que Lisa tomó
en cinco ocasiones, pero eventualmente ella decidió suspenderlos, porque, como
explicó en la entrevista de seguimiento a dos años, “todo el mundo se volvió
oscuro e inmóvil, no me quedaba ningún pensamiento”. Después de dos meses,
inició psicoterapia individual con un psicólogo del equipo de crisis. Esto se decidió
por un acuerdo conjunto, luego de que el equipo lo propusiera.
Los miembros del equipo consideraban que, después de la crisis aguda, sería
necesaria una
psicoterapia más sistemática. Durante esta fase, Lisa todavía
tenía experiencias psicóticas notorias de vez en cuando. Después de seis meses,
decidió interrumpir la psicoterapia, se mudó de su casa y por un tiempo no fue
posible contactarla. En la entrevista de seguimiento a dos años, dijo que había
comenzado a estudiar filosofía, y que ya no presentaba ningún síntoma psicótico.
Había decidido que ella misma tenía que encontrar una manera de salir de sus
problemas, y por eso había interrumpido la psicoterapia y se había mudado.
También comentó que se había dado cuenta de que no era bueno vivir cerca de
su familia, ya que esto llevaba fácilmente a peleas. Era mejor para ella vivir sin
demasiado contacto con su madre y su padre. Había tenido síntomas psicóticos
durante aproximadamente medio año después de suspender la psicoterapia, pero,
desde entonces, los síntomas no volvieron a aparecer. En la entrevista de
seguimiento a cinco años, informó que había tomado un descanso de sus
estudios. Durante tres años había estado trabajando a tiempo completo como
personal de limpieza, estaba casada y habló sobre sus planes de tener un bebé.
Esta breve descripción muestra un caso tratado con el enfoque terapéutico de
Diálogo Abierto que tuvo una buena evolución; esto se verificó a través de un
seguimiento sistemático en el que se obtuvo la información para la investigación.
(Seikkula et al, 2002; 2006; 2011). En este caso, la primera reunión se organizó
inmediatamente el día después del contacto con el médico general. Esto significa
que la organización psiquiátrica tuvo acceso a un equipo de resolución de crisis
conformado por personal de la clínica ambulatoria de salud mental, junto con el
hospital psiquiátrico local. Ya desde la primera reunión, la red social más próxima
estuvo involucrada y participó en las reuniones durante todo el proceso, aunque la
motivación de los padres disminuyó posteriormente. El equipo que se reunió con la
familia el primer día quedó a cargo de todo el proceso terapéutico y, de manera
flexible, eligió los métodos que mejor se adaptaban a los pacientes y a la familia.
El mismo equipo garantizó la continuidad psicológica durante todo el proceso,
incluyendo el cambio de las sesiones familiares a la psicoterapia individual.
El proceso permitió la tolerancia a los períodos de incertidumbre en las fases de
lenguaje alucinatorio, y al odio que expresó Lisa hacia su padre. Durante las
muchas fases críticas del proceso, se generó y se mantuvo el diálogo. Esto fue
evidente ya desde la primera reunión, en la que el equipo no se centró en el
diagnóstico de la psicosis, sino que hizo hincapié en generar un diálogo en el que
la familia pudiera presentar el problema en su propio lenguaje. En varias
secuencias de las nueve sesiones, los miembros del equipo tenían diálogos
reflexivos entre sí, mientras los miembros de la familia escuchaban.
Diálogo Abierto se generó por primera vez como práctica psiquiátrica en la
provincia finlandesa de Laponia Occidental. Ha significado un cambio profundo en
la organización del tratamiento psiquiátrico y también en la comprensión de lo que
sucede en las crisis psíquicas. Se basa en la investigación científica sistemática,
tanto de los procesos como de los resultados del tratamiento. Las investigaciones
en la psicosis aguda y la depresión mayor, así como en la organización del
sistema, muestran resultados diferentes en comparación con el tratamiento
psiquiátrico habitual - que se estudia mayormente con diseños empíricos
tradicionales-.
Los resultados son muy prometedores, por decir lo menos. Los expondremos con
más detalle en el capítulo 10, pero vamos a detenernos aquí un momento para
considerar los retos de la relación investigación - práctica develados por el
desarrollo de Diálogo Abierto. El punto aquí es que para hacer investigación
apropiada sobre Diálogos Abiertos, debían desarrollarse los métodos de
investigación apropiados . Simplemente no existían diseños y métodos idóneosno había variedad para elegir-. La investigación en salud mental era - y sigue
siendo- dominada por estudios que miden los efectos de un único método (o
medicamento) en los síntomas individuales (o cualquier otro comportamiento
medido), en entornos tipo laboratorio. Los ensayos clínicos empiristas son muy
útiles para hacer afirmaciones sobre los efectos unilaterales, pero la vida es más
compleja, y la discrepancia se hace evidente cuando se estudian los efectos de los
diálogos multilaterales. Por lo tanto, el desarrollo de la práctica requería también
del desarrollo correspondiente de una práctica de investigación que reconociera
que, en los diálogos abiertos, las personas se encuentran como seres humanos
integrales encarnados, en relaciones responsivas.
Durante décadas, nuestro mundo occidental mantuvo una profunda fe en la
investigación empírica en entornos tipo laboratorio, y en el aislar a los fenómenos
de sus ambientes. La investigación en salud mental no es una excepción. De
hecho, en psiquiatría, desde la década de 1950, después del primer fármaco
antipsicótico, la industria farmacéutica ha invertido mucho en la investigación
neurobiológica para desarrollar nuevos fármacos, no sólo para la psicosis, sino
también para la depresión, la ansiedad, los problemas de abuso de sustancias y
muchos otros trastornos. El trabajo ha requerido una visión de la vida en la que
todos los problemas de salud mental son reductibles a la función del cerebro, lo
que, a su vez, justifica el hacer del tratamiento químico con drogas el tratamiento
de elección. Los profesionales en el campo han sido entrenados para convertirse
en expertos en hacer el diagnóstico exacto, con el fin de seleccionar el fármaco
apropiado. Otras formas de tratamiento - principalmente las intervenciones
psicosociales - se han convertido en subsidiarias de la medicación. Además del
énfasis en las drogas, el campo experimentó una nítida diferenciación. Clínicas
específicas para problemas específicos eligen diagnósticos específicos y
subsecuentes tratamientos, de acuerdo con las pautas de excelencia. La parte
principal de la investigación psiquiátrica se ha movilizado para apoyar este tipo de
modificación de la práctica, lo que a su vez ha fragmentado aún más la visión del
ser humano, haciéndolo objeto de los esfuerzos de tratamiento dirigidos a los
síntomas. Como Robert Whitaker muestra en su maravilloso análisis "Anatomía
de una Epidemia" (2010), esta práctica conduce a un callejón sin salida: las
grandes promesas que se iniciaron en los primeros estudios de fármacos
antipsicóticos en realidad no se han cumplido. En su lugar, han surgido problemas
más profundos. El tratamiento antipsicótico fragmentado, orientado por síntomas,
puede incluso tener consecuencias perjudiciales para la función cerebral- las
mismas funciones que el enfoque se proponía curar (Whitaker, 2010; Hoo et al.,
2011).
“Ahora todo es diferente”
Las prácticas dialógicas introducen una posibilidad profundamente diferente para
encontrarse con los clientes como seres humanos completos. La práctica basada
en la reciprocidad también ha sido desconcertante, por supuesto, para los
solicitantes de ayuda y los profesionales, y el poder del diálogo en la curación es
a la vez incomprensible y sorprendente. Cambios vitales parecen tener lugar
mientras se avanza hacia la práctica dialógica - en un proceso que no se basa en
intervenciones estratégicas encaminadas a cambiar los demás. Es el núcleo de
tales acontecimientos curiosos lo que queremos explorar en este libro.
En un confuso proceso de terapia familiar, los padres de una niña de 12 años de
edad, diagnosticada con un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
(TDAH), relataron que habían tenido varias terapias familiares, debido a que los
problemas habían durado ya seis años, desde la primera clase en la escuela.
Después de seis meses de reuniones, surgió en la discusión cómo cada uno de
los miembros de la familia presentes había experimentado las reuniones con el
equipo que había adoptado la forma dialógica de trabajo. El padre comentó:
“Todos los terapeutas familiares anteriores han intentado cambiarme a mí, y
a mi esposa, en nuestro modo de tratar con nuestra hija. Estas
conversaciones con ustedes han sido diferentes. No intentan cambiarnos,
sino escuchar a todos. He empezado a escuchar a mi hija, lo que no hacía
anteriormente”.
Una señora de 46 años de edad, que había tenido su segundo episodio psicótico,
se reunió en su casa con un equipo que había incorporado elementos del enfoque
Diálogo Abierto en su práctica psiquiátrica. En una consulta con su marido y el
equipo de tratamiento, que incluía al psiquiatra principal y a una enfermera, ella
explicó:
"Esto ha sido muy diferente en comparación con mi primera psicosis, hace
un año. En ese entonces, nosotros (mi familia) nos reunimos con un
médico, cuyo principal interés fue entrevistar a mis familiares acerca de
cuán loca estaba yo. Como si yo no estuviera allí. Ahora todo es diferente.
Estoy aquí y me respetan. Me gusta especialmente cuando el doctor habla
con mi esposo y yo me doy cuenta de cuán profundo es el respeto que mi
esposo tiene por mí. "
Había sido hospitalizada en un hospital psiquiátrico tradicional, un año antes. En
este hospital habían tenido una reunión familiar, pero al parecer el principal
interés había sido identificar el diagnóstico correcto, y las preguntas del médico se
dirigieron a recopilar información para lograrlo. Este aspecto había sido lo más
desagradable para la paciente ("como si no estuviera allí"), y ella percibió algo
muy diferente en el tratamiento del nuevo episodio.
Una pareja que llevaba más de 30 años viviendo juntos, experimentaba
ocasionalmente peleas que podían llevar con facilidad a ataques violentos por
parte del esposo. Se organizó una consulta 12 horas después de que el marido
había llegado furioso a casa y aferrado rudamente la mano de su esposa. Esto
había sucedido después de un período de tranquilidad de casi un año - un período
que ambos cónyuges habían considerado bueno-. Ahora la esposa estaba muy
desesperada y quería orientación sobre cómo seguir adelante. La consulta estuvo
cargada de emociones intensas, especialmente por parte de la esposa. Ella señaló
que esto había sido el colmo, y que se daría por vencida y pediría la separación
si los terapeutas no podían darles ningún buen consejo. Hasta ese momento, la
reunión se consideraba bastante exitosa pero, hacia el final, la petición de consejo
para resolver los problemas de la pareja resultó en un cierre insatisfactorio, ya que
no hubo ningún consejo disponible.
Después de una semana, los terapeutas se reunieron otra vez con la pareja,
quienes informaron que ahora todo era diferente en su familia. Después de la
consulta previa, se habían reunido con todos sus hijos adultos y tuvieron una
discusión sobre el tema, que nunca habían tenido antes. Después de la discusión
la esposa dijo :
"Me di cuenta de que lo amo, incluso con sus debilidades".
En el diálogo hay más voces que sólo una. Abstenernos de recurrir a nuestros
medios confiables y profesionales de control parece fundamental para la
dialogicidad. Esto se expresó en la reflexión del médico principal, en el caso de la
señora de 46 años de edad y su esposo que hemos descrito anteriormente, (p.13):
"Estoy tan perplejo todo el tiempo... Sé que algo está ocurriendo aquí, pero
no puedo decir qué es."
Soportar la ambigüedad es un gran reto para un médico - como lo es tolerar la
incertidumbre para cualquier profesional entrenado para pensar que está a cargo
de los planes y procesos, y equipado con los medios para conseguir el control. Un
practicante dialógico ya no busca el control de los planes, sino que aspira a
convertirse en parte del proceso recíproco compartido, que avanza de un
momento a otro - sin que los profesionales estén a cargo de lo que ocurre,
dirigiéndolo con el poder de sus métodos e intervenciones-.
Los participantes en las prácticas dialógicas están en pro de nuevas experiencias.
Los profesionales ya no guían la reunión, sino que siguen lo que los clientes
presentes proponen. En realidad, esto puede suceder en otros contextos que en el
trabajo con clientes, como lo muestra el siguiente ejemplo.
Siguiendo lo que el alumno dice
Tom tuvo una experiencia conmovedora y esclarecedora en una escuela de Italia,
en febrero de 2012. Los maestros son, por supuesto, quienes están a cargo de lo
que sucede en una escuela, pero en el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia,
el grupo principal de maestros siguen lo que los alumnos presentan. En lugar de
hacer que alumnos y maestros se ajustaran a lo que el plan de estudios
"demandaba", los maestros trataron de ajustarse a los alumnos. Uno de los
lineamientos que los guían es que los alumnos no aprenden bien a menos que se
sientan seguros y cómodos 1 : si tienes miedo, no aprendes. En lugar de
apresurarse en los temas de las materias, los profesores dan tiempo y espacio a
los alumnos para hablar de sus experiencias, preguntando sobre lo que hicieron
ayer por la noche, o durante el fin de semana, para discutir las experiencias
tranquilamente. Lo que los alumnos presentan proporciona temas importantes
para su posterior discusión - temas como la alegría, la soledad, la convivencia, las
preocupaciones, el respeto, la otredad, y así sucesivamente - y las "cosas de la
escuela", como aprender a leer, escribir, hacer cálculos, etc., van construyéndose
sobre estas bases. Lo que sucediera en el día escolar, constituía puntos de
partida para discutir sobre la vida. Se discutieron las perturbaciones - y se
transformaron en recursos-. Las respuestas incorrectas, que son un obstáculo
para el aprendizaje seguro, fueron tratadas, sinceramente como hipótesis
interesantes: "¿Qué te hace pensar eso?". Y como no había ninguna crítica, ni
respuestas incorrectas, dejadas en ridículo sin responder, sino discusiones
interesadas e interesantes, los alumnos se sentían seguros al expresar sus
pensamientos.
Tom, que solía ser un maestro en la década de 1970, estaba fascinado. En lugar
de imponer temas de materias educativas en las experiencias de los niños - y más
o menos ignorar su estado mental en el aquí y ahora - la atmósfera favorable se
construía en el diálogo, y los temas educativos habían crecido como plantas a
partir de él. Experiencias personales y temas de interés, en lugar de temas
determinados por el plan de estudios o de los maestros, proporcionaban puntos de
partida para la reflexión filosófica y puntos de referencia para el aprendizaje de
conocimientos y habilidades. La lección de música tenía una canción sobre un
murciélago como tema. Los niños la cantaron en animado canon , después de
discutir cuán diferente se vería el mundo para alguien colgado cabeza abajo, y lo
diferente que se ve desde cada punto de observación. El ambiente seguro era
apoyado por las obvias diferencias en las premisas y los estilos de aprendizaje de
los niños. En Italia la educación es integrada, las personas con discapacidades
aprenden junto a los más capaces, y hay un número de inmigrantes, que no
1
Más de los principios puede encontrarse en los libros del supervisor de la escuela Profesor Paolo Perticari (
ver e. g. Perticari, 2008)
comparten el italiano como lengua materna, en las escuelas. Este espectro se
transforma en un recurso en el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia, lo que,
según los profesores dijeron a Tom, no es la tendencia típica en las escuelas
italianas. Los alumnos saben que son diferentes, pero al mismo tiempo, comparten
experiencias y las discuten. Una chica con discapacidades mentales y físicas
caminaba alrededor de la clase, pero nadie estaba perturbado por esto. Sabían
que a ella le gustaba caminar. Habían hablado de lo que la chica podía y no podía
hacer y de lo que le gustaba y no le gustaba, y esto los llevó a debatir si las
personas pueden conocerse a sí mismas si no pueden pronunciar su propio
nombre; esto llevó a preguntarse "qué significa conocerse a sí mismo en realidad".
Se pidió a los niños que plegaran un papel de una manera determinada y que
escribieran ahí lo que a ellos mismos puede o no gustarles, lo que fue un ejercicio
de artesanía, así como de escritura - y una manera de recoger material personal
para futuras discusiones-.
Los niños son filósofos y reflexionan sobre cuestiones tan profundas como los
adultos, y si los adultos los toman en serio, los niños los tomarán en serio. Pero el
proceso de aprendizaje no tiene por qué ser "cosa seria", como el ambiente de
alegría en el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia demostraba.
Generar un espacio dialógico llama a respetar cómo cada persona siente y piensa,
incluso si hay asuntos de extrema importancia -como los currículums asomándose sobre el hombro. Si la meta se establece suficientemente lejos, no
sólo al final de una lección, la necesidad de controlar y guiar las situaciones se
puede relajar. Existen las obligaciones, por supuesto - los maestros enseñan y los
terapeutas curan, y así sucesivamente - pero si el camino hacia adelante consiste
en clases o sesiones con una meta predeterminada, seguir a los clientes,
alumnos, padres u otras personas puede parecer demasiado arriesgado, y allí está
la tentación de tomar las riendas y guiar el proceso con los métodos profesionales
de control disponibles, a expensas del espacio dialógico.
Siguiendo lo que se dice en reuniones estructuradas
La dialogicidad también es posible cuando la reunión es dirigida y estructurada,
como lo demuestra la práctica de Diálogos de Anticipación / Futuro. En ellas,
también, seguir lo que el cliente presenta es el eje alrededor del cual todo
evoluciona.
Las entrevistas con 18 familias que habían asistido a Diálogos de Anticipación /
Futuro, algunos de ellos hasta tres años antes, demostraron, para sorpresa de
Tom y sus colegas investigadores, que los miembros de la familia, sin excepción,
recordaban todo lo que tuvo lugar en las sesiones, hasta en sus más pequeños
detalles -Lo que fue dicho, por quién y en qué tono, las miradas que se
intercambiaron, los gestos, cómo se desarrolló el ambiente-. También recordaban
bien los planes que habían hecho (Kokko, 2006). Aunque muchos de los
entrevistados pensaron que el enfoque era algo extraño, y a pesar de que algunos
dijeron que, al principio, "recordar el futuro" en la reunión les pareció francamente
ridículo, los miembros de la familia juzgaban que la reunión fue muy útil. Una de
las cosas que reportaron fue que esperaban ser culpados al empezar la reunión,
como sucedía siempre , en su experiencia con los profesionales, pero eso nunca
ocurrió. En cambio, no se pronunció ni una palabra acerca de las deficiencias en el
pasado. Otra sorpresa para los miembros de la familia fue que nadie dominaba el
encuentro; todos los participantes, incluidos los niños, recibieron la misma
oportunidad de hablar y de escuchar. Los entrevistados estaban especialmente
contentos con los dos facilitadores neutrales que dirigieron la reunión por medio de
preguntas parecidas, aunque extravagantes. Se asombraron asimismo de que en
la reunión se llegara a un plan concreto y viable para la acción conjunta - algo que
no es habitual para las familias con larga "carrera" como clientes de multiagencias.
Echemos un vistazo a un Diálogo de Anticipación / Futuro. La trabajadora social
de la oficina de bienestar, "Anna", estaba preocupada de que sus esfuerzos para
ayudar a la madre de un niño de corta edad no fueran suficientes. La madre "Tina" - trataba de dejar de beber, y esta vez parecía que podía mantenerse en
abstinencia. Sin embargo, la trabajadora social seguía con dudas. Tina recibía
ayuda financiera de la oficina de asistencia social, y Anna quería respaldar su plan
de tomar un curso, con el fin de estar mejor calificada para el mercado laboral y
así encontrar un empleo. La preocupación principal de la trabajadora social era el
bienestar del niño, que el abuso del alcohol de Tina ponía en riesgo. Sus intentos
anteriores para tomar cursos se habían desvanecido después de un comienzo
entusiasta, y esto hacía que Anna dudara de si Tina sería lo suficientemente seria
esta vez. La trabajadora de la oficina de recursos humanos, "Lotta", tenía aún más
dudas. Todo esto lo sabemos porque Anna habló de su preocupación al inicio de
la reunión de Diálogo de Anticipación / Futuro. La manera de comenzar estas
reuniones es exactamente ésta: la persona que convocó a los demás expresa su
preocupación y agradece a los participantes por haber venido a ayudar a
disminuirla.
Por supuesto, la reunión tiene que ser acordada con el/los cliente/s para
convocar a las personas - y sólo los que ellos quieren que estén presentes son
invitados-. De manera que , antes de la reunión, la trabajadora social, Anna,
expresó su preocupación a Tina, la cliente (la madre), y le pidió su ayuda:
¿Podríamos tener una sesión de Diálogos de Anticipación / Futuro?, explicándole
de qué se trata un proceso de este tipo. Ella le dijo a Tina que tener dos redes en
diálogo sería muy útil para hacer un plan concreto de acción conjunta; o sea, tanto
las personas importantes de la red privada de Tina como los profesionales que
estaban trabajando con la familia, aquellas personas que Tina quisiera que
participaran. Habría también dos facilitadores neutrales, que son personas ajenas
al caso. Éstos conducen la reunión, haciendo preguntas acerca de un buen futuro
y el camino hacia el mismo, separando el hablar del escuchar, para que cada
participante tenga la oportunidad de ser oído y también de oír a los demás. No se
detienen en los problemas, sino que concretan las acciones que cada persona
puede tomar para disminuir las preocupaciones.
Tina estuvo de acuerdo en tener tal reunión y dijo que iba a traer a su mejor
amiga "Laila". El padre del niño no fue invitado; él estaba ausente y había
desaparecido. Tina decidió también no llevar al pequeño. Del lado profesional,
fueron invitadas Lotta , de la oficina de recursos humanos, así como "Pía", de la
clínica de abuso de sustancias, por lo que la red personal comprendía a Tina y
Laila, y la red profesional estaba compuesta por Anna, Lotta y Pía.
Las personas invitadas, además de los dos facilitadores, habían llegado, y
después de la breve introducción de Anna, en la que expresó su preocupación,
dando las gracias a los participantes, los facilitadores expusieron cómo se
estructuraría la reunión y tomaron el mando. Explicaron que las preguntas serían
desde una perspectiva de futuro, como si éste ya estuviera allí. Se acordó que un
año sería el lapso de tiempo adecuado. Un facilitador entrevistaba, mientras que el
otro hacía notas públicas en un rotafolio, para que todos pudieran ver.
A partir de ahí se le preguntó a Tina: "Ahora que ha pasado un año y las cosas
están bastante bien, ¿Cómo son para ti, Tina? ¿Qué te hace especialmente
feliz?". Tina reflexionó, mientras que los otros escuchaban. Señaló que ,habiendo
logrado mantenerse alejada de la bebida, y al haber tomado el curso que la
Oficina de Recursos Humanos había organizado, el curso completo esta vez, ella
estaba ahora (había pasado un año) en busca de empleo; ya tenía citas para
entrevistas de trabajo - y también había logrado conseguir la guardería para su
hijo-. Entonces el facilitador le preguntó: "¿Qué hiciste tú para que esto suceda, y
quiénes y cómo te ayudaron?" .Tina respondió que había decidido esta vez no
abandonar, y que iba a lograrlo por sí misma, con la ayuda de su amiga Laila.
"Cada vez que me quería ir de fiesta en vez de hacer mis tareas, llamaba a Laila,
y ella venía y me convencía de no hacerlo. Encontramos maneras de relajarnos,
pero no a expensas del curso de entrenamiento, y nos mantuvimos lejos de la
bebida juntas”, "recordó" Tina, como si todo esto ya hubiera sucedido. "Lotta
organizó el curso y Anna, en la oficina de asistencia social, me ayudó a conseguir
la guardería para mi hijo”.
El facilitador se volvió entonces a Laila, la amiga, y le preguntó cómo recordaba
el año y lo que la hacía especialmente feliz. Cuando le preguntó lo que hizo por su
parte, en qué ayudó y cómo, Laila dio más detalles de su apoyo recíproco para
mantenerse fuera del abuso de alcohol, y añadió que, como "ahora recordaba",
comenzaron a ir juntas a ver a Pía, la terapeuta en la clínica de adicciones, en
lugar de en forma individual, como solían hacerlo.
Durante ambas reflexiones, la de Tina y la de Laila, el segundo facilitador anotaba
simultáneamente sus propias palabras y frases en el rotafolio. El primer facilitador
volvió a interrogar a Tina: " ¿Por qué estabas preocupada "hace un año" , y ¿qué
te hizo estar menos preocupada? " La pregunta la invitaba a reflexionar sobre sus
preocupaciones actuales, pero desde una perspectiva de futuro alivio. Ella dijo que
su mayor preocupación era que la trabajadora social no confiara en su progreso y
que las recaídas en la bebida podrían hacer que Anna se llevara al niño en
custodia. La preocupación de Tina "hace un año" era también que Lotta, de la
oficina de recursos humanos, rechazara su solicitud para el curso, y que esta
noticia deprimente la enviara de nuevo a beber - lo que sería razón suficiente para
las acciones de protección de menores de Anna -.
Los facilitadores preguntaron qué había disminuido sus preocupaciones "ahora
que ha pasado un año", y Tina explicó que Lotta le había dado una oportunidad
después de todo, y que consiguió hacer el esfuerzo con la ayuda de Laila . “Y nos
fuimos a la clínica de Adicciones juntas", declaró, confirmando la nueva
sugerencia que Laila había aportado como recuerdo, unos diez minutos antes. El
facilitador le preguntó a Laila sobre sus preocupaciones de hace un año y lo que
las hizo más pequeñas. Laila vio la cadena preocupante de eventos de forma
bastante similar a lo que había descrito Tina, pero también agregó algo : "Debido a
nuestro progreso juntas , Pía nos dio la responsabilidad de apoyar a un grupo en
la clínica , y teníamos que seguir en el buen camino para mantener a los
miembros del grupo en el buen camino. ¡Y éramos buenas en eso! ".
La siguiente ronda fue a entrevistar a los profesionales, terminando con Anna, que
fue la iniciadora de la reunión. A Tina y a Laila se les había planteado tres
preguntas básicas: ¿Cómo están las cosas para ti / qué te hace especialmente
feliz? ¿Quién te ayudó y cómo? ¿Qué te preocupaba y qué disminuyó tus
preocupaciones? A los profesionales se les hicieron las dos últimas preguntas.
"¿Qué he hecho para ayudar a Tina y qué me ayudó...?" Pía comenzó a
"recordar”. “Yo había invitado a Tina y Laila a venir juntas a la clínica y teníamos
discusiones importantes sobre los peligros y cómo evitarlos mediante el apoyo de
una a la otra. Laila era una gran ayuda para Tina, y por lo tanto para mí también.
Y Tina nos ayudó a la dos siguiendo estrictamente su plan de llamar a Laila si
estaba cerca de recaer. Las damas fueron tan buenas que yo les di la
responsabilidad de un grupo, y ahí fue cuando la ayuda para mí realmente
comenzó”. El facilitador preguntó a Pía cuál era su preocupación un año atrás "y
lo que la ha disminuido". Ella dijo que un año antes ya tenía confianza en Tina,
pero temía que las personas de la oficina de recursos humanos no vieran el
progreso que había logrado y rechazaran la solicitud, lo que derribaría un pilar
importante en la estructura de apoyo. Recordó que la cooperación de Tina y Laila
muy pronto disminuyó sus preocupaciones, y convenció también a los demás.
Todo esto fue escrito en el rotafolio.
La siguiente pregunta fue a Lotta, la trabajadora de recursos humanos. Explicó
que lo que la hacía especialmente feliz era haber tenido la suficiente confianza en
Tina para animarla a venir a la oficina al día siguiente después de que dialogaron
"hace un año", para discutir a fondo las opciones de cursos y encontrar la
combinación correcta para ella. "Recordando" cómo ella ayudó y quién le ayudó,
explicó que dio a Tina más tiempo que el de rutina en su oficina, con el fin de
hacer un plan sólido, y que respaldó la solicitud de Tina y estuvo disponible para
ella en la oficina, también durante el curso. Además comentó que fue importante el
apoyo de la oficina de bienestar al encontrar una combinación viable de
financiamiento, así como el tratamiento que Tina consiguió en la clínica y la
ayuda que su amiga le dio. Lo que " recordaba " como su preocupación de un año
atrás era que Tina no fuese sincera acerca de sus esfuerzos. " Hace un año" no
creía que Tina fuera más seria esta vez, respecto al curso, que las veces
anteriores. "¿Y qué disminuyó su preocupación?", preguntó el facilitador. “El
diálogo de hace un año”, respondió Lotta y sonrió. “¿Cómo? ", preguntó el
facilitador. "Era la forma en que los otros hablaban de Tina y su plan”, explicó
Lotta. “Sentí que confiaban en ella, y me di cuenta de que tenían mucho más
contacto y experiencias con ella de las que he tenido yo en las breves citas de la
oficina. Fue el tono, cuando se habló de ella".
Finalmente el facilitador entrevistó a Anna, la trabajadora social, quien " recordó "
lo feliz que estaba de que las piezas se hubiesen reunido durante ese buen año y
de que ella podía ver que ya no había razones para estar preocupada por el niño.
Había apoyado la solicitud de una plaza en la guardería por razones de protección
de la infancia, Tina se las había arreglado para conseguir el lugar para el niño y,
ahora que el año había pasado, la familia de Tina ya no era un caso de protección
de niños. De todas formas, estaba contenta de que el niño hubiese podido
conservar su lugar para que Tina buscara trabajo.
La última parte de la reunión fue dedicada a recolectar las piezas del plan. Las
notas públicas fueron de ayuda allí: eran un recordatorio acerca de las acciones
que cada una y todas las personas podían tomar para disminuir las
preocupaciones. La perspectiva de futuro se dejó de lado. En lugar de mirar el
presente desde un futuro imaginado, el futuro anticipado se veía desde el
presente. La tarea era recolectar las acciones que trazarían el camino. La atención
se centró en los próximos pasos: quién hace qué, con quién, a continuación. Los
facilitadores invitaron a Anna, la trabajadora social, a ser quien resumiera
activamente los próximos pasos en el diálogo con los participantes. El plan, con la
contribución concreta de cada persona, fue escrito en el rotafolio y Anna acordó
que lo transcribiría y enviaría copias a los participantes. Éstos convinieron
reunirse de nuevo en seis meses para un seguimiento. Al final, Anna agradeció a
todos por haber disminuido sus preocupaciones. La fase final fue llenar una hoja
de evaluación.
Seis meses más tarde, los participantes se reunieron otra vez y dos facilitadores
les hicieron las preguntas de seguimiento: ¿cómo son las cosas ahora? ¿qué les
gustaría agradecer de cada uno de ustedes? , ¿qué van a hacer a continuación quién con quién?
El niño era feliz en la guardería. Tina había completado su curso, y sus
posibilidades de encontrar empleo se veía bien. Ella y Laila eran las orgullosas y
atareadas mentoras de un grupo en la clínica de adicciones. “Era la forma en que
los demás hablaban de Tina y su plan, era el tono cuando hablaban de ella", había
dicho Lotta, la empleada de la oficina de recursos humanos en el Diálogo de
Anticipación / Futuro anterior. La amiga, Laila, tuvo ideas con las que la terapeuta
de la clínica de adicciones, Pía, pudo conectar, y las piezas del plan comenzaron
a encajar. Las personas generaron y entregaron a Anna, la trabajadora social
preocupada en principio, un plan que no podría haber hecho por su propia
voluntad. ¿Cómo puede un trabajador social tener algo que decir en lo que los
mejores amigos u otros miembros de la red privada hacen, o cómo podría
cualquiera de los profesionales controlar y dirigir a los otros? Vincular, sin
embargo, tales piezas de apoyo, es esencial.
"Cuestiones malvadas"
A fines de los 90, una red internacional de ciudades estaba en acción para
encontrar elementos de buena gobernanza local. Administradores y gerentes de
ciudades de Europa, Norteamérica, Japón y Nueva Zelanda tomaron parte en el
debate de esta red de Ciudades del Mañana. Las ciudades eran muy diferentes,
por supuesto, como también sus logros, pero rápidamente encontraron que había
tres retos en común con los que ninguna de las ciudades era particularmente
exitosa: los servicios para niños, jóvenes y familias; servicios para ciudadanos
mayores y servicios para los desempleados de largo plazo. ¿Por qué estos, y por
qué tan poco éxito?. Porque esas cuestiones son más complejas de lo que los
servicios estaban preparados para manejar: la vida cotidiana es holística, pero la
burocracia está sectorizada. Si tienes sólo una necesidad o un problema
claramente definido, el sistema diferenciado encontrará rápidamente quién es el
responsable de hacerse cargo de la cuestión. Si tienes dos problemas se
establecerá una clientela en dos direcciones y con más problemas, terminarás
con un cliente o familia de múltiples agencias (multi- agencia) . Las cuestiones
respecto a niños, jóvenes y familias, así como las de los ancianos y desempleados
por períodos largos, tienen muchas facetas. Sin embargo el sistema rebana la vida
holística de acuerdo a sus divisiones de trabajo y termina enfrentando la
necesidad de traspasar los límites para integrar la ayuda. Aunque el sistema
diferenciado es efectivo en el "manejo de un solo problema" es todo menos flexible
en cuanto a cruzar límites. En cambio, hay brechas de comunicación y rivalidades
respecto a quién está en lo correcto y quién tiene el mandato para dirigir a los
otros; estos factores tienden a "pulverizar" la cuestión en fragmentos, y los clientes
tienen momentos difíciles tratando de integrar los elementos de los servicios, con
muchas posibilidades de caer en las grietas entre servicios. Los participantes de
Ciudades del futuro llamaron a estos retos " cuestiones malvadas"2
Si hubieran tenido algunos administradores de salud mental como invitados a
bordo, indudablemente hubieran añadido este campo a su lista de cuestiones
malvadas. Alguno de los administradores pusieron su esperanza en el Nuevo
Manejo Público (NMP), pero muchos se desencantaron de sus promesas de que
los mecanismos de mercado harían el trabajo de integrar los servicios,
argumentando que el NMP separaba a los actores y hacía el lío aún más
complicado.
No hay soluciones simples para las cuestiones malvadas, pero algo podemos
decir con certeza: los servicios sociales, de salud, de salud mental, de educación ,
rehabilitación, recursos humanos , cuidados de personas mayores y otros ,
222
Hors Rittel escribió en 1972 que algunos problemas son tan complejos, que una persona sabia y bien
informada comprende el desconcierto frente a ellas. Rittel los llamó " problemas malvados", en contraste
con los problemas "dóciles". Los problemas malvados no pueden ser definidos exactamente; hay varias
definiciones de acuerdo a cada actor. Pueden ser entendidas sólo en retrospectiva, cuando se resuelven, y la
solución es, en el mejor de los casos, suficientemente buena, no la única correcta. Lo suficientemente bueno
es determinado por el contexto social, en el flujo de los eventos. Si el problema puede ser definido
exactamente con anticipación y uno tiene un conjunto de respuestas acertadas y soluciones, el problema es
" dócil".
necesitan ser integrados, con mayor relevancia, a la vida cotidiana completa de la
gente , en lugar de forzar la vida cotidiana dentro de categorías burocráticas.
Integrar la ayuda de acuerdo con las situaciones de la vida requiere cruzar los
límites entre sectores, agencias y profesiones, ya sean públicas, privadas o
terciarias. La necesidad de cruzar límites ha sido ciertamente reconocida: las
organizaciones se remodelan y cuerpos multi-profesionales surgen por
dondequiera. ¿Pero dónde están las familias y los clientes, y los amigos y otras
personas significativas, los apoyos más importantes que tiene la gente? Los
límites deben ser cruzados también entre profesionales y "legos" con el propósito
de generar buenas combinaciones de ayuda. Más aún, las combinaciones de
ayuda deben ser construidas tomando a la vida cotidiana como su centro, como su
plataforma, en vez de a los medios profesionales.
La vida diaria debe ser transformada en el eje y los límites se deben cruzar
alrededor de ella, y esto requiere de diálogo. Los intentos de alcanzarse a través
de los límites dando indicaciones de cómo los otros deben pensar y actuar no
son la mejor manera de unir recursos, aunque, sin embargo, son frecuentes. A
veces los profesionales llegan a una alianza entre ellos y tratan de dirigir
conjuntamente cómo la familia y los clientes deben vivir. Lo que vemos son
"cuestiones perversas" persistentes que se rehúsan a someterse a los intentos
estratégicos, y se sitúa la culpa en los " clientes/ familias multi-problemáticos".
Los diálogos pueden ser llamados "el arte de cruzar fronteras”. En vez de tratar de
controlar a otros, la partes se acercan unas a otras para escuchar mejor sus
puntos de vista, para generar lenguajes compartidos y unir recursos. Hay fronteras
a ser cruzadas entre las capas verticales también. Los administradores y gerentes
no pueden confiar en un control a distancia; para entender mejor los desafíos y
potenciales de las actividades, necesitan llegar al diálogo con los mandos medios
y los que están en la primera línea, y oír las voces de los clientes. Las cuestiones
perversas necesitan ser enfrentadas sin intentos prematuros de " domarlas”.
La viñeta anterior con Tina y su amiga Laila reunidas con un grupo de
profesionales es un ejemplo de integración de ayuda a nivel del caso. Las
personas necesitan encontrarse cara a cara y escucharse. Hay cosas que uno no
puede alcanzar por medio de la manera fragmentada, aislada de trabajo, y estas
cosas son las que suceden entre las personas. Sin embargo, como el lector
probablemente notó, las partes que fueron combinadas no fueron imprevistas. Al
contrario, los amigos ayudaron, la oficina de recursos humanos proveyó cursos, la
asistencia financiera fue posible desde la oficina de bienestar, los grupos no son
algo inusual en rehabilitación. Pero ¿cómo conectar todo esto con la vida diaria
como su centro?; este es el reto donde la dialogicidad es invaluable. Y además de
esto, un diálogo respetuoso, donde los clientes y otros sientan que son realmente
escuchados, tiene un profundo y conmovedor efecto integrador para los
participantes.
El proceso del tratamiento de Lisa, que fue descrito brevemente al comienzo de
este capítulo, mostró la profunda significancia del diálogo entre aquéllos
involucrados , y también demuestra cómo elementos tales como la psicoterapia
individual fueron incluidos en una combinación efectiva. Los elementos, en su
conjunto, pueden no ser dramáticamente diferentes, pero todos ellos ganan un
nuevo significado.
Lo que la gerencia necesita conseguir es que el cruce de límites, tanto horizontal
como vertical, se vuelva tan flexible como sea posible. Esto no requiere reformas
organizacionales masivas, ni repetidas. Sin embargo, hay algunos temas cruciales
que necesitan ser cuidados para superar las cuestiones malvadas. El sistema de
compartimientos tiene sus méritos, y el desarrollo de una cultura dialógica puede,
y debe, ser construido sobre sus aspectos más funcionales. Sin embargo, la
diferenciación horizontal y la especialización vertical no generan integración y
cruce de fronteras en forma espontánea. Éstos tienen que ser generados por una
labor decidida. El trabajo en red y el cruce de límites pueden ser alcanzados y
sostenidos. Hemos sido socios en procesos donde una cultura dialógica emergió
a nivel de ciudades, sin ningún cambio organizacional importante (más acerca de
esto en el Capítulo 9).
Cuando Tom visitó el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia, los maestros
esperaban temblando lo que sucedería en el futuro cercano. La directora de
muchos años estaba a punto de retirarse. La administración no había nombrado
todavía un sucesor. ¿Apoyaría este/a las prácticas dialógicas? La escuela no
disfrutaba de recursos extra; no estaba organizada de una manera particularmente
inusual. La diferencia estaba en cómo los profesores percibían su descripción del
trabajo, su meta primaria, y en cómo los ponían en práctica . En diálogo con el
profesor Perticari, documentaron y reflexionaron sobre su trabajo, apoyándose
unos a otros en el proceso. La lección a ser aprendida fue que las prácticas
dialógicas no requieren de reformas organizacionales masivas o recursos
inimaginables. Más que nada requieren del trabajo en red entre diferentes
perspectivas, con una actitud de responsividad y mutualidad.
Los temas principales de este libro son los elementos nucleares del diálogo: qué
hace al diálogo dialógico, y respecto a la cultura de prácticas dialógicas, qué hace
a las prácticas dialógicas echar raíces y adquirir sustentabilidad. En el siguiente
capítulo nos enfocaremos en los elementos nucleares al reflexionar sobre los
retos a la dialogicidad en situaciones preocupantes. Cuando surgen las
preocupaciones, también tienden a aparecer los intentos estratégicos de cambiar
a los otros. ¿Podemos, por consiguiente, ver el núcleo de lo dialógico al mirar las
situaciones en las que la dialogicidad está en riesgo?
Capítulo 2
Preocupaciones y diálogos tempranos
En la siguiente lectura presentamos una práctica dialógica en "intervención
temprana" - Asumiendo las propias preocupaciones -. El concepto de la
intervención temprana suena un tanto "intervencionista" y no dialógico, pero no
nos perturbemos demasiado por las connotaciones. Regresaremos a la cultura
dialógica de Cooperación Abierta Temprana en el Capítulo 9 3 . Queremos
presentar aquí un método que es muy simple, pero toca los fundamentos de las
relaciones. Nuestro objetivo es doble: dar al lector algo aplicable inmediatamente
en el trabajo y en casa, y presentar nuestros pensamientos básicos sobre
dialogicidad, pensamientos que serán elaborados a lo largo del libro.
Nos fijamos en las situaciones que generan preocupaciones. Éstas son, en cierto
modo, una prueba para la dialogicidad. Es fácil ser dialógico cuando no hay
preocupaciones; las relaciones dialógicas son lo más natural para los seres
humanos, algo en lo que nacemos (como veremos con más detalle en el Capítulo
6), pero también es increíblemente fácil perder la postura dialógica. Las
preocupaciones tienden a abrir las puertas de lo estratégico en lugar de
relaciones dialógicas: se quiere evitar consecuencias inoportunas que
anticipamos, y podemos tener la tentación de tomar un atajo para (re) tener el
control de la situación.
La intervención temprana apela al sentido común: cuanto antes se haga algo para
frenar los procesos no deseados, más posibilidades se tienen de triunfar. Cuanto
más tarde se actúe, más puertas se van a cerrar. Pero ¿por qué la gente
generalmente no actúa de manera temprana, o al menos con la suficiente
frecuencia? ¿Por qué aparece aquí la necesidad de recordar acerca de la
intervención temprana una y otra vez? Esto puede tener algo que ver con las
3
El antecedente de la intervención temprana está en la pediatría y en la educación especial. Escribir
"intervención temprana" en un buscador o en Wikipedia nos llevará a " intervención temprana en la
infancia" y encontraremos lo siguiente: "La intervención en la infancia temprana es un sistema de apoyo
para los niños con retrasos en su desarrollo y sus familias. Su misión es asegurar que las familias con niños
de 0 a 3 años con diagnóstico de discapacidades, retrasos del desarrollo o riegos substanciales de retrasos
significativos en el desarrollo puedan recibir recursos y apoyo que maximicen el desarrollo de sus niños,
respetando la diversidad de las familias y de sus comunidades". En políticas así motivadas es necesario
desarrollar criterios y medios para evaluar los riesgos en personas y grupos -meta. Dichas políticas tiene sus
méritos, pero pueden pavimentar el camino a prácticas estigmatizadoras. En la cultura que discutimos en
este libro la motivación es: si estás preocupado, haz algo al respecto, interviene en tus preocupaciones,
genera diálogos.
preocupaciones, también.
Las personas puedan anticipar consecuencias
desagradables si toman en cuenta los temas difíciles, pueden prever respuestas
incómodas. Esto los hace vacilar, y si las cosas no se resuelven por sí mismas, la
preocupación permanece o crece. Por último, la preocupación acerca del asunto
difícil puede estallar, y muy probablemente se va a obtener la respuesta
desagradable que se anticipó. Un enfoque más dialógico podría ser útil.
¿Se ha sentido herido cuando alguien expuso una preocupación?
Para empezar, nos gustaría pedir al lector que recordara sus experiencias.
¿Alguna vez ha experimentado que alguien preocupado por usted o una persona
querida para usted expuso la preocupación de una manera que se oía o sentía
hiriente? ¿ Por ejemplo, tuvo discusiones en la escuela acerca de su hijo y se
sintió de alguna manera disminuido como padre? o ¿ha visto a un terapeuta, un
trabajador social, un médico general o algún otro profesional que, al ayudarlo, lo
hizo sentir no escuchado y no hizo nada para ponerse en su lugar? O ¿alguna vez
(como profesional o lego) ha asumido su propia preocupación, y la persona a
quien se estaba dirigiendo lo tomó como una acusación, a pesar de sus buenas
intenciones?
La relación dialógica es la más natural, pero está en riesgo cuando las
preocupaciones obscurecen el horizonte. La necesidad de controlar las
situaciones de incertidumbre es muy comprensible –de hecho es vital-. Sin
embargo, los esfuerzos para controlar cómo los demás piensan y actúan pueden
abrir las puertas a las relaciones estratégicas. La dialogicidad requiere espacio
dialógico, y éste se verá reducido si se siente la urgencia de aconsejar a otros.
¿Alguna vez ha sentido que un amigo o un profesional estaba tan seguro acerca
de su interpretación de una situación que no tuvo oídos para escuchar, pero sí una
boca llena de consejos? ¿Sintió como si la habitación se fuera quedando sin aire?
El espacio dialógico ha sido sustituido por el posicionamiento estratégico: usted
como el menos competente / inadecuado / indefenso, y el otro como el que posee
las herramientas y la verdad.
¿Hay algo que podríamos haber hecho de otra manera? , pregunta Satu
Antikainen, una experimentada trabajadora de guardería, reflexionado sobre los
esfuerzos en las situaciones preocupantes. 4
4 Las dos siguientes narrativas personales de Satu Antikainen provienen de un manual sobre diálogos tempranos ( Eriksson
y Arnkil, 2009).
"Jukka entró a nuestra guardería cuando tenía dos años de edad. Las
prolongadas despedidas en la mañana ponían a prueba la paciencia de
nuestro personal. Jukka se aferraba a su madre y se negaba a unirse a los
otros niños. Sentíamos que la madre era reacia a dejar al niño en la
guardería y que no confiaba en nosotros.
Conforme Jukka se hizo mayor, el número de problemas aumentó. Tenía
dificultades para decir adiós a su madre y la extrañaba durante el día. Jukka
no jugaba con los otros niños. Él era tímido, y tenía un retraso motriz. No
podía tomar en consideración a otros o esperar su turno, y a menudo los
otros niños se quejaban de que se saltaba los turnos en la fila. Un día
invitamos a la madre para discutir la situación. Le contamos sobre los
problemas de Jukka y sugerimos una reunión conjunta con nuestro maestro
especialista no residente. La madre de Jukka no juzgaba que tal reunión
fuese necesaria y estaba convencida que todo iba bien.
Jukka empezó el preescolar, sin embargo no había habido ningún cambio
en su comportamiento. Durante el día, lloraba y extrañaba a su madre. No
podíamos ver ningún progreso en sus habilidades motoras o en su
comportamiento (esperar por su turno, tomar en consideración a otros). El
personal sentía que era necesaria una intervención inmediata o tendría
serios problemas en la escuela. Pensábamos que era absolutamente
necesario invitar a la madre de Jukka a otra reunión. Sin embargo, no
estábamos seguros sobre cómo llegar al punto de la discusión.
Previamente, la madre se había negado a una propuesta de reunión
conjunta e ignorado el problema de Jukka. Sentíamos que era reservada y
evasiva.
Decidimos invitarla a una reunión. Abiertamente le contamos acerca de los
problemas que Jukka estaba teniendo, y le aconsejamos que contactara al
centro de consejo familiar. Le dijimos que creíamos que los problemas
emocionales de Jukka se resolverían de mejor manera en el centro de
consejo familiar, y que de esta manera Jukka podría recibir la ayuda
adecuada antes de empezar la escuela. Luego de escuchar lo que
teníamos que decir, nos informó que había estado pensando en sacarlo de
la guardería. Para nosotros, esto sonó como la peor alternativa posible.
Intentamos apelar a la madre de Jukka diciéndole lo seria que era la
situación, especialmente porque empezaba la escuela el otoño siguiente.
Otra vez, escuchó lo que teníamos que decirle y prometió que lo pensaría.
A los dos días, llamó y dijo que Jukka ya no asistiría a la guardería. Señaló
que tomaba esta decisión en contra de los consejos dados por los
profesionales de la guardería.
Satu Antikainen describe una manera alternativa, con diferentes resultados:
“Liisa fue transferida de una guardería familiar a nuestra guardería. Al
mismo tiempo, se estaba atendiendo su retraso en el desarrollo del
lenguaje y su mal comportamiento. Conforme el otoño avanzaba, Liisa
empezó a adaptarse al grupo de la guardería. De todos modos, su
comportamiento continuaba siendo inaceptable y sufría de cambios de
humor. El personal de la guardería empezó a tener dudas acerca de una
exitosa cooperación con la madre de Liisa. Ésta era una situación
desafiante: por un lado, estaba la preocupación acerca del comportamiento
de Liisa, pero por otro lado, el comportamiento inconstante de su madre en
la guardería causaba confusión. ¿Cómo podríamos alentar a la madre a
cooperar?
Estábamos tan preocupados por Liisa que nos vimos forzados a planear
cómo resolver mejor el asunto con su madre . Sin embargo, pospusimos
hablar del tema, porque temíamos que la madre pudiera enojarse mucho.
Por otra parte, había tantos asuntos que tenían que ser resueltos, que
sentimos que podría ser demasiado para ella en la primera discusión. Por lo
tanto, decidimos abordar los asuntos etapa por etapa, y al principio
comentarle sólo acerca de los cambios de humor. Más adelante resolvimos
darle ejemplos concretos de cómo los cambios de humor de Liisa afectaban
su comportamiento, y también preguntarle cómo estaba afrontando la
situación en general, y con Liisa en particular. Resolvimos ser abiertos y
muy honestos acerca de nuestra preocupación. Además, consideramos
cuidadosamente las maneras en las que podríamos ofrecer nuestro apoyo a
Liissa, para que pudieran ser igualmente aceptables para su madre.
Asimismo, buscamos activamente cosas positivas en la situación entre Liisa
y su madre. Una vez que hemos reconocido que todos poseemos fuerzas y
recursos, nos volvemos más optimistas, y esto también ayuda a afrontar la
situación.
Tuvimos una reunión con la madre de Liisa, como se había acordado. Para
nuestra sorpresa, la madre era muy abierta, nos dijo que había estado
preocupada por Liisa también, y explicó su propia difícil situación de vida.
Aceptó las medidas de apoyo que habíamos ideado para Liisa. Además,
por su propia iniciativa, sugirió que debería pasar más tiempo con la niña.
El ambiente era muy constructivo. Aunque no discutimos todos los
problemas en este momento, sentimos que este fue el inicio de una buena
relación de co-operación".
Lidiar con preocupaciones trae a escena algunos elementos fundamentales del
dialogismo- o la falta de ellos-. Ser sensible y respetuoso es fácil cuando todo está
bien. Pero cuando uno anticipa que las cosas han tomado caminos que conducen
a circunstancias desagradables, o incluso peligrosas, uno deseará alterar el curso
de las cosas- y aquí es donde el dialogismo es especialmente importante. Tratar
de tomar el control de las situaciones demuestra responsabilidad (por lo menos no
se está haciendo la vista gorda), pero el intento para controlar la forma en que
otros piensan y actúan pueden impedirnos escuchar todas las voces importantes.
Los caminos para avanzar se estrechan.
Anticipando lo que pasa -(a mí) - a continuación
Las preocupaciones son anticipaciones de algo adverso que va a suceder, y las
personas son maestras de la anticipación. La tarea de la psique es la orientación ,
y el "radar" que utilizamos todo el tiempo- aunque generalmente no nos damos
cuenta- es la anticipación de respuestas a nuestras acciones. Es esencial para los
seres humanos prever lo que sucederá si se hace esto, aquello o lo otro, o nada, y
dicha "adivinación" continúa constantemente. Sin embargo, las relaciones son
complejas, incluso las situaciones de uno a uno, sin mencionar las relaciones con
actores múltiples (multi-actor), y no existe ninguna relación que no esté conectada
a otras. Por eso, evidentemente, las personas no sólo se enfrentan a
consecuencias deseadas, sino también a los resultados no deseados, y cada
situación es una mezcla de ambos, un punto de partida para las acciones que, a
su vez, tendrán consecuencias deseadas y no deseadas. De acuerdo con el
psicólogo ruso P.J. Gal’perin (1969), el orientarse en el propio campo de actividad
es la tarea básica del psiquismo humano, y allí uno hace uso de todos los medios
cognitivos, emocionales y morales de los que dispone para "tantear" las
situaciones.
Las personas ven al mundo como su posible campo de actividad, y es
precisamente por esta razón - la subjetividad- , que pueden darle un sentido. No
todo tiene importancia todo el tiempo, y esto nos permite ser observadores
selectivos. Los asuntos importantes se destacan y ganan más atención, o se
convierten en "adquisiciones" para nuestra actividad, como Gibson (1979) los
llama. Si usted (nuestro lector) está preocupado como profesional acerca de un
cliente / paciente / alumno / padre, también está buscando en su campo potencial
de actividad, está preocupado también por sus posibilidades de ayudar (es decir,
su actuación como buen profesional), no sólo del "objeto" de una de sus
observaciones. Si el alumno al quien está enseñando falla en aprender, usted está
preocupado acerca del niño, pero también sobre su propio desempeño y
posibilidades como profesor. Si el paciente que está intentando tratar se
encuentra en una crisis y no encuentra alivio, usted está preocupado no sólo por el
paciente, sino también acerca de sí mismo como psicoterapeuta. Y lo mismo pasa
con las relaciones no profesionales: las preocupaciones sobre un miembro de la
familia, un amigo, etc., son también preocupaciones sobre sí mismo en la relación,
y se basan en previsiones. ¿Cuán inexcusable es la situación, qué sucede si no
hago nada o hago X, Y o Z...? Las anticipaciones son subjetivas; uno "percibe" su
red de relaciones: ¿qué respuesta voy a recibir?
Mikhail Bakhtin (1986) señala que anticipamos las respuestas a nuestras
expresiones. Para ser más exactos, nuestras expresiones son las respuestas a las
declaraciones de los demás, y la manera en que respondemos a ellas está
moldeada por nuestra anticipación de cómo los demás responderán a su vez - y
simultáneamente, nuestra respuesta invita a respuestas-. Todo lo que hacemos
"incluye" a nuestras perspectivas de los demás. Las narraciones de Satu
Antikainen de dos formas alternativas de asumir las preocupaciones mostraron
dos formas alternativas de invitar a las respuestas, y las respuestas que
produjeron fueron, de hecho, muy diferentes. Echemos un vistazo más cercano a
las características que dan lugar a esta diferencia. En ambos casos, con la madre
de Jukka y la madre de Liisa, Satu y sus colegas anticiparon respuestas (¡cómo
podrían no hacerlo!). La diferencia en los enfoques no estaba determinada por el
hecho de que uno incluyera anticipaciones y el otro no. Aún más, en ambos casos
Satu y sus colegas muy probablemente anticipaban una respuesta favorable, al
invitar a alguien por quien estaban esperando. La diferencia principal tampoco fue
ésa. Lo que hizo diferentes a los enfoques y a las respuestas, fue la relación
diferente con el Otro. El filósofo Immanuel Lévinas (2004) hizo hincapié en que los
diálogos se hacen necesarios y posibles por las relaciones asimétricas: El Otro es
siempre más de lo que uno puede captar.
En el primer caso, los trabajadores de la guardería querían que la madre
escuchara; en el segundo, querían escuchar e invitar al diálogo.
Anteriormente, en este capítulo, preguntamos al lector si ha experimentado una
situación donde un amigo o un profesional está seguro sobre sus interpretaciones
y se posiciona a sí mismo como asesor. Fallar en reconocer que el Otro es
siempre más de lo que uno puede captar - y en consecuencia perder interés en su
otredad única-, reduce el espacio para el diálogo. El espacio se llena de ideas
magistrales.
De acuerdo con Mikhail Bakhtin, (1981) el discurso autoritario exige que la gente
lo reconozca y lo haga suyo; las palabras de un discurso autoritario son limitadas,
ya que los pensamientos no son desarrollados en conjunto. Por lo tanto, si yo
busco que otros acepten mis pensamientos y los tomen como propios, las
perspectivas y puntos de vista diferentes a los míos serán un estorbo, un
obstáculo a ser eliminado. En el corazón de esta experiencia yace el supuesto
(más espontáneo que premeditado) de que las personas pueden, en realidad,
compartir perspectivas y pensar igual; de que la otredad puede ser remplazada
por semejanza: puede requerir persuasión o presión de mi parte, pero al final del
día los Otros podrán ver las cosas de la manera en que deberían verlas,
entonces actuarán de la manera en que deben actuar - mi manera-.
y
El discurso dialógico, por otro lado, es abierto e invita a pensar juntos. No requiere
asumir que las personas son o pueden ser iguales. Por el contrario, la eterna y
fundamental extrañeza del Otro es lo que hace al diálogo posible y necesario. La
otra persona es un Yo como yo soy, pero un Yo diferente, algo que nunca podré
comprender totalmente- ni ella/él podrá comprenderme por completo-.
“¿En qué manera se enriquecería el evento si yo me fusiono con la otra persona,
y en vez de dos, hubiera sólo uno?”- pregunta Mikhail Bakhtin (1990, p. 87)-. “Y
¿que ganaría yo de la fusión del otro conmigo? Si lo hiciera, él podría ver y saber
no más de lo que yo veo y sé por mí mismo; él podría simplemente repetir en sí
mismo cualquier situación externa a él, la que caracteriza a mi propia vida. Dejo,
más bien, que él permanezca fuera de mí, porque en esa posición él puede ver y
saber lo que yo no veo y no sé de mi propio lugar, y puede enriquecer
esencialmente el evento de mi propia vida.”
Cuando las preocupaciones aumentan, es fácil caer en los intentos de control
unilateral y no reconocer que hay y habrá tantos puntos de vista diferentes, como
espectadores.5 Se tomará una postura estratégica, probablemente sin advertirlo en
absoluto, y se pondrá en práctica una visión que descarta la otredad fundamentalseguramente sin reflexionar sobre la base epistemológica-. Uno simplemente
quiere controlar que la situación no se nos vaya de las manos, y desea que los
otros comprendan la situación y tomen la acción correcta. Satu Antikainen lo
intentó con la mamá de Jukka, con sinceridad, pero la respuesta fue muy
diferente, si no opuesta, a sus deseos. Con la mamá de Liisa tomo otro enfoque,
invitando a la colaboración en el diálogo, en lugar de colocar al Otro como receptor
del asesoramiento de expertos.
¿Por qué hay constante indecisión en la intervención temprana, a pesar de que
los beneficios de actuar antes de que las cosas empeoren son cosa de sentido
común? Es, en parte, porque las personas anticipan consecuencias
desagradables si abordan asuntos difíciles. Por buenas razones, podríamos
afirmar. Pero también nos gustaría añadir que las anticipaciones cambian,
5
Un punto de vista requiere siempre de un punto desde dónde mirar. No hay dos personas- para no decir
más- en exactamente el mismo lugar en el mundo. Cada persona ocupa un lugar único en sus relaciones;
incluso los gemelos idénticos están en relación uno con el otro. El sociólogo francés Pierre Bordieu escribió
que cada actor ocupa un punto en el espacio social. Ese punto es el terreno para la mirada, la perspectiva
que se abre para esa persona, y la forma y el contenido de esta perspectiva son determinados por la
posición objetiva que esa persona ocupa. Lo que esto significa, en esencia, es que ¡el hecho objetivo más
sólido es que las personas son y no pueden ser más que subjetivas!
dependiendo de las acciones planeadas. Pueden cambiar si se adopta un enfoque
diferente.
Pedir ayuda como invitación al diálogo
Anticiparse es lo que la psique hace todo el tiempo, no sólo en el trabajo o durante
las horas de oficina, sino constantemente, en todo lo que nos ocupe. El ejemplo
anterior se enfoca en un encuentro entre los clientes o padres y un profesional.
Los mismos retos para el dialogismo están presentes en los encuentros entre
esposos, amigos, vecinos, etc.
¿Qué pasa si uno intenta cambiar uno mismo en lugar de a los otros? Para ser
más exactos ¿Qué pasa si uno trata de cambiar las propias acciones para invitar
al cambio en la acción conjunta? Si yo cambio mi actividad algo pasa en las
relaciones, esperamos que sea algo positivo. Yo no puedo tener el control directo
sobre las relaciones, pero puedo al menos hacer mi mejor esfuerzo para pensar y
actuar en conjunto, y ver qué pasa. El objetivo es co- evolucionar, cambiando
juntos, o un cambio en las relaciones que involucre a ambas o todas las partes en lugar del cambio unilateral-. Tom y su colega Esa Erikson enfrentaron un
desafío en un proyecto de desarrollo en 1990, en Finlandia. Los profesionales que
estaban trabajando con niños, jóvenes y familias deseaban tener mejores medios
para tratar con las preocupaciones emergentes, antes de que crecieran. Les
faltaba herramientas para la “intervención temprana”, especialmente allí donde los
problemas de los niños en la escuela, guardería, etc, parecían tener algo que ver
con problemas en casa.
Los profesionales y personal de guarderías describieron situaciones en las que
consideraban que la timidez, inquietud, etc. del niño estaba conectada con la
forma de ser de los padres, por ejemplo con abuso de sustancias, violencia
doméstica u otros problemas. Vacilaban en asumir la preocupación, y al mismo
tiempo la preocupación crecía. Los trabajadores sociales, psicoterapeutas y en
especial el personal de rehabilitación por abuso de sustancias (“expertos en
preocuparse", por así decirlo) tienen un mandato más claro para asumir tales
asuntos, pero también ellos pueden dudar en plantear una preocupación en
etapas de observación menos marcadas. Los profesionales en el proyecto dijeron
que dudaban en exponer su preocupación por temor a que los padres o los
clientes pudieran sentirse ofendidos; que exteriorizar la preocupación en realidad
podría llevar las cosas un paso atrás, que los padres negarían el problema y las
calificaciones y derecho del profesional a hacer tales afirmaciones . Y como los
maestros, etc. trataban de proteger las relaciones, vacilaban en asumir sus
propias preocupaciones, éstas se hacían más fuertes, y a medida que crecían, las
relaciones se volvían más y más incómodas. “¡Estás condenado si lo haces, y
condenado si no! ". Mientras tanto, el niño permanecía en una situación
problemática que se volvía más y más compleja.
La anticipación de las consecuencias desagradables de asumir sus pensamientos
acerca de desarrollos indeseables, los hace vacilar – lo cual lleva a consecuencias
desagradables-. Situaciones como ésta no se limitan a las relaciones
profesionales- ni tampoco son raras-. Suceden en la vida cotidiana también. A
veces, el que está preocupado no puede contener más la ansiedad, y la
preocupación estalla, pero es posible que esto suceda de una manera que
empeora las cosas - como si confirmara las anticipaciones pesimistas en primer
lugar -. Tomar un atajo para controlar pone a trabajar a la epistemología
unilateral. Descartas la otredad del Otro y lo hieres. Disfrazar este esfuerzo de
control unilateral por medio de crítica indirecta o del consejo bien intencionado,
rara vez engaña al destinatario; el tono de voz, las miradas, los gestos y otras
"señales no verbales" te delatarán. El mensaje dice: tú escucha, tú necesitas
cambiar – aunque las palabras se pronuncien con el tono más suave.
Tom y Esa se dedicaron a desarrollar "herramientas" para - y junto con - los
profesionales, herramientas que permitirían a los profesionales desligarse de la
vacilación. La idea era ayudarlos a encontrar procederes que no se sintieran
ofensivos para los padres - y así la anticipación sería positiva y la persona
encontraría el coraje para asumir la preocupación, en lugar de dejarla crecer- . La
clave fue un simple pero total vuelco de 180 °. En lugar de decirle a los padres que
ellos tenían un problema (que causaba -o se reflejaba en- el comportamiento del
niño), el profesional expresaría su propio problema: "He intentado x o y para
ayudar a su hijo, que tiene estas características que valoro; sin embargo, sigo
preocupado; por favor, ayúdenme a estar menos preocupado”. La clave aquí es
que uno trata de cambiar lo único que se puede cambiar directamente, las propias
acciones, y lo hace de modo que mejore las posibilidades de entrar en el diálogo
y la actividad conjunta. Para encontrar tales modos, hay que hacer experimentos
mentales y percibirlos: ¿Cómo se sentiría el Otro si digo / hago esto? ¿A qué
clase de respuesta estoy invitando?
Esto es muy simple. Uno anticipa e invita a respuestas todo el tiempo y no
necesita proyectos o entrenamiento para esta actividad humana básica. Pero
tratar deliberadamente de ver las propias acciones como el Otro podría verlas y
tratar de sentir sus sentimientos, es anticipar un poco más conscientemente de lo
que solemos hacer. Y allí está el giro epistemológico: no asumo ciegamente que el
otro puede hacer suyos mis pensamientos; al contrario, trato de cambiar mis
palabras y hechos de formas que conecten con la perspectiva del otro. Como Yo,
no puedo saber cómo los otros me ven, ni cómo ven la situación, y no puedo
controlarlo; sólo puedo hacer mi mejor esfuerzo para invitar al diálogo. Pedir ayuda
y co-operación podría abrir mejor el espacio dialógico que decirle al otro cómo ver
la situación y cómo actuar sobre ella.
La esencia de este simple acto de anticipación reflexiva es reconocer que los
demás me ven desde sus lugares únicos en la vida, y que las perspectivas que
estos lugares ofrecen no pueden ser - y nunca serán - exactamente como la mía.
El núcleo aquí es el respeto a la otredad.
A través de la experimentación con los profesionales en el proyecto, Tom y Esa
llegaron a algunas "Reglas de oro" para exponer la propia preocupación con los
cuidadores, de una manera que fomenta el dialogismo6
1. Reflexione sobre su preocupación y considere dónde realmente necesita la
ayuda de los padres / tutores.
2. Haga una lista mental de las cosas positivas acerca de trabajar con el niño.
3. De antemano, considere cómo podría expresar los aspectos positivos, así como
sus preocupaciones, sin que se malinterpreten como una queja o crítica.
4.- Anticipe lo que sucederá si se actúa de la manera que ha planeado - ¿cómo es
probable que respondan los padres/ tutores?
5. Vaya más allá de sus límites, ya sea mentalmente o con un compañero de
trabajo, y trate de encontrar una manera de expresarse que invite a los otros a
compartir sus opiniones y pensamientos, anime a escuchar a los demás, y
refuerce la co-operación continua.
6. Si prevé que el enfoque que ha estado probando podría disuadir el diálogo, o
que podría no dar resultados duraderos, reformule su enfoque.
7. Cuando se sienta seguro de que ha identificado un enfoque respetuoso,
exprese su preocupación en el momento oportuno, en un entorno adecuado.
8. Escuche cuidadosamente, preste atención y sea flexible. Asumir sus
preocupaciones es un proceso interactivo - no se apegue obstinadamente a un
plan.
6
Hay material detallado sobre el enfoque en el manual de Eriksson y Arnkil (2009).
9. Reflexione sobre lo que pasó - ¿fue como lo había anticipado? ¿ qué
aprendió?¿cómo intentará , por su parte, asegurar el diálogo y la cooperación
continuos?
10. Lo más importante: recuerde que usted está pidiendo ayuda para disminuir sus
preocupaciones - es crucial para mejorar la situación del niño que el diálogo
continúe-.
Es necesario destacar aquí que con estas "reglas" se tiene la intención de
practicar cómo ser respetuosos, incluso si uno está preocupado. Ellas no
pretenden ser un plan de acción para ser puesto en práctica de forma
esquemática. Hacerlo así reemplazaría el dialogismo con acción estratégica, lo
que sitúa al otro como un objeto al que se desea cambiar. Ambos / todos los
participantes cambian en las prácticas dialógicas, todos aprenden unos de otros y
aprecian la riqueza de perspectivas. Tiene lugar una co-evolución en lugar de un
cambio unilateral de las "personas meta" o "grupos objetivo". El éxito al asumir las
preocupaciones relacionadas con el abuso de sustancias condujo a experimentar
el mismo enfoque en las preocupaciones relacionadas con la posibles problemas
de salud mental de un tutor, y el éxito con estos diálogos tempranos llevaron a
Tom, a Esa y a los profesionales en el proyecto a una mayor experimentación en
torno a cualquier pregunta difícil que habían vacilado en hacer. Los resultados
continuaron siendo muy prometedores: los profesionales informaron de
experiencias positivas y mejores relaciones7. Hoy en día existen programas de
entrenamiento en el enfoque en Finlandia, así como en el extranjero; grupos
enteros de personal que trabajan con niños, jóvenes y familias están capacitados,
en municipios completos - y la idea central de exponer la propia preocupación
como una súplica genuina por ayuda, se ha aplicado posteriormente en otros
contextos profesionales, por ejemplo en el cuidado de las personas mayores8.
El núcleo es muy simple en realidad: No trate de controlar los pensamientos y
acciones de otros través de intentos "monológicos” de hacerlos adoptar su visión
y plan de acción preferido, sino exprese su posición de manera que dé la
7
Un resumen del material de seguimiento del periodo 1996 -2004 de 349 casos de asumir una
preocupación, muestra , de forma muy interesante, cómo los profesionales vacilaban incluso en aplicar las
reglas de oro, y cómo fueron tomados por sorpresa: el 32% esperaba resultados positivos y el 68 %
negativos (pero de todos modos expusieron la preocupación). El 66% reportó resultados positivos, el 30%
negativos. ¡Una perfecta imagen en espejo de las cifras! Ver Eriksson y Arnkil, 2009.
8
El último desarrollo es su aplicación para ayudar a hacer más dialógicas las relaciones gerenciales: En lugar
de que el gerente diga al subordinado lo que ve como un problema de éste, expresa su propio problema -o
para ser exactos, su visión de los aspectos positivos, su preocupación y su petición de ayuda-. En el
municipio de Nurmijärvi en Filandia, la capacitación sobre cómo asumir las preocupaciones dialógicamente
no sólo es requerida para el personal que trabaja con niños, jóvenes y familias, sino también para todos los
gerentes, en todos los sectores del municipio. El entrenamiento , como rutina, está siempre disponible para
ellos.
bienvenida a sus puntos de vista e ideas de acción preferidas , e invite a la
actividad conjunta como ayuda mutua. El Otro es siempre más de lo que
podemos conocer, y por lo tanto es nuestra responsabilidad el escuchar.
Estimado lector, podría intentar esto de inmediato
Permítanos combinar las diez reglas en cuatro para usarlas en casa o con amigos.
Al ponerlas en práctica se dará cuenta de que el punto es buscar una perspectiva,
no ser un maestro de la técnica. Las cosas importantes suceden antes de que
exponga su preocupación.
¿Tal vez tiene una preocupación en mente que no ha asumido?
1. Piense cómo puede agradecer al otro por lo que ella/él han hecho y por lo
que han hecho juntos en torno a la cuestión que le preocupa. Asegúrese de
elogiar al otro por esto.
2. Prepárese para expresar que está preocupado, a pesar de sus esfuerzos
conjuntos. Haga una petición de ayuda para disminuir la preocupación, pero
sea sincero. Si no se pide sinceramente la ayuda que se necesita, la
petición es falsa, y por lo tanto suena, se ve y se siente falsa.
Hacerle al otro un reproche, enmascarado como una súplica de ayuda,
suena, se ve y se siente como un reproche. Incluso cuando podemos ser
inteligentes al elegir las palabras, no podemos evitar "enviar" mensajes no
verbales -por el tono de voz, gestos y otro lenguaje corporal - y las
personas son maestras en su lectura. La discrepancia entre las dulces
palabras y el amargo lenguaje corporal no ayudan a obtener la ayuda que
usted busca. Por lo tanto, piense cuidadosamente: ¿Dónde necesito
genuinamente la ayuda de los otros para disminuir mi preocupación?
3. Pruebe sus palabras, sienta cómo se sienten. Anticipe cómo el Otro las
tomará. Tratar de tomar la posición del otro es, por supuesto, perseguir algo
que está fuera de alcance, pero sin embargo, gracias a la capacidad
humana de identificación, tiene una oportunidad de sentir lo que siente la
otra persona en su cuerpo.
4. Si llega a sentir que usted ha encontrado un enfoque que sería respetuoso
y no hiriente, póngalo en práctica y vea qué pasa. Sin embargo, las cosas
importantes han ocurrido antes de que asuma su preocupación. Su intento
de ser respetuoso e invitar al diálogo "irradiará" aún antes de pronunciar
una palabra - e incluso si usted está nervioso-.
Sin embargo, si se las arregla para lastimar al otro en contra de sus
mejores intenciones, siempre puede decir que lo siente y explicar lo que se
proponía: expresiones genuinas del deseo de co-operación para disminuir
las preocupaciones. Ése es un buen reinicio, una invitación a la acción
mutua.
Método y perspectiva
El necesitar genuinamente a los otros no es una técnica. Se trata de una
perspectiva sobre las relaciones. Las Reglas de oro y directrices similares pueden
ayudar a los principiantes a dar el paso y a tener la sensación de un vuelco de
180° en ser quien pide ayuda. Sin embargo, los esquemas son esquemáticos,
cuando la vida no lo es. La práctica del diálogo demanda responsividad, no seguir
los pasos que se encuentran en las directrices. Conforme la experiencia crece, las
directrices se vuelven menos importantes, pero ayudar a los novatos a adquirir
experiencia es importante. Aristóteles dio un hermoso punto de vista acerca de la
sabiduría práctica (en la Ética de Nicómaco). Él dice que mientras tekhne
(habilidad) y episteme (conocimiento teórico) son importantes, en las situaciones
prácticas, que son siempre particulares, uno tiene que tomar decisiones sabias
que sean buenas para los seres humanos, y esto no resulta de seguir reglas de
conducta, sino de phronesis, la sabiduría práctica que uno gana sólo través de la
experiencia.
La directriz puede ayudar a obtener experiencia, la experiencia puede alimentar a
la valentía y la imaginación, y las prácticas generativas fortalecen la perspectiva
subyacente. Si, por un lado, uno se queda simplemente con la técnica, puede
quedar más o menos dependiente de ella. El espacio para la creatividad puede
reducirse. Sin embargo, el otro extremo puede ser muy estrecho, también. Si uno
se queda sólo con ideas generales, sin una pauta para iniciar los primeros pasos,
se puede seguir siendo un espectador interesado y sin el valor para entrar en
aguas profundas. El dialogismo no es un método o un conjunto de técnicas, es
una perspectiva basada en reconocer y respetar - y llegar hasta - la otredad del
Otro. Sin embargo, se puede describir ,en cierta medida, diversas prácticas
dialógicas y sus pasos iniciales. Las experiencias en relaciones dialógicas
fortalecerán una perspectiva dialógica y fomentarán la ampliación del alcance de
la actividad recíproca. En el Capítulo 6 trataremos de resumir algunos principios
claves útiles para generar prácticas dialógicas, y en el Capítulo 9 se discutirá una
cultura práctica más amplia que apoye estos esfuerzos.
Resumiendo:
La intervención temprana basada en los intentos de cambiar "personas o grupos
blanco" resulta conflictiva y hace que los profesionales duden - y, a su vez, permite
que los problemas crezcan y se reduzcan las alternativas-. Aunque el personal de
primera línea muy probablemente no rastree las dificultades hasta la base
epistemológica de su enfoque preferido, hay un sesgo en su interior que conduce
a tensiones con los clientes, porque exige el rechazo de su otredad. Esto está
oculto en el deseo de que los clientes deseen adoptar como propias las
perspectivas de los profesionales. La falta de respeto a la otredad sigue siendo
irrespetuosa, sin importar lo suaves y bien intencionadas que sean las palabras
escogidas.
Tratar de cambiar la propia actividad de maneras que inviten a pensar y actuar
conjuntamente puede fomentar las relaciones dialógicas. La actitud dialógica y el
respetuoso interés por la forma en que otros ven las cosas, desde su perspectiva
en el mundo social, irradian incluso antes de que se pronuncien las palabras.
Capítulo 3
Senderos para las prácticas dialógicas
-Diálogos Abiertos-
En este capítulo estudiamos el núcleo de las prácticas dialógicas reflexionando
sobre las experiencias de Jaakko. Primero describimos la práctica en el presente.
Un extracto de psicoterapia con una pareja muestra que los terapeutas parecen no
estar haciendo casi nada; principalmente, ellos siguen las palabras de los clientes.
Nos detenemos a discutir el contraste de tales prácticas con la terapia familiar
sistémica, con el objeto de destacar los puntos principales. Entonces describimos
cómo los principios de Diálogo Abierto evolucionaron dentro de una red de
práctica en Laponia Occidental. Finalmente, resumimos un conjunto de pautas y
principios para las prácticas dialógicas que, creemos, son aplicables también en
otras prácticas, además de en los enfoques con múltiples actores. En este sentido,
usamos el término diálogo abierto, no como un enfoque específico, sino como una
manera de ser entre las personas, en cualquier relación.
En la introducción dimos algunos ejemplos de diálogos con clientes. Los ejemplos
ilustran la práctica cotidiana de Jaakko como psicólogo clínico y terapeuta
familiar. La práctica clínica de Jaakko como psicoterapeuta tiene lugar
principalmente en una clínica psicoterapéutica de la universidad, donde él se
desempeña como terapeuta y también como maestro. Los estudiantes de Maestría
en psicología participan como co-terapeutas en los procesos terapéuticos, como
parte de su entrenamiento en psicoterapia. Hay una posibilidad genuina para los
estudiantes de trabajar junto con clínicos experimentados en procesos
terapéuticos, de tal manera que ambos son terapeutas responsables y, al mismo
tiempo, los estudiantes tienen la posibilidad de aprender sobre los procesos
terapéuticos.
Tal arreglo es una posibilidad genuina también para el maestro. Para Jaakko ,esta
forma de organizar la práctica de la psicoterapia significa la posibilidad de
continuar con el fructífero trabajo en equipo de co- terapia en vez de ser el único
terapeuta- lo cual sería el caso más probable si trabajara como psicoterapeuta en
la práctica privada. El trabajo en equipo de co- terapia ha probado ser una de las
formas más efectivas y creativas de trabajar en las crisis severas. Además, es la
forma de trabajo que hace uso de las experiencias en la práctica dialógica. El
trabajo en equipo de co-terapia se volvió un arreglo popular en terapia familiar
sistémica ya a fines de los 70, pero en la práctica dialógica esta constelación
adquiere nuevos aspectos, que se enfocan especialmente en las maneras de
generar diálogo.
El padre de una niña de 12 años con severos problemas de conducta, quien fue
mencionado brevemente en el capítulo anterior, dijo que ambos, la madre y él,
percibieron el proceso de terapia familiar como muy diferente de sus experiencias
previas en terapia familiar sistémica. El padre estaba especialmente absorto con
la impresión de que el terapeuta en la sesión en curso no quería cambiarlos, ni a
él ni a la madre. Debido a los problemas tan severos de su hija, habían tenido
contacto con terapeutas familiares desde el primer grado escolar, cada año.
Aparentemente, la idea de los terapeutas anteriores había sido la de fortalecer el
subsistema parental y, por ello, el terapeuta había tratado de conseguir que los
padres actuaran de una manera diferente con su hija. Siguiendo las líneas del
pensamiento sistémico, un cambio en los límites dentro del sistema familiar podía
causar un cambio en la conducta de la hija quien había -hipotéticamente– tomado
el poder en la familia. Superficialmente, ésta era una conclusión obvia de la
historia del problema de esta familia. Y conseguir que los padres se hicieran cargo
de los asuntos familiares y de cómo actuar sobre los problemas que las
conductas de su hija causaban una y otra vez, habría sido una conclusión obvia
para un terapeuta familiar que se centrara en el sistema familiar, antes que en los
individuos únicos que, como terapeutas, tenemos que considerar.
En el pensamiento sistémico, los síntomas (por ejemplo, problemas de conducta
como los síntomas de TDAH) se pueden ver como una función en el sistema
familiar. Por ejemplo, el equipo de Terapia Familiar de Milán estaba muy
concentrado en los problemas psicóticos y sus funciones en las familias, y
notaron que las conductas psicóticas de pacientes jóvenes frecuentemente
aumentaban la unión de la familia. Al respecto, la función de la conducta
sintomática podía ser vista como la de incrementar la unión en vez de la
separación, si, por ej. un adolescente se iba a separar de la familia para
comenzar estudios etc. (Selvini-Palazzoli et al., 1978). La familia se veía como
trabajando junta de una u otra forma, en un juego familiar. El entrenamiento de
Jaakko en terapia familiar básica a comienzos de los 80 seguía las líneas
sistémicas, y él se acostumbró a observar las reglas en los sistemas familiares, y a
planear intervenciones de acuerdo a las reglas, para iniciar el cambio.
Esta también había sido la historia de esta familia cuya hija tenía el diagnóstico de
TDAH. Habían tenido varias experiencias con terapeutas familiares sistémicos.
Pero ahora su experiencia, según el padre, era muy diferente. En esta terapia, los
terapeutas escuchaban las diferentes voces en la familia, y a consecuencia, dijo el
padre, él había comenzado a hablar más y - lo que era más importante - había
comenzado a escuchar a su hija. Al parecer, en las terapias familiares anteriores,
la atención se centraba en el cambio de comportamiento de los padres en el
sistema familiar, y así la atención de los terapeutas no se enfocó principalmente
en las respuestas dialógicas a las declaraciones, sino en mirar a todo el sistema
familiar. La idea de respetar la voz de cada uno de los participantes en la sesión
no era el foco principal de la terapia, que estaba más orientada a reacomodar los
límites en el sistema familiar. En la práctica dialógica, iniciar el cambio por medio
de la intervención sistémica ya no es el centro de la práctica terapéutica. Para
Jaakko, esto realmente significó un cambio importante en la forma de ver la
posición del terapeuta en los diálogos de terapia familiar.
El desarrollo de prácticas más recíprocas como miembro de un equipo de crisis,
llevó a Jaakko por un camino que lo alejó de las intervenciones sistémicas- y
hacer terapia de pareja con un coterapeuta no lo ha traído de regreso por ese
camino-. La forma en que él veía la posición del terapeuta en los diálogos de la
terapia familiar cambió profundamente. En la práctica dialógica, los rasgos
principales son escuchar atentamente, aceptar al otro y responder a lo expresado
con el fin de generar espacio dialógico.
Generar espacio dialógico es, de hecho, algo que todo psicoterapeuta puede
hacer en su propia práctica, cuando se encuentra con clientes individuales,
parejas, familias y redes sociales más grandes. Tener un co-terapeuta aumenta
las posibilidades de lograrlo -ni qué decir de un equipo- , pero la generación de
espacio dialógico se puede hacer trabajando en solitario también. No son
necesarios grandes cambios en toda la organización terapéutica para generar el
espacio dialógico. Más aún, parece probable que este fundamento de la práctica
dialógica se aplique también a prácticas y relaciones distintas a la psicoterapia.
Este, de hecho, es un tema principal en nuestro libro- crear espacios dialógicos
en varias prácticas-. Si el abstenerse de intervenciones estratégicas, que apuntan
a cambiar a los demás, deja espacio para el diálogo en la psicoterapia, ¿podría
ocurrir algo así con otras prácticas también - y además con nuestras relaciones
cotidianas-? ¿Podría ocurrir, por ejemplo, en la forma en que un maestro se reúne
con sus alumnos en el aula, o con los padres del alumno en una junta, o entre
cónyuges, amigos, compañeros de trabajo?
Diálogo multicultural
En la práctica dialógica nada particularmente especial parece suceder, porque ya
no está basada en preguntas o interpretaciones habilidosas del terapeuta, sino en
seguir cuidadosamente la historia de los clientes. Seguidamente, daremos un
ejemplo de la práctica de Jaakko en el cual él y una estudiante de la Maestría en
Terapia Familiar se encuentran con una pareja multicultural. La esposa, Verónica,
era una estudiante sueca que quería venir a las sesiones porque su esposo, Alex,
- un maestro israelí de la universidad- ya no quería hablar con ella respecto a las
situaciones difíciles en su relación. El contexto de esta situación era que Verónica
había sufrido depresión por alrededor de dos años y , en el momento en estaba
comenzando a recuperarse, Alex había entrado en pánico cuando ella quiso
hablar sobre algunas cuestiones relacionales. Alex había sido una gran ayuda
para Verónica cuando estaba deprimida.
Los siguientes tres episodios de diálogo ocurrieron en la segunda sesión. La
sesión comenzó con Verónica y Alex llenando la Escala de Puntuación de
Resultados (EPR), en la que evaluaban de una manera sencilla su semana
previa. Verónica parecía poco dispuesta a asistir a la reunión y por consiguiente,
llegaron cinco minutos tarde.
27- V: bueno, siento de forma diferente. No quería venir hoy. Yo no soy así
usualmente.
28.T1: mm... tú no querías venir hoy...(4) ¿por alguna razón específica o?
29. V: Pienso que sólo he estado trabajando demasiado y estoy cansada.
30. T1: ah-huh.
31 V: No tengo tiempo de dormir o, y sólo me siento un poco triste, por estas
cosas, yo no sé por qué nos sentimos de formas tan diferentes.
32. T1: mm... ¿estás un poco triste por estas diferencias o ( apunta al papel)?
33. V: No, yo estoy feliz de que él se sienta bien...
34. T1: Okay, okay... (4) pero estás triste, te sientes triste...
Esta secuencia sucede al comienzo de la sesión , cuando comentamos cómo
están. Antes habían llenado la EPR y luego Jaakko preguntó si querían decir algo
de cómo se habían sentido. Primero, Alex dijo que se había sentido bien, y
Verónica dijo que ella no quería venir aquí hoy (fila 28). Dijo esto con irritación en
su voz, y el inicio de la sesión fue bastante tenso. Para el terapeuta esto
significaba que había que tener cuidado de no agravar más la situación, para
hacer posible la colaboración. El terapeuta contestó repitiendo sus palabras y
pidiéndole luego que dijera algo más ( " ¿...por alguna razón específica...?", fila
28). Todos estos comentarios fueron abiertos, dejando a los clientes la posibilidad
de hablar de lo que ellos quisieran hablar. Y una vez más, cuando ella dijo que se
sentía un poco triste, el terapeuta repitió la respuesta palabra por palabra.
En la siguiente secuencia, luego de 15 minutos de sesión, la tensión culminó
cuando Verónica habló de estar sobrecargada de trabajo.
61. V: Sí, porque he estado, en las últimas semanas he estado trabajando como
aproximadamente 15 hs. por día y nunca estoy en casa y entonces cuando estoy
en casa, él no está porque tiene que ver a algún amigo o algo. Así que
mayormente es mi culpa, pero no, de cualquier modo, como estoy fuera sólo por el
trabajo. Así que siento como que algunas tardes estoy en casa pero nunca es al
mismo tiempo que él.
62. T1: ah- huh...
63. A: Yo realmente no siento que...
64. T1: Tú dijiste nunca, ¿qué significa eso?
65. V: ¿Que nunca estoy en casa?
66. T1: No...que tú dijiste que nunca estás en casa, que tú dijiste que nunca están
en casa juntos. ¿Cuándo fue la última vez que estuvieron juntos en casa?
67. V: ¿A qué horas llegué ayer?, de todos modos antes de ayer fueron cinco días
seguidos que comenzaba a trabajar a las 8 en la mañana y terminaba entre 10 y
12 porque soy estudiante y tengo esta práctica
68. T1: Tienes la práctica...
69. V: Y entonces tengo al trabajo adónde voy después. Así que me siento así.
Ayer me fui a casa después de las siete.
Verónica sonaba muy frustrada por su carga de trabajo y por no estar en casa- y
mientras estaba en casa, Alex estaba con sus amigos-. El cambio en la atmósfera
sucedió cuando Verónica dijo que ellos nunca estaban en casa al mismo tiempo y
cuando el terapeuta tomó las palabras y repitió " nunca, tu dijiste nunca, ¿qué
significa eso?" ( fila 64). La historia de frustración abrumadora cambió a una
historia en la que Verónica comenzó a describir más precisamente las ocasiones y
detalles en sus vidas, y sí se hizo posible el diálogo. El comentario del terapeuta
preguntando cuándo fue la última vez que estuvieron juntos en casa hizo posible
el hablar de cosas reales que sucedieron, en vez de comentarios generalizadores
sobre los que no es posible tener un diálogo.
Los primeros 28 minutos en la reunión se enfocaron en descargar el estrés
extremo. Entonces, cuando los terapeutas preguntaron a Verónica y Alex cómo le
gustaría usar el tiempo durante la sesión, los dos estuvieron dispuestos a hablar
de la visita de Alex a su hogar la semana siguiente, porque había sido una carga
constante para la pareja, luego de que sintieron que la madre de Alex no
aceptaba a Verónica. Esto en realidad parecía haber sido un aspecto relacionado
a su depresión, cuando Verónica advirtió que los padres de Alex- especialmente
su madre- no querían tener que hablar con ella.
175. T1: mm...
176. V: Pero cada vez que él ha estado en cierto punto o muchas veces he sentido
como que...
177. T1: uh-hm... ¿sentido cómo?
178: V: Que él no piensa en mí y como que le gusta olvidarse de mí cuando está
allí.
179. T1: ¿y qué quiere decir que tú piensas... ( señala con la mano a A) que le
gusta olvidarte?
180. V: Siento como, no sé... no tiene sentido para mí, cómo A puede estar tan
ocupado que no tiene tiempo para pensar en mí o mandarme un mensaje... eso es
algo que nada más no entiendo. No necesito una llamada telefónica. Sólo necesito
saber que tú piensas en mí.
181. A: Pero yo pienso que nunca ha sido... esto nunca ha sido por un día
completo que no te he mandado un mensaje o te he llamado.
182......
183. A (5)...bien... te enviaría un mensaje durante el día...
184. (7)
185. T2: ¿Te he entendido correctamente, que tú tienes miedo de que él te
olvide?
Desde las primeras palabras en esta secuencia los terapeutas escuchan muy
cuidadosamente, usando la frase..." tú sientes como" (fila 177). Esto es un
estímulo para que Verónica describa con más detalle sus sentimientos. La
experiencia central parece ser el sentimiento de Verónica de que, cuando Alex
visita a sus padres, ella tiene miedo de que la olvide por completo. Esto se
constató en los comentarios de los dos terapeutas.
Durante la última parte de la sesión de terapia los temas principales fueron las
relaciones entre Alex y Verónica y sus relaciones con los padres de ambos.
Cuando al final completaron la Escala de Valoración de Sesión (EVS) para evaluar
la sesión, ambos reportaron haber sido oídos y sentir que se habían discutido los
temas correctos. Después de la sesión, se organizaron tres sesiones más y tuvo
lugar un gran cambio en su manera de tener diálogos abiertos respecto a todas
las cuestiones en su vida. Verónica se sentía menos deprimida y Alex ya no se
angustiaba cuando ella quería discutir algunos temas relacionales.
La terapia de pareja brevemente descripta aquí ilustra la práctica dialógica. El
terapeuta no se enfoca en el estilo del sistema familiar de la pareja, ya sea dentro
de su relación o en relación con la familia extensa. El foco principal todo el tiempo
estuvo en seguir sus temas, y cuando lo hacían, los temas más relevantes, que
sentían problemáticos, se volvieron temas de la sesión conjunta. La idea que
guiaba a los terapeutas era seguir sus historias y estar presentes en sus
expresiones , y esto sucedió con frecuencia al repetir textualmente , palabra por
palabra, alguna parte de lo expresado, para estar seguros de que esto era
realmente lo que querían significar. En una conversación así, los clientes tienen
posibilidades de formar más palabras -de ser capaces de hablar sobre sus
pesadas y difíciles experiencias-.
Ver a la familia como un sistema puede ser todavía una manera de analizar los
problemas. Para Jaakko aún sería posible definir los" juegos familiares", pero él ya
no lo encuentra interesante o útil. Mirar a la familia como un sistema es en
realidad tedioso, porque la complejidad y la riqueza de la vida familiar se reducen
a descripciones simplificadas, para hacer posible la intervención sistémica. De
manera que conocer toda la colección de relaciones presentes -en vez de mirar a
un sistema- abre la puerta a experiencias compartidas mucho más profundas entre
el terapeuta y los clientes. Tal enfoque se comenzó a abrir para Jaakko y el
equipo al que se unió en Tornio en el hospital Keropudas en 1981. Ya durante los
años siguientes el punto de vista sistémico perdió su relevancia anterior. ¿Cuál fue
por consiguiente el camino a una práctica que generara espacio dialógico en vez
de hacer interpretaciones motivadoras?
De un paradigma sistémico a la práctica dialógica
La educación básica de Jaakko fue en psicología clínica, y desde el comienzo tuvo
un interés principal en los problemas psicóticos y en la esquizofrenia. Ya en su
tesis de Maestría, Jaakko analizó los factores de riesgo para esquizofrenia y otros
problemas graves de salud mental de los niños preescolares. Luego comenzó a
trabajar en el hospital Keropudas , en Laponia finlandesa; había allí un grupo
pequeño pero entusiasta de profesionales que incluían dos doctores ( Jiri Keränen
y Birgitta Alakare), dos enfermeras ( Ilkka Vehkaperä y Telma Hihnala) y dos o tres
psicólogos ( primero Jaakko, y luego Kauko Haarakangas y Markku Sutela)
quienes estaban todos interesados en desarrollar un enfoque centrado en la
familia para los problemas más grave de salud mental. Esto seguía la tradición
finesa del Tratamiento Adaptado a las Necesidades iniciado por el Profesor Irjö
Alanen y su equipo, incluyendo al Profesor Jukka Aaltonen, quien se volvió el
supervisor del desarrollo del proyecto en Laponia Occidental.
Al desarrollar el sistema de pacientes internos agudos del hospital Keropudas en
Tornio, se establecieron dos intereses principales. En primer lugar, había interés
en la psicoterapia individual para pacientes diagnosticados con esquizofrenia. En
segundo lugar, se crearon equipos para conducir terapia familiar sistémica con las
familias en las que un miembro había sido hospitalizado. En ese momento, el
hospital Keropudas estaba ocupado por docenas de pacientes de largo plazo que
habían sido considerados "incurables”. Lo importante en la tradición Adaptada a
las Necesidades fue el cambio a un modelo de tratamiento más optimista y el
aprender cómo trabajar con los recursos psicológicos de los pacientes con
problemas psicóticos; encontrar maneras de utilizar los recursos psicológicos
propios del paciente en nuestro tratamiento ha probado ser crucial. En Finlandia,
la práctica psicoterapéutica ha formado parte del sistema público de cuidado de la
salud desde hace mucho tiempo. Y ha sido especialmente importante el
desarrollo y la investigación en la clínica psiquiátrica de Turku, desde 1960, por el
Profesor Irjö Alanen y su equipo. Comenzando con psicoterapia psicodinámica
individual, el equipo de Turku integró la terapia familiar sistémica en sus prácticas
a finales de los 70, y llamó al enfoque Tratamiento Adaptado a las Necesidades.
Éste enfatizaba que cada proceso de tratamiento es único y debe ser adaptado a
las necesidades variables de cada paciente.
Diálogo abierto en la reunión de tratamiento
Una de las innovaciones más llamativas del enfoque adaptado a las necesidades
fue la idea de reuniones de tratamiento abiertas. La idea fue descrita a nuestro
equipo por el equipo de Turku en 1984, siguiendo a la significativa frustración de
no encontrar maneras de integrar la psicoterapia individual de pacientes con
esquizofrenia y la terapia familiar sistémica para sus familias. Al comienzo, estos
dos métodos parecían estar lejos uno del otro, aunque los mismos terapeutas
podían estar conduciendo ambas formas de tratamiento. En este punto, el equipo
de Keropudas oyó de las reuniones abiertas, en las cuales tanto el paciente como
las familias eran invitados desde el comienzo, sin que ningún miembro del
personal preparara las reuniones. El enfoque de trabajo en equipo era siempre
preferido, para la admisión de una persona, sobre las entrevistas individuales por
el doctor o las pruebas psicológicas realizadas por los psicólogos.
En esta reunión de tratamiento, los principales participantes en el problema se
reúnen con el paciente, para discutir todas las cuestiones asociadas con el
problema actual. Todos los planes de manejo y las decisiones se conciben con la
participación de cada uno de los presentes. La reunión se realiza en un foro
abierto, donde todos los participantes están sentados en un círculo en el mismo
lugar. Los miembros del equipo que han convocado a la reunión se hacen cargo
de dirigir el diálogo, pero no se decide con anterioridad quién se hará cargo de
preguntar; de esta manera todos los miembros del equipo pueden participar en la
entrevista. Volveremos a este tema con más detalle en los Capítulos 5 y 6.
Esta aproximación de reunión abierta es resonante en muchos aspectos con la
terapia familiar dialógica, basada en el lenguaje, de Harlene Anderson y Harry
Goolishian (1988), que luego fue desarrollada por Anderson (1997) en la Terapia
Colaborativa.
También surgen allí remembranzas con el trabajo de Tom Andersen (1991) en los
procesos y diálogos del equipo reflexivo. Dichos enfoques se desarrollaron
alrededor de la misma época, como una reacción a cierto grado de insatisfacción
con la terapia familiar sistémica. En Keropudas, el aprendizaje principal de la
terapia familiar sistémica fue el trabajo en equipo, lo que se percibió como muy
creativo e introdujo la idea de responsabilidad compartida mientras se trabajaba
con las crisis graves de los pacientes y sus familias. La incomodidad con algunas
partes del pensamiento sistémico incluían la idea de la terapia familiar como parte
del plan de tratamiento completo de un paciente hospitalizado, si se veía una
indicación para la terapia familiar , debido a algunos problemas de interacción
familiar. Organizar reuniones abiertas fue un alivio para esta sensación de
incomodidad, porque ahora todas las familias deberían ser contactadas e invitadas
a las reuniones conjuntas.
La manera de trabajo abierta fue recibida con mucho entusiasmo desde el
comienzo, lo cual animó a Jaakko y a sus colegas a proseguir. Pronto, sin
embargo, surgieron experiencias confusas e inesperadas. El equipo se dio cuenta
luego de que éstas eran consecuencia de que los pacientes y sus familias
estuvieran implicados activamente en el proceso de comprensión del problema y
en la planeación del tratamiento. Ya no era posible seguir la idea tradicional de la
planificación inicial y luego llevar a cabo un enfoque de tratamiento.
En la primera fase el equipo se reunía para preparar el plan de tratamiento para el
paciente y como una parte de eso, la terapia familiar se veía adecuada. En este
tipo de sistema, el equipo está a cargo de los planes de tratamiento y de los
métodos que se utilizarán para cumplir el plan. El paciente y la familia son los
objetos de diferentes métodos de terapia.
El sistema de reuniones abiertas era una apertura a un razonamiento totalmente
diferente para el tratamiento. En realidad, se trataba de una apertura a un nuevo
paradigma en el tratamiento psiquiátrico. Debido a que los terapeutas - Jaakko
incluido - fueron educados en el marco tradicional, todavía actuaban como en el
viejo marco, lo que llevó en varias ocasiones a situaciones confusas. El equipo
trataba de cambiar a la familia utilizando intervenciones de terapia familiar
sistémica, pero las familias ya no eran los destinatarios de la terapia planificada
para ellos, sino, de hecho, participantes activos en un proceso compartido. Y así
las familias ya no seguían las tareas que el equipo les había dado por medio de la
intervención sistémica. Esto condujo a un callejón sin salida en el que la solución
provino del equipo, que cambió primero, y a continuación la familia pudo cambiar
en relación al equipo. Esa solución resultó tanto confusa como sorprendente para
el equipo.
Estas experiencias cuestionaban al tratamiento psiquiátrico y de terapia familiar de
la siguiente manera:
•
La planificación del tratamiento con planes estables no era posible, pero
cada reunión generaba un nuevo plan como proceso. Este proceso de
planificación y re- planificación del tratamiento era muy ventajoso.
•
Ya no era posible aplicar la idea del terapeuta como iniciador del cambio en
el sistema familiar a través de diferentes intervenciones de terapia familiar.
•
Trabajar con las familias era posible en un entorno hospitalario del sector
público, a pesar de que el equipo de Milán había dicho que un requisito previo
para la terapia sistémica era mantenerse alejado de las instituciones (Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata, 1978).
•
Como la terapia familiar sistémica no parecía ser la solución, el equipo fue
"forzado" a buscar otras opciones. La Terapia familiar sistémica se centraba en ver
el problema o los síntomas como una función del sistema familiar. Pero al generar
un diálogo abierto tuvimos como objetivo conseguir que todas las diferentes voces
fueran escuchadas, abandonando la idea sobre su función en el sistema familiar.
Así, la intervención no se dirigía a iniciar un cambio en la interacción familiar, sino
a generar nuevas palabras y narrar acontecimientos.
Conociendo al dialogismo
En un principio, las reuniones abiertas simplemente fueron vistas como un foro
para organizar el tratamiento, en lugar de basarlas en ideas dialógicas a nivel
formal. Sin embargo, mientras se reflexionaba sobre algunas de las experiencias
confusas en las reuniones, Jaakko descubrió los escritos del lingüista e
investigador de literatura ruso Mikhail Bakhtin sobre el dialogismo y una forma de
vida polifónica.
Lo primero que Jaakko leyó sobre Bakhtin fue un documento escrito en el idioma
ruso por un profesor de la Universidad de Jyväskylä, Erkki Peuranen (1989).
Bakhtin (1984) parecía describir la misma experiencia en las novelas de
Dostoievski que el equipo de Keropudas estaba experimentando en las reuniones
"polifónicas" con los clientes. Siempre había muchas voces presentes en las
reuniones de tratamiento, y como señala Bakhtin, en una reunión polifónica la
posición de cada participante, en especial la del autor, experimenta un cambio
radical. La única manera de continuar es generando un diálogo entre todas las
voces de los participantes, y en esta polifonía ninguna voz puede ser más
importante que las otras.
Según Bakhtin (1984), el autor de una novela polifónica no puede controlar la
acción de los personajes, y la única manera de sobrevivir es estando en diálogo
con ellos. En las reuniones abiertas de tratamiento, los terapeutas parecían ser
este tipo de "autor"; tenían la responsabilidad de la autoría de la historia del
tratamiento, pero ya no podían hacerlo de la manera tradicional, en la que los
profesionales definen métodos e intervenciones para eliminar los síntomas o
cambiar el sistema familiar.
En el contexto psiquiátrico esta conclusión realmente significa un gran cambio, ya
que la psiquiatría se concibió originalmente para ser una ciencia y disciplina
médica. En medicina, se supone que los pacientes que necesitan ayuda serán
tratados por los médicos, asistidos por otros profesionales, que utilizarán métodos
terapéuticos específicos para enfermedades específicamente diagnosticadas. El
médico es el "autor" que crea la historia del tratamiento de la enfermedad . En este
contexto, que los médicos llegaran a la conclusión de que debían renunciar al
control y fueran "obligados" a adaptar sus acciones para seguir a los clientes, fue
una experiencia desconcertante.
Esto - reconocer al Otro sin condiciones- , puede ser visto como el cimiento, la
base de las prácticas dialógicas en general. Dentro de una familia y dentro de una
reunión de terapia familiar esto constituye un fenómeno muy interesante. Aceptar
al Otro incondicionalmente realmente significa un gran cambio en la práctica
psicoterapéutica. Es, en sí mismo, el cambio significativo.
Sin embargo, la conclusión de nuestro cambio de posición no fue radical sólo en
el contexto de la medicina. También lo fue en psicoterapia, lo que resultó una
sorpresa para nosotros. Los psicoterapeutas- incluyendo a los terapeutas
familiares- también están acostumbrados, en su profesión, a aplicar algún método
terapéutico específico para una psicopatología u otros problemas blanco. En forma
similar a la medicina , los psicoterapeutas acostumbran describir su trabajo como
una aplicación de intervenciones específicas planeadas para categorías
diagnósticas específicas. Aún en la era de los factores comunes- donde los
factores que contribuyen al cambio se consideran más que ingredientes
específicos de algún método terapéutico- todavía hay una fuerte dependencia en
que los terapeutas, a través de sus acciones , construyan una alianza , y dentro
de esta alianza implementen sus intervenciones.
En las reuniones dialógicas , a diferencia de la terapia tradicional, la postura del
terapeuta no es la de hacer una intervención. Aún más, mientras que muchas
escuelas de terapia familiar están especialmente interesadas en crear formas
específicas de entrevistar , en diálogo abierto se vuelve más importante el
escuchar y contestar responsivamente. Los miembros del equipo pueden
comentar entre ellos sobre lo que oyeron , a manera de discusión reflexiva,
mientras la familia escucha ( Andersen,1995).
Diálogo Abierto como el Sistema Psiquiátrico
Las reuniones abiertas estuvieron estrechamente relacionadas con los servicios
psiquiátricos públicos en Laponia Occidental. El nombre Diálogo Abierto fue
utilizado por primera vez en 1995 para describir el tratamiento completo centrado
en la familia y en la red social ( Seikkula et al., 1995). Esto incluía dos aspectos:
primero las reuniones ,en las cuales, desde el comienzo, participaban todos los
miembros relevantes , para generar nuevos entendimientos a través del diálogo.
Segundo, proveía la directrices para todo el sistema de práctica psiquiátrica en
nuestra área geográfica de captación. Esto quiere decir que , para nosotros,
diálogo abierto no era sólo una manera de conducir reuniones abiertas con un
paciente y su familia, o con ésta incluyendo a parte de la red social; también
proveía los principios básicos para organizar al sistema psiquiátrico completo de
una manera que hiciera al diálogo posible.
Al desarrollar el nuevo enfoque, se comprendió que era importante la investigación
dentro del sistema psiquiátrico de Laponia Occidental. Se han completado varias
evaluaciones de los procesos de tratamiento y de la efectividad del enfoque de
Diálogo Abierto , usando las ideas de investigación acción ( Aaltonen, Seikkula y
Lehtinen, 2011; Haarakangas , 1997; Keränen, 1992; Seikkula, 1991, 1995;
Seikkula et al. 2003, 2006, 2011). La investigación acción consiste en un método y
diseño que hace posible estudiar los sistemas humanos desde adentro, donde el
investigador es parte del sistema que está siendo observado. A través de estos
estudios nos dimos cuenta de los extraordinarios recursos integrados dentro del
sistema, a través de la producción de resultados positivos para los pacientes
psicóticos y depresivos, mucho mayores que los conseguidos con otros enfoques,
especialmente en lo que respecta a las psicosis. Los estudios también proveyeron
principios óptimos para organizar el tratamiento psiquiátrico en las crisis más
severas, los cuales se enfocan en movilizar los recursos de las familias y de otras
redes sociales del paciente.
Diálogo Abierto como un Sistema de Tratamiento
En el periodo 1988-1991se llevó a cabo el primer proyecto de investigación a gran
escala (Seikkula, 1991; Keränen,1992). Era la primer apertura sobre el contenido
de la interacción dentro de un sistema abierto, nuevo. Las ideas dialógicas de
Mikhail Bakhtin comenzaban a tener sentido. Como una sorpresa inesperada, sus
ideas sobre investigación en literatura y lenguaje parecían acoplarse también con
la creciente comprensión de los procesos en el tratamiento psiquiátrico.
Jaakko, junto con Jukka Aaltonen, analizaron por dos años el proceso de
tratamiento de pacientes con primer episodio psicótico en el período de 19851994. En este estudio cualitativo se destacaron algunos importantes elementos
para un tratamiento óptimo. Ellos compararon las diferencias entre los pacientes
admitidos entre 1985-1989 con los del período 1990- 1994. Este último período ya
incluía un nuevo sistema de psiquiatría comunitaria , mientras en el primero , el
sistema se centraba en torno al tratamiento hospitalario ( Aaltonen et al, 2011).
Durante el último período se aplicó un sistema en el que se siguió el mismo
procedimiento en todos los casos de crisis psiquiátricas, independientemente del
diagnóstico específico. Si es potencialmente un caso para tratamiento
hospitalario, la clínica de crisis en el hospital arreglará una reunión de tratamiento,
ya sea antes de tomar la decisión de admitir el caso por ingreso voluntario o
durante el primer día siguiendo un ingreso involuntario. En esta reunión se
designa un equipo formado a la medida que incluye a personal tanto de
tratamiento externo como interno. El equipo usualmente está formado por dos o
tres miembros del personal ( por ejemplo un psiquiatra de la clínica de crisis, un
psicólogo de la clínica externa de salud mental , y una enfermera de la guardia). El
equipo se hace cargo entonces de toda la secuencia de tratamiento, sin tomar en
cuenta si el paciente está en su hogar o en el hospital, ni cuán largo se espera
que sea el tratamiento.
En el caso de otros tipos de crisis, donde no se considera hospitalización, los
consultorios externos de salud mental regional se responsabilizan por organizar un
equipo específico, invitando a los miembros de las diferentes instalaciones que
son relevantes para el paciente. Por ejemplo, en los casos de clientes de agencias
múltiples, el equipo puede consistir en una enfermera de la clínica para pacientes
ambulatorios, una trabajadora social de la oficina social y una psicóloga de la
clínica de orientación infantil. Los principios de esta organización han sido
integrados en toda la red estatal de cuidado social y de la salud, en la provincia
completa . De hecho, el mismo concepto también se aplica en situaciones distintas
a las crisis psiquiátricas y sociales, por ejemplo, en la organización de
interrogatorios en diferentes tipos de situaciones postraumáticas .
Como la principal conclusión de un proceso de tratamiento óptimo en el nuevo
procedimiento orientado a la resolución de crisis, los principios fundamentales
para el enfoque de diálogo abierto se confirmaron como directrices provechosas
para los profesionales en la organización de su trabajo. Se resumieron los siete
principios fundamentales: 1 ) ayuda inmediata ; 2 ) una perspectiva de redes
sociales ; 3 ) flexibilidad y movilidad ; 4 ) responsabilidad del equipo ; 5 )
continuidad psicológica; 6 ) tolerancia a la incertidumbre y 7) dialogismo . Vale la
pena señalar que estos principios surgieron de la investigación, no fueron
planeados de antemano y se siguieron posteriormente. Más tarde, se agregaron
otras ideas generales sobre la buena práctica.
A continuación, vamos a describir los principios que guían el tratamiento enfocado
en el diálogo. Aunque la mayoría de los estudios se han concentrado en el
tratamiento de problemas psicóticos, no son específicos para un diagnóstico, sino
describen un tratamiento completo basado en la red , que es especialmente
práctico en situaciones de crisis.
Responder de inmediato
El mejor tipo de inicio para el tratamiento después de una crisis es actuar de
inmediato, y no, por ejemplo, esperar a que los pacientes estén más coherentes
antes de una reunión familiar. El límite generalmente aceptado para una respuesta
inmediata ha sido de 24 horas. Las unidades deben organizar la primera reunión
dentro de las 24 horas de la primera toma de contacto, ya sea por el paciente, un
familiar o una agencia de referencia. Además, se debe establecer un servicio de
crisis de 24 horas. Uno de los objetivos de la respuesta inmediata es evitar la
hospitalización en el mayor número de casos posible. Todas las personas
interesadas, incluido el paciente psicótico, participan desde las primeras reuniones
,durante el período psicótico más intenso .
Parece ser una observación común que las experiencias de los pacientes
alcanzan algo que es invisible para el resto de su familia. Aunque los comentarios
de los pacientes pueden parecer incomprensibles en las primeras reuniones,
después de un tiempo se puede ver que en realidad estaban hablando de algunos
incidentes reales en sus vidas . A menudo estos incidentes incluyen algunos
elementos terroríficos y amenazantes que no han sido capaces de , o no era
posible, manejar en el lenguaje oral antes de la crisis. Las experiencias psicóticas
a menudo incluyen incidentes reales, y en ellas el paciente está dando a luz
temas que no habían tenido palabras previamente. Este es también el caso en
otras formas de conductas difíciles. En una emoción extrema, como la ira, la
depresión, o la ansiedad, el paciente está " hablando " de temas que no han sido
discutidos previamente. De esta manera, la persona principal en la crisis, el
paciente, llega a algo inalcanzable para los demás a su alrededor. El objetivo en el
tratamiento se convierte en generar formas de construir palabras para esas
experiencias que no han tenido palabras, o un lenguaje compartido.
Durante los dos primeros días de la crisis, parece posible hablar de cosas que
luego son difíciles de introducir. En los primeros días, las alucinaciones pueden
ser manejadas y reflexionadas, pero después fácilmente se desvanecen, y la
oportunidad de tratar con ellas puede no volver a aparecer hasta después de dos
o tres meses de terapia individual. Es como si la ventana para estas experiencias
extremas sólo pudiera permanecer abierta durante los primeros días. Si el equipo
logra crear un ambiente lo suficientemente seguro a través de una respuesta
rápida , y escuchando atentamente todos los temas que los clientes hablan ,
entonces los temas críticos pueden encontrar un espacio en el que sea posible
manejarlos, y el pronóstico mejora . En el capítulo 8, se presentará un caso que
muestra el peligro implicado, si el equipo no logra responder a los temas psicóticos
o confusos de que hablaron los pacientes.
Incluir a la red social.
Los pacientes, sus familias y otros miembros clave de su red social siempre están
invitados a las primeras reuniones para movilizar el apoyo para el paciente y la
familia. Los otros miembros clave pueden ser representantes de otros organismos,
incluidas las agencias estatales de empleo, agencias de seguros de salud
estatales (cuya tarea es apoyar la rehabilitación vocacional), compañeros de
trabajo o el jefe del lugar de trabajo del paciente, vecinos o amigos.
Las redes sociales pueden ser vistas como relevantes en la definición del
problema en sí. Un problema se convierte en un problema después de que se ha
definido como uno en el lenguaje de cualquiera de los más cercanos al paciente, o
de los mismos pacientes. En las crisis más graves, la primera noción de un
problema a menudo surge en la definición de los más cercanos a ellos, después
de que advierten que algunos comportamientos ya no responden a sus
expectativas: por ejemplo, si se sospecha el uso de drogas en un joven de la
familia. El joven rara vez verá esto como un problema, pero sus padres pueden
estar aterrorizados por los primeros signos de un posible abuso de drogas.
Para evitar la resistencia contra las reuniones conjuntas, tanto en el cliente como
en la familia, es bueno adoptar una forma sencilla y no formal de aclarar quién
debe ser invitado a las reuniones. Esto se puede hacer, por ejemplo, preguntando
a la persona que hizo el contacto en la crisis : 1) ¿quién sabe de la situación y se
ha preocupado?; 2) ¿quién sería de ayuda y también es capaz de participar en la
primera reunión?; y 3) ¿quién sería la mejor persona para invitarlos, quien
contactó a los servicios o el equipo de tratamiento?.
Al hacerlo de esta manera, la participación de los más cercanos a los pacientes se
sugiere como parte de una conversación cotidiana, lo que disminuye la posible
sospecha hacia la invitación. En ésta, quien se ha puesto en contacto con los
servicios puede decidir quién no se desea que participe en las reuniones. Si la
propuesta de una reunión conjunta se hace en un tono oficial, preguntando, por
ejemplo, "¿Va a permitir que nos comuniquemos con su familia a fin de invitarlos a
una reunión?", surgen problemas en la motivación de los pacientes y las personas
cercanas a ellos. Un aspecto de los actores relevantes es averiguar si los clientes
han contactado con cualquier otro profesional, ya sea en la situación actual o con
los que hayan tenido contactos previos. Todos estos actores deberían ser
invitados, y cuanto antes, mejor. Si no es posible que los otros profesionales
asistan a las primeras reuniones, se puede acordar una reunión conjunta para más
adelante.
Las relaciones sociales de nuestros clientes se pueden incluir de muchas formas.
Pueden estar presentes, o si algunos de ellos no pueden arreglárselas para asistir
a las reuniones, se puede preguntar a los clientes si quieren a otros que saben de
su situación y que, posiblemente, podrían ayudar. A algunos miembros de la red
se les puede dejar la tarea de contactar con ellos después de la reunión y de
retransmitir los comentarios de las personas ausentes en la próxima reunión
conjunta. A los presentes se le puede preguntar, por ejemplo, "¿Qué habría dicho
el tío Matty, de haber estado en esta conversación?, ¿Cuál sería su respuesta? ¿Y
qué diría de eso?"
La perspectiva de la red social está cambiando el foco a la red personal de los
clientes, que puede incluir a todas las personas importantes, independientemente
de si son familiares o no. La familia es siempre pertinente, incluidos los miembros
de la familia extendida. Los compañeros de trabajo o amigos de la escuela pueden
ser importante en algunas circunstancias, como también amigos y vecinos. Los
miembros de la red profesional pueden descubrir nuevos significados en su
contacto con el cliente, con el que pueden haber vivido procesos difíciles .
Adaptarse con flexibilidad a las necesidades particulares y distintas.
La flexibilidad está garantizada por medio de la adaptación de la respuesta al
tratamiento de las necesidades específicas y cambiantes de cada caso, utilizando
los métodos terapéuticos más adecuados para cada uno. Las reuniones de
tratamiento son, con la aprobación de la familia, organizadas en el domicilio del
paciente.
Cada paciente necesita ser tratado de la manera que mejor se adapte a ellos: su
lenguaje específico, su forma de vida, sus posibilidades de hacer uso de los
métodos terapéuticos específicos, y la duración del tiempo de tratamiento que se
ajuste al problema actual. Se hace ésto, en lugar de aplicar un programa genérico
sin variación de un caso a otro. Las necesidades también son variables. Durante
los primeros 10 a 12 días de una crisis, la necesidad es muy diferente de lo que
será tres semanas más tarde. Por ejemplo, durante la fase más aguda, es
aconsejable disponer de la posibilidad de un encuentro cada día, que ya no serán
necesarios después , en situaciones más seguras. En ese período posterior, las
familias sabrán con qué frecuencia es mejor para ellos reunirse. Estas ideas
siguen la modalidad del tratamiento Adaptado a las Necesidades iniciado por Yrjö
Alanen y su equipo (2009).
El lugar de reunión debe ser seleccionado de manera conjunta. En algunas
situaciones, el mejor lugar es el hogar de los pacientes, si la familia lo aprueba; en
algunas otras, podría ser una unidad de urgencias o un policlínico, si la familia lo
considera más adecuado. Las reuniones en el hogar parecen prevenir
hospitalizaciones innecesarias, ya que los recursos propios de la familia están más
disponibles en el hogar ( Keränen,1992; Seikkula,1991).
Recientemente, se han desarrollado nuevas ideas para el tratamiento psicosocial
de las psicosis. Las partes principales de los nuevos programas siguen un modelo
de enfermedad, en el que las reacciones psicóticas son vistos como signos de la
enfermedad, y la familia se beneficia al aprender sobre ellos con el fin de evitar la
sobre-estimulación y las recaídas. En estos enfoques, se utilizan modelos psicoeducativos. Las familias son informadas acerca de la enfermedad y sus miembros
son entrenados en el manejo del estrés para las interacciones familiares. En la
mayoría de los casos están dirigidos a un programa terapéutico general, que se
sigue ampliamente y de manera similar en cada caso. Estos programas son
relativamente fáciles de seguir científicamente, pero el problema sigue siendo el
adaptarlos a las necesidades individuales. Las familias pueden, fácilmente,
rehusarse a participar (Friis et al., 2003). Para esto, el enfoque adaptado a la
necesidad parece mejor, tomando en cuenta la singularidad de cada proceso de
tratamiento. Parece encajar con el sistema nórdico, en el que cada unidad
psiquiátrica tiene la responsabilidad total de todos los clientes en el área de
captación.
Garantizar la responsabilidad
La organización de un servicio de crisis en una zona de captación es difícil, si
todos los profesionales implicados no están comprometidos a proporcionar una
respuesta inmediata. Una buena regla de oro es seguir el principio de que quien
se pone en contacto asume la responsabilidad de la organización de la primera
reunión y de invitar al equipo. El contacto con el profesional puede ser el propio
paciente, miembros de su familia, un médico que lo refiera u otras autoridades
como la enfermera de la escuela, por ejemplo.
Para hacer esto posible, una buena solución es organizar un equipo agudo o de
intervención en crisis específico. Todos los miembros del personal sabrán dónde
pedir ayuda para organizar la primera reunión, si ellos mismos han sido
contactados. Este principio significa que ya no es posible responder a una solicitud
de ayuda diciendo “Esto no tiene nada que ver con nosotros, por favor pónganse
en contacto con la otra clínica”. En cambio, uno puede decir, por ejemplo, “Me
suena a que el abuso del alcohol puede tener algo que ver con el problema de su
hijo. Aceptaría la idea de que invite a alguien de la clínica de abuso de alcohol a
unirse a nosotros en la reunión de mañana?". Entonces se decide en la reunión
quiénes serán los mejores para integrar el equipo que se encargará del
tratamiento.
En situaciones de problemas múltiples, el mejor equipo está formado por
profesionales de diferentes unidades: por ejemplo, uno de atención social, uno de
una policlínica psiquiátrica y uno de la sala de hospital. El equipo movilizado para
la primera reunión deberá tomar toda la responsabilidad necesaria para el análisis
del problema actual y la planificación del tratamiento en el futuro. Todo lo
necesario para una respuesta suficientemente buena está disponible en la
habitación, no hay otra autoridad, en otro sitio, que sabrá mejor qué hacer. Esto
significa que todos los miembros del equipo deben hacerse cargo de la
recolección de la información que necesitan para tomar las mejores decisiones
posibles con el fin de seguir adelante. Si el médico no pudo asistir a las reuniones,
se lo debe consultar desde la reunión por teléfono, y si hay una diferencia de
opinión sobre las decisiones, es recomendable una reunión conjunta para discutir
abiertamente las diferencias en presencia de la familia. Esto permite a los
miembros de la familia participar más en la toma de decisiones.
Garantizar la continuidad psicológica
El equipo asume la responsabilidad por el tratamiento durante todo el tiempo que
sea necesario, tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio. Ésta es la mejor
manera de garantizar la continuidad derivada de la primera reunión, y debe formar
parte de todo el proceso. La formación de un equipo de agencias múltiples ( multiagencia) como tal ya aumenta las posibilidades de cruzar los límites de las
diferentes instalaciones de tratamiento, y la prevención de las deserciones.
En la primera reunión es imposible saber por cuánto tiempo continuará el
tratamiento. En algunos casos, se necesita un tratamiento intensivo durante dos
años. Pueden producirse problemas si el equipo de intervención en crisis se
encuentra tres o cinco veces y luego deriva el asunto a otras autoridades. En
estas circunstancias, incluso en la primera reunión, se presta demasiada atención,
ena las acciones realizadas y no en el al proceso en sí mismo. Los representantes
de la red social del paciente participan durante toda la secuencia de tratamiento,
incluso cuando se aplican otros métodos terapéuticos. Se puede esperar que el
proceso de una crisis psicótica aguda dure de dos a tres años. (Jackson &
Birchwood, 1996). En un estudio de Diálogos Abiertos en Laponia Occidental
(Seikkula et al., 2003; 2011), el 65% de los tratamiento se suspendieron en el final
del segundo año.
Una parte de la continuidad psicológica consiste en integrar diferentes métodos
terapéuticos en un proceso de tratamiento conjunto de modo que los métodos no
compitan sino que se apoyen entre sí. Por ejemplo, si en una reunión de crisis se
genera la idea de tener psicoterapia individual para el paciente, la continuidad
psicológica es fácilmente garantizada al tener uno de los miembros del equipo
como psicoterapeuta individual. Si esto no es posible o conveniente, el
psicoterapeuta se podrían invitar a una o dos reuniones conjuntas, en las que se
organizan las ideas que pueden servir como base para un proceso de terapia
individual. El psicoterapeuta debería ser invitado de vez en cuando a las reuniones
junto con el equipo y la familia. Se han producido problemas cuando el
psicoterapeuta individual no ha querido participar en las reuniones conjuntas. Esto
ha aumentado la sospecha de la familia hacia la terapia, y esto a su vez ha sido
dirigido al proceso conjunto. Esto es particularmente importante a tener en cuenta
en el caso de problemas de niños y adolescentes.
Tolerar la incertidumbre
La primera tarea para los profesionales de una crisis es aumentar la seguridad de
la situación, en la que nadie sabe aún las respuestas al problema real. El objetivo
es entonces movilizar los recursos psicológicos de el paciente y de los más
cercanos a él o ella, a fin de aumentar la agencia en su propia vida. Esto significa
crear historias sobre sus experiencias más extremas, lo que se ve reforzado por
la construcción de un sentimiento de confianza en el proceso conjunto. Para que
se genere un adecuado sentimiento de seguridad en las crisis más graves, se
requiere reunirse todos los días, al menos durante los primeros 10 a 12 días.
Después de esto, las reuniones se pueden organizar en forma periódica, de
acuerdo a los deseos de la familia. Por lo general, en la fase de crisis no se realiza
un contrato terapéutico detallado, pero en su lugar, en cada reunión se discute si
habrá otra reunión y, si es así, cuándo se llevará a cabo. De esta manera se
evitan las conclusiones y decisiones de tratamiento prematuras. Por ejemplo, la
medicación estable no se comienza en la primera reunión, sino que su
conveniencia se discute al menos tres reuniones antes de su implementación.
Esta conclusión se confirma en los estudios que describiremos más adelante.
Hay ligeras diferencias en comparación con otras prácticas. En algunos enfoques
orientados a la enfermedad, la tarea principal en la fase inicial del tratamiento se
define como la disminución o eliminación de los síntomas, y para este propósito, la
medicación puede ayudar en algunas ocasiones, pero el riesgo es que la
medicación, al afectar los síntomas,
elimine al mismo tiempo recursos
psicológicos. La medicación neuroléptica tiene un efecto sedante que calma la
actividad psicológica y por lo tanto puede ser un obstáculo para el tratamiento
psicológico. El reto es crear un proceso que, al mismo tiempo, aumente la
seguridad y fomente el trabajo personal.
Además de los consejos prácticos de ver que la familia no se quede sola con sus
problemas, aumentar la seguridad significa generar una calidad tal en la
conversación terapéutica que cada uno sea escuchado. En una crisis, con su gran
carga emocional,el trabajar en equipo es un requisito previo. Un miembro del
equipo puede empezar a escuchar con más cuidado a lo que el hijo dice cuando
declara que él no tiene ningún problema, que son sus padres quienes necesitan el
tratamiento. El otro miembro del equipo puede estar más interesado en la carga de
la familia de no tener éxito en detener su abuso de drogas. Ya en el primer
encuentro, es bueno disponer de un poco de tiempo para la discusión reflexiva del
equipo sobre estas perspectivas diferentes o incluso contradictorias. Si los
miembros del equipo pueden escucharse unos a otros, aumentarán las
posibilidades de que los miembros de la familia puedan escucharse unos a otros
también.
Una situación en la que los profesionales tienen prisa por llegar a la próxima
reunión y por eso proponen una decisión rápida no es la mejor manera posible de
de hacer uso de los recursos psicológicos propios de los familiares. Es mejor
definir la situación como abierta. Una manera de ponerlo en palabras podría ser:
“Hemos discutido ya por alrededor de una hora, pero no llegamos a un
comprensión firme de lo que se trata todo esto y de cuál es la manera de ir hacia
adelante. Pero hemos hablado de cuestiones muy importantes. ¿Por qué no
dejamos esto abierto y continuamos mañana?". A continuación, se debe
considerar medidas concretas antes de la reunión de mañana para garantizar que
los miembros de la familia tienen la sensación de que saben qué deben hacer si
necesitan ayuda.
Dialogismo
El foco está primariamente en promover el diálogo y secundariamente en
promover el cambio en el paciente o la familia. El diálogo se ve como un foro a
través del cual las familias y los pacientes son capaces de adquirir más agencia
en sus propias vidas por medio de la discusión de sus problemas. Una nueva
comprensión presupone una conversación dialógica. Se generan nuevos
significados, como si estuvieran en el área que está entre aquellos que participan
en la discusión (Bakhtin, 1984; Voloshinov, 1996; Andersen, 1995). Para un
profesional, todo esto significa invitar nuevos aspectos, para ser un experto en
quien los clientes puedan confiar. Los profesionales tienen que volverse hábiles en
diálogos a través de los cuales su conocimiento específico de experto pueda
también arraigarse en el contexto.
Reuniones de tratamiento como foro para generar el diálogo
El foro principal para los diálogos es la reunión de tratamiento, donde se juntan los
principales participantes en el problema y el paciente, para discutir todas las
cuestiones asociadas con el problema actual. Todos los planes de manejo y las
decisiones se elaboran también con todos los presentes. De acuerdo a Alanen
(1997) las reuniones de tratamiento cumplen tres funciones: (1) recolectar
información sobre el problema,(2) construir un plan de tratamiento y tomar todas
las decisiones necesarias con base en el diagnóstico hecho en la conversación y
(3) generar un diálogo psicoterapéutico. El foco está en fortalecer el lado adulto
del paciente y en tener una conversación que mire la conducta del paciente como
una respuesta normal a un stress extremo, en lugar de enfocarse en la conducta
regresiva ( Alanen et al., 1991). El punto de partida para el tratamiento es el
lenguaje de la familia, cómo cada miembro de la familia ve tanto el problema del
paciente como la situación completa. Cada persona presente habla en su propia
voz y, como Anderson ha señalado, escuchar se vuelve más importante que la
manera de entrevistar. Los miembros del equipo pueden comentar con los otros
sobre lo que oyeron, como una discusión reflexiva, mientras la familia escucha
(Andersen, 1995).
La reunión tiene lugar en un foro abierto. Todos los participantes se sientan en un
círculo en la misma habitación. Los miembros del equipo que han tomado la
iniciativa de convocar la reunión se hacen cargo de dirigir el diálogo. En algunas
ocasiones no hay planes previos respecto a quién se hará cargo de preguntar y
así todos los miembros del equipo pueden participar entrevistando. En otras
ocasiones, el equipo puede decidir por anticipado quien conducirá la entrevista.
Ésta es la mejor opción cuando la unidad de tratamiento está acostumbrada a
conducir encuentros familiares de una forma estructurada . Las primeras
preguntas son tan abiertas como sea posible, para garantizar que los miembros de
la familia y el resto de la red social empiecen a hablar de los tópicos que sean más
relevantes en el momento. El equipo no planea los temas por adelantado. Desde
el principio, la tarea de los entrevistadores es adaptar sus respuestas a lo que los
clientes digan. Con mucha frecuencia, las respuestas del equipo toman la forma
de las siguientes preguntas; lo que quiere decir que las subsecuentes preguntas
de los miembros del equipo deben basarse en , y tomar en consideración, lo que
los miembros de la familia han dicho.
Cada uno de los presentes tiene el derecho de comentar cada vez que quiera
hacerlo. Los comentarios no deben de interrumpir un diálogo en desarrollo, y el
orador debe adaptar sus palabras al tema en discusión. Para los profesionales
presentes, esto quiere decir que pueden comentar ya sea preguntando más
acerca del tema en discusión, o comentar reflexivamente a los otros profesionales
lo que han empezado a pensar en respuesta a lo dicho. Más a menudo, en esos
comentarios se introducen nuevas palabras para describir las experiencias más
difíciles del cliente.
Cuando los miembros del personal tienen que cumplir sus obligaciones, es
recomendable enfocar estos temas al final de la junta, después de que los
miembros de la familia hayan hablado acerca de las cuestiones que más les
afectan a ellos. Luego de decidir que los temas importantes de la junta han sido
abordados, el miembro del equipo encargado sugiere que la reunión puede darse
por terminada. Es importante, sin embargo, cerrar la junta refiriendo las propias
palabras del cliente, diciendo, por ejemplo, “Me pregunto si podríamos empezar a
cerrar la reunión. Antes de hacerlo, de todas formas ¿hay algo más que
deberíamos discutir antes de terminar?. Al final de las juntas es de beneficio
resumir brevemente los temas de la reunión, especialmente si se han tomado o no
decisiones, y si es así, cuáles fueron. La duración de las reuniones puede variar
pero, usualmente, una hora y media es un tiempo adecuado.
Adoptando el diálogo en la práctica diaria
El sistema de tratamiento de Diálogo Abierto descrito arriba es un ideal, en el cual
todo el sistema está organizado para funcionar en la misma dirección, adoptando
los mismos principios básicos para todos los profesionales. Como se ha visto en
las breves referencias de los estudios de los pacientes con primer episodio
psicótico, los resultados pueden ser extraordinarios, en realidad los mejores
reportados hasta ahora en el tratamiento de psicosis. Pero muy rara vez es
posible tener control completo sobre cómo el sistema de tratamiento está
organizado en una área geográfica, por lo tanto necesitamos encontrar formas
para adoptar las ideas centrales de la experiencia en Laponia Occidental.
La práctica con Verónica y Alex es un ejemplo del trabajo de Jaakko desde que él
se movió de Tornio a un contexto muy diferente de actividad terapéutica. La
práctica dialógica es posible sin tener acceso a un sistema de tratamiento
completo que opere de la misma manera. Aunque tales recursos no estén
disponibles, algunos aspectos centrales de los diálogos abiertos aparentan ser,
generalmente, importantes y viables en cualquier sistema de tratamiento. Parece
relevante seguir al menos tres de los principios arriba mencionados: (1) tener una
respuesta inmediata a la crisis; (2) siempre incluir la red social de los clientes en la
co-operación, desde el principio y a través de todo el proceso terapéutico, y (3)
generar un espacio compartido con suficiente tolerancia a la incertidumbre y
hacerse cargo la continuidad psicológica tanto como sea posible. Si estos
aspectos pueden ser seguidos, el sistema de tratamiento puede prevenir el daño
al paciente y a la familia, y puede enfocarse en movilizar sus propios recursos,
aunque el sistema completo no siga todos los aspectos de los diálogos abiertos.
En relación al contenido de las sesiones de psicoterapia, la principal meta es
generar diálogo. Facilitar el diálogo con una multiplicidad de voces no es en
general un logro alcanzado por entrenamiento en técnicas específicas de
entrevista. De hecho, seguir algunas técnicas de entrevista específicas pueden
entorpecer el diálogo, ya que una de las ideas más básicas es que cada
interlocutor adapte sus palabras a lo que se ha dicho previamente.
Uno puede aprender a fomentar el diálogo enfocándose más en su propia manera
de hablar. Desde nuestra experiencia en las más severas crisis psiquiátricas
proponemos las siguientes pautas:

Asegúrese que cada participante de la junta tenga la oportunidad de decir
algo lo más temprano posible. Primero se solicita a cada uno su punto de
vista sobre la situación presente. Con mucha frecuencia, la primeras
expresiones son soliloquios, ya que no han sido compartidas con otros



participantes. Si los miembros del equipo muestran que están interesados
en escuchar los que se está diciendo y lo valoran, los otros presentes
empezarán a mostrar curiosidad hacia sus comentarios también. Como se
dijo, esto es especialmente importante con opiniones conflictivas o si se
han dicho cosas psicóticas.
Ajuste sus primeros comentarios a los que otros han dicho. Usted puede
por ejemplo, antes de proseguir, repetir palabra por palabra lo que se ha
dicho: " ¿Tú dijiste que fue muy terrible cuando papá se fue?" .Después de
esto, es bueno dejar una pequeña pausa en el discurso para que el cliente
considere si esto es realmente lo que quería decir. Si lo es , el hablante
puede oír sus palabras devueltas por otro y considerar qué significa
realmente oír esas palabras. Esta corta secuencia construye un área de
lenguaje conjunto entre el equipo, la familia, el paciente y otros presentes.
En esta área de lenguaje compartido se vuelve posible comprender
cuestiones y decisiones del tratamiento de la misma manera.
No interprete o " oriente a la realidad " a los comentarios psicóticos, en
cambio, pida más información sobre las experiencias del/la paciente. Las
conversaciones sobre las experiencias psicóticas pueden tomar la misma
forma que cualquier otro comentario. Si el paciente o los miembros de la
familia prefieren que se hable de ellos como síntomas de enfermedad, el
profesional debe usar el mismo lenguaje. Aún más, si el hablante está
esperando una respuesta sobre si sus experiencias son reales o
alucinaciones, una manera posible de responder podría ser : "Yo no he
experimentado algo como eso. ¿Podría decirme más al respecto, para que
pueda entender más sus experiencias?".
Reflexione sobre sus observaciones y pensamientos con otros
profesionales. Durante este tipo de reflexión, se crea más espacio para
descripciones alternativas y soluciones. De esta manera, se enfatiza el rol
de la familia , porque ahora se trata más bien de una cuestión de elecciones
hechas en la vida real, en lugar de decisiones de tratamiento tomadas de
antemano. Si la familia está usando un lenguaje concreto, trate de adaptar
su lenguaje para que sea concreto también.
Esto se debe ver como un ejemplo, no como directrices determinadas de cómo
formular preguntas y comentarios. El diálogo siempre es creado en la situación
específica. Esto se explorará con más detalle en los capítulos 6, 7 y 8.
CAPITULO 4
Arreglos de investigación convertidos en prácticas de primera línea
En este capítulo reflexionamos sobre las prácticas de Tom. El tema principal será
Diálogos de Anticipación/Futuro. Mientras que Diálogo Abierto se originó en la
psiquiatría , con un marcado foco en mejorar los aspectos psicoterapéuticos del
tratamiento en las más severas crisis , el enfoque Diálogos de Anticipación/Futuro
no fue creado como un enfoque psicoterapéutico. El foco original estaba en
resolver los embrollos multi-agencia que fácilmente emergían alrededor de
clientes y familias con múltiples necesidades y con clientelas en varias direcciones
al mismo tiempo. No se originó en la psiquiatría . Aunque describimos una
aproximación de red , no queremos decir que las prácticas dialógicas se restringen
sólo al trabajo multi-actor. Como lo ha demostrado la experiencia de Jaakko al
llevar los principios de Diálogo Abierto a contextos con menos actores, las
prácticas dialógicas pueden tomar muchas formas. Los elementos dialógicos
nucleares de Diálogos de Anticipación/ Futuro pueden también ser puestos en
práctica en otros contextos.
Mientras que Jaakko progresó de las practicas de primera línea hacia la
investigación, eventualmente combinando ambas, Tom transitó desde la
investigación hacia la práctica, también culminando en una combinación de las
dos9.
Esperanza razonable
La empleada de la oficina de recursos humanos, Lotta, había mencionado en el
caso de Anna, la trabajadora social, (pp.17-20) que se había convencido de la
sinceridad de Tina por la forma en que los otros hablaban sobre Tina y su plan.
"Fue el tono". En la fase final de la sesión , reorganizó su agenda de citas para
darle a Tina dos horas al día siguiente. Luego de la reunión, Tom le preguntó si
era usual para ella dedicar tanto tiempo a un cliente, y su repuesta fue un definitivo
"no". Lotta dijo, suspirando con cierta ironía, que incluso 45 minutos eran una
enorme porción de tiempo en donde ella trabajaba. Tom inquirió porqué había
hecho su oferta excepcional a Tina, y Lotta explicó que ahora veía que el tiempo
9
Tom fue entrenado y trabajó como maestro de escuela en los setentas, para luego realizar investigación
social. Su tesis doctoral fue en política social, examinando los sistemas de límites y zonas proximales en el
desarrollo del trabajo social. Él es profesor investigador( pensionado a tiempo parcial) en el Instituto
Nacional Finlandés de Salud y Bienestar.
dedicado a Tina en este momento sería tiempo bien empleado, una inversión para
ahorrar tiempo en el futuro. Tom también preguntó a Laila, la amiga de Tina , si
había tenido las ideas de ir a la clínica de adicciones juntas y de ser voluntarias
como mentoras de grupo antes de la reunión de Diálogos de Anticipación/ Futuro,
o si las tuvo en la sesión. "Sólo se me ocurrieron ", replicó ella " yo había pensado
en sugerir que fuéramos juntas con Pía, pero la idea del grupo la tuve allí y
entonces ".
Tener nuevas ideas en dichas sesiones no es inusual , sino que ocurre
frecuentemente. A veces las ideas que surgen son completamente nuevas, a
veces ideas emergentes se consolidan más. Y cuando las personas tienen ideas
de qué pueden hacer, otros pueden conectarse a esas ideas a través de sus
propias acciones. Comenzar desde una perspectiva de buen futuro, " recordando"
las acciones concretas que cada uno tomó allí, y reflexionar sobre las
preocupaciones " de entonces ", permite pensar y hablar sobre los miedos y
esperanzas presentes de maneras que abren nuevas perspectivas.10
Los planes que se hacen no son algo fuera de este mundo; al contrario, son muy
de este mundo debido a que se componen de acciones concretas, precisamente
de las personas presentes , pequeños movimientos en la práctica cotidiana que
se conectan para hacer una diferencia. Y el diálogo no es sólo - tal vez ni siquiera
principalmente- respecto a hacer planes . Cuando la gente escucha
cuidadosamente lo que otros dicen y conectan sus pensamientos y planes a las
cosas expresadas, un sentimiento de mutualidad llena la habitación. El ser
respondido es empoderador.
La sesión con Anna, Tina , Laila y los demás tuvo lugar frente a una gran multitud
de alumnos , y fue debido a ello que hubo una reflexión, justo al terminar la sesión,
sobre cómo los pensamientos y sentimientos habían ido cambiando a través del
proceso. Tom todavía rememora esta sesión como uno de sus recuerdos más
queridos de Diálogos de Anticipación/ Futuro. Cuando Lotta comenzó a tener
confianza en Tina, la atmósfera más o menos ansiosa se volvió relajada. No es
fácil lidiar con tu vida o trabajo privados en la presencia de una cantidad de gente ,
por no decir el gran grupo de alumnos observadores , pero cuando las cosas
comienzan a conectarse , hay un marcado cambio en la atmósfera, un “ímpetu" de
creatividad - y esto sucede incluso en encuentros con gente que ha intentado más
o menos de todo y se ha vuelto cínica respecto al cambio-.
Hay algunos elementos clave en el enfoque descrito que abren el espacio
dialógico, pero permítanos recordar brevemente la estructura de la reunión antes
10
El enfoque es sobre anticipar en el diálogo. Lo bautizamos Diálogos de Anticipación, pero también se han
difundido como Diálogos de Futuro. De aquí la torpe amalgama Diálogos de Anticipación/ Futuro.
de subrayar el núcleo. Las sesiones de Diálogos de Anticipación/ Futuro tiene , en
contraste con las prácticas de Diálogo Abierto , una estructura premeditada. Hay
dos fases principales : entrevistar sobre los perspectivas del buen futuro y resumir
un plan en el presente. Dos facilitadores externos guían el proceso por medio de
la entrevista. El hablar y el escuchar están claramente separados, para que cada
uno tenga el espacio para pensar en voz alta y escuchar con diálogos internos
más ricos. Los clientes o miembros de la familia son entrevistados primero,
respecto a tres temas básicos ( como si el momento presente fuera ya el futuro
cercano)



Cómo son las cosas para ti ahora que están bien,
Qué hiciste , quién te ayudó y cómo llegaron hasta allí,
Qué te preocupaba “en ese entonces “y qué disminuyó tus
preocupaciones".
Luego se entrevista a los profesionales, desde la perspectiva futura, sobre dos
cuestiones básicas


Qué hiciste para apoyar esta buena evolución/ quién te ayudó y cómo;
Qué te preocupaba (“en ese entonces") y qué disminuyó tus
preocupaciones.
La segunda fase de la reunión consiste en hacer un plan concreto: quién hace qué
con quién a continuación.
Las diferencias externas con Diálogo Abierto no pueden ser más pronunciadas .
No hay fases estructuradas en Diálogo Abierto : en éste no hay personas externas
o facilitadores, sino sólo miembros de la red de tratamiento , y no se entrevista con
un conjunto de preguntas. La estructura y la entrevista ¿ no destruyen la
dialogicidad, reemplazándola con acción estratégica ? No, ellas hacen espacio
para respetar la otredad en situaciones con participantes que están en mayor o
menor medida frustrados.
1. Para empezar, cada participante habla desde su propia perspectiva, lo cual es
auxiliado por las preguntas del facilitador: que te hace especialmente feliz a ti;
qué hiciste tú para que esas cosas ocurrieran, de qué estabas preocupado tú
en ese entonces y que disminuyó tus preocupaciones. Esto es algo que puede
hacerse también en otras configuraciones distintas de la redes multi-actores,
incluso entre dos personas.
2. Otro elemento importante es la perspectiva futura , aunque es importante
subrayar que el buen futuro en los Diálogos de Anticipación/ Futuro no es algo
que cae sobre la gente sin que ellos lo hagan suceder. Es crucial que la
perspectiva sea generada como algo realizado a través de acciones concretas
por todos y cada uno de los individuos. En orden a llegar a un plan de qué
hace cada uno y con quién a continuación, uno necesita acciones “ordinarias” ,
no sólo ideas abstractas , y cuanto más realistas y concretas son éstas, más
plausible es el plan para todos y cada uno de los participantes. El facilitador
escucha muy intensamente a los participantes. Aunque hay varias personas
presentes, el facilitador entrevista a cada persona con un estrecho contacto
visual. Emerge una situación de “ háblame”, y la familia y otros participantes
invariablemente reflexionan después que ellos casi olvidaban que había otras
personas presentes. El proceso es ayudado por el hecho de que el facilitador
tiene que escuchar muy intensamente: Ella/ él depende totalmente de la ayuda
de la gente para “ captar" el futuro y obtener elementos concretos, viables
para el plan. Si los participante se rehúsan a seguirlo o si sólo establecen
formas abstractas de acción, sin expresar qué podrían hacer ellos mismos, el
facilitador sabe que no hay mucho sobre lo que construir. Ella / él quiere
escuchar cada detalle de los participantes, posicionándose a sí mismo en la
actividad relacional, y alienta esta subjetividad escuchando con intenso
interés. Diálogos de Anticipación/ Futuro apunta a fortalecer la esperanza
verosímil, y no se alcanza en reuniones que terminan en la incertidumbre sobre
quién realmente va a hacer qué , o si alguien va a hacer algo, lo que ,
desafortunadamente , tiende a suceder repetidamente en el trabajo multiprofesional. Pensar sobre el futuro como imaginable es un importante paso en
los casos donde los caminos para la acción y la esperanza se han reducido, y
el ver la posibilidad de cambios positivos en situaciones ensombrecidas por
la frustración requiere ser concretos y realistas. Los facilitadores no preguntan
“ ¿de qué estarías feliz si las cosas fueran bien?” , sino que preguntan con
amigable resolución “el tiempo ha pasado , y las cosas están bastante bien
ahora ; ¿qué te hace especialmente feliz?”11. La perspectiva del buen futuro es
de gran ayuda para el pensamiento creativo sobre acciones concretas. El
comenzar con “ bueno, estamos en medio de un problema, ¿qué es lo que van
a hacer ustedes al respecto?” podría muy probablemente repetir lo que ya se
ha propuesto una y otra vez. Comenzar desde un buen futuro y pensarlo como
imaginable pero también como algo que necesita acciones de cada persona
para suceder , es algo que puede hacerse también en otros encuentros que los
de trabajo en red.
3. Generar y proteger el espacio dialógico es central en los Diálogos de
Anticipación/ Futuro, y los procedimientos útiles en éstos pueden ser también
útiles en encuentros entre un menor número de personas. Cómo se mencionó,
11
Los miembros de la familia aferran la herramienta- del- futuro, la perspectiva para experimentos
mentales, con sorpresiva facilidad. Para algunos profesionales es difícil dejar de morar en los problemas y
deficiencias del pasado.
es importante que cada uno hable desde una posición de “Yo”. Las
perspectivas subjetivas del futuro colaboran en hacer la ayuda polifónica. Si
una voz domina, las otras son marginadas. Una forma común de marginar
voces es el intento de “representar” una visión general de los temas. Una
visión fusionada es la visión de ninguno. Y no contiene ningún actor de la vida
real. No hay “puntos de vista de la familia”. Si lo hubiera, ¿quién lo
expresaría? . Si una persona lo hace, ese es el punto de vista de esa persona
sobre el punto de vista de la familia, que en realidad no existe como algo
uniforme, sino sólo como un caleidoscopio de puntos de vista. Una descripción
profesional de un buen futuro familiar está aún más distanciada de los actores
de la vida real y de sus puntos de vista. Las voces se pierden en la fusión. Por
eso a los profesionales no se les pregunta sobre sus visiones del futuro
familiar ( ya que no son sus familias las que están en debate) . Se les pregunta
sobre sus acciones dirigidas al buen futuro que los miembros de la familia
expresaron.
4. Diálogos de Anticipación/ Futuro ofrece mucho espacio para el diálogo interno.
En realidad, el énfasis es sobre el diálogo interno. Es difícil escuchar si estás
en desacuerdo o encuentras que la visión que el otro da está sesgada, es
insuficiente etc. Con frecuencia los participantes dicen luego que tuvieron que
morderse la lengua para no comentar, y que seguir “las reglas” y escuchar en
cambio revelaron más que las declaraciones desplegadas. Se abre una visión
más rica de las perspectivas de la que se tendría si las reflexiones de los otros
se interrumpieran por comentarlas. Los comentarios no sólo interrumpen los
diálogos externos, también interrumpen los propios diálogos internos , y lo que
pasa en los Diálogos de Anticipación/ Futuro es que un diálogo interno muy
intensivo tiene lugar en las mentes de los participantes que escuchan. Por
supuesto, el que está hablando tiene diálogos internos más ricos también, pero
la situación de hablar es diferente. El facilitador apoya los diálogos internos de
quien habla repitiendo textualmente sus palabras por momentos, ayudando a
los participantes a obtener una comprensión de los pensamientos propios y de
los otros. Morderse la lengua y seguir la regla de no interrumpirse unos a otros
requiere, además de respetar el pedido del facilitador, reconocer que los otros
tienen otras voces. Lo que se despliega en el curso de la sesión es que la
perspectiva es de hecho disímil , aun cuando tenga los mismos elementos . La
visión de la hija, la visión del hijo, la visión de la madre ,la visión del padre, la
visión de la tía, la visión del abuelo, ¡cómo podrían ser idénticas , y cómo
podrían los profesionales , cada uno mirando desde su ventana particular de
responsabilidad, tener el mismo punto de vista!. Estar en el medio y ser parte
de tal polifonía impulsa a intensivos diálogos internos. Las perspectivas se
enriquecen, aunque no se vuelvan iguales. Con suerte, la experiencia fortalece
incluso una postura dialógica entre los participantes- un respeto y un interés
por la otredad de los otros , una voluntad de entender mejor sus puntos de
vista singulares y una disponibilidad para traer los propios pensamientos a un
proceso de co-creación de una imagen polifacética de la situación y de las
trayectorias futuras.
5. Otro importante elemento potencialmente usable en otros contextos es la
reflexión sobre preocupaciones subjetivas. En Diálogos de A/F no hay
discusión sobre los problemas . Esto también es proteger e incentivar el
respeto por la otredad . Si los participantes comienzan a definir los problemas
existe el riesgo de caer en una visión de ojo de cerradura , descripciones y
definiciones fusionadas, sin subjetividad. La persecución de definiciones
comunes de los problemas pasa por alto el hecho fundamental de que hay
tantos problemas como personas. Está el problema de Anna, el problema de
Tina, el problema de Laila etc. Éstos se conectan y forman diversas
configuraciones, pero no se transforman en uno solo problema común. El
problema de Tina puede tener algo que ver con el control del abuso de
substancias , la crianza del niño, empleo y finanzas, pero Anna no tiene los
mismos problemas. Los suyos son los problemas de una trabajadora social
conectada profesionalmente con estas cuestiones. Para incentivar un punto de
vista humano en lugar de una visión a través del ojo de la cerradura, es útil
alentar a las personas a hablar sobre sus preocupaciones subjetivas, en lugar
de invitar a la definición de los problemas. Sin embargo, en nuestra
experiencia , los aspectos problemáticos de las cuestiones no deben ser
ignorados , para que no se arriesgue la verosimilitud , y en consecuencia, las
posibilidades de empoderamiento a través de la esperanza plausible se vean
disminuidas. No obstante , el reconocimiento de los aspectos problemáticos no
requiere de definiciones de los problemas , ni , especialmente, de
descripciones del problema comunes, sin sujeto. Si todas y cada una de las
personas define su problema en torno a las cuestiones , la descripción irreal
de la visión por el ojo de la cerradura se evita , así que , ¿porqué no hablar
sobre las preocupaciones subjetivas ?. En efecto , ellas son flexibles. Las
preocupaciones viene y van , las definiciones de los problemas tienden a
pegarse. Y más aún, las definiciones de los problemas son discutibles ,
mientras que las preocupaciones subjetivas son indiscutibles , y no hay
necesidad de reñir sobre si el otro se preocupa de la forma en que dice que lo
hace, pero puede haber buenas bases para preguntar porqué precisamente
está preocupado/a , y esto abre la puerta al diálogo. Discutir las
preocupaciones subjetivas antes que las definiciones de los problemas abre el
espacio dialógico, también en otros entornos, además de en el trabajo en redes
multi-actor.
6. Diálogos de A/F apunta a un plan muy concreto , y tal vez esto es útil en
muchos otros escenarios también. Sin embargo , el plan no es una " jaula "
rígida que necesita ser respetada en cada detalle . En cambio, es el primer
paso. Aunque se habla sobre un período de tiempo bastante largo (tal vez un
año, tal vez menos, o incluso pueden ser dos años, dependiendo de lo que los
participantes deciden12) el énfasis está puesto en quién hace qué y con quién
de inmediato. De todas maneras , al menos en las configuraciones multiprofesionales en las que Diálogos de Anticipación/ Futuro fue desarrollado
originalmente, es importante también respetar el resto del plan. La ayuda
tiende a " pulverizarse " en la fragmentación del sistema de servicios: puede
haber cambios en el personal y la organización, los trabadores están muy
ocupados con enormes cargas de casos, se deja el cuidado del plan de acción
conjunta sólo a unas poca personas, y el cliente o las familias acaban con sólo
un trabajador a bordo, tratando de parchar su acción conjunta con él o ella y
obteniendo respuestas débiles de la red de trabajo más amplia. Una reunión
de seguimiento, como la tuvieron Anna, Tina y las otras personas, es un
importante hito en el plan, y uno de sus aspectos es el tratar de ayudar a la red
de profesionales a que mantengan sus compromisos.
Un plan de " qué vas a hacer con quién enseguida" puede hacerse también en
otros contextos que los de redes multi-actor, y una visión relacional de los
individuos ayuda a ver los recursos de la red social que son necesarios para
lograr resultados sostenibles.
No aconsejar
El entrenamiento como facilitador de Diálogos de Anticipación/ Futuro puede
resumirse en un sólo consejo: ¡no dé consejos!. La meta del facilitador es el
generar y fomentar el espacio dialógico , y su posición ajena a los casos en los
que con frecuencia hay partes escépticas o hasta cínicas unas con otras se
perderá si el facilitador comienza a dar consejos. Al hacer eso, se volverían
participantes. Los facilitadores no están a cargo del caso, están a cargo de
organizar la reunión de una manera que vuelva posible que cada participante
sea oído. En la tierra de nadie entre sectores y agencias no hay un orden
social ya preparado ; nadie es el líder evidente. Los facilitadores dirigen la
sesión , pero no el caso.
Los facilitadores están entrenados en hacer uso de la perspectivo de futuro .
Las preguntas no son una fórmula fija sin más bien temas en una entrevista
temática. La preguntas sobre el futuro positivo pueden ser presentadas de
muchas maneras , y en la situación real de diálogo , los facilitadores conciben
muchas maneras de ayudar a las personas a pensar y a expresar sus
12
Una manera sencilla de decidir juntos sobre la duración (de la perspectiva futura) es preguntar antes de
entrevistar ¿cuándo podrías ver un cambio para mejor , una situación con menos preocupación?¿ en un par
de meses , en seis meses, un año...?
esperanzas y preocupaciones , a ser oídos y a tener una impresión de los
pensamientos y expresiones de los otros, con el fin de planear actividades
que aumenten la esperanza verosímil y disminuya las preocupaciones.
La vida cotidiana en el centro
Aproximarse al presente desde el futuro es un medio para ésto, no es un fin.
Se ayuda a las personas a pensar sobre cosas ( placenteras) de la vida
cotidiana porque el fortalecimiento de la vida cotidiana es la razón de ser de la
ayuda profesional. Es importante hablar en el lenguaje común - p.ej. evitar la
jerga profesional-. No entrevistamos a las personas como figuras en roles
profesionales ( alumnos, paciente, clientes) sino como personas viviendo sus
vidas , que pueden, de vez en cuando, tener negocios con instituciones
educativas, médicas, agencias de bienestar social o similares. En Diálogos de
A/F , los profesionales tienen una riqueza de ideas conectivas: se entrevista
primero a la red privada , y los profesionales tienen varios puntos de anclaje
concretos para sus acciones de apoyo.
Recordar el futuro difiere un poquito de las comunicaciones habituales. Tiene
rasgos de fantasía. Usar el futuro como un "instrumento " permite un montón
de creatividad . Con frecuencia los presentes hacen uso de rápido humor
situacional. Aunque hay cierta calidad juguetona en recordar el futuro, no se
trata de un juego. Es una manera de entrevistar que permite hacer un mapeo
de la preocupaciones que se sienten en el presente , de las esperanzas de una
mejor situación y del deseo de apoyo mutuo, cada uno de manera tal que el
mismo diálogo - allí y entonces- fortalece la esperanza. Como ya se ha
mencionado , el mapeo de las preocupaciones es importante también para
crear esperanza verosímil . Si las preocupaciones y cuestiones que las
disminuyen no son trazadas , la verosimilitud subjetiva de los planes puede
permanecer débil. Esto aplica a los profesionales también, no sólo a la familia o
a la red privada.
En el caso de Anna y Tina vimos que las piezas encajaron juntas
maravillosamente a partir del momento en que tuvo lugar la confianza. Sin
embargo, es importante no forzar las piezas a juntarse. Incluso si el facilitador
ve trocitos y elementos de acción que podrían formar un buen plan cuando se
cohesionaran, debe morderse la lengua. Comenzar a organizar el "material"
significaría disminuir el espacio dialógico. Fomentar el espacio dialógico
creativo requiere que nadie sea " arrinconado", en el sentido de que alguien se
sienta forzado a adoptar los mismos elementos de los "recuerdos" de otras
personas.
La narrativa formada no tiene que ser una que se integre al unísono. Debido al
formato de " recordar" , hay suficiente espacio para pensar. El facilitador ofrece
dicho espacio al enmarcar sus preguntas "y cómo recuerdas tú esto...". El
respondiente tiene la oportunidad de decir : " yo lo recuerdo diferente , o sea
como esto..."
Por lo tanto los participantes usan las oportunidades que el formato de
recordar ofrece como su instrumento. Uno puede observar en Diálogos de
Anticipación una progresión, desde un comienzo algo sorprendido a una
situación donde los participantes adoptan la estructura de futuro como
herramienta de comunicación. El dialogismo difícilmente sería posible si las
expresiones tienen que ser puestas en su lugar como en un rompecabezas de
mil piezas. Se está pidiendo espacio para respirar y polifonía.
Una madre en particular hizo una vez un inteligente uso del formato de
recordar . Cuando recordaba que clise de ayuda había recibido de cada
profesional para su hijo , dijo que " el maestro había sido de particular ayuda al
no llamarla ya con tanta frecuencia por teléfono, desde que había oído " hace
un año" cuán bien iban las cosas y cuánta ayuda tenía en realidad nuestra
familia". Cuando el maestro a su vez tuvo su turno en la mesa de
profesionales, recordó sus actos de apoyo y la ayuda que consiguió: " cuando
oí hace un año lo bien que iban progresando las cosas para el muchacho , y
cuán bien la familia era apoyada, ya no llamé tan seguido nunca más, porque
ya no tenía que preocuparme . Estaba a disposición de la familia. A veces la
madre me llamaba y me decía lo que estaba pasando . Esto fue muy útil para
mí".
En un Diálogo A/F el hijo tomó por sorpresa a su madre - y asombró también a
Tom, que era el facilitador en ese momento-. La entrevista había comenzado con
el hijo. La mamá soltera, y los profesionales presentes oyeron al niño decir que
"ahora que había pasado un año y las cosas estaban bastante bien, yo soy un
estudiante de la escuela vocacional". La madre quedó boquiabierta . Su asombro
todavía aumentó cuando el joven dijo también lo que había hecho para lograr esto
y con qué ayuda , de su madre entre otros. Cuando Tom preguntó “de qué
estabas preocupado un año antes y qué hizo que tus preocupaciones
disminuyeran”, el muchacho replicó que un año antes él había estado preocupado
respecto al hecho de que su madre nunca lo había escuchado y siempre lo
regañaba por no hacer nada. Tom preguntó “qué hizo que la preocupación
disminuyera”. “El hecho de que mi madre al fin escuchó lo que yo quiero”. “Cuándo
fue eso”, preguntó Tom. “Cuando tú me hiciste la pregunta un año antes”, replicó
el muchacho.
La retroalimentación respecto a Diálogos de Anticipación/ Futuro ha sido
excelente.13 Sin embargo nada puede ser un éxito todas las veces. Más aún, el
13
Una madre dio un feedback sorprendente a Rita Liisa Kokko (2006) quien entrevistaba a las familias que
habían estado en Diálogos de A/F. Cuando Kokko preguntó si pensaban que el enfoque era útil ella contestó
éxito puede significar cosas diferentes. En un Diálogo de A/F hubo un momento
conmovedor cuando el padre, que estaba con permiso de la cárcel para asistir a la
reunión, comentó: “Nunca pensé en ustedes, gente, como solidarios”. El
facilitador había entrevistado a la madre y al esposo , preguntando sobre el buen
futuro etc., y entonces a los profesionales, inquiriendo cómo habían apoyado este
buen desarrollo. El esposo había escuchado con asombro, miró de profesional a
profesional y expresó el comentario en un tono solemne. El plan de apoyar
conjuntamente con el fin de evitar que los niños fueran a custodia era concreto y
viable, y todos se fueron sonriendo, también el esposo, aunque iba de regreso a
prisión. Después, en cierto momento, los niños fueron de hecho puestos en
custodia. La pareja continuó usando y vendiendo heroína, y el esposo incluso se
las arregló para dirigir la venta desde la cárcel. La trabajadora social comentó
que ahora era fácil tomar la decisión. Había Existía una larga historia de intentos
y fallos y ahora el plan más viable que habían logrado jamás había fallado. Los
niños estaban en peligro. Ella supo que tenía que tomar otro camino.
Enredos multi-actor
Los alumnos que asistieron a la sesión con Anna, Tina y colegas, provenían de
de diversos sectores de trabajo relacional: trabajadores sociales, maestros,
psicoterapeutas, consejeros, personal de guarderías, médicos generales. Ellos
fueron entrenados para convertirse en facilitadores para Diálogos de Anticipación/
Futuro, para estar al servicio de las redes profesionales de donde provenían. Esto
fue parte de un proceso dirigido a generar y fomentar una cultura de práctica
dialógica en las municipalidades en Finlandia.
El entrenar grupos multi-profesionales para cooperar en entornos multiprofesionales es una intervención poderosa en el trabajo sectorizado. Pero no
garantiza por sí misma cambios sustentables. Regresaremos a los dilemas de la
sustentabilidad en el capítulo 9 y 10, pero permítanos mirar más de cerca por qué
un enfoque como Diálogos de A/F fue concebido.
En el Capítulo 2 , se describió una situación de crisis en salud mental ( con la
familia de Lisa) y una respuesta de red - dialógica . El equipo de crisis de Laponia
Occidental decidió junto con la familia tener reuniones cada día por el tiempo que
fuese necesario , y durante dos meses , se organizaron nueve sesiones en total.
“Sí, pero aún es muy pronto para decirlo”. ¡La reunión se había realizado un año antes, y todavía era pronto
para decir si el enfoque había sido útil!. La madre explicó que algunas cosas que se discutieron todavía
estaban en proceso , y que por eso era aún pronto para juzgar. En efecto, los clientes no ponen al método o
al enfoque en el medio del cuadro. Para ellos, hasta la mejor reunión dialógica está entre los
acontecimientos vitales , no en el centro de ellos.
En el caso de la trabajadora social, Anna, respecto a Tina14 , una decisión de
reunirse diariamente por el tiempo necesario y continuar haciéndolo por meses
hubiese sido tanto imposible como innecesaria. ( ¡Qué hubiese respondido Lotta ,
de la oficina de recursos humanos, para quien 45 minutos eran un montón de
tiempo , a esta sugerencia !). Tina no estaba en una crisis aguda; Anna no inició la
reunión refiriéndose a un peligro inmediato. Ella tenía preocupaciones
anticipatorias respecto al bienestar del niño y a sus responsabilidades como
trabajadora social, pero allí había partes potencialmente útiles que estaban fuera
de su comando y no conectaban. Los Diálogos de Anticipación/ Futuro fueron
desarrollados originalmente para situaciones donde una red multi-agencia queda
atascada en torno a los clientes que comparten. Estos son más bien casos
“crónicos” que agudos. Hay partes preocupadas, incluso frustradas, que podrían
haberse encontrado en diversas combinaciones a través del tiempo.
Un Diálogo de A/F como el de Anna y Tina y los demás, toma alrededor de dos y
media a tres horas. El conseguir que profesionales muy ocupados asignen esa
cantidad de tiempo a un solo caso requiere de cierta persuasión. Sin embargo, lo
que obtienen es algo imposible de conseguir sin un encuentro cara a cara, con
tiempo suficiente. Desde su nicho en la red, usted tiene su punto de vista –
literalmente- y la perspectiva inevitablemente reducida que éste le permite. Hay
muy pocos profesionales que realmente conocen a todos los miembros de la
familia , sin hablar de alguien de la familia extendida u otras personas
significativas de la red privada. Si Anna o alguien más decidiera tomarse el trabajo
de llegar a conocer la red privada y profesional, y procediera a entrevistar a todos
y cada uno individualmente , Anna podría tener un cuadro más rico , diálogos
internos enriquecidos, pero nadie más tendría la misma polifónica visión de
conjunto.
Asignar el tiempo, y entonces reunirse todos cara a cara permite a todos el acceso
a los recursos. Y lo que es aún más importante, la conexión ocurre en el diálogo, y
debido al diálogo, allí y entonces, en el momento presente.
Con el objeto de obtener un cuadro del territorio para el que este enfoque fue
desarrollado , por favor , reflexione sobre si se ha encontrado alguna vez en
situaciones como éstas:
Usted
– Sabe o tiene el presentimiento de que hay otros profesionales conectados
de alguna manera a la situación con la que está trabajando.
14
Anna fue la iniciadora ; ella quería disminuir sus preocupaciones , así que le llamaremos el caso de Anna y
Tina.
– Anticipa que las cosas no están yendo en la dirección en la que desearía
que vayan.
– Daría la bienvenida a más recursos para ayudar y a colaboraciones mejores
entre los involucrados.
– Siente que de alguna manera está a obscuras sobre lo que está pasando.
– Siente que lo que otros hacen afectan lo que usted puede lograr.
– Daría la bienvenida a más control sobre la situación en conjunto.
Si ha experimentado algo como ésto, ha estado en la “zona gris de la
preocupación”, donde poco es claro, junto al hecho de que usted está
preocupado. No es fácil conseguir la gente necesaria para encontrarse y
debatir, y si ésto se consigue, la reunión todavía está en riesgo de volverse un
intento de controlar cómo los otros deben pensar y actuar.
Tom y su colega Essa Eriksson crearon una herramienta metafórica para
ayudar a los trabajadores relacionales a ver sus situaciones de preocupación
de manera que fueran capaces de hacer algo al respecto.
Fig. 1- Zonas de preocupación subjetiva (Arnkil y Eriksson)
Sin
preocupación
No hay
preocupación en
las relaciones.
Pequeñas
preocupaciones
Sentimientos de
preocupación leve o duda;
confianza en las propias
capacidades de ayuda
“ Zona gris”
Grandes preocupaciones
Preocupaciones
crecientes; la confianza en
las propias capacidades
disminuye o se agota
Preocupaciones fuertes y
constantes: niño/cliente/ paciente
en peligro.
Pensamientos de la
necesidad de recursos
adicionales.
Claramente se siente la
necesidad de
controladores y ayuda
extra.
Los propios medios exhaustos. Se
necesita de inmediato recursos
adicionales, controladores y
cambios en la situación del niño/
cliente/familia.
Es importante subrayar aquí que la herramienta metafórica es sobre relaciones: es
ustedes en relación a Otros quien siente que está en una de las "zonas”. Las
preocupaciones son anticipaciones en un momento determinado, no fenómenos
fijos, y ciertamente, no características de “personas– blanco”. El paradigma
objetivista estratégico lleva prontamente a traducirla en una herramienta para
clasificar objetos- alumnos, padres, clientes, pacientes-. Esto ocurrió realmente
en Finlandia. Las escuelas de todo el país sostenían entusiastas reuniones
clasificando y registrando a los alumnos como “alumnos de pequeñas
preocupaciones” o "alumnos de zona gris", etc., sin tener en cuenta el punto de
que las preocupaciones son anticipaciones subjetivas cambiables en las
relaciones. Simplemente tomaron la herramienta de Internet e ignoraron los textos
que enfatizaban el respeto de la otredad: que hace usted para generar diálogo en
la situación de preocupación. Tom fue a la TV y a otros medios de comunicación
para tratar de detener la amenaza y señaló que registrar a los niños de esta
manera es no sólo trivial y peligroso, sino también ilegal. Regresaremos a las
cuestiones del cambio cultural en el Capítulo 9.
Ya solicitamos al lector considerar las “situaciones de zona gris”. ¿Ha tenido
también situaciones de gran preocupación, en las que teme que algo malo ocurra
al niño/cliente/ paciente con el que está en contacto , y en las que no hay tiempo
que perder? Ésas son situaciones agudas , y obviamente no hay lugar para
montar gradualmente una red de trabajo para dialogar sobre el año de buen futuro.
En cambio, se necesitan prácticas como las de Diálogo Abierto para las
situaciones de crisis. El tiempo para dialogar sobre el buen futuro vendrá después.
¿O usted ha tenido – o tiene en el presente - pequeñas preocupaciones,
sentimientos de leve perplejidad o incomodidad, pero siente que tiene bastantes
posibilidades de intentar algo diferente , tal vez pensando que una segunda
opinión de un padre, un colega etc. sería bienvenida?. Éstas claramente no son
situaciones para acciones de red más amplias. En cambio, asumir las propias
preocupaciones de una manera dialógica, (algo como el enfoque descripto en el
Capítulo 2) sería una acción útil de trabajo preventivo.
Y con toda seguridad la mayoría de las relaciones están libres de
preocupaciones. Uno está haciendo las cosas correctas, y también los otros, y la
combinación funciona tan suavemente que ni siquiera hay que pensar en qué las
hace funcionar.
Aunque uno pudiese automáticamente delinear la práctica adecuada para cada
zona, Asumiendo las propias preocupaciones para las pequeñas preocupaciones,
Diálogos de Anticipación/ Futuro para las de zona gris, y Diálogo Abierto para las
grandes preocupaciones, es necesario generar prácticas dialógicas flexibles,
responsivas, a través de todas las situaciones. Como describimos en el capítulo
previo, los elementos nucleares de Diálogo Abierto pueden ser utilizados y
desarrollados creativamente en otros contextos también. Describimos una
práctica con Verónica, quien estaba deprimida pero no en una crisis aguda, y
señalamos elementos clave de la práctica que se construyeron sobre las
experiencias obtenidas originalmente en el contexto de equipo en Laponia
Occidental. Abrir el diálogo no- estratégico es necesario en todas las “zonas”.
Asumir las propias preocupaciones de una manera dialógica no se limita a las
pequeñas preocupaciones. Si uno respeta la otredad del Otro y toma
responsabilidad sobre las propias relaciones , uno no se esconde tras una
máscara de “ todo está bien” mientras que el lenguaje corporal está exponiendo la
preocupación, mandando un mensaje mezclado que hace la situación aún más
desconcertante para el Otro; ni tampoco se esconde , tratando clandestinamente
de delegar las propias preocupaciones en un tercero, por ejemplo el trabajador
social. Sin embargo, la cuestión clave es no asumir las propias preocupaciones
exactamente como las guías lo aconsejan, sino genuinamente solicitar ayuda y
cooperación. Hablar abiertamente desde una posición de Yo e invitar a la acción
conjunta puede hacerse de muchas formas no estratégicas. Las lecciones
principales de los Diálogos de Anticipación/ Futuro también aplican a un amplio
espectro de situaciones, no sólo a las incertidumbres de la “zona gris” . Es
importante fomentar la esperanza verosímil en cada encuentro. Asegurarse de que
haya espacio y respeto para las perspectivas subjetivas, puede, por supuesto,
hacerse de miles de formas15.
Las situaciones complejas multi-agencia con sus experimentadas zonas grises
están en el corazón de las “cuestiones perversas” o de la ayuda profesional
fragmentada. No hay una estructura en común para lidiar con temas que cruzan
por sobre las estructuras burocráticas , la clara y definida división de labores se
vuelve borrosa cuando se enfrentan situaciones holísticas polifacéticas. El
sistema trata de “domar” los dilemas rebanado la comprehensiva vida diaria de
acuerdo a sus categorías para localizar responsabilidades . Pero ¿quién sería el
responsable, por ejemplo, en un situación que involucra a un niño en riesgo
potencial , abuso de substancias, problemas financieros debidos a falta de
entrenamiento profesional y una consecuente baja competitividad en el mercado
laboral? Probablemente estén involucrados un trabajador social de la oficina de
bienestar, más un trabajador de protección infantil, pero también alguien de la
agencia de abuso de substancias, la oficina de recursos humanos y así
sucesivamente – y allí tenemos una clientela multi-agencia en la tierra de nadie
entre sectores16-.
¡Es en este tipo de situaciones donde nos encontramos con Tina y sus ayudantes
y con la necesidad de diálogos!
15
El sombrero de Bono , un método de consulta desarrollado por Edward de Bono ( htpp://www.
debonothinkingsystems.com/tools/6hats.htm) es una inspiradora manera de ayudar a que las esperanzas y
preocupaciones sean expresadas y discutidas. Cuando usan el sombrero amarillo, los participantes ven sólo
las perspectivas positivas, cuando usan el sombrero negro, sólo las perspectivas sombrías – y como todos los
participantes toman estas perspectivas , no se deja a nadie ser la cínica manzana podrida para estropear el
ambiente. ( Hay también otros sombreros para otros ángulos y perspectivas) . El punto aquí es : en ciertas
situaciones, ciertas acciones pueden facilitar el diálogo, pero el diálogo no puede ser reducido a ninguna
manera particular de actuar.
16
Evan Imber –Black observó que las familias con múltiples problemas son etiquetadas como familias multiproblemáticas por profesionales desconcertados. Una visión más apropiada – y menos estigmatizadorasería el ver que las familias se vuelven familias multi-agencia en el complejo interjuego de agencias
especializadas. El foco necesario está sobre la complejidad: cómo salir del laberinto fortaleciendo
mutualmente los recursos de las familias ( Imber- Black, 1988)
Las discusiones familiares, grupos de amigos decidiendo qué hacer , reuniones en
el lugar de trabajo, conferencias de maestros y padres, sesiones de terapia
familiar, discusiones multi actor etc. ,corren más o menos suavemente si no hay
preocupación o si éstas son mínimas. Las situaciones multi-profesionales o multiagencia usualmente crean más situaciones preocupantes, y es allí donde se
puede perder la dialogicidad. Observemos algunos rasgos comunes, usuales y
cotidianos que clarifican los retos que motivaron un enfoque como el de Diálogos
de Anticipación/ Futuro.
Posicionamiento mutuo
La necesidad de cooperar por encima de los límites de las organizaciones está
aumentando. En consecuencia , los foros para las negociaciones transfronterizas
se están multiplicando. Esto significa que especialmente aquellas situaciones de
tierra de nadie, donde las partes no han definido sus relaciones mutuas, se están
volviendo más comunes. Como Gregory Bateson (1972) señaló, las personas
comunican no sólo asuntos, sino también relaciones , y no sólo verbalmente, sino
también de manera no- verbal ( por la fuerza y tensión de la voz , los gestos,
expresiones etc.). Las personas comunican no sólo sobre la cuestión en sí , sino
también quiénes son ellos al definir la cuestión. Ellos se posicionan. Sin embargo
el posicionamiento no es un acto unilateral. ¿Cómo responden los otros? Cuando
alguien toma la palabra para discutir la situación, inevitablemente comunica sus
sugerencias de su posición como quien define la situación ( y lo hace mayormente
de manera tácita , más que explícitamente). La discusión transcurre fácilmente si
los participantes están de acuerdo respecto a los temas y a las relaciones mutuas.
No es probable que haya grandes disturbios si los participantes están en
desacuerdo respecto al tema , pero respetan los posicionamientos de cada uno
al definir la situación. Una situación problemática ocurre cuando las partes
minimizan recíprocamente tanto las definiciones de los temas como su autoridad
para definir. No es necesario expresar en voz alta el reconocimiento o la
desestimación de la competencia del otro . Incluir o excluir la visión del otro de una
manera u otra en la discusión es suficiente. Este es uno de los puntos en los que
un orden de negociación por género puede ser observado: ¿son hombres y
mujeres igualmente incluidos?
Negociar alianzas y regular compromisos
Las situaciones multi-actor son también complejas por su rica polifonía. Los
participantes no dirigen sus expresiones sólo a una persona a la vez, también hay
"mensajes" para los otros simultáneamente. Por consiguiente , hay un constante
posicionamiento multi-direccional en curso. Combine esto con las preocupaciones
y el deseo de ganar mayor control sobre los eventos, y los obstáculos para el
dialogismo se comenzarán a formar.
Conseguir que las cosas se hagan requiere de unir fuerzas , y el posicionamiento
mutuo conlleva también negociar alianzas tácita y explícitamente. Sin embargo,
las alianzas dependen de al menos algún tipo de acuerdo respecto al tema a la
mano , y en consecuencia, el definir el problema es también el terreno para invitar
o desestimar a una alianza . Una definición apunta a una dirección de la alianza y
una diferente, a otra. Si el problema es definido como médico, apunta a ciertas
responsabilidades, si es un problema en las relaciones sociales, apunta a otra
sociedad potencial; si es visto como un predicamento financiero o una cuestión de
aprendizaje, las responsabilidades y potenciales para alianzas varían en
consecuencia. El caso de Anna y Tina apuntaba en todas estas direcciones
simultáneamente.
Los participantes en las situaciones multi-actor pueden estar buscando
oportunidades para unirse , pero también podrían estar deseando quedar fuera .
No necesariamente quieren más lastre en su carga de trabajo. La gente sopesa
sus compromisos: cuán obligatorio es ésto para mí. Así que una de las tensiones
en los encuentros multi-actor está entre buscar soluciones y regular el estrés.
¿Qué tanto puede uno comprometerse sin quedar abrumado? Cuando los
profesionales que están en mayor o menor medida fatigados, enfrentando recortes
de personal y de presupuesto en sus agencias, se encuentran para discutir qué se
debe hacer en el caso de un cliente conjunto, no sólo hay una competencia por ver
quién se hará cargo del problema, sino también para controlar la carga de trabajo.
Evitar comprometerse requiere que uno se las arregle para evitar compartir la
carga emocional de las personas que están sufriendo. Riitta Liisa- Kokko (2003)
encontró en un estudio finés sobre trabajo multi-profesional en rehabilitación, que
acordar " responsabilidades compartidas " en las reuniones, con frecuencia
significaque la responsabilidad no es de ninguno. Los seguimientos revelaron que
muchos clientes habían caído a través de la red.
Asignar tareas de control
Como discutimos en el capítulo 2 , las personas dudan en exponer sus
preocupaciones si anticipan que no serán bienvenidas. Uno puede no desear ser
visto como " el controlador" , antes bien, mantendría un perfil bajo y delegaría
dichas funciones de poder en otros . " Cuando venga papá ..." .O en el mundo
profesional: la policía debería, la trabajadora social tiene que ....al menos hasta
que mi relación con el cliente/ familia se fortalezca lo suficiente como para
"aguantar" tareas de control más explícitas.
Vale la pena señalar , sin embargo , que lograr relaciones totalmente libres de
poder es imposible. Michel Focault (1980, p.187) plantea que las relaciones de
poder están en toda partes: " Entre cada punto del cuerpo social, entre hombre y
mujer , entre los miembros de una familia, entre un maestro y su alumno, entre
cada uno que sabe y cada uno que no sabe, allí existen relaciones de poder (...) "
Si esto es cierto, no es posible pararse fuera de las relaciones de poder. Uno
necesita ser cuidadoso : " Una relación de poder , en sí misma , no es buena ni
mala pero puede ser peligrosa, así que es necesario considerar en cada nivel
cómo se puede canalizar su fuerza de la mejor manera posible". ( Focault 1938,
p.96).
Las relaciones dialógicas son relaciones de poder, también, y hay necesidad de
considerar cuidadosamente cómo se canalizará la fuerza de la mejor manera
posible. Exponer las propias preocupaciones abiertamente, incitando a la acción
conjunta , abrir espacios a las perspectivas subjetivas y evitar las actividades
estratégicas para cambiar a los otros es ejercer poder en las relaciones
asimétricas, aunque reconociendo y respetando la asimetría.
Cuando los participantes en los encuentro multi-actor se posicionan a sí mismos y
a los otros , también lo hacen respecto a las tareas de control, y un elemento en
esto es definir el problema. Un caso puede, por ejemplo, ser definido como
situación de niño-en-riesgo, y las responsabilidades comenzarán a apuntar hacia
el trabajador de protección infantil. Puede haber participantes que ven esta
definición como una oportunidad de mantener la distancia y, por lo tanto, apoyen
cálidamente esta definición, y si otros se les unen, el trabajador social se verá
frente a una alianza que establece con firme autoridad conjunta que el caso es
precisamente un caso de niño-en-riesgo, y que precisamente es responsabilidad
del trabajador de protección a la infancia. Un intento muy poderoso para la
persuasión es el afirmar que la definición del problema es la definición objetiva.
Con el objeto de comprender mejor estos retos para fomentar la dialogicidad en
entornos multi-actor, hemos discutido hasta ahora algunas dimensiones ( la
mayoría tácitas) de los procesos de posicionamiento mutuo, negociaciones de
alianzas y regulación de compromisos , y la asignación de las tareas de control.
En la superficie , hay debate sobre las definición de las cuestiones; puede no
haberse pronunciado ni una palabra respecto a posiciones , alianzas y
compromisos, pero de todas maneras ellos han sido moldeadas por cada
expresión.
Buscar el objetivismo
En muchas ocasiones los actores buscan una definición que podría ser vista como
desde el ojo de una cerradura, o sea una " visión objetiva " del problema en
cuestión. Una visión objetiva , purificada de sesgos subjetivos , es considerada
como más obligatoria que una visión personal limitada. Por supuesto , tomar la
palabra y expresar la visión objetiva implica un poderoso intento de
posicionamiento. Pero no existe cosa tal como una visión objetiva, ya que sólo hay
espectadores subjetivos , cada quien en un sitio único en su mundo social. Puede
haber definiciones más acertadas y menos acertadas, por ejemplo, de un síntoma
y sus causas , pero el que diagnostica y el diagnosticado tiene, cada uno, su
propio problema ( uno tiene las síntomas, el otro, los retos como médico a cargo),
y los problemas pueden conectarse, pero para lograr una visión más objetiva, los
problemas de todas las partes implicadas deberían ser tomados en cuenta. Las
personas significativas de la red privada, y aquellas de la red profesional. Esto es
precisamente lo que se hace en los diálogos de red - pero sin intentar ver el todo
desde el ojo de la cerradura -.
Las personas, como sujetos de sus vidas , tiene que tomar en cuenta hechos
objetivos , pero " hechos objetivos " significa diferentes cosas para diferentes
personas- y este es un hecho objetivo-. Los sujetos no pueden tener visiones
objetivas , ya que las visiones siempre tienen un espectador - pero el hecho de
que los sujetos ven desde sus propios puntos de vista es objetivo. En filosofía
hermenéutica, la objetividad es entendida como intersubjetividad. 17
Alianzas fuertes requieren de fuertes conexiones, pero en las heterogéneas
configuraciones del trabajo multi-sectorial, nadie tiene el poder de organizar a las
partes en conexiones fuertes. Expresar "definiciones objetivas del problema" que
se supone deben vincular a las partes es un poco más viable dentro de
organizaciones jerárquicas, pero, como Bruno Latour ( 2002) sostiene , los
intereses heterogéneos y las conexiones débiles entre los participantes llevan a
varias traducciones: los actores siempre adoptan ideas, herramientas y
concepciones traduciéndolas , modificándolas para ajustarse a sus intereses y
propósitos, y el controlar a otros de manera que ellos hagan sólo cambios
mínimos requiere relaciones de poder mucho más fuertes de las que lo permiten
los encuentros multi-actor trans-sectoriales. Sin embargo hay con frecuencia
17
El conocimiento probado, meticulosamente purificado de desviaciones subjetivas , es indispensable para
hacer evaluaciones precisas. Sin embargo cuando un sujeto, incluso el objetivista más cuidadoso en el
campo, se apodera de dicho conocimiento, no puede más que formar una interpretación subjetiva de la
fuente objetiva. El psicólogo ruso A. N. Leont'ev (1978) señaló que los significados culturales ( como los
argumentos de un tratado científico) son adquiridos como sentidos subjetivos. Lo que hace a un sentido
subjetivo y cómo , no es determinado por el sentido cultural como tal, sino por la actividad vital del sujeto.
Hasta el hecho más objetivo está disponible para el sujeto dentro de cierta actividad, y tiene sentido en esa
actividad.
participantes que tratan de adelantarse y buscan el control unilateral, tal vez
sugiriendo una definición objetiva del problema y refiriéndose directa o
indirectamente a su autoridad de expertos, pero también hay con frecuencia otros
que reprimen a las personas.
Curiosamente, aquellos que tratan con los clientes más marginalizados se
encuentran con más frecuencia en posiciones marginales que aquellos cuyos
clientes son mejor escuchados en la sociedad. Tenemos que mirar a los patrones
isomórficos, donde los modos de interacción parecen moverse cruzando los
sistemas.
Patrones isomórficos
Cuando los profesionales que están en contacto con patrones de interacción
complejos en las relaciones de sus clientes /pacientes se encuentran para discutir
el caso, no es excepcional que las interacciones experimentadas se trasladen a
las relaciones entre los profesionales . Una dimensión central en este proceso es
la identificación - (ver Stanton y Schwartz, 1954; Sachs y Shapiro, 1976)- y no es
una falla profesional-. Sin embargo puede producir procesos peculiares en las
configuraciones multi- actor, incluso estancamientos.
A fines de los 80, Jaakko y su colega Markku Sutela analizaron el sistema de
límites que está en efecto en la interface del hospital (equipo) y la familia , y los
procesos de interacción que pueden "conquistar" el sistema de límites ( Seikkula y
Sutela, 1990). El trabajo del equipo no se manifiesta como tratamiento en virtud de
que el equipo se llama equipo de tratamiento. Más importante era si podría aportar
organización, flexibilidad y reflexión a la interacción. Podría suceder igualmente
que las interacciones de la crisis familiar - la manera en que lidiaban con la crisis y
el malestar ligado a ella - arrasara con el equipo. En los sistema de límites , los
patrones de interacción de los participantes se unen para formar el patrón de ese
sistema , y en el caso del equipo de tratamiento reunido en una crisis familiar , se
tiene la esperanza de que el patrón co-creado no replique el patrón inicial de la
crisis.
Tom aplicó este concepto de sistema de límites en los tempranos 60 para analizar
las situaciones de "tierra de nadie" en las que varias agencias y sus
profesionales estaban conectados a través de un caso en común ( en situaciones
relacionada a trabajo social, especialmente tratando con niños en riesgo). Si es de
importancia también en dichos encuentros para los profesionales el aportar
flexibilidad, organización y multilateralidad , ¿de dónde la obtendrán? Él observó
el trabajo social en la agencias de bienestar y sus redes de asociados en otras
agencias , y el cuadro no fue precisamente ordenado. La conclusión fue que si la
organización y las agencias están en un estado de desorden, inflexibilidad o
reflexión unilateral, es improbable que puedan ayudar a sus empleados a aportar
orden, flexibilidad y versatilidad a las interacciones de las que forman parte . En
otras palabras, los patrones de gerencia , atribución de recursos, organización
del trabajo, no eran algo externo, un mero telón de fondo o " contexto" distante ,
para las micro-interacciones que tiene lugar en el trabajo con los clientes. Son
parte del cuadro. Acción y estructura no pueden ser separadas.
En el centro de este razonamiento estaba el supuesto sobre los patrones
isomórficos, patrones de interacción que se volvían similares . Este supuesto
encarna la idea de que los sistemas interactuantes - como un equipo y una familiaco-generan estructuras y se vuelven parecidos. Humberto Maturana y Francisco
Varela (1980) entre otros , sostienen que los sistemas , si pueden conectarse, coevolucionan y ambas/ todas las partes en interacción cambian en el proceso.
Helen B. Schwartzman y Anita Kneifel (1985) sostienen que los equipos que
trabajan con cuestiones relacionadas con niños replican los patrones relacionales
que mantienen las familias de sus clientes. Los equipos que trabajan con familias
estrechamente ligadas, tienden a estar bastante estrechamente unidos y algo
distanciados del resto de la escena profesional, mientras que los que trabajan con
familias poco conectadas encuentran complicado incluso encontrar tiempo para
una reflexión conjunta - y estos equipos tienen enormes cargas de trabajo-.
Tom y su colega , Esa Eriksson, analizaron las procesos nucleares de los patrones
isomórficos en un estudio que incluyó a la oficina de bienestar, la de protección a
la infancia y una clínica psiquiátrica para adolescentes . Concluyeron que en el
centro de dichas co-evoluciones estaba el "contagio" de emociones ( Arnkil y
Eriksson, 1995 y 1996). Las personas tienen la habilidad de identificarse entre sí,
o sea , de sentir las emociones del otro. La identificación es esencial para el
entendimiento mutuo. Si uno no puede sentir como la otra persona siente , tiene
sólo una remota posibilidad de entender al otro. La comprensión no es sólo un
proceso cognitivo. La alegría de la otra persona se transmite, igual que el horror.
Se transmite el duelo , al igual que el entusiasmo. Veikko Surakka demostró en su
estudio "Contagio y modulación de las emociones humanas" (1999) que la
transmisión de las emociones es en alto grado corpórea ; por ejemplo , las
personas hacen eco de las expresiones faciales del otro por medio de diminutos
micro-movimientos, y reflejan los movimientos de la cuerdas vocales del que
habla. A menos que hagan esto, no podrán comprender el significado de las
expresiones o de las palabras.
La comprensión a través de la identificación es esencial en toda interacción social.
Los fenomenales "receptores" que pueden "leer" la enorme cantidad de "señales
de interacción" ( de las cuales las señales verbales son una diminuta minoría) son
las emociones humanas. Están trabajando también cuando hay varias partes en
interacción , y logran leer el vasto "bombardeo" de movimientos de
posicionamiento.
Tom y Esa vincularon la teoría de la identificación con la teoría de la orientación.
Como lo describimos anteriormente, P. J. Gal'perin argumenta que la psique hace
uso constante de sus medios de orientación cognitivos, emocionales y morales
para encontrar lo que le pasará al sujeto en sus campos potenciales de actividad .
La persona anticipa. Las emociones son importantes exploradores del propio
campo de interacción- las emociones "dicen" lo que las situaciones y otras
personas son para el sujeto-. Como Gal'perin subraya , las personas observan el
mundo como campo potencial de su actividad, y es precisamente esta subjetividad
la que los ayuda a obtener sentido. Debido a que es posible identificarse con los
sentimientos de otros, ellos pueden ser entendidos al menos en cierto grado, y con
base en esto , uno anticipa qué dirección puede estar tomando la interacción. De
esta manera , los sujetos pueden , al menos vagamente , entender algo sobre lo
que está por sucederles.
Cuando los profesionales del trabajo relacional toman parte en reuniones multiactor , llevan con ellos los ecos de sus relaciones con los clientes - de los que
tienen más que un análisis solamente cognitivo-. En su relación con los clientes ,
constantemente sienten, sin necesariamente advertirlo, adonde está dirigiéndose
la interacción y lo que está sucediéndoles. Tienen algún grado de comprensión
identificatoria. Incorporan su comprensión de los clientes, y por lo tanto, también
sus identificaciones , en las discusiones donde se consideran sus relaciones con
ellos. No es extraño, en consecuencia , que los patrones de interacción con los
que los profesionales han estado en contacto se abran paso también en las
reuniones multi-actor.
Identificarse con los clientes y estar enredados en la interacción es esencial para
la comprensión. Por otro lado , los patrones de interacción pueden volverse tan
iguales que las posibilidades de ser útiles se pierden. No hay nada problemático
per se en la identificación o en la repetición de los patrones de interacción. Dicha
actividad se vuelve problemática , sin embargo, si los profesionales no advierten
que ellos también son parte de este proceso humano- incluso como partes más o
menos apasionada en las reuniones de la red-. Puede suceder que las
oportunidades para enriquecer los puntos de vista y para cambiar los patrones de
actividad disminuyan en vez de ampliarse. Puede haber partes dominantes que
tratan de hacer entender a los otros de qué se trata la cuestión y qué se debe
hacer al respecto. O puede haber partes que no consiguen respuesta a sus
iniciativas y son tratados como niños . Algunos pueden unir fuerzas para
aumentar el peso de sus argumentos, y otros pueden susurrar significativamente ,
sin dar mucho valor a los intentos de los otros de tener una discusión conjunta.
Patrones como éstos no son inusuales en las relaciones con los clientes.
Hemos discutido ya las conexiones entre definición de problemas,
posicionamiento, alianzas, regulación de compromisos y localización del control de
tareas. La dimensión que agregamos ahora es la de isomorfismo. El lector podría
encontrar interesante reflexionar sobre sus experiencias de negociaciones multiactor. ¿Hay allí aquellos actores que sienten más frecuentemente que otros que
no son tratados como los más respetados, sino por el contrario , son descartados
o ignorados al punto de sentirse marginados?¿ Hay una diferencia en la clientela
de aquellos actores que están más en el centro que de aquellos que están más
en los márgenes ? y ¿Qué profesionales tiene más probabilidad de tratar con
clientes que han tenido ya oportunidad de hacerse oír , o clientes que han
experimentado un impacto en sus circunstancias o ganado respeto por sus
contribuciones , y de forma alternativa, aquellos que trabajan con clientes que se
sienten descartados o ignorados en la sociedad , al punto de ser marginalizados?.
No estamos sosteniendo que hay una semejanza exacta entre la clientela y los
patrones de actividad , pero sí queremos enfatizar que la capacidad humana
fundamental de identificación, con los maravillosos recursos para el entendimiento
mutuo que provee, juega una parte también en los encuentros multi-actor. Esta
espada de dos filos se suma a las posibilidades de anticipar las respuestas de
otros , pero también de replicar los patrones de interacción.
Perturbaciones positivas para la investigación social experimental
Las tensiones en los diálogos multi- actor en la tierra de nadie se multiplican
cuando surgen las preocupaciones. El sistema profesional puede atorarse , aún si
cada actor está haciendo exactamente lo correcto de acuerdo a sus manuales
profesionales. El problema con dichos manuales, aparte de que se enfocan
principalmente en cómo detectar correctamente las deficiencias del cliente/ familia
y asegurar la derivación a las agencias apropiadas ,es que raramente dicen
cómo desatorarse. El trabajo multi-profesional difícilmente es discutido , y si lo
es, suena más como el trabajo de un sólo profesional , multiplicado.
¿Cómo llegó a desatorarse la gente del caso de Anna y Tina? Ciertamente , no
por hacer más de lo mismo, y tampoco por hacer cambios radicales e imprevistos .
La oficial de recurso humanos, Lotta, comenzó confiar en la sinceridad de Tina y
le dedicó más de su tiempo. ¿Porqué ? " Fue el tono" . Encontrarse cara a cara
con el cliente y las personas -recursos de su red privad y los profesionales
involucrados- puede ayudar a desatorarse , pero no necesariamente si el patrón
de controlar a otros gana el campo.
Para que una reunión dialógica como la del caso de Anna y Tina llegue a
realizarse , no sólo una vez , sino cada vez que sea necesario, se requiere de
mucha organización . Requiere acciones de los mandos altos y medios , así como
también de la red profesional. Era exactamente a esto- una "intervención" en todo
el sistema- a lo que , de hecho, Tom apuntaba en su investigación y en su trabajo
en desarrollo.
¿Cómo llegó a pensar Anna en utilizar los Diálogos de Anticipación/ Futuro y
cómo logró conseguir que personas muy ocupadas llegaran allí? y ¿dónde
conseguir facilitadores que puediesen ayudar a separar el hablar y el escuchar y
evitaran detenerse en la deficiencias?. Tenía que haber conocimiento público ; los
profesionales en la localidad al menos tenían que haber sabido que un servicio
como el de Diálogos de A/F estaba disponible. Y para que el servicio estuviera
disponible , tenía que poderse obtener facilitadores entrenados. En otras palabras,
sin hacer conocido el hecho de que los diálogos pueden ayudar, y sin facilitadores
entrenados , no habría necesariamente " demanda " y " oferta". Es obvio que
publicitar el enfoque y entrenar un grupo de facilitadores no podía haber sucedido
sin el consentimiento, o aún el apoyo activo, de la administración. Sin embargo, la
demanda y la oferta debían encontrarse , y esto requiere de medidas más
orientadas a la red por parte de la administración y el personal. Una cosa es
invitar a los profesionales involucrados, pero conseguir que realmente participen y
permanezcan las 2 o 3 horas de diálogo completas es algo diferente. En las
municipalidades que usan el enfoque, se emplea un coordinador para ayudar a
convocar las redes, un colega que tenga el tiempo y el mando y una buena
comprensión del enfoque. Con el propósito de asegurar que los diversos
profesionales tengan el tiempo de asistir cuando se necesita, el personal de la
municipalidad fija un " día de diálogo en red" : todos ellos reservan cierto día ( p.
ej. el segundo lunes de cada mes) para las reuniones de Diálogos de A/F , y si no
son invitados, siempre hay papeleo u otras coas que hacer. Este arreglo no sería
posible, por supuesto, sin el uso del poder de la administración. Los gerentes
deben tomar decisiones a favor de los fines intersectoriales18.
Así, para hacer reuniones como la del caso de Anna y Tina cuando sean
necesarias , el sistema de trabajo completo necesita ser reorganizado. No
obstante , no se requieren reformas organizacionales o inversiones importantes.
Lo que se necesita hacer es cruzar los límites. Para Tom y su equipo, apoyar tales
18
Tom vio un modelo con esta estructura en Canterbury, Nueva Zelanda. Un cuerpo multi-profesional
discutía casos en común y era dirigido por un gobierno multisectorial. Un coordinador mediaba entre ellos.
cambios fue la manera de hacer investigación social experimental. Su hipótesis
guía era que clientes comunes cuyas necesidades y problemas se resistían a caer
en las categorías usadas por la burocracia compelían así como también hacían
posible una manera de trabajar más orientada a la red . En una serie de proyectos,
se probaron maneras de llevar a los profesionales en casos " multi-agencia" al
diálogo, primero con sólo los profesionales , luego con la presencia también de los
clientes y sus familias. Los experimentos requirieron decisiones gerenciales que
permitieran la reuniones transectoriales, voluntad de los profesionales y clientes y
un cuidadoso desarrollo de las prácticas centrales del dialogismo . Todo ello fue
un disturbio positivo para el sistema fragmentado de servicios. Ahora , luego de un
cuarto de siglo de proyectos , hay municipalidades en Finlandia bien encaminadas
a una cultura de practica dialógica orientada a la red, con extenso entrenamiento,
reuniones dialógicas, gerencia transectorial y buena retroalimentación del público
general. Pero hay también municipalidades que "regresaron" a la manera aislada
de trabajar, tan pronto el proyecto local finalizó, justamente cuando se suponía
que se apropiarían de los desarrollos.
El momento decisivo: los clientes entran en el diálogo.
Para conseguir que los profesionales asignaran tiempo para diálogos, debían
verlos como algo útil. En un proyecto en los 90, Tom y sus colegas (Esa y su
hermano y co-investigador, Robert), preguntaron a profesionales que trabajaban
con niños , jóvenes y familias, si se encontraban atorados en algunos casos y si
querrían ayuda para desatorarse. ( Esto sucedía al tiempo en que el instrumento
de Zona de Preocupación había sido creado, y Tom et al. preguntaron si tenían
relaciones de zona gris). La respuesta fue un decidido sí, y se estableció una
relación mutua de investigación: Tom y sus colaboradores tenían algo que ofrecer,
lo mismo que los profesionales. Esto llevó a que desarrollaran el enfoque juntos.
La primera fase del desarrollo de práctica de red ,que tenían a los Diálogos de
Anticipación como eje, fueron así: un profesional que se sentía en la zona gris
pedía permiso a sus clientes, invitaba a los profesionales involucrados y traían el
caso a una sesión con Tom y Esa/ Robert. Tom y sus colegas hacían una serie
de preguntas de anticipación que habían desarrollado de proyectos anteriores (de
fines de los 80). Se separaba el hablar del escuchar ( inspirado por el equipo
reflexivo de Tom Andersen , pero en una versión más estricta - no había ningún
comentario-). Se animaba a cada participante a hablar sólo desde una perspectiva
de " yo" , en primera persona , anticipando las consecuencias y repuestas de sus
propias acciones. Tom , Esa y Bob facilitaban la sesión al preguntar a cada
participante, mientras los otros escuchaban: 1)¿ qué pasaría si no hicieras nada?
2)¿ qué podrías hacer que fuera apropiado y diferente? 3) ¿ qué pasaría si lo
hicieras?. Las discusiones fueron intensivas , los profesionales se escuchaban
unos a otros con vivo interés , y la ronda final " qué haría cada persona y con
quién a continuación" generaba planes concretos de acción conjunta.
Las sesiones que tenían lugar sin la presencia de los clientes /familias ( pero con
su consentimiento, por supuesto) parecían ser apropiadas y diferentes a la
manera predominante de buscar colaboración. Los profesionales encontraban las
sesiones muy útiles, y emergía una perspectiva de que algo así podía hacerse de
una manera más permanente , también después del proyecto experimental.
El formato básico de anticipación en el diálogo tomaba forma: los individuos
anticipaban como experimento mental en la presencia de otros involucrados en la
cuestión , con facilitadores que aseguraban que hubiese espacio para escuchar y
hablar y que cada quien hablara desde una perspectiva subjetiva. Sin embargo
una de las observaciones recurrentes fue que los profesionales sabían muy poco
de las relaciones de la vida diaria y de los recurso de la red privada de los
clientes. Al anticipar qué pasaría si no hicieran nada, se encontraban inseguros de
si habría parientes u otras relaciones a las cuales el paciente podría recurrir. Tom,
Esa y Bob, sintiéndose más y más incómodos respecto a la ausencia de clientes ,
animaron a los profesionales a traer a los clientes y familias con ellos, y cuando
finalmente lo hicieron, todo tuvo que ser cambiado.
Todo tiene que cambiar cuando los clientes están presentes.
Una reunión entre los profesionales y sus clientes es una intervención directa en la
vida de los clientes, y el requerimiento mínimo para tal encuentro es que los
clientes dejen la sesión más empoderados que cuando llegaron. El conjunto de
preguntas preparadas cuidadosamente no parecía apropiado para esto. Incluso la
pregunta de apertura- qué podría pasar si no se hacía nada- podía ser ofensiva.
En un caso donde hubiera un riesgo suicida o algún otro peligro grande , la
pregunta sería absolutamente inapropiada. El modelo tuvo que ser revisado
cuidadosamente- y esto tuvo que hacerse en forma repentina-. Una trabajadora
social trajo a una madre que visitaba también otras agencias , y la trabajadora
había invitado a otros profesionales relevantes. Sin preparación, Tom y Esa
advirtieron que debían reevaluar la sesión completa . De antemano, habían
discutido todos los modelos de trabajo dirigidos a los recursos que conocían y
sopesado su experiencia personal de manera que pudiesen despertar esperanza
creíble en aquellos presentes. Utilizando los medios que Tom había desarrollado
para la consulta y supervisión en las organizaciones con Bob, y combinado ideas
desde el trabajo con clientes , Tom y Esa hicieron un plan para entrevistar a la
cliente y a los profesionales desde una perspectiva de futuro. El conjunto de
preguntas, ahora llamado " recordando el futuro" fue delineado. La estructura de
anticipación fue invertido: en lugar de partir de las acciones propias y anticipar
que podía pasar, el punto de partida fue estar en el desenlace deseado- y las
acciones se derivarían desde allí-. La experiencia, en la primera sesión con la
perspectiva de buen-futuro, fue asombrosa. La atmósfera era muy buena , las
reflexiones creativas, y el plan que se trabajó fue concreto. Los participantes se
fueron sonriendo. A partir de allí, Tom, Esa y Bob se enfocaron en formar la
configuración del diálogo con la presencia de los clientes. Los resultados
continuaron siendo buenos.
Junto con los gerentes y los trabajadores de primera línea , se desarrollaron
variaciones de las sesiones orientadas a futuro para varias situaciones. La práctica
ha sido empleada para planear acciones conjuntas también en otros contextos
que los enfocados en asuntos de la familia o los clientes. Comenzar desde el buen
futuro- polifónico- y mapear las rutas concretas hacia allí, así como las
preocupaciones subjetivas se ha empleado también ampliamente en reformas
organizacionales , proyectos de desarrollo, actividades locales y así
sucesivamente. Los han usado las escuelas , aplicándolos en las supervisiones
etc. Un área significativa de aplicación es la evaluación, y con experiencia,
también se desarrolla. La idea no es imponer un formato rígido en los contextos,
sino facilitar la escucha respetuosa, el pensamiento creativo , la esperanza
verosímil y la actividad conjunta.
Hacia una cultura práctica dialógica
Casi a 10 años del primer diálogo de anticipación, tuvo lugar el diálogo orientado a
futuro con Anna, Tina, Lotta y el resto, como una situación de la vida real pero
también como parte de un entrenamiento para los facilitadores. El Ministerio de
Asuntos Sociales y Salud quería que Tom y su equipo condujeran el
entrenamiento en todo el país. Sin embargo, frustrado con proyectos y cursos de
entrenamiento que no dejaban una huella sustentable, Tom y su equipo
negociaron un trato por el cual se podían concentrar sólo en dos municipalidades
a fin de averiguar si era posible generar toda una cultura de prácticas, no sólo
islotes aislados de practicantes orientados al diálogo que serían luego dejados sin
apoyo gerencial. Seis años con las dos municipalidades mostraron que esto es,
de hecho, posible. Los elementos clave de dicha cultura se discuten en las
páginas de este libro.
CAPÍTULO 5
En diálogo con el otro
En dos capítulos precedentes describimos algunas prácticas dialógicas. En este
capítulo discutiremos lo que vemos como los elementos básicos en las prácticas
dialógicas y en la dialogicidad. Por supuesto, se requieren muchas formas de
dialogicidad en el trabajo relacional y, por lo tanto es necesario ir más allá de sólo
las prácticas descritas.
Sin embargo, debemos iniciar por observar las cualidades específicas de los
diálogos abiertos y anticipados como punto de partida para una discusión más
general. Como fue evidente, esas formas difieren en la organización de una
reunión dialógica. En Diálogos Abiertos, cada reunión crea su propia estructura,
basada en el contexto y en las circunstancias. En un Diálogo de Anticipación/
Futuro, la estructura del diálogo sigue una secuencia.
En Diálogos Abiertos, cada persona puede participar como persona enterada en el
proceso de tratamiento. En Diálogos de Anticipación/ Futuro, se utilizan los
facilitadores. Tomaremos esas dos formas de práctica dialógica como ejemplos de
generación de diálogos y trataremos de identificar algunos de los aspectos más
básicos para la dialogicidad, que quizá podrían ser encontrados en cualquier
práctica dialógica. Buscamos aquellos elementos que hacen dialógicos a los
diálogos.
Incluyendo a los clientes, más los profesionales conectados con ellos.
Los dos enfoques que describimos están basados en un grupo de personas
específico para cada caso19. Ambos, las personas profesionales y la red privada
del cliente, incluyen precisamente a aquellos que están conectados con la
situación actual. Esta podría ser por ejemplo, una crisis psiquiátrica o la
preocupación por el bienestar de un niño. Esto difiere de aquellas prácticas
relacionales (comunes) donde el equipo de profesionales permanece sin cambios,
mientras que los casos que manejan varían. Existen incluso prácticas donde los
profesionales representan a sus propias unidades – la guardia de un hospital o
una oficina de bienestar , por ejemplo- y participan en las reuniones representando
los puntos de vista generalizados de sus unidades , no los de ellos mismos como
19
Por caso nos referimos a la cuestión real que reúne a las personas en un proceso conjunto. En
consecuencia, el caso no es un individuo.
individuos. Estos equipos manejan cada caso sin tener en cuenta las relaciones
interpersonales; discuten las cuestiones de sus clientes/ familias incluso si ninguno
de los profesionales participantes tiene contacto personal con el cliente /familia.
Nuestras prácticas de diálogo toman otra ruta, por una razón. Es muy importante
que los individuos participantes en la reunión estén relacionados con el caso real ya sea como una parte de la vida diaria del cliente o a través de tareas
profesionales - . Pensamos que el principio “Equipo específico del caso” se aplica
de igual manera en otros trabajos dialógicos que en las dos prácticas de red que
enfocamos. Las personas que tienen una conexión personal con los asuntos
actuales y un contacto personal con (al menos uno o alguno de) los otros
interesados, poseen un conocimiento único e invaluable que es necesario para la
comprensión dialógica conjunta. Esto aplica también en la relaciones uno a uno.
Los participantes en las relaciones tienen un conocimiento interno de las
relaciones, cada uno desde su propio ángulo, por supuesto. Ellos no sólo
“conocen” de manera cognitiva, sino también sienten, como personas completas
encarnadas, cómo son las relaciones, cada una a su propia y única manera. Esto
es algo que no está disponible para aquellos que se aproximan a los asuntos a
través de documentos u otras informaciones de de segunda mano. John Shotter
(1993) escribió acerca del saber qué (son las cosas) saber cómo (pueden ser
aplicadas/ modificadas) y saber desde adentro (cómo son las cosas desde dentro
de la relación). Este tercer tipo de conocimiento está al alcance solamente dentro
de las relaciones y es único para cada participante.
Los participantes del diálogo no pueden ser remplazados de manera aleatoria por
otras personas; construir entendimiento mutuo presupone la participación de
aquellos mismos individuos que están personalmente conectados con el caso. La
comprensión emerge entre los individuos, no entre las instituciones. Diálogos
Abiertos y de Anticipación/ Futuro están basados en las ideas de multiplicidad de
lenguajes (el principio heterogloto) y de los lenguajes sociales. Exactamente esos
individuos que están relacionados con el problema real y las personas alrededor
de ellos, participan en las conversaciones reales.20
Cada integrante del equipo específico del caso mantiene contactos personales
con los clientes y, por lo tanto, crea un lenguaje social para esta situación, y de
igual forma el problema de la nueva comunidad será diferente comparado con
cualquier otra conversación. Los Diálogos de
Anticipación/Futuro
son
20
Los facilitadores de los diálogos de A/F son externos, sin embargo. Esto es para asegurar que puedan
organizar la reunión sin que ninguno de los participantes tengan que desempeñar un doble rol, - lo cual
puede suceder si , por ejemplo, el trabajador social del caso tiene ,a la vez, que guiar la reunión y actuar
desde dentro del caso-. Un facilitador “libera” a todos los demás de la fusión de posiciones , y todos los
demás deben ser aquellos que tienen un contacto personal real con los problemas y las personas.
organizados en situaciones en las que los esfuerzos para ayudar pueden haber
continuado ya por un tiempo. Los individuos en las reuniones podrían haber tenido
muchos contactos personales con cada uno de los otros en el tiempo transcurrido.
En Diálogos Abiertos - especialmente en nuevas crisis - es posible que las
personas se estén encontrando por primera vez. Los Diálogos
de
Anticipación/Futuro son pensados como intervenciones únicas con
un
seguimiento restringido, mientras que los Diálogos Abiertos con frecuencia
incluyen varias sesiones sucesivas. Por lo tanto, generar un lenguaje conjunto
toma una forma diferente en cada práctica. La idea de un lenguaje social
específico para la situación es central para ambos enfoques.
En ambos enfoques la composición de los actores va a través de los límites.
Participan tanto los miembros de la red privada como profesional, y los
profesionales con frecuencia provienen de distintas unidades y carreras. En las
reuniones, el objetivo es encontrar maneras fructíferas de seguir adelante y
colaborar. Cruzar los límites de esta forma crea un nuevo tipo de pericia, una
comprensión co-creada que presupone la unión de legos y profesionales. Para
ser viable , esta pericia realmente requiere que los clientes y sus redes
personales estén activamente involucrados, y no solamente los profesionales con
sus conocimientos especializados. En ambas prácticas es necesaria una visión
polifónica del mundo. El objetivo no es una comprensión unánime del problema
como base del plan de acción. El punto de partida es, por el contrario, que cada
persona tiene su propio y específico punto de vista. Es importante intentar
entender cada punto de vista. Los nuevos entendimientos son creados en los
límites entre las partes, ya que ningún punto de vista tiene prioridad como la única
definición correcta.
Reconociendo al Otro
Escribimos “el Otro” con una “O” mayúscula en el subtítulo para enfatizar las
relaciones fundamentales entre las personas. No es solamente una cuestión de
reconocer que otra persona existe aparte e independientemente de mí, sino
también -por encima de todo- que el otro es para siempre extraño, incluso las
personas más cercanas. De cualquier manera, el reconocer que cada persona
tiene un punto de vista específico de las cosas es una manera bastante “cognitiva”
de expresar el corazón del dialogismo. Cada persona es una totalidad humana
encarnada en una situación, no solamente mirándola, sino también sintiendo las
relaciones y tomando parte en los diálogos internos y externos.
Cada persona es más de lo que uno puede comprender -y esto hace a los
diálogos necesarios y también los permite - Necesitamos aceptar su voz
incondicionalmente y respetar su otredad única . A nadie se le niega su punto de
vista, y esto
genera diálogos. Los terapeutas o facilitadores aceptan
completamente los temas y las maneras de hablar que cada cliente presenta. Al
hacerlo, se crea para los participantes y en la presencia de los seres más
cercanos y significativos de su red social, una nueva experiencia. Esta es una
experiencia muy poderosa. Enfatiza la voz de cada uno y el valor de sus
experiencias.
En el capítulo 2 relatamos la experiencia de Tom en el Segundo Instituto
Comprensivo di Brescia. Cada punto de vista y cada reflexión del niño era
aceptada de manera incondicional. Las respuestas equivocadas no son
comúnmente bienvenidas en las escuelas, pero en esta escuela, incluso éstas son
respetadas. Ellas ofrecen puntos de referencia para el diálogo. Es claro que al
enseñar conocimientos y habilidades, existen respuestas correctas e incorrectas,
pero para ayudar a los alumnos y estudiantes a adquirir la herencia cultural
ofrecida, ellos necesitan sentirse seguros para hacer experimentos de
pensamiento (y otros experimentos) y para crear las habilidades y conocimientos
como propios - no sólo pegándolos sobre una base inestable -. Los aprendices, de
igual manera que los clientes, pacientes y otros Otros, tienen que ser respondidos
como seres humanos completos y encarnados en la situación, allí y entonces, no
solamente mirando, sino también sintiendo las relaciones y tomando parte en los
diálogos internos y externos.
Aceptando incondicionalmente al Otro
Detengámonos aquí por un rato. ¿No estamos hablando sobre dos cosas y
contradiciéndonos, cuando hacemos énfasis en reconocer al Otro y en aceptar su
voz incondicionalmente? ¿No apuntan los maestros dialógicos en Brescia a
cambiar la visión del alumno cuando comprenden las respuestas erróneas, y, no
está el terapeuta o trabajador social apuntando al cambio de una situación
indeseable hacia un mayor bienestar ? Sí y no, diríamos. Sí, en el sentido de que
el cambio es perseguido, de otra manera no habría necesidad de enseñanza,
terapia, etcétera.21No, si el cambio se entiende como algo unilateral. Las prácticas
dialógicas suponen co-evolución, ambas/todas las partes cambian.
La dialogicidad no requiere de unanimidad, ni tampoco los desacuerdos excluyen
21
Evitar cambios indeseables y alcanzar equilibrio es un cambio positivo a partir de una situación que podría
empeorar si no se hace nada.
al diálogo; el diálogo no apunta hacia un fin limitado.
Aceptar al Otro de manera incondicional no supone la aceptación de los puntos de
vista y hechos del Otro como tales , ni tampoco una fusión o convergencia o el
compromiso entre los puntos de vista . Mikhail Bakhtin (1995), mientras enfatiza
que nos encontramos en una posición externa respecto al otro y no contamos con
un acceso hacia la vida de los demás, también señala que en la vida reconocemos
“la contradicción mutua absoluta de un evento” (p. 129). Él describe un evento en
el cual yo podría tener diferentes ideas sobre aspectos de la vida de los demás,
pero , porque estamos en una posición externa unos de otros , no puedo obligar a
los demás a aceptar mi comprensión de los elementos de su vida. Incluso
argumenta que “lo que el otro niega legítimamente en sí mismo, legítimamente yo
lo afirmo y preservo en él” (ibid.). Mientras se refiere a una contradicción
“axiológica” que existe entre yo y el otro, incluso si quisiera reconocer la cuestión
que el otro está negando en él mismo, tengo que aceptar que “esta contradicción
axiológica no puede ser aniquilada” (p. 129). Más tarde en su producción, Bakhtin
encontró que el diálogo es la respuesta hacia tal exterioridad de cada uno en un
evento.
¿Qué podría tal negación y afirmación contradictoria significar en relación al
aceptar al Otro, incondicionalmente, como vemos que es esencial en la
dialogicidad? Si yo afirmara en los demás algo que ellos niegan sobre sí mismos,
estaría obviamente en oposición. ¿Cómo se relaciona eso con la aceptación de la
otredad del Otro o la voz
del otro, y aún más, con aceptar al Otro
22
incondicionalmente? La salida fácil sería decir: Dialogicidad significa aceptar la
voz del Otro, pero no necesariamente sus hechos. Esto podría tener sentido pero
es tanto superficial como difícil de tragar: un trabajador social encontrándose con
un padre que había abusado sexualmente de su hija puede reconocer que el
hombre ocupa un lugar único en sus relaciones y, por lo tanto, ve y siente las
cosas de una manera única, pero al mismo tiempo condena los horribles hechos.
¿Dónde está la dialogicidad - y hay algún lugar para ésta en dicho contexto-? .
Muchos caminos hacia el espacio dialógico
No queriendo tomar el camino más fácil, déjenos sin embargo mirar primero a una
oposición menos dramática. Discutiendo la relación entre la incondicionalidad de
aceptar al Otro y la negación/afirmación de ella/él nosotros -Jaako y Tom22
El lector habrá notado que circulamos en torno a las palabras. Reconocer/respetar/aceptar la otredad/la
voz del Otro/aceptar al Otro incondicionalmente. Estamos en busca del núcleo del dialogismo y de los
conceptos apropiados.
recordamos a un amigo que realmente ha puesto a prueba nuestros límites en la
práctica de dialogicidad (y por lo tanto nos ayuda a aprender). Cada conversación
con él ha terminado en un canal estrecho, con muy poco espacio para girar. Una y
otra vez él habla de sí mismo como una víctima de las circunstancias, con una
infancia pobre, colegas y jefes que lo han tratado mal, y así sucesivamente.
Es difícil no sentirse gradualmente aburrido con explicaciones tan herméticas y
repetidas - y, por supuesto, tales emociones se muestran en tu rostro, sin importar
lo que digas- . Podrías desear “afirmar y preservar en él” lo que él niega, es decir,
la visión de sí mismo como un sujeto activo y no del objeto pasivo que él pinta de
sí mismo.
Podrías, una vez más, afirmar que él es una persona capaz, que ha hecho y hace
elecciones y no sólo va a la deriva, empujado por los hechos de otros. Pero si
expresas esto, él añadirá ejemplos y volumen y, mientras busca ir más lejos para
convencerte de que fue sometido a malos tratos, también indicaría que ignoras
sus sentimientos y sólo lo hieres más. Tú quieres reconocer aquello que, después
de todo lo que ha experimentado, "niega completamente en sí mismo", pero, sin
embargo, tus intentos de expresar tu simpatía, aunque sin afirmar que él es sólo
una víctima pasiva, se secan y te sientes frustrado. (Esto, por supuesto, se delata
en tu "lenguaje corporal"). ¿Qué podría significar " legítimamente afirmar y
preservar en él lo que él niega legítimamente", en una interacción como ésta?.
Reflexionando sobre nuestra experiencia (de Tom y Jaakko), recordamos
momentos de apertura del espacio dialógico. Hablar de las propias encrucijadas y
opciones, vacilaciones, arrepentimientos y alivio logró generar momentos de
escucha de unos a otros, en lugar de repetir los intentos monológicos de
convencer al otro. Hablar de uno mismo, en vez del otro, de una manera
interesada, en lugar de utilizarse uno mismo como el criterio o modelo, puede
abrir el espacio para el interés mutuo. Recordamos también , sin embargo, que si
el amigo sentía "tácticas", las reflexiones hipotéticas utilizadas, como una forma
enmascarada de engatusarlo fuera de su zona de confort, inmediatamente
descubría tus intenciones por el tono de tu voz, las expresiones faciales, los
gestos y así sucesivamente, y las puertas se cerraban de nuevo.
La lección que el amigo insistentemente nos enseña, es , por una parte, que hay
que reconocer sinceramente que experiencias como las suyas avivan
pensamientos y emociones como los que tiene y son algo que tú - fuera de él - no
puedes jamás comprender desde adentro. Él niega legítimamente su agencia. Por
otro lado, si tú exploras tu propia agencia de manera sincera, sin saber “la
respuesta correcta” , sin buscar enmascarar “enseñanzas morales”, tus propias
reflexiones pueden encontrar un oído receptivo.
Ya el ser oído es una relación dialógica, como señala Bakhtin. En nuestra
experiencia, tanto en la vida profesional como en las relaciones de la vida
cotidiana , ya el ser escuchado produce un cambio.
La dialogicidad no es un método dirigido hacia nosotros, sino una forma de estar
entre las personas, y en el corazón de la misma está la experiencia empoderadora
de ser genuinamente escuchado y respondido por los demás. Incluso podríamos
decir que dentro de cada práctica que ocasiona un cambio resiliente, se llamen a
sí mismas dialógicas o no, hay un núcleo dialógico a ser encontrado - aceptación y
respeto por la otredad del Otro y la posibilidad de ser genuinamente escuchado
como el respetado Otro -.
Miremos la dialogicidad desde una práctica que no se llama a sí misma “dialógica”:
la forma en que el psicoterapeuta británico Paul Chadwick se ocupa de las
alucinaciones. En su método terapéutico que él llama Terapia Cognitiva, el número
de sesiones con frecuencia se limita alrededor de 15 sesiones. Durante las
primeras seis sesiones, Chadwick no cambia las opiniones del paciente en lo
absoluto, sólo sigue lo que él dice. En la práctica en cuestión, él reconoce el punto
de vista del cliente y lo acepta sin condiciones. Esto es para asegurar una buena
alianza de trabajo entre el terapeuta y el cliente. En una fase posterior de la
terapia, el terapeuta puede empezar a cuestionar la perspectiva del paciente
respecto a la fuente de las voces alucinatorias que está oyendo. Sin embargo,
esto se hace de una manera que reconoce el derecho del paciente a tener sus
propias explicaciones.
El terapeuta puede decir tranquilizadoramente… “Usted ha descrito la voz que le
dice que robe cosas en la tienda. También ha explicado que la voz es una voz de
alguien que ha planeado un programa que debe seguir, alguien que ha tomado el
control de usted. Eso es algo que podemos aceptar. Pero, y si sólo por el bien de
ensayar otro tipo de explicaciones para la voz pensamos durante un tiempo que la
voz que usted escucha no proviene de afuera de usted. ¿Qué clase de explicación
le daría a la voz entonces?"
Esta es una manera amigable y respetuosa de reconocer la otredad del paciente y
una forma de abrir un espacio dialógico para ver “de qué se trata esto de las
voces” . El terapeuta acepta sin condiciones al paciente con sus explicaciones, a
la vez que trata de ayudarlo a ver alternativas. Generar una relación segura es
crucial.
¿Vemos las similitudes con las prácticas en la escuela italiana en Brescia? El
terapeuta sigue pacientemente las palabras del paciente, los profesores de la
escuela siguen las palabras de los alumnos, lo cual produce un cambio en las
explicaciones como un objetivo. Por supuesto, los alumnos no son pacientes y las
respuestas equivocadas no son alucinaciones, pero para sentirte lo
suficientemente a salvo para expresar tus pensamientos, por no hablar de
modoficarlos, tienes que haber sentido que te toman en serio y te aceptan.
También parece importante que los practicantes toleren la incertidumbre y no se
apresuren a aplicar los medios probados y comprobados de control que los
manuales profesionales más orientados a estrategias ofrecen. En el caso de la
escuela de Brescia, este era un objetivo consciente. Perticari (2008) usa la
metáfora de la acrobacia: los maestros están listos a aferrar la oportunidad de
generar diálogos sobre lo fundamental de ser un ser humano, y aplicar los medios
de control tradicionales puede impedirlo. Las experiencias de Jaakko en terapia de
pareja fueron similares.
Como explicamos en el Capítulo 3, Jaakko se distanció de los principios la terapia
familiar sistémica de encontrar las reglas de la interacción familiar para llevar a
cabo la intervención , y de hecho se abstuvo de usar las formas probadas y
medidas de control ofrecidas por los manuales- y lo hizo así con el propósito de
hacer espacio para que cosas más importantes que el asumido "juego familiar"
emergieran.
Para resumir: las relaciones dialógicas exigen un espacio dialógico. Los diálogos
se alimentan de la asimetría. Aceptar al Otro sin condiciones no significa estar de
acuerdo con él. Sin embargo, sólo seguir al Otro y vacilar en diferenciarse en
nada, cierra el espacio dialógico, lo mismo que demandar obediencia del Otro en
las perspectivas confrontadas. Un genuino interés reflexivo en los propios
pensamientos y emociones puede abrir el espacio dialógico, mientras que aplicar
medios estratégicos de control bloquea las oportunidades de que surja un interés
reflexivo genuino.
¿Y qué sucede con el trabajador social que se encuentra con el padre que abusó
sexualmente de su hija? ¿Qué significa , en ese contexto, aceptar la otredad,
sentirse suficientemente seguro en una relación y hacer espacio dialógico?. La
pregunta se puede traducir en un desafío: qué necesita suceder para que el padre
tome completa responsabilidad de lo que ha hecho y nunca lo vuelva a repetir. Las
trabajadoras sociales conocen esposos - y a veces esposas- que golpean a su
pareja; ellas y los terapeutas, trabajadores de cárceles etc., encuentran
delincuentes, incluso asesinos, tiene la tarea de generar profundos cambios.
¿Tiene alguna relevancia allí el aceptar incondicionalmente al Otro?
La trabajadora social sueca Judith Wagner trabajó por un largo tiempo en una
prisión en Suecia del Sur. Los internos habían cometido asesinato. Judith,
apoyada por Tom Andersen y Georg Hoyer de la Universidad de Tromsso,
comenzó a generar una forma específica de charlas reflexivas con los prisioneros.
Hizo una regla de también invitar guardias, a fin de tener la realidad de la prisión
presente en las sesiones ( Wagner, 2007). En la fase inicial de las reuniones de
reflexión , los prisioneros negaban regularmente su propia responsabilidad de
haber participado en el delito. Después de un tiempo, comenzarían a avanzar
hacia el tema, el evento principal. De acuerdo con Judith, es difícil para los
trabajadores tener que enfrentar la escena primaria y escuchar una narración en la
que alguien es asesinado. Judith comenzó a desarrollar otro tipo de reconstrucción
del acto original. Ella describe a un joven, Carl (Wagner 2007, p. 217) que quería
empezar a hablar sobre el asesinato que había cometido. Judith le preguntó si era
demasiado difícil y si quería posponerlo hasta las próximas reuniones. Pero esta
vez, Carl se había comprometido a dar un paso adelante, al hablar de su crimen
por primera vez en la historia. Empezó hablando de la noche en que todo sucedió
y comenzó a emocionarse mucho, al igual que Judith y sus colegas. Cuando Carl
estaba a punto de entrar en los detalles de tomar el cuchillo para apuñalar, Judith
lo detuvo y le propuso: .. “¿Podríamos parar aquí por un minuto? ¿Podrías aceptar
mi idea de que , en vez de decir lo que hiciste allí esa noche, podrías imaginar que
estás describiendo una escena en la que esto sucede?¿Eres el director y puedes
ordenar cómo los actores de esta escena están trabajando?.
Carl aprobó y comenzó a describir la escena con los personajes principales y sus
acciones. Cuando estaba a punto de decir que , en la escena, Carl tomó un
cuchillo para… Judith lo detuvo y dijo : “Espera un momento. Ahora estamos en el
momento en que las cosas sucedieron. ¿Qué pasa si pudieras dirigir una nueva
obra con la escena? ¿Quién podría estar allí para ayudar al personaje Carl de una
manera en que el crimen no sucediera? Después de un corto silencio, Carl
respondió que podría haber sido el padre de la casa de acogida donde fue
colocado el tiempo que estuvo bajo custodia. Judith le preguntó lo que el padre
habría hecho, y Carl respondió que si él hubiera estado ahí lo habría sujetado y lo
habría detenido. Cuando Judith le preguntó si el Carl en la escena hubiera
obedecido al padre adoptivo y no hubiera asesinado, Carl respondió "sí, el Carl en
la escena habría obedecido y se hubiera detenido".
El trabajo de Judith representa una forma de crear nuevas historias con recursos
para hacer cambios en la vida. Lo que ha demostrado ser útil es que al tratar de
esta manera con el evento del crimen, se ha hecho posible para el perpetrador
tomar la responsabilidad y buscar nuevos recursos. Y como explica Judith, en
varias ocasiones ha tenido lugar un proceso poderoso en donde los autores
comienzan a sentirse apenados por la víctima y sus familiares y allegados. El
ejemplo del trabajo de Judith en la prisión, destaca la importancia de aceptar de
manera incondicional al Otro como está en el momento presente, y de abrir un
espacio dialógico también en situaciones en las que uno no puede aceptar las
hechos pasados del Otro.
El compromiso sincero comunica
En la psicoterapia que se ha descrito anteriormente, en el trabajo social en la
prisión sueca y en la pedagogía de la escuela de Brescia, hubo paciencia y
tiempo. Sin embargo, una conexión respetuosa, que se dirija al otro como un ser
humano que debe tomarse en serio, puede surgir en un momento. Esto se pone
de relieve en una escena de una película ficticia aunque perspicaz, “About a boy”,
basada en la novela del mismo nombre de Nick Hornby (2002, dirigida por los
hermanos Chris y Paul Weitz).
El hijo de una madre soltera que vive en un estilo de vida hippie, está pasando un
momento miserable. Sin amigos, sus compañeros de clase solamente están
interesados en acosarlo. La madre intenta suicidarse, y el niño se familiariza con
un hombre soltero de 38 años de edad, cuyo principal interés no es trabajar, sino
cortejar mujeres. Él no quiere tener nada que ver con los niños, pero el muchacho
lo visita tercamente. Paso a paso se forma una amistad; en algún momento el
hombre le compra zapatos de deporte para remplazar un par que los compañeros
de escuela le robaron. La madre no es consciente de las visitas que hace el chico.
Finalmente, al darse cuenta, se pone furiosa y arrastra al hijo a un restaurante
donde el hombre está cenando con su hermana. En tono de enojo le exige saber
qué es lo que piensa estar haciendo con su hijo, porqué está comprándole regalos
y porqué nunca le dijo que su hijo estaba en contacto con él. El hombre,
sorprendido, se levanta y se enoja también y grita que él no era consciente de que
el muchacho nunca le había hablado de las visitas. Así que culpa a la madre por
no cuidar de su hijo, y por sólo pensar en sí misma y dejar que el hijo viva su vida.
Todo esto sucede de una manera caótica. Sorpresivamente, la madre se calma
después del arrebato del hombre, y comienza a escucharlo. Se sienta y dice que
no se había dado cuenta de cómo estaba tratando a su hijo y de que ella no lo
escucha. Entonces, comienza entre ellos un diálogo.
En esta explosión dramática se abre un espacio de diálogo, aunque la madre y el
hombre - y su hermana y la camarera - estaban todos en fuerte conflicto uno con
el otro. En el arrebato, tanto él como la madre estaban llenos de emoción,
poniéndolo todo en el momento presente. Su interés sincero por el muchacho se
mostró en el momento -allí y entonces - y la expresión de su preocupación les hizo
escucharse uno al otro. De repente el conflicto se disolvió en un interés de
aprender más sobre el punto de vista del otro. La madre pidió al hombre que le
dijera qué es lo que debería hacer.
Tal vez los estallidos, como el de la película, no son el camino a la dialogicidad en
encuentros entre profesionales y clientes/ familias/ alumnos etc., pero hay una
cosa en común, al menos: la preocupación sincera. Si el profesional es
desinteresado o indiferente, los intentos de aparentar preocupación e interés,
suenan, se ven y se sienten como intentos disfrazados. Y si el profesional
indiferente tratara de dar la apariencia de escuchar de una manera que dé al otro
la experiencia empoderadora de ser escuchado, el intento apenas transmitiría la
chispa que una auténtica relación dialógica crea. No hay un “método dialógico”
que ofrezca un acceso directo. No hay atajo para aceptar al Otro
incondicionalmente, sin que importe el estar de acuerdo o en desacuerdo, pero no
tiene por qué ser un largo viaje tampoco. Desde nuestra perspectiva, el punto de
partida está en reconocer y respetar nuestra propia otredad. Si yo entiendo que
incluso las personas más cercanas en mi vida no pueden pensar o sentir como
yo, y nunca lo harán, no importa cuánto lo desee e intente en momentos cruciales
, puedo apreciar y maravillarme de su otredad . Aunque aprenda a conocerlos
mejor, ellos cambian- y también yo-. La necesidad y la posibilidad del diálogo
nunca se desvanece.
El lenguaje compartido se crea aquí y ahora
Lo que la trabajadora social Judith Wagner hizo en la prisión sueca presenta una
forma de generar espacio dialógico incluso en una situación en la que las
acciones pasadas de los otros son inaceptables. Es muy probable que una postura
de condena hubiera mantenido las puertas a la responsabilidad y a la compasión
cerradas. Aceptar al otro como es, aquí y ahora, en el momento presente, no
significa aceptar sus acciones o puntos de vista del pasado, pero sólo el momento
presente está disponible para el encuentro, y es exactamente allí donde el espacio
dialógico será abierto o no. Usted viene tal como es , y lo mismo hace el Otro, y
encaran la posibilidad para un cambio mutuo.
Judith facilitó las reflexiones con preguntas que ofrecen nuevas alternativas, como
lo hace el terapeuta cognitivo Paul Chadwick, después de escuchar calmadamente
las explicaciones de las alucinaciones de sus pacientes. Los terapeutas en
Diálogos Abiertos hacen preguntas, y también lo hacen los facilitadores en
Diálogos de Anticipación/Futuro. Las preguntas abiertas son importantes también
en el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia, la escuela italiana, preguntas que
permitan pensar juntos. Si hay respuestas correctas, limitadas, no hay una
necesidad auténtica para pensar juntos. Los maestros en Brescia llaman
“ilegítimas” a las preguntas cuando ellos realmente conocen la respuesta. Lo que
ellos no saben es cómo piensan los estudiantes, y necesitan aprender más al
respecto.
Superficialmente, el diálogo es el intercambio de expresiones entre interlocutores,
por ejemplo, preguntando y respondiendo. Pero la esencia del diálogo es que no
hay ya un solo sujeto que piensa; el sujeto pensante son todos los participantes en
el diálogo. En este sentido, el diálogo contradice al monólogo ,en el cual el eje que
guía la conducta está colocado dentro de un individuo. En las relaciones
monológicas, el hablante está refiriéndose a pensamientos interiores al darle
sentido a las cosas ,y así, la verdad de cada expresión es definida de acuerdo al
mapa personal del hablante ( Crowley, 2011). En la dialogicidad el hablante está
relacionándose con el campo social circundante, de manera que está todo el
tiempo adaptándose a las expresiones de las otras personas presentes y al
contexto social (y geográfico), y dejando espacio para palabras de respuesta al
formular la expresión. Responder, por otra parte, no cierra el tema ni da una
respuesta final o una solución, sino , al contrario, abre incluso perspectivas más
amplias para el tema en discusión. En la dialogicidad , el foco está en la frontera,
en el área entre las personas, en la que se encuentran con las otras. Como lo
señaló Valentin Voloshinov ( 1986, p.85) "...la localización del centro organizador y
formador no es dentro ( es decir, no en el material de los signos internos) , sino
afuera ". En una relación dialógica la palabra se vuelven compartida entre el
hablante y el interlocutor. Como sigue diciendo Voloshinov , ".. la palabra está en
la zona límite entre sí mismo y su destinatario - aún- en parte pertenece a él"
(Voloshinov, 1998, p. 86). El hablante posee parte de la palabra , pero la mitad de
ella pertenece al destinatario y así siempre es construida conjuntamente en la
discusión específica.
Remarquemos esto "repitiendo" un episodio en el Segundo Instituto Comprensivo
di Brescia. Los niños sabían que la niña con discapacidad ( llamémosla Federica)
disfrutaba de caminar alrededor . También sabían lo que a Federica no le gustaba,
y la larga lista que habían compuesto de lo que ella podía o no podía hacer. La
lista se había originado en un resoplido : un alumno había dicho con disgusto que
todo lo que Federica podía hacer era babear. En vez de condenar ese punto de
vista , el maestro contestó preguntando si Federica babeaba todo el tiempo, y los
niños pronto notaron que Federica babeaba de forma diferente en diferentes
ocasiones , y esto llevó a discusiones de cómo se sentía probablemente en
distintos momentos - y eventualmente a observar, recordar, señalar y enlistar
todas las cosas que ella en realidad podía hacer y cuáles no, así como a las
cosas que le gustaban y cuáles no23-. Y , como se describió en el Capítulo 2 , la
cadena de eventos llevó a los alumnos a discutir qué podían y no podían hacer
ellos mismos, y eventualmente, a considerar qué significa conocerse a sí mismo.
Ciertamente no había respuestas correctas y limitadas a cuestiones de tanto
peso, y el tratar de sujetar alguna candidata, habría ahogado el diálogo.
Los alumnos continuaron dialogando. Nuevos impulsos llevaron a nuevas
reflexiones ( y los maestros unieron hábilmente las cosas del currículum con
dichos temas) . Sin embargo, volver a los temas no significa repetir , porque cada
momento crea un nuevo lenguaje. Sólo tenemos a mano el momento presente , y
es imposible repetir el pasado. Incluso si las mismas personas se reúnen a discutir
las mismas cosas que anteriormente , generan un lenguaje social entre ellos , allí
y entonces. La trabajadora social, Judith continuó el diálogo con los internoscreando junto con ellos un lenguaje social para esa ocasión en particular. Esto es
muy importante para la dialogicidad. Cada momento es un comienzo nuevo. Poner
términos y condiciones sobre lo que cada persona "debe" ser para entonces
impide escuchar adónde ella se encuentra justo ahora. Uno puede, por supuesto ,
recordar a los participantes lo que se ha discutido previamente , pero eso no
determina su comprensión en el momento presente , ni cómo se sentirán en él.
Cada encuentro entre las personas permite una nueva posibilidad de abrir el
espacio dialógico allí y entonces , con una condición. El otro debe ser aceptado allí
y entonces, incondicionalmente , tal como es , aún si no aceptamos hechos o
puntos de vista del pasado.
Para recapitular y seguir
Regresaremos al principio heterogloto y a las reuniones polifónicas en el Capítulo
6. En este capítulo hemos hecho énfasis en el respeto a la otredad del Otro como
base de la dialogicidad . Las personas son para siempre extrañas unas a otras,
aun los más cercanos, y esto hace al diálogo necesario y posible. Sin embargo ,
hay algo opuesto a esa extrañeza que está presente en los diálogos y en las
relaciones humanas en general: a la par de estar " fuera" del Otro, las personas
también " incluyen" al otro en gran medida. Las personas son capaces de sentir
cómo se siente el Otro, son capaces de empatía -que , en esencia, significa visitar
los sentimientos de la otra persona-. Y además, cada una de nuestras
expresiones invita a respuestas , con base en nuestra anticipación de los otros , y
23
Cuando los alumnos leyeron en voz alta de su lista que Federica podía recoger cosas pequeñas, Tom notó
que ella recogió algunas piedras de una canasta frente a ella. Cuando leyeron que no podía aplaudir, ella
trató de hacerlo, aunque sin lograrlo todavía.
así incluye nuestra experiencias y perspectiva de los otros. Las personas no
envían y reciben mensajes ; anticipan e invitan respuestas, y consiguen
respuestas que son , a su vez, invitaciones también. Y para hacer el cuadro
todavía más cohesivo, las personas reflejan a las otras físicamente, no sólo
siguiendo su gestos etc . y así pudiendo sentir emociones similares , sino en el
núcleo de sus funciones cerebrales , al nivel de las llamadas neuronas espejo.
Así, la dialogicidad pide aceptar al otro incondicionalmente y respetar su otredad
única - el hecho de que uno nunca puede comprender al Otro completamente-.
Por otro lado , las relaciones dialógicas- y las relaciones en general- se forman
entre personas que pueden entenderse entre sí ,al reflejar los sentimientos del
otro.
La meta de nuestra búsqueda es fomentar las práctica dialógicas. Cuanto más
conscientes estén los practicantes de los elementos centrales de la dialogicidad,
mejor pueden reflexionar sobre sus experiencias y desarrollar su práctica juntos.
En el próximo capítulo haremos un análisis detallado de Diálogos Abiertos con la
intención de dar al lector una lista , basada en la investigación , de puntos en los
que enfocarse. El tema que analizamos es la psicoterapia, pero los contenidos a
enfocar son - mutatis mutandi (cambiando sólo aquellas cosas que necesitan ser
cambiadas)- importantes para cualquier práctica relacional si desea ser dialógica.
Capítulo 6
La vida es música dialógica- Intersubjetividad
Los diálogos consiguen llevar a cabo profundos cambios comprobados, por
ejemplo, cuando situaciones multi-agencia estancadas recuperan su movimiento,
o por las destacables cifras de recuperación mostradas por la investigación de
resultados en las crisis psicóticas, usando Diálogo Abierto24. ¿Por qué los diálogos
son tan poderosos? No se hace nada dramático; por el contrario, sucede algo muy
habitual y familiar. Es exactamente en esta familiaridad en la que queremos
enfocarnos a continuación. Nuestra hipótesis principal es que las prácticas
dialógicas son efectivas precisamente por la razón de que resuenan con algunas
cualidades muy básicas de la vida humana, cualidades profundamente familiares
para nosotros como seres humanos.
Los humanos nacen dentro de relaciones dialógicas. No todos son bendecidos con
diálogos florecientes desde entonces, pero todos, pensamos, anhelan estas
relaciones básicas. En este capítulo haremos uso de los interesantes hallazgos y
conceptualizaciones de Colwyn Trevarthen, Tom Andersen, Daniel Stern, Stein
Braten y Elizabeth Fivaz-Depeursinge para reflexionar sobre nuestras experiencias
de prácticas que generan diálogo. Al final del capítulo, resumimos nuestra
conclusión en unos cuantos puntos para mejorar la habilidad de estar presentes
en el diálogo.
Antes que nada nos gustaría subrayar, una vez más, que preferimos no equiparar
dialogismo con un método o un conjunto de métodos. Hay enfoques que son más
útiles para generar diálogo, pero el dialogismo, como un panorama de las
relaciones -una manera de estar con la personas-, no puede ser reducido a
métodos o técnicas. El diálogo es, para los seres humanos, la forma primaria de
conectarse con los otros y es a través de esta conectividad que nosotros nos
construimos como seres humanos. Estar en relaciones responsivas con otros no
es algo que aprendemos como un aspecto de nuestra estructura psicológica, es
una forma de vida que aprendemos tan pronto como nacemos: primero
aprendemos a respirar -inhalando y exhalando- e inmediatamente nos volvemos
participantes activos en relaciones dialógicas, donde respondemos a las
expresiones de los que nos rodean. Más aún, no somos receptores pasivos, sino
que despertamos activamente las respuestas de otros por medio de nuestras
expresiones (Braten, 2007; Trevarthen, 2007). Todo método dialógico se basa en
este recurso fundamental del ser; es esta base, dada por la vida en sí misma, la
24
Más sobre diseños de investigación y resultados en el Capítulo 9
base que los métodos exitosos deben tener para su éxito. Y aún más: la
dialogicidad fundamental de las relaciones es lo que cualquier método exitoso en
el trabajo relacional tiene que agradecer por sus logros, sean etiquetados como
"dialógicos" o no. Nos gustaría argumentar que hay un elemento crucial de
dialogicidad -ser oído y respondido también- en todos los enfoque relacionales
exitosos. Y a la inversa, esos elementos faltan en los enfoques relacionales que
no lo son25.
El momento presente en diálogos polifónicos encarnados
A través de los años hemos estado involucrados en el desarrollo de prácticas
dialógicas en una diversidad de contextos; con niños, adolescentes, adultos,
familias y con una amplia variedad de profesionales. Ha sido algo sorprendente
observar que el adoptar maneras dialógicas de trabajar con los clientes parece
ser más difícil para aquellos profesionistas que están marcadamente orientados a
los métodos. Hay, por supuesto, expertos orientados a métodos que rápidamente
incorporan la idea de estar en relaciones dialógicas, pero también nos hemos
encontrado con psicoterapeutas y profesionales, con amplia experiencia en un
método terapéuticos o relacional particular, que han tenido grandes dificultades
para darse cuenta de que el diálogo no es un método sino una forma de vida.
Ser dialógico no es algo difícil de aprender ¡Cómo podría serlo si los bebés son
expertos en eso!
El diálogo es una de las primeras cosas que aprendemos en nuestras vidas o para ser precisos- no lo aprendemos, porque tenemos la capacidad innata de dar
respuestas dialógicas y estimular las respuestas de los otros. Este factor
preponderante de la vida es muy simple - y, paradójicamente, esta misma
simplicidad es el punto débil de las personas método-orientadas-. Parece difícil de
creer que el elemento empoderador de cualquier práctica relacional es
simplemente ser escuchado y recibir una respuesta. Cuando la respuesta es dada
y recibida, la tarea de los ayudantes está más que cumplida (Seikkula y Trimble,
2005). Hay, por supuesto, necesidades que atender -problemas financieros,
domésticos, en cuanto a la crianza de los niños y muchos más en el trabajo social,
las numerosas tareas relacionadas con el currículo en educación, problemas
somáticos a ser resueltos, etc., todos los problemas que los clientes tienen cuando
solicitan un servicio, pero la pregunta importante se mantiene en la base: ¿las
personas son escuchadas y reciben una respuesta de maneras que apoyan su
25
En el siguiente capítulo expondremos formas de analizar encuentros dialógicos y destacar factores que
son especialmente importantes para los resultados. No todos los intentos de generar diálogo son exitosos.
¿Dónde pierden de vista o equivocan el punto?
agencia y fortalecen sus redes privadas y sus recursos psicosociales? No
queremos subestimar las necesidades materiales que las personas tienen, ni los
bienes y servicios tangibles que los profesionales pueden ofrecer, pero preferimos
argumentar que si hay algún elemento relacional o psicosocial involucrado en una
labor dada, es decir, si no es sólo cuestión de entregar algo como salido de una
máquina expendedora, entonces la receptividad está en juego.
Una persona no aprende propiamente si ella/él tiene miedo (a los errores o al
rechazo), una persona no encontrará su voz en terapia o en la cita con el médico o
con un trabajador social si se siente ignorada o se la deja sin una respuesta.
"Para la palabra (y consecuentemente para un ser humano) no hay nada más
terrible que la falta de respuesta", escribe Bakhtin (1984, p.127). La base más
simple - y para algunos la más difícil- en las prácticas relacionales es la
responsividad, salvaguardar el que las personas sean escuchadas y que se les dé
una respuesta. No obstante lo sencillo que es esto, requiere que el terapeuta,
maestro o trabajador social, o cualquier trabajador relacional, esté presente en el
momento exacto, y no como una "persona profesional", sino también como el ser
humano que es.
El principal desafío para los practicantes relacionales es estar presentes en el
momento como personas integrales, vivas y encarnadas y responder a cada
enunciación. Esto significa vivir en la "participación del ser en el momento único"
(Bakhtin, 1993, p.2). Estar presente en la "participación del ser en el momento
único" puede parecer autoevidente o tautológico en el sentido en el que, por
supuesto, sólo el momento presente está a nuestra disposición y todo sucede
únicamente una vez. Pero el desafío merece una mirada más cercana. Por otra
parte, las oportunidades para una relación dialógica están al alcance allí- yentonces, y uno no puede permitirse desperdiciar los momentos que ofrecen
nuevas posibilidades. Por supuesto, puede haber muchos encuentros entre las
personas, nuevos momentos únicos, segundas oportunidades para dar espacio a
algo de la experiencia de los clientes a lo que no se le puso suficiente atención en
momento anteriores. No obstante, el segundo momento no será el mismo26. Nunca
existe la posibilidad de regresar hacia los mismos significados que emergieron en
un encuentro previo. En este sentido, todo encuentro es un primer encuentro con
significados nuevos, nunca antes producidos -incluso si uno se ha encontrado con
las mismas personas diez veces anteriormente-. Toda conversación crea un nuevo
lenguaje. Es por esto que es importante concentrarse cuidadosamente en lo que
ocurre en el momento presente- incluso cuando la discusión es acerca de lo que
pasó antes del encuentro, o de lo que podría pasar después-.
En algunos casos-generalmente en los más críticos- no hay acceso de vuelta a
la generación de significados conjunta (como lo discutiremos en el Capítulo 7).
26
Varios lenguajes simultáneos creando un nuevo lenguaje en contexto
Permitámonos concentrarnos por un momento en el hecho emocionante y
oportuno de que cada conversación crea un nuevo lenguaje. Bakhtin (1984)
enfatiza el principio heterogloto del lenguaje (en ruso: raznarezhie) y la idea de
lenguajes sociales. Los discursos ocurren en contextos socialmente específicos.
Una conversación en un contexto social diferente genera nuevos significados
incluso entre los mismos participantes. Cada conversación crea su propio lenguaje
social, que no es un sistema de codificación fijo, sino que se realiza de forma
distinta comparado con conversaciones previas. Las diferencias culturales se
vuelven esenciales. El lenguaje femenino es distinto del lenguaje masculino, tanto
como cada lenguaje femenino es diferente; el lenguaje de los padres es diferente
del de los hijos; el lenguaje de los psicólogos es distinto del de los trabajadores
sociales; el lenguaje de la clínica de orientación familiar es distinto de las clínicas
psiquiátricas de pacientes externos. La lista podría continuar infinitamente y las
categorías pueden desglosarse aún más. Los lenguajes no están, sin embargo,
posicionados como sistemas codificadores estables en cada lugar; no pasan la
noche en la clínica psiquiátrica o en la oficina de bienestar social. Sólo existen
cuando los actores hablan de sus tareas en las actividades respectivas. Como la
lista indica, las personas viven en muchos lenguajes simultáneamente. Cuando
Jakko participa en una discusión está presente como psicólogo y terapeuta familiar
simultáneamente, pero también como un padre, si se discuten problemas en
relación con niños, y como un hombre que ha experimenta tristeza por la pérdida
de alguien querido, si se discute de la muerte. Las distintas voces se "activan"
según un tema específico. Los profesionales siempre participan en diálogos como
portadores de títulos y los correspondientes conocimientos profesionales, pero
también como seres humanos vivientes.
Esta es la mitad del principio de heterogloto. Cada conversación crea su propio
lenguaje, el cual no existía la semana pasada cuando el mismo grupo se encontró
y que no existirá en la próxima reunión, la semana siguiente, con las mismas
personas. Todo esto sin importar que los mismos temas se discutan o no. Las
personas tendrán otras conversaciones, mientras tanto, o tendrán sus propios
diálogos internos, y cuando se vuelvan a reunir, sus perspectivas se verán
alteradas de una manera u otra. En el Capítulo 7 discutimos las reuniones multiactor y subrayamos que así como cada actor tiene una punto de vista único según
su posición, también tienen sus propios y particulares problemas que se pueden
relacionar, pero no son idénticos. Por lo tanto, las discusiones mediante redes
sociales permiten amplias posibilidades para nuevos significados aquí-y-ahora.
Las personas habitan en distintos lenguajes al mismo tiempo y crean nuevos
lenguajes sociales a medida que se reúnen en momentos únicos del ser,
cambiando en los encuentros y generando nuevos significados. Enumeramos
varios "roles" en los que las personas están activas - y los lenguajes que éstos
dan a luz - y señalamos que en cada persona, profesional o no, se encenderán
voces dependiendo de el tema tratado y de sus experiencias. Sin embargo, el
término "rol" no hace justicia a este fenómeno; proporciona un panorama
demasiado estático de la realidad social.
La realidad polifónica y el ser polifónico
Hay una palabra en ruso que Bakhtin usa para analizar los diálogos: "raznie", voz.
Se refiere a ambos, el sujeto que habla y a la consciencia. En toda situación
social, una variedad de voces diversas está presente. En incidentes de situaciones
específicas, que son los encuentros entre personas, los mensajes de los hablantes
no están prefabricados en sus mentes y después se envían a los receptores. En
cambio, el mensaje será construido en el espacio entre los interlocutores. Como
James Wertsch (1991) señala, en cada conversación están presentes al menos
dos voces, y así, usar la palabra en plural ("voces") es relevante. Vivimos en una
multiplicidad de voces que serán activadas y puestas en juego simultáneamente
según qué, dónde, cómo y con quién estamos hablando. La realidad social
siembre es polifónica. En la realidad polifónica (como Bakhtin y Voloshinov la
describen) no existen estructuras firmes como los "roles" sociales, estructuras que
podrían ser movidas de un lugar a otro sin tomar en cuenta los actores actuales.
En la realidad polifónica, cada asunto recibe un nuevo significado en una nueva
conversación, en la cual se construye un nuevo lenguaje para las cosas que se
examinan. El significado e identidad social de cada persona es creada en la
conversación actual, en lugar de pensarlos como estáticos de una situación social
a otra.
Bakhtin (1984) usa las ideas de la vida polifónica en su estudio de las novelas del
escritor ruso Fiodor Dostoievsky. En estas novelas no era posible definir un héroe
(el personaje principal). Toda la realidad parece generarse a través de los diálogos
entre los personajes y la nueva realidad no puede ser definida por adelantado.
Todo lo que se dice es cierto y construye nuevo entendimiento. Cuando la realidad
se genera en el diálogo entre los personajes, el autor ya no tiene la posibilidad de
definir por adelantado el significado de las acciones de los personajes. El/la
autor/a debe mantenerse en el diálogo con sus personajes. Bakhtin (1984) llama a
esto una novela polifónica. Posteriormente, esta idea ha sido usada para describir
la actitud básica de la dialogicidad como una postura epistemológica. Todo
nuestro conocimiento en dialogicidad se construye en conversaciones
situacionales específicas en las cuales todas las cosas que se discuten reciben
nuevos significados sin importar cuantas veces el mismo grupo de personas se ha
reunido para discutir los mismos asuntos.
Si nos concentramos en los individuos durante los encuentros polifónicos, no
vemos mentes separadas, sino mentes que están continuamente iniciando el
diálogo y respondiéndose. Las voces son la personalidad hablando, la conciencia
hablando (Bakhtin, 1984; Wertsch, 1991). La personalidad no es una estructura
psicológica dentro de nosotros, sino las acciones que ocurren cuando hablamos.
Esta, de acuerdo a Stiles (2002), es la forma en que se genera la conciencia
humana. Todas nuestras experiencias dejan una marca en nuestro cuerpo, pero
solamente una porción mínima de éstas se formula como narrativas habladas. Al
formular éstas en palabras, se vuelven las voces de nuestras vidas. Cuando las
experiencias se formulan en palabras ya no son inconscientes (Bakhtin, 1984).
Stiles (2002) sostiene que es más preciso hablar de no-consciente en lugar de un
inconsciente en el cual estas experiencias y emociones con las que no podemos
lidiar son reprimidas.
Ver el "self" como polifónico y no interno o aislado nos lleva a analizar más de
cerca la intersubjetividad de la conciencia humana. En el Capítulo 5 hemos
subrayado la otredad de los Otros, su "exterioridad". La realidad polifónica
muestra un panorama más anidado. Cuando uno se orienta hacia el Otro y
anticipa respuestas, el Otro está de alguna manera "dentro" de uno, y -como
Valentin Voloshinov (1986) apunta- asuntos aparentemente externos, como la
habitación donde las personas se reúnen, se convierten en estructuras internas
también.
Una mirada más cercana a las zonas entre las personas
Un/a hablante que expresa sus palabras puede pensar que es el/la "autor/a" de
las palabras, pero esto no es completamente cierto. Todo lo dicho, incluso la
expresión inicial, es una respuesta a lo que ha pasado anteriormente. En una
discusión, nunca existe el primer hablante (Bakhtin, 1986).
"El hecho es que cuando el escucha percibe y entiende el significado (el
significado del lenguaje) del discurso, simultáneamente adquiere una
actitud activa, responsiva hacia él " (p. 68).
"Y el hablante mismo es orientado precisamente hacia ese entendimiento
activo responsivo (...) Más aún, cualquier emisor es en sí mismo responsivo
en mayor o menor grado. Él no es, después de todo, el primer hablante,
aquél que perturba el eterno silencio del universo " (p.69).
En una relación dialógica, la palabra se vuelve compartida entre el hablante y el
interlocutor. La palabra les pertenece a ambos, al hablante y al interlocutor. El foco
está en la frontera, en el área entre las personas, en la que se encuentran
mutuamente. Como Valentin Voloshinov apunta (1985, p. 85) "...la ubicación del
centro organizativo y formativo no está dentro ( p. ej. , en el material de signos
internos), sino afuera ". Voloshinov observa, igualmente, "...la palabra está en la
frontera entre sí mismo y su destinatario- aún- pertenece en parte a él"
(Voloshinov, 1998, p.86) El hablante posee parte de la palabra, pero la mitad de
ella le pertenece al destinatario y de este modo es siempre construida
conjuntamente en la discusión específica. El hablante tiene que considerar al
oyente durante ese momento. Mientras habla, el hablante lee los signos
corporales, tales como la posición, lágrimas en los ojos, etc. . Tiene que escuchar
tanto al contenido como al tono de las respuestas; tiene que tomar en cuenta las
circunstancias, tales como la presencia de otras personas, si la habitación es
ruidosa y otras condiciones como ésta. Un número incontable de de factores
emocionales encarnados construyen el diálogo compartido. El hablante es el
sujeto o el autor de lo que dice sólo en un sentido físico; es quien produce las
palabras en sus cuerdas vocales. Pero el contexto social determina la estructura
de la situación del habla ya como una orientación interna ( Voloshinov, 1986). El
contexto completo se vuelve parte de la estructura interna del hablante. En sus
expresiones, el hablante está construyendo las palabras de acuerdo a su situación
emocional encarnada. Y esto es afectado por las condiciones: si está
suficientemente cálido o demasiado cálido; donde están situados los muebles; si
uno tiene que levantar la voz para hacerse oír; si hay uno o más interlocutores
compartiendo la escucha. Estos tipos de incontables detalles se vuelven partes
internas del hablante, y cambian con cada respuesta. Todo esto subraya la
importancia de cómo construimos la situación para el diálogo. Si creamos un
ambiente placentero y comenzamos a hablar de una manera que tome en cuenta
a todas las personas presentes, podemos animar a los participantes hacia una
postura firme en la conversación, lo que otra vez afecta la dirección de la
conversación. Los individuos que participan activamente en la conversación se
vuelven parte de la estructura interior de cada uno más fácilmente que quienes
permanecen sentados como espectadores pasivos en la habitación. Todas las
voces presentes participan en construir nuevos sentidos en la conversación actual,
pero sólo una pequeña parte se dirá en voz alta.27
Diálogos horizontales y verticales
El psicólogo finés Kauko Haarakangas (1977) describe la polifonía horizontal y
vertical. El nivel horizontal de la polifonía incluye a todos aquellos presentes como
seres humanos encarnados en la conversación. Se genera un tipo de comunidad
de conversación. Cada uno tiene su propia voz y si queremos movilizar los
recursos psicológicos de cada persona presente, cada uno debe tener el derecho
de expresarlos a su propia manera.
La polifonía vertical incluye a todas las voces que un participante individual tiene
en el diálogo horizontal. Si alguien habla del recuerdo de su padre, todas las voces
y experiencias relacionadas a todos y cada uno de los padres se vuelven voces
en el diálogo para cada uno de los participantes, las exprese en voz alta o no.
Todas las relaciones son, en cierto modo, voces nuestras, que se vuelven
participantes activas al hablar de temas que se refieren a esas relaciones o
experiencias.
27
Platón parece haber estado señalando a algo como los diálogos internos en su trabajo
temprano, cuando reflexionaba: " Cuando la mente está pensando, está simplemente hablando
consigo misma, preguntándose y respondiéndose, y diciendo sí o no. Cuando llega a una decisiónque puede llegar lentamente o en un súbito arranque- , cuando acaba la duda y las dos voces
afirman la misma cosa, entonces llamamos a esto " su juicio" ( Platón, Theatetus,189e, 190a).
Figura 2- Ilustración de polifonía horizontal y vertical.
Reclamos por la verdad y tolerancia a la incertidumbre
En la realidad polifónica, no se puede hacer una selección de cuáles voces son las
correctas y cuales las erróneas; todas ellas contribuyen a una nueva compresión
donde todas las voces juegan un papel importante. Son igualmente valiosas. En el
razonamiento monológico, las voces tiene una jerarquía, en el sentido de que, por
ejemplo, la opinión del psiquiatra principal es más importante en definir el
diagnóstico que la de los "legos" o profesionales no elegibles para escribir
diagnósticos. En un diálogo polifónico ,la jerarquía profesional se vuelve
secundaria ; la comprensión de la situación problemática se enriquece más cuanto
más voces estén participando en construir nuevos significados.
Pero ¿qué pasa con los diagnósticos y otras decisiones importantes que guían
procesos?. Hay, por supuesto, diferentes marcos de actividad para los
profesionales, con diferente espacio para moverse. No todas las conversaciones
son igualmente abiertas. Algunas tareas en ciertas prácticas requieren definir
exactamente los temas en cuestión y exigen hacer uso de categorías exactas. Hay
alternativas acertadas y equivocadas, sólo una cosa puede ser cierta en un
momento dado, y las definiciones establecen consecuencias. Un doctor, al hacer
diagnóstico, escoge el que aplica mejor -y rechaza los alternativos -. Una
trabajadora social, al decidir sobre beneficios, debe seguir criterios, un trabajador
de protección infantil llena el acta para justificar las medidas. Una maestra tiene
que validar los grados que imprime en los diplomas.
Tom Andersen (2007), durante sus últimos años de vida, dedicó mucha reflexión a
lo que llamó las tres diferentes realidades de la práctica en las profesiones de
bienestar y cuidado de la salud- cada una de ellas genera un tipo específico de
lenguaje-.
(1) En la realidad "ya sea-o" manejamos cuestiones que son visibles pero muertas,
en el sentido de que son definidas exactamente, y las definiciones permanecen
iguales sin importar el contexto. Esta realidad es un elemento esencial de las
prácticas/ tareas donde es necesario definir con precisión algunas categorías para
la toma de decisiones- como el doctor o la trabajadora social o la maestra que ya
mencionamos.
(2) En la realidad "ambos -y" tratamos con temas para los que son posibles
muchas descripciones simultáneas. Estos temas son vivos y visibles. Por ejemplo
en las discusiones en terapia familiar, los terapeutas hacen espacio para que las
diferentes voces sean oídas- sin tomar un punto de vista como correcto y otro
como erróneo-. Por ejemplo, cuando se hace un diagnóstico de esquizofrenia, en
el proceso diagnóstico la voz del doctor tiende a ser más poderosa. Pero en la
reunión con la familia y otros profesionales, el foco está en oír todas las voces
respecto a cómo los miembros de la familia experimentan el diagnóstico. También
la voz del paciente y la voz de la madre son igual de relevantes para construir una
nueva comprensión de los significados del problema. Y de forma similar , la voz
de la enfermera que los contactó es tan relevante para lograr entender como la
voz del médico. Cada reunión genera su propio lenguaje y así la descripción
cambia todo el tiempo, de una sesión a la siguiente.
(3) En la tercera, la realidad "ni-ni" , las cosa son invisibles pero vivas.
Experimentamos que algo está sucediendo, pero no tenemos una descripción
lingüística exacta para ello. Podríamos decir que no es esto ni aquello, pero sé
que algo está pasando. Andersen menciona como ejemplo un apretón de manos.
Es algo que sucede en nuestra participación encarnada en la sesión, aunque no
es comentado con palabras, pero permanece como nuestra experiencia
encarnada. Para Andersen, esta era la parte más importante de las reuniones con
los clientes en cuanto a producir cambios positivos. Este cambio, sin embargo, no
se produce por el uso de algún método terapéutico específico, sino por estar aquí
y ahora, en el momento presente. En el Capítulo 1 mencionamos brevemente a un
doctor que se había distanciado de descripciones definidas. Estando a cargo de
una intervención en crisis con una mujer psicótica, dijo que estaba inseguro de
casi todo, y que sabía que " algo está pasando aquí, pero no sé lo que es". Esto
ilustra la tercera realidad que Tom Andersen describe. El doctor tiene una
experiencia encarnada compartida con sus clientes y co-terapeuta, y sabe que
algo relevante está ocurriendo, pero no tiene una descripción explícita para ello.
Todo esto estaba en su memoria encarnada compartida pero no de una manera
que pudiese haber sido formulada en una descripción explícita de lo que había
pasado y porqué.
Los diagnósticos y otras "manifestaciones" de realidades ya sea-o tienen su
importante lugar. Es por ejemplo, central que los clientes que buscan decisiones
necesarias para tener acceso a los servicios y beneficios, realmente consigan un
buen manejo de sus asuntos, a tiempo y con precisión. Sin embargo, una
descripción de un problema o la referencia a un servicio no satisface como el
entendimiento mutuamente construido de la situación lo hace para cada persona
conectada con el tema. Las realidades ambos- y son cosas de la terapia familiar y
otros procesos, donde el énfasis está en la comprensión mutuamente construida.
Sin embargo, incluso en esas prácticas existe la tentación de fortalecer la
certidumbre por medio del control sobre el curso de las discusiones. La orientación
a metas obstaculiza la dialogicidad: el respeto a la otredad tiende a ser
reemplazado por el respeto a los propios medios de domar la incertidumbre.
Daniel Stern (2004), quien enfatiza la importancia del momento presente en
psicoterapia, critica las descripciones de psicoterapia y psicoanálisis que se
enfocan en las narrativas del cliente. En las visiones tradicionales de psicoterapia,
el terapeuta es visto como el que da sentido a las historias del paciente. De esta
forma la terapia trata con el conocimiento explícito en las descripciones
lingüísticas. Esto sucede de diferentes maneras en escuelas diferentes. Stern
propone moverse del conocimiento explícito al conocer implícito que ocurre en el
momento presente como experiencia encarnada, y principalmente sin palabras- o
sea, volverse consciente de lo que está ocurriendo en nosotros antes de que le
pongamos palabras-. Vivimos en el momento presente, medido como sólo unos
pocos segundos. Esto se refiere a los micro-aspectos del diálogo en la respuesta y
responsividad del terapeuta a la persona, antes de que nada se ponga en palabras
o sea descrito en el lenguaje; o sea, el estar abierto al otro.
En el tipo de terapia familiar que se enfoca en generar diálogos esto significa
cambiar el foco desde el contenido de las narrativas a los sentimientos
desplegados en el momento presente cuando las narrativas son dichas.
Terapeutas y clientes viven una experiencia conjunta encarnada, que sucede
antes de que la experiencia del cliente sea formulada en palabras. Por supuesto,
el contenido de las narrativas de los clientes no es incidental o sin importancia,
pero si nos perdemos cómo las cosas son dichas, justo ahí y entonces, entre las
personas que están allí, nos alejamos del momento presente y de sus
posibilidades.
Stern es un crítico de las psicoterapias donde el terapeuta es quien da sentido a
las historias de los pacientes. ¿No sucede esto también en las terapias narrativas?
¿Y qué hay sobre la "educación dialógica"?. No es un oxímoron; seguramente los
maestros tienen la tarea de reorganizar las historias de sus alumnos. Las escuelas
no son sitios para el " todo vale". Necesitamos mirar a la intencionalidad y los
diálogos.
Intencionalidad y mutualidad
Martin Buber, en su famoso tratado sobre las relaciones (Buber , 1958), enfatiza
que sólo las relaciones Yo- Tú donde el Otro es reconocido como otro Yo, pueden
formar la base de la relaciones dialógicas. Una relación intencional o instrumental
Yo- Este/a objetifica al Otro. De acuerdo a Buber, las relaciones Yo- Tú genuinas
son un ideal, posibilidades repentinas, efímeras. Las relaciones Yo- Este/a son
comunes, no malas y son algo con lo que tenemos que vivir en nuestras variadas
posiciones profesionales e institucionales, pero no debe dárseles dominancia. El
carácter de orientación del ideal Yo- Tú se enfatiza especialmente en aquellas
relaciones donde una conectividad y mutualidad genuina no puede realizarse –
aunque pueden ser relaciones dialógicas-. Buber menciona la educación y la
terapia como relaciones dialógicas sin una mutualidad genuina. Las relaciones
pueden volverse cercanas, pero no son relaciones de amor como las que se dan
dentro de una familia. Antes que el principio de “ Eros”, es importante el principio
de “Ascesis” , el flujo entre proximidad y distancia.
Stern, como lo referimos anteriormente, critica a las terapias donde es el
terapeuta quien da sentido a las historias del cliente. Roger Lowe (2005, p.70) ve
elementos monológicos en los intentos de guiar los procesos terapéuticos.
Comparando los enfoques conversacional y narrativo en terapia familiar, él afirmó:
“ El estilo conversacional… simplemente sigue el flujo de la conversación,
mientras que los estilos narrativos y enfocados a soluciones
frecuentemente intentan guiarlo. El estilo conversacional se esfuerza por
permanecer dialógico, mientras que los estilos narrativos y enfocados a
soluciones pueden volverse monológicos ( p. ej. , cuando el terapeuta
intenta 'historiar' las vidas de los clientes de acuerdo a una agenda
planeada)".
Comparados con las terapias narrativas y de solución de problemas, en los
enfoques dialógicos la posición del terapeuta se torna diferente. Los terapeutas ya
no son interventores con algún mapa ya pre-planeado para las historias que los
clientes están contando. En cambio, su foco principal está en cómo responderá a
lo que el cliente expresa, porque sus respuestas son los generadores para
movilizar los recursos psicológicos propios del cliente - pues, como ya citamos,
“para la palabra (y en consecuencia para un ser humano) no hay nada más terrible
que una falta de respuesta”-. ( Bakhtin,1984, p.127). Respetando el principio
dialógico de que cada expresión requiere una respuesta , los miembros del equipo
se esfuerzan siempre por responder a lo que se dice. Responder no significa dar
explicaciones o interpretaciones sino, más bien, demostrar en la respuesta del
terapeuta que uno ha notado lo que fue dicho y, cuando es posible, abrir un nuevo
punto de vista al respecto.
Las respuestas son importantes también para el discurso monológico. Una
expresión monológica no puede vivir si no tiene un oyente responsivo. La
respuesta pertenece a las cualidades básicas del lenguaje. Una expresión
monológica espera una respuesta que la apruebe o la rechace, y luego de la
respuesta se cierra el círculo, porque sólo una definición puede ser correcta. En
los diálogos monológicos los hablantes con frecuencia tiene que defender lo que
están diciendo y por eso toman una posición defensiva. En terapia, educación,
trabajo social, etc., las puertas para los juegos de poder están abiertas, y los que
no están en su propio terreno institucional rara vez tendrán la sartén por el
mango. La significancia de la respuesta en la construcción de nuevos
entendimientos es diferente en un diálogo. Una expresión dialógica no espera una
respuesta aprobatoria o de rechazo, sino una réplica que abra nuevas
perspectivas a lo que se ha dicho.
De acuerdo a Buber (1958), las relaciones monológicas suceden por una
separación entre el sujeto y el objeto. En las relaciones “Yo- Este/a” (donde el otro
no es visto como otro Yo, sino como un objeto o un medio de alcanzar metas), el
mundo es organizado, controlado y delimitado conceptualmente por el Yo, es
representado dentro de él.
Recordemos los eventos en el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia, en Italia.
Los maestros tuvieron cuidado de no imponer su propias ideas a los alumnos, en
cambio, escuchaban solícitamente lo que los alumnos tenían que decir. Era
importante que los niños se sintieran a salvo. La atmósfera relajada se creaba al
responder allí y entonces a los niños. No de una forma “guiada”, en la que el
alumno sería persuadido de alejarse de su forma de experimentar para adoptar la
manera en que las cosas se expresan en una institución pedagógica, sino con
vivo interés en cómo el niño realmente ve y siente las cosas. El resoplido del
alumno respecto a que “ Federica sólo sabe cómo babear” no llevó a rechazar
esta expresión, sino a inquirir sobre otras posibles impresiones y esto, a su vez ,
permitió abrir los ojos sobre las capacidades de la niña. En las clases , ni siquiera
las respuestas equivocadas son desdeñadas , sino que se las toma como
hipótesis interesantes , y las sendas a las conclusiones de los niños se trazan en
el diálogo.
Sin embargo, es obvio que hay respuestas correctas e incorrectas y objetivos
educacionales a ser cumplidos. Y la psicoterapia apunta a sanar, el trabajo social
a solucionar problemas sociales, y así sucesivamente. Son procesos intencionales
– y la intencionalidad es lo que, de acuerdo a Buber , abre la puerta a relacionesobjeto, monológicas . Aún más, aquellos que buscan ayuda para problemas
psíquicos o vienen a la escuela por una educación no están en una posición
similar a quienes proveen dichos servicios- y reciben una paga por ello-. No habrá
allí la mutualidad que, en muchos casos, existe entre los miembros de una familia ,
y el viaje compartido por los profesionales y clientes/ alumnos será temporal . Sin
embargo, la relación puede ser dialógica.
Para Buber, hay tres pre-condiciones para la educación dialógica:
(1) Escuchar; sensibilidad a todo el ser del niño, no sólo a sus capacidades
intelectuales.
(2) Tomar conciencia de las necesidades específicas de crecimiento
individual.
(3) Aceptar y respetar incondicionalmente la vida única del niño.
El tercer prerrequisito es el más fundamental. Los requisitos no están muy
distanciados de la psicoterapia, el trabajo social u otras formas de trabajo
relacional.
En su tratado sobre las ideas de Buber y la filosofía de Merlau-Ponty como la
base para una educación dialógica, Veli-Matti Värry (1997, p. 67) hace énfasis en
el aprendizaje mutuo en las relaciones asimétricas. El maestro es el socio más
experimentado cuando se trata de la herencia cultural que la institución educativa
está tratando de transmitir, pero los maestros no viven en las mismas situaciones
de vida que sus alumnos, ni comparten sus futuros. Un alumno es, a la vez,
familiar y extraño, un misterio a quien sólo una relación dialógica hace justicia.
El famoso concepto de Lev Vygotsky de “Zona de desarrollo proximal” ayuda a
entender y analizar la reacción entre el aprendiz y el más competente maestro: el
maestro ayuda al aprendiz a alcanzar la zona que todavía no se domina
individualmente (Vygotsky, 1981). Queremos señalar que esas son zonas de
desarrollo proximal también para el maestro - posibilidades de ser enseñado por
los alumnos-. Värri ( ibid, p.93) describe las relaciones dialógicas en la educación
de un modo similar a esta reciprocidad: a través del niño el educador tiene la
posibilidad de entender más profundamente los prerrequisitos generales del
crecimiento humano, pero también enfrenta- lo que es aún más importante- los
límites de sus habilidades y conocimiento. Gracias a las experiencias reveladas
por sus diálogos educacionales aprende qué puede o no puede todavía dar.
La idea del aprendizaje recíproco es , por supuesto la piedra angular de la famosa
“pedagogía del oprimido” de Paulo Freire ( Freire, 1970).Para él el diálogo es
esencial en la lucha por el empoderamiento, en el proceso donde se pueden
volver sujetos en vez de objetos. En el diálogo, los estudiantes y maestros son
simultáneamente maestros y estudiantes.
Alumnos y maestros, pacientes y terapeutas, clientes y trabajadores sociales… no
comparten situaciones generales de la vida, pero sí comparten los momentos
únicos en los que se reúnen. Y la manera en que se reúnen para compartir esos
momentos es crucial para su agencia. Necesitamos mirar más de cerca a esos
encuentros para entender qué es lo que hace dialógico al diálogo.
Del conocimiento individual al intersubjetivo- hacia la base de la dialogicidad
En el diálogo, emerge una conciencia intersubjetiva. Nuestra identidad social se
construye al adaptar nuestras acciones a las de los otros. Personas vivientes
emergen en el contacto real con el otro y se adaptan unas a otras, como en una
danza continua , sin controlar o deliberar sobre sus conductas con palabras.
También experimentan cómo los otros los ven- y obtienen posibilidades de
aprender a conocerse a sí mismos. De acuerdo a Bakhtin (1990) el conocerme a
mí mismo como tal sólo es posible cuando me veo a través de los ojos del otro.
Puedo familiarizarme conmigo mismo sólo en la respuesta que recibo en los ojos
del otro. Esta respuesta en los ojos del otro es no-reflexiva, ya que sucede de
inmediato- sin ninguna mediación de las palabras como herramientas- en una
fracción de segundo. En esta respuesta no reflexiva del otro, puedo percibir si soy
recibido por ella o no.
Las personas no son sujetos contemplativos en soledad que, ocasionalmente,
reciben “impulsos" de los otros. Somos intersubjetivos desde el primer momento.
La intersubjetividad de la conciencia humana se muestra en los estudios de la
comunicación madre - bebé conducidos por Colwyn Trevarthen (1990; 2007).Las
cuidadosas observaciones de Trevarthen de padres e infantes demuestran que la
experiencia humana original del diálogo surge en los primeros días de vida,
cuando el padre y el niño participan en una exquisita danza de armonización
emocional mutua por medio de las expresiones faciales, gestos de las manos y
tonos de vocalización. Éste es verdaderamente un diálogo: las acciones del niño
influencian los estados emocionales del adulto, y el adulto , al participar
estimulando y calmando, influencia los estados emocionales del niño. En sus
estudios , Trevarthen ha mostrado la cualidad musical y rítmica de esta
armonización con el otro con la notable observación de que el recién nacido tiene
la capacidad de una adaptación rítmica responsiva al adulto.
Para Trevarthen esta es la base de la vida humana en conjunto. En sus palabras
“la vida no es psicología, es música”. Fivaz- Depeursinge y Corboz-Warnery
(1999) demostraron la importancia del cambio de foco, de la díada al contexto
relacional triádico, en el desarrollo del niño. Encontraron que, ya a la edad de
cuatro meses, un bebé actúa de manera triangular , prefiriendo las situaciones
donde percibe a los dos padres sobre las que involucran sólo a uno de ellos.
Desde su punto de vista el paso decisivo se toma en el movimiento desde lo
triádico a lo triangular, lo que significa un movimiento desde hacer tareas
conjuntas con un adulto a una situación triangular donde ( al menos) tres personas
participan en una situación mutua. Aquí, la excitación viene, no de la tarea
emprendida, sino de los participantes interactuando entre sí28. Como seres
humanos nacemos en una multiplicidad de relaciones desde el mismo comienzo
y el bebé recién nacido tiene una capacidad innata de participar en relaciones
dialógicas con todos aquellos que lo tocan o están con él. No es sólo una cuestión
de la interacción madre-bebé, sino una de todo un “pueblo" de relaciones que son
importantes para el bebé (ver Hardy, 2009). La mente humana se construye en la
polifonía de aquellas múltiples relaciones, y este proceso forma una experiencia
comprehensiva, encarnada. Las relaciones en las que la bebé está comenzando
su vida se vuelven las voces de su vida, voces que son siempre activadas en las
situaciones relacionales.
La cualidad encarnada de esta experiencia básica acompaña la formación del
cerebro humano, el que se desarrolla en el diálogo entre las relaciones ofrecidas
por seres humanos. Tomasello et al. (2005) define a los humanos en términos de
intersubjetividad y co-operación. Ellos argumentan que el desarrollo del neocórtex
está estrechamente asociado con las características " hipersociales" de las
mentes humanas, las cuales incluyen aumentos en la co-operación, capacidades
intersubjetivas, lenguaje y cultura. Estos aspectos parecen involucrar
principalmente al hemisferio derecho del cerebro, el cual primariamente procesa el
conocimiento implícito de una manera relacional y encarnada (Porges,
28
No es de extrañar que muchos sociólogos miran a las tríadas como las unidades de relaciones sociales
más pequeñas. En las tríadas, cada persona está en una relación con las otras dos y en una relación con sus
relaciones.
2011;Quillman, 2011; Schore,2009). La mente relacional parece trabajar en una
doble manera. En primer lugar, incluye las relaciones en las que vivimos en el
momento presente. En segundo, nuestra mente está constituida por todas las
relaciones (voces de la mente) de nuestra vida. Estas voces internas
principalmente involucran la comunicación implícita, de cerebro derecho a cerebro
derecho, y se manifiestan en nuestras experiencias emocionales. En psicoterapia,
una tarea es el generar palabras y lenguaje en un proceso conjunto para aquellas
voces que viven en emociones encarnadas, implícitas. Ambos aspectos ( las
relaciones exteriores y las voces interiores) están presentes en cada situación
interaccional. La mente relacional es una entidad formada por todos los
participantes. Es activa, antes que nada, en sincronizar las acciones de los
participantes, en relación al sistema nervioso autónomo y central y al lenguaje. En
segundo lugar, es activa cuando recuerdos internos implícitos y encarnados se
despiertan; éstos reciben su significado en un momento que es único para cada
participante, las situaciones y el tema al que son referidos.
En el trabajo relacional dialógico, los practicantes responden a cada expresión,
respetando el principio dialógico de cada expresión requiere una respuesta, cada
miembro del equipo se esfuerza por contestar siempre a lo que se dijo,
demostrando en las respuestas que se advirtió lo que se dijo, y abriendo nuevos
puntos de vista cuando se pueda. No se usan mapas pre –planeado para lo que
los clientes están narrando y se enfocan en cómo responder a lo que el cliente
expresa, para que las respuestas movilicen los recursos psicológicos propios del
cliente.
En el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia los maestros se aseguran de que
todo el grupo comparta la discusión sobre lo que significa ser un ser humano. Sin
embargo, esto no requiere que cada uno hable todo el tiempo, a que se les
pregunte a los alumnos por turnos. Los maestros tienen cuidado de responder a
cada uno con miradas, sonrisas, palabras, gestos, estando alertas y respondiendo
a las jóvenes personas encarnadas completas, en el allí y entonces.29
La base de las práctica dialógicas
Los practicantes relacionales dialógicos responden a las expresiones de los
clientes, familias y alumnos como personas completas encarnadas, con un
genuino interés en lo que cada persona presente tiene que decir, evitando
cualquier sugestión de que alguien puede haber dicho algo equivocado. Se
adaptan al ritmo natural que surge en la conversación. Como el proceso ayuda a
29
Cada maestro experimentado ha sentido la atmósfera de la clase, como si tuviese un sexto sentido. No es sólo el
contenido de las narrativas ventiladas lo que importa.
los participantes a encontrar sus voces, se vuelven también responsivos hacia sí
mismos. Para un hablante, el oír sus propias palabras, repetidas respetuosamente
y respondidas, amplía las posibilidades de comprender más de lo que ellos
mismos dijeron. Expresadas en el lenguaje cotidiano que los clientes/familias
acostumbran, las preguntas de los profesionales facilitan el relato de historias que
incorporan detalles reales y emociones de los eventos que se están re- contando.
Nuestra asunción básica es que lo que necesita suceder en un encuentro dialógico
es responder y ,en realidad, no mucho más, porque esto es algo que resuena en
la primera experiencia dialógica que tenemos desde el primer momento de
nuestras vidas. Ser oído es una experiencia humana básica , tan relevante para la
supervivencia como el respirar.
Simplemente poderoso
Pekka fue derivado a psicoterapia por su profunda depresión, que lo había llevado
a un severo intento suicida. Su esposa y dos hijos adultos estaban presentes en la
sesión. Como ya se mencionó, los diálogos internos, las voces de la polifonía
vertical, “se encendían” con los temas de los diálogos. En este caso, Pekka
estaba preocupado por su trabajo y dificultades en atender sus deberes. También
estaba preocupado por sus problemas maritales , que incluían igualmente el ser
un padre para sus dos hijos , mientras que la relación con su propio padre le daba
mucho que pensar. Pekka había tomado la iniciativa de restablecer la relación con
él luego de una larga ruptura , pero el padre murió pronto, luego de contestar que
también él quería la conexión. La voz del padre fue actualizada en la primera
sesión y fue invitada al diálogo. En la viñeta, Pekka es P, y T representa al
terapeuta.
T: ¿Cuando murió padre?
P: Fue hace cuatro años
T: Si él… si el padre pudiera oír lo que estamos diciendo, que diría o qué
consejo daría en una situación como ésta?
P: Bueno…sí… estoy seguro que papá…papá estaría bastante triste
respecto a esto. Seguramente él mostraría su compasión y…
T: Qué querría él… cómo mostraría su compasión? ¿qué diría, qué palabra
usaría?
P: Bueno, él… él era un hombre como la gente de antes , que no podía
mostrar todo…
T: Ugh- hmmm…
P: … de seguro él trataría de alentarme…
T: : Sí.
P: … y yo pienso que él habría manejado esto bastante bien. Es todo lo que
puedo decir.
T: Pero , qué, usted piensa que lo hubiera alentado y habría mostrado su
compasión… y… eso… o esto fue lo que oí, ¿que él hubiera, de alguna
manera entendido esta situación?
P: Sí. Yo era el único de nosotros que podía manejar a padre, cuando ya
era…
T: Sí… sí
P:…viejo…
T:.. que él lo hubiera alentado y mostrado su compasión…¿ qué piensa que
diría su madre si pudiese todavía estar con nosotros aquí?.
Aparte de participar como terapeuta entrenado con otro adiestramiento
profesional, el terapeuta está presente como un ser humano encarnado. Si él/ella
ha experimentado la pérdida de alguien cercano , estas voces de pérdida y tristeza
se volverán parte de la polifonía. Sin embargo, esto no implica que el terapeuta
hable de su propia experiencia de muerte. En cambio, la manera en que se adapta
al momento presente , cómo se sienta, cómo mira a los otros hablantes, cómo
cambia su entonación, y así sucesivamente, es como se harán presentes . Las
voces interiores se vuelven parte del momento presente, no tanto de las historias
contadas. Las voces interiores del terapeuta, de su experiencia propia y personal,
se vuelven una poderosa parte de la danza conjunta del diálogo, incluso si no
son puestas en palabras.
Veamos una segunda viñeta. El terapeuta hace un comentario pero lo deja allí,
sin apresurarse a conclusiones, sino dejando un espacio dialógico. Peter era el
hermano menor de Matt , quien tenía una larga historia de hospitalizaciones
debido a la esquizofrenia. Peter quería tener reuniones familiares porque sus
historias no habían sido habladas. Peter, Matt y su madre, Susan, vinieron a ver a
los terapeutas en una clínica de psicoterapia. Dijeron que su tragedia comenzó
décadas atrás, cuando el hermano mayor murió accidentalmente. Los padres se
pusieron muy tristes y no eran tan responsivos a sus niños , y en consecuencia,
Matt, que era un poco mayor, se volvió muy importante para Peter , de 10 años;
pero muy pronto Matt discontinuó la escuela, comenzó a aislarse de la familia y
amigos , y usaba drogas que producían explosiones extremadamente
impredecibles, lasnque eran una pesadilla para Peter. Él estaba aterrado y
traumatizado cuando Matt se volvió psicótico, paso a paso. En ese momento,
Peter nunca fue invitado a ninguna reunión familiar y ni siquiera la madre podía
explicarle qué estaba pasando con Matt. Luego de ser hospitalizado por primera
vez cuando tenía 18 años, Matt había estado en el hospital por cerca de 25 años,
cuando el terapeuta lo conoció por primera vez.
Desde el mismo comienzo, los diálogo eran sensibles en varios aspectos. Primero,
la madre anunció que ella no quería una reunión familiar, porque tenía miedo de
hablar en voz alta de recuerdos viejos y dolorosos que pondrían a Matt psicótico
otra vez. De hecho, mientras hablaban de una historia emocionalmente cargada,
Matt empezó a contar anécdotas repentinamente, lo cual podía verse como
psicótico. Cuando esto pasó, el terapeuta le preguntó si había dicho algo malo
para que él hablara de esas cosas. Y entonces preguntó si era posible continua
con el tema que se había abierto. La respuesta de Matt fue, en su mayor parte,
que nada malo se había dicho y que estaba bien seguir adelante. Paso a paso , el
episodio psicótico de Matt disminuyó, hasta cesar del todo.
Después de reunirse por alrededor de dos años , surgió la siguiente secuencia de
diálogo. Era la primera vez que Peter , en presencia de su familia, podía buscar
palabras para su aterradoras experiencias. P representa a Peter y T1 al terapeuta.
P: No he sido reconocido
T1: ¿ No has sido reconocido?
P: A través de mi vida he sido excluido de la familia. Al final yo quería
librarme de este lío simbiótico.
T1: Tu dijiste " A través de mi vida he sido excluido de la familia". Entonces
dijiste " Al final yo quería librarme de este lío simbiótico". ¿Suena como si
estuvieras diciendo dos cosas al mismo tiempo?
P: ...sí...eso es lo que dije...pero hasta aquí yo no puedo decir nada más
sobre eso.
T1: ...sí.
Cuando Peter primero explicó su experiencia, el terapeuta repitió sus palabras.
Esto con frecuencia es muy provechoso para generar diálogo en temas
emocionalmente cargados. Al tener su palabra repetidas textualmente , el hablante
puede escuchar sus propias palabras con una entonación ligeramente diferente.
Bakhtin (1984) hablaba de la palabra penetrada, una palabra que ha sido
penetrada por el tono de la palabra del otro; dicha "palabra (es) capaz de , activa
y confiadamente, interferir en el interior del diálogo de otra persona, ayudándola
a encontrar su propia voz" (p.242).
Cuando el terapeuta las repitióél repitió las palabras, fue posible para Peter
escuchar sus propias palabras . Luego de las palabras repetidas y del comentario
"Suena como si estuvieras diciendo dos cosas al mismo tiempo", hubo un
momento de silencio. El momento , el momento presente de pocos segundos,
permitió a Peter afirmar que esas fueron sus palabras y a darse cuenta de que no
tenía palabras para el tema, allí y entonces. También parecía importante que el
terapeuta no llenara el momento con sus significados al hacer más comentarios.
Este fue un momento poderoso también porque la madre de Matt y Peter estaba
allí para oír las palabras por primera vez.
Pekka , el cliente en la primera viñeta , se recuperó de la depresión, pero las
dificultades siguieron en su relación marital. Con Peter y su familia cada uno
mejoró, tanto en su vida personal como en sus interacciones con los otros. El
hermano de Peter, Matt , no fue ingresado al hospital durante esos años y ellos
han aprendido a hablar uno con el otro. Él ya no se comporta de una manera
psicótica. Más tarde, en las sesiones, la familia comenzó a conversar sobre el
hermano mayor y el recuerdo de su pérdida. También se volvieron curiosos
respecto a los otros y realmente aprendieron a vivir como una familia luego de
casi 30 años de separación . La familia de Peter fue incluida como parte de la
familia de origen.
Pautas sencillas para mejorar las habilidades de estar presentes en el
momento.
Cerrando este capítulo, y atando algunos cabos de capítulos anteriores,
trataremos de resumir a continuación algunos elementos básicos con el fin de
mejorar las habilidades para ser más dialógicos. Desde nuestro punto de vista ,
ser más dialógico significa estar más presentes en el aquí y ahora. Podemos
señalar al menos los siguientes aspectos a los que los practicantes relacionales
deben prestar atención:
Prefiera temas de la conversación actual en vez de aferrarse a narrativas del
pasado
Cada persona escoge a qué responde en los encuentros. Al responder a lo que
ocurre aquí y ahora entre los participantes se abren posibilidades. Por ejemplo, si
alguien se conmueve por alguna palabra que está usando mientras habla de
cuestiones emocionales , se necesita espacio para esto , en lugar de apresurarse
al siguiente punto. Por supuesto, las historias que las personas cuentan de su vida
provee importantes temas para ser comentados en el momento presente, y no
deben ser pasadas por alto.
Siga las historias de los clientes y sea cuidadoso con sus propias aperturas
El punto de partida para la práctica dialógica es tomar la voz de los
pacientes/clientes/alumnos como el punto de partida, en vez de proponer los
temas de discusión del practicante. Claro está que hay temas que deben ser
cubiertos, como es evidente en el área de la educación, pero también en trabajo
social , y en el trabajo de crisis ,en el sector público, hay planes de tratamiento que
elaborar, y es importante que se cumplan los deberes profesionales. Es un
desafío para las habilidades dialógicas hacer esto de una manera que no quite la
vida de los diálogos, sino que aproveche nuevos recursos para que sean
utilizados. En vez de imponer temas, el practicante dialógico permanece alerta
encontrando momentos oportunos para construir sobre lo que los clientes/
alumnos le presentan.
Las preguntas realizadas deben animar a experimentos mentales , en vez de
dirigir el proceso sin dejar lugar para la elaboración de perspectivas. Al responder
a las repuestas , una manera útil es repetir textualmente, palabra por palabra ,
algún parte de la respuesta y entonces, por ejemplo, pedir a las personas que
digan más sobre el tema.
Garantice una respuesta a las expresiones habladas. Las respuestas son acciones
comprehensivas encarnadas
Es aconsejable tener en mente la posibilidad de responder a cada expresión en la
sesión. Esto no es posible para cada detalle , pero tal vez el principio nos ayude a
orientarnos de manera que todo el tiempo estemos alertas, de alguna manera, a
reconocer las expresiones de los participantes asintiendo- por ejemplo- cuando
están comentando entre ellos.
Advierta las diferentes voces, tanto horizontales como verticales.
Nuestras respuestas deben reconocer las palabras habladas, pero también las
reacciones no dichas de los participantes . Una puede oír las voces horizontales
de los participantes, mientras que las voces interiores verticales se vuelven
evidentes en los movimientos emocionales en medio de una expresión. El primer
signo de esto puede no volverse evidente como reacción visible, sino como un
sentimiento interior encarnado del practicante. Si estoy conmovido, lo más
probable es que algún otro de los participantes esté conmovido también, aunque
no se diga abiertamente. La tarea del practicante no es definir la emoción con
palabras , sino moverse más lentamente , por ejemplo, para hacer espacio para
ellas.
Escuche a sus propias respuestas encarnadas
Esto se refiere a lo que se dijo antes. Una parte de las habilidades dialógicas es
aprender a conocer las propias voces que pueden ser activadas por la historias
de los clientes. Los practicantes en psicoterapia y trabajo social lidian con
cuestiones difíciles de la vida humana que siempre causan reacciones
emocionales en nosotros.
Tome tiempo para charlas reflexivas con sus colegas
Trabajar como equipo, o al menos en pares, impulsa las posibilidades para un
diálogo polifónico. Para hacer uso de esos recursos, los practicantes deben
aprender a tener discusiones entre ellos en la presencia de los clientes . Esto
incluye tanto a las discusiones respecto a la planeación del tratamiento y otros
procesos relacionales , como a los diálogos reflexivos. Discusiones abiertas sobre
el asunto en cuestión hacen transparente al practicante , y esto contribuye a que
los clientes ganen más agencia en el proceso. Los diálogos reflexivos se
concentran más en compartir las ideas que han surgido mientras se escuchaba lo
que los clientes dicen. De acuerdo a Tom Andersen (1992), un proceso reflexivo
significa cambios entre las posiciones de hablar y escuchar. Como el cliente
escucha a los profesionales reflexionando, están en sus diálogos interiores , lo
que toma en cuenta ambos marcos polifónicos, el interno y externo, el vertical y el
horizontal.
Haga dialógicas su expresiones; invite respuestas, hable en primera persona.
Las declaraciones firmes y "anónimas" no generan ni fortalecen a los diálogos en
la manera de hablar, como las de una persona real en dicha situación lo haría. El
diálogo sólo es posible entre seres humanos encarnados, no entre declaraciones
categóricas, y para invitar a respuestas dilógicas es preferible decir " en mi
mente, me pregunto qué piensa... de acuerdo a mi experiencia, pero no estoy
seguro..."
Proceda calmamente; los momentos de silencio son buenos para el diálogo.
El último punto en nuestra lista, en cierta forma , resume lo que este capítulo,
titulado " La vida es música dialógica", trata de transmitir. Puede ser también uno
de los aspectos más difíciles .
Colwyn Trevarthen habla respecto a la co-ordinación rítmica de las respuestas
dialógicas del recién nacido y el adulto. El ritmo dialógico entre los interlocutores
requiere de pausas y momentos silenciosos para que sea posible no sólo decir en
voz alta lo que uno está pensando, sino también tener espacio para los diálogos
internos, donde podamos oír lo que uno se dice sí mismo y a los otros. La música
dialógica de la vida tiene lugar en acciones responsivas mutuas , en sintonía con
el otro. Estos momentos de sintonía silenciosa son necesarios para que uno se
vea a sí mismo y vea a los otros al mismo tiempo.
Capítulo 7
Dando sentido a las respuestas en diálogos multi - actor
Lo esencial en la práctica dialógica es la aprobación de la voz de los otros sin
condiciones. En este proceso se generan nuevas palabras para las experiencias
que no las tenían y, en consecuencia, un lenguaje para manejar las experiencias.
Nuestro objetivo en este capítulo es analizar las posibles formas de realizar este
proceso. ¿Existen formas de discutir que potencian al diálogo y otras que no son
tan buenas para generarlos ? ¿Hay formas que realmente inhiben el surgimiento
de nuevas palabras?. Nuestra meta es definir los factores que permiten o inhiben
el diálogo. En el capítulo anterior describimos algunos elementos de diálogo que
pueden generar el cambio. Avanzar un poco más en el análisis de los elementos
curativos de diálogo presupone el uso de métodos específicos. Ya se han
realizado algunos estudios para identificar los elementos que contribuyen a los
diálogos fructíferos (Haarakangas,1997; Seikkula, 2002; Seikkula et al.,2011) y
nuestro objetivo es proseguir esa discusión. Nuestro interés específico se
encuentra en los diálogos entre múltiples actores ( diálogos multi-actor) en lugar
de mirar sólo a un diálogo entre un entrevistador y un cliente. Existen ya algunos
estudios que sobre diálogos diádicos, empezando por las obras clásicas de
Markova y Foppa (Markova y Foppa, 1990; 1992; 1998). Ivana Markova,
especialmente, ha contribuido a la investigación psicológica con alternativas
dialógicas. En la primera fase de su trabajo, ella también observó los diálogos unoa- uno, pero últimamente ha desarrollado métodos dialógicos para los grupos
focales (Markova et al., 2007). Sobre la base de la falta de metodologías
adecuadas para dar sentido a los diálogos con muchos participantes, Jaakko ha
estado involucrado en el desarrollo de métodos para ello. La primera versión de la
investigación dialógica fue publicado en un artículo en 2002 (Seikkula, 2002) y una
versión más avanzada y específica, en 2011 (Seikkula,Laitila y Rober, 2011). El
instrumento, Métodos Dialógicos para la Investigaciones de Sucesos de Cambio,
enfatiza principalmente el dar sentido a las acciones de respuesta, porque -como
sabemos ya- es la respuesta la que hace el diálogo, no tanto la forma específica
de interrogar.
Generando diálogo en crisis
El objetivo terapéutico en Diálogos Abiertos es desarrollar un lenguaje verbal
común para las experiencias que de otro modo permanecerían encarnadas dentro
de los síntomas de la persona. Estos síntomas no sólo pueden incluir un discurso
psicótico, voces internas y signos alucinatorios( Holma, 1999; Seikkula et al.,2011)
sino también otros tipos de síntomas, como depresión, ansiedad, trastornos de
pánico, entre otros. Hasta ahora, nuestros estudios se han centrado en los
diálogos multi-actor en las crisis psicóticas y depresivas, en el tratamiento de la
violencia de pareja (Räsänen, Holma y Seikkula,2011) y en los diálogos de
inmigrantes en los servicios de salud mental (Guregard, 2008).
La crisis se convierte en una oportunidad para generar nuevas historias, en las
que las experiencias emergentes en forma de síntomas se visten de palabras en
un proceso donde co-evolucionamos en la escucha y la comprensión.
En realidad, la escucha se vuelve más importante que el proceso de la entrevista.
Por esta razón, las primeras preguntas en una reunión tratamiento son lo más
abiertas posible para dar oportunidad de que los miembros de la familia y los
demás puedan hablar de lo que consideren los temas más relevantes para ellos
en ese momento.
El equipo no decide los temas de antemano. Para generar el diálogo desde un
principio, una de las tareas del entrevistador es contestar a lo que el paciente u
otras personas han dicho. Sin embargo, las respuestas suelen adoptar la forma de
preguntas adicionales, que se basan en un enunciado previo del paciente. Cada
declaración hablada, o expresión, requiere una respuesta.
El ajuste entre expresión y respuesta hace al diálogo "dialógico", antes que
"monológico", el cual sería un hablante
sin un oyente que contribuya
(Voloshinov,1996).
Discurso psicótico como una voz entre otras
En diálogo abierto la discusión comienza con todos los presentes en la misma
habitación, con tan poca planificación previa por el equipo como sea posible. El
equipo no está apuntando a encontrar las reglas de comportamiento de la familia
ni a proporcionar algún tipo de intervención para cambiar la interacción familiar.
Por lo tanto la necesidad de planificar una estrategia para la reunión no se plantea.
Cuando el objetivo es generar un diálogo con el fin de crear nuevas palabras para
las experiencias vividas durante las alucinaciones, es importante asegurarse de
que los participantes tienen una historia común en el diálogo, tanto el equipo como
los miembros de red social privada.
En el diálogo, cada participante se involucra en su propio lenguaje. La
participación de cada uno en el diálogo comienza a dar palabras a las
experiencias más agudas. Para un paciente derivado a tratamiento, las
alucinaciones son con mucha frecuencia un fenómeno aterrador e incomprensible.
Estos fenómenos se expresan en situaciones que tocan temas relacionados de
alguna manera con las experiencias psicóticas. Una característica de las
alucinaciones parece ser que en ellas son incluidas las experiencias extremas o
traumáticas anteriores. Los pacientes a menudo hablan de ocasiones reales,
preexistentes en sus vidas, aunque éstas pueden no ser comprensibles para todos
los presentes. En realidad, de cierto modo, las alucinaciones pueden aumentar las
posibilidades de que se den palabras a algunos temas relevantes en sus
experiencias pasadas, aunque de una manera metafórica. Cuando el objetivo es el
diálogo, no deben ser "orientadas a la realidad " diciendo "Estas experiencias
pertenecen a su psicosis y son parte de su enfermedad."
Si buscamos generar diálogo, una mejor forma podría ser mostrar interés en las
declaraciones psicóticas, haciendo una pausa en otros temas de conversación y
preguntar, por ejemplo, "Espere un momento, ¿qué dijo?. No lo seguí. ¿Cómo
sería posible para usted controlar los pensamientos de sus vecinos?, yo no he
hecho eso. ¿Me podría decir más sobre esto, por favor? ¿Cuándo empezó?
¿Sucede todo el tiempo o sólo en las mañanas, o las noches?" Y así
sucesivamente. A los otros presentes se les puede preguntar cómo entendieron lo
que decían los pacientes. De este modo, el equipo crea una atmósfera o una
actitud en la que cada tipo de expresión es valorado y posible, e incluso las formas
psicóticas de expresión de uno mismo se vuelven una parte de las maneras de
expresarse
dentro de la conversación. Se hace posible hablar de esas
experiencias aterradora y raras, y esto se debe a que las voces (alucinatorias) se
convierten en sólo una voz entre las otras en la conversación. En esta
conversación, tanto el paciente como la familia participan en un proceso de
construcción de nuevas narrativas de restitución y reparación (Stern et al., 1999;
Trimble, 2000).
Los puntos en los que el paciente se abre con una expresión incomprensible que,
el terapeuta puede pensar, incluye una experiencia psicótica, son especialmente
importantes para el diálogo futuro. Se puede esperar más manifestaciones
psicóticas en el comienzo de la primera reunión que las que van a surgir hacia el
final de las reuniones. Esta es una reacción comprensible a una situación nueva y
emocionante, en la que nadie en la familia sabe cómo comportarse- al menos en
la primera crisis psicótica-. Si esto sucede en medio de la conversación, muy
probablemente los temas que se están manejando están conectados a las
experiencias que viven en el discurso psicótico. En ese momento, es aconsejable
separarse de otras conversaciones en curso y así crear espacio para que las
voces psicóticas se vuelvan parte de cualquier otra voz. El siguiente ejemplo de
caso ilustra una situación en la que el comportamiento cambia a uno psicótico.
Esto sucedió, aparentemente, en relación a que el equipo abrió nuevos temas en
el diálogo, a través de sus preguntas.
Caso: la voz del Padre "causa" psicosis
Anita contactó con la policlínica psiquiátrica por consejo de su madre. Al comienzo
de la primera reunión se habló de su temor a volverse loca. Primero habló de su
miedo de una manera muy coherente y dijo que durante un par de meses había
perdido la memoria. Aunque recordó cosas anteriores, no estaba segura de los
acontecimientos recientes de su vida. También dijo que sospechaba que había
participado en peleas e incluso había golpeado a alguien, pero que no podía
recordar con precisión. Ella misma dijo que tal vez estaba paranoica.
Las siguientes secuencias describen las primeras declaraciones en la primera
reunión. Anita se representa como A, y T representa a los terapeutas. Anita y tres
terapeutas están presentes en la reunión.
T1: ¿Dónde debemos empezar?
A: No puedo realmente recordar nada de mi vida entera
T1: ¿Ha sido así durante mucho tiempo ahora, que usted no puede recordar
nada?
A: Bueno, no sé si ha sido así durante dos meses. Yo recuerdo si he estado
en contacto con alguien... pero entonces cuando salgo de mi lugar, ni
siquiera sé si estuve allí, y donde podría aparecer de repente es aquí...
T2: ¿Con quién está viviendo?
A: He estado viviendo por mi cuenta, pero ahora he ido con mis padres...
T1: ¿Y por cuánto tiempo ha estado viviendo por su cuenta?
A: Hmh ... durante tres, cuatro años. Tres años.
En su respuesta a la primera pregunta, Anita abrió el tema central de su
experiencia. El equipo construyó las siguientes preguntas como respuestas a la
respuesta de Anita. Desde el principio, la conversación fue muy informativa así
que en poco tiempo se consiguió información pertinente a la situación de vida de
Anita. Ella misma tenía la sospecha de que podía tener problemas graves, pero
era capaz de describir bien su situación. Aunque habló de experiencias raras, ella
no estaba psicótica en su discurso. Después de que empezó a decir más sobre
los miembros de su familia, comenzó a surgir un cambio.
T1: ¿De quién fue la idea de que viniera aquí?
A: Bueno... de mamá.
T2: ¿Y de qué estaba preocupada mamá?
A: No sé si he estado hablando con ella. Realmente no puedo recordar
nada. Tengo la sensación de que incluso he golpeado a alguien, pero ni
siquiera puedo recordar.
T2: ¿Alguien le ha dicho eso?
A: No, pero estoy paranoica y perdí mi memoria. Cree que algo ha
sucedido.
T1: ¿Qué hay de su padre. Está preocupado acerca de algún tema
específico?
A: No lo sé, pero ayer por la noche cuando estábamos viendo la televisión
se fue a la cama y por la mañana él se fue a trabajar.
T1: ¿Y cuál fue la situación cuando regresó a casa?
A: Bueno... yo tenía miedo de los demás, yo estaba riñendo con este tipo
de chicos umm... asustada de ellos y usted ve... que habían hecho llaves de
mi casa y entonces.... Ellos entraron y me violaron e hicieron todas estas
cosas.
T1: En Mayo?
A: Yo estaba viviendo en mi apartamento. Usted ve, alguien entró en mi
apartamento, habían sido chantajeados o algo...? Y forzaron para robar la
llave. E hicieron una copia de esta y podrían venir cuando ellos quisieran.
No sé si esto pasó cuando yo estaba dormida... y me dieron unas pastillas y
me metí y empecé a ... no sé. O si usted toma alguna droga sin saberlo y
luego, cuando te metes en su piso, se esperan hasta que esté dormido y
después de eso vienen con su propias llaves...
En el principio Anita describió sus experiencias raras de una manera que pudiera
verlas como sus pensamientos. El equipo pudo entender la difícil situación.
Aunque las experiencias que se describen pueden haber incluido experiencias
psicóticas, ella misma no estaba psicótica hasta que la coherencia de su historia
comenzó a desaparecer, después de las preguntas de los miembros del equipo
acerca de las preocupaciones de sus padres. Sobre todo al hablar de su padre, la
ansiedad aumentó. Ella contó cómo una pandilla de la calle podía entrar a su
apartamento y cometer actos de violencia sexual en contra de ella. Su historia se
volvió una más aterradora por lo que ya no describió su temor de haber perdido la
memoria, sino, en cambio, estaba aterrorizada contando de una situación real para
ella.
Todo esto pareció suceder después de que el equipo le preguntó sobre la
preocupación de su padre por ella. En esta reunión todo esto parecía
incomprensible, pero más adelante, en el proceso de tratamiento, se hicieron
evidentes los graves problemas maritales entre el padre y la madre. Su padre
tenía un problema con la bebida y su madre estaba deprimida. La paciente
también tenía la creencia de que las personas que desaparecen están muertas, y
esto asimismo podría haber afectado su descripción de las preocupaciones de su
padre, ya que había desaparecido por la mañana. En cierto modo, el
comportamiento psicótico fue "causado" por la pregunta del equipo acerca de sus
padres, y en especial sobre su padre. El equipo no puede, por supuesto, evitar
este tipo de pregunta, porque no puede saber de antemano cuáles son las
experiencias tácitas que podrían estar conectados a la conducta psicótica. Pero lo
que el equipo debe hacer es responder, animando a decir más sobre lo que el
paciente contó que había sucedido. La historia psicótica se vuelve una voz entre
las otras en el diálogo, y la tarea del terapeuta es entender esta historia, también.
En una terapia dialógica, no se necesita demasiada información por adelantado;
todo lo que es relevante está presente en la sala de terapia. No hay ni una
necesidad de definir las reglas de comportamiento, ni de la función de los
síntomas psicóticos, como en terapia familiar sistémica, pero sí de estar presente
al responder en el diálogo. El diálogo se convierte en un fin en sí mismo.
El equipo como el iniciador de un nuevo lenguaje conjunto
En la reunión de diálogo abierto, las relaciones sociales más relevantes del
paciente participan en la reunión y por lo tanto la nueva comprensión que
comienza a emerger desde el principio es un fenómeno socialmente compartido.
Los miembros más cercanos de la familia tienen sus preocupaciones y al
generarse el diálogo, son escuchados y pueden recibir apoyo para sí mismos. A
menudo, en la primera reunión, los pacientes pueden salir de la conducta psicótica
(Alanen, 1997) y este sentido de una nueva comunidad social con las personas
más importantes en la vida del paciente puede ser uno de los aspecto que lo hace
posible. Es tarea del equipo crear un espacio en el que las experiencias más
extremas de los miembros de la familia puedan ser compartidas. Para lograrlo, el
reto es que el equipo esté presente en sus respuestas.
Una manera de conseguirlo puede ser el diálogo reflexivo entre los profesionales.
En algunas fases del encuentro, los terapeutas a menudo quieren discutir entre sí
sus observaciones de lo que han pensado acerca de lo que los miembros de la
familia han dicho anteriormente. Esta conversación reflexiva tiene lugar entre
todos los profesionales que han participado en el diálogo, sin ningún equipo
reflexivo específico. Después de la conversación reflexiva, se pregunta a los
miembros de la familia si tienen algunos comentarios sobre las reflexiones. La
reunión se termina con un resumen de lo que se ha discutido y de lo que se ha
acordado. En una crisis, es aconsejable no apuntar demasiado rápido, ya sea a
establecer conclusiones, o decisiones firmes, sino estructurarlas como una
situación abierta.
La discusión de equipo tiene otro aspecto importante, además, porque todas las
decisiones de tratamiento se realizan de forma transparente, mientras todos están
presentes. Las decisiones sobre la hospitalización o rehabilitación, medicación,
elección de los diferentes métodos de tratamiento, son todos temas a ser tratados
abiertamente, donde los clientes pueden tanto ver como participar, y por lo tanto,
afectar su contenido. Resulta oportuno generar varias alternativas para evitar la
idea de que sólo existe una forma de proceder. Por ejemplo, en una decisión de
tratamiento obligatorio, es bueno escuchar las voces escépticas que están
tratando de integrar alternativas para el progreso. Todo esto permite a la familia
tomar las riendas de su propia vida.
En el tratamiento se genera una situación paradójica: Hacemos hincapié en que la
familia tiene la iniciativa en la introducción de los temas y de sus formas de hablar,
y en que la tarea del equipo es adaptar su comportamiento a éstos. Pero, al
mismo tiempo, recalcamos la importancia de que el equipo se haga cargo del
proceso para guiar a la familia, por ejemplo, a través de la conversación reflexiva.
El equipo tiene más posibilidades para continuar el proceso. Bakhtin (1984) ve a
las diferentes posiciones y a la asimetría como condiciones previas para el
diálogo. En general, es el equipo quien estructura el tiempo para la reflexión y
habitualmente no están preguntando a la familia si pueden aceptar esta idea. De
esta manera el equipo aplica su pericia de experto en la reunión, para fines
terapéuticos. Puede ser útil llamarlo "expertez" dialógica, y vamos a analizarla
más de cerca en el siguiente capítulo.
El equipo responde en el área del lenguaje familiar
A continuación, se consideran dos análisis específicos de diálogos desde el
enfoque de Diálogo Abierto. Kauko Haarakangas (1997) analizó cómo están
conectados la familia y el equipo, cómo la polifonía y la dialogicidad son
confirmados en la reunión, cómo se generan los nuevos significados y cuál es la
importancia del diálogo reflexivo. Lo que pareció ser más importante para la
conectividad fue el área de lenguaje específico para la conversación entre el
equipo y la familia. Si los miembros de la familia hablaban de una manera muy
concreta, en indicativo, la situación era especialmente demandante para el
equipo. Las palabras en el diálogo siempre son usadas para referirse a una cosa
o tema objetivamente existente. Esto es diferente de los significados simbólicos en
el lenguaje, donde la palabras son usadas en un sentido simbólico; es decir, se
refieren a otras palabras, más que referirse a una cosa o tema existente
(Haarakangas, 1997; Seikkula, 1991; Wertsch, 1985; Vygostky, 1981). La
conversación puede, por ejemplo, concentrarse en las decisiones de tratamiento
específico o de planeación de tratamiento. Al discutir este tipo de tema de diálogo,
el equipo tuvo que aprender la manera específica de la familia de estar en la
conversación, pero al mismo tiempo abrir los significados simbólicos de una
manera no demasiado extraña para los miembros de la familia. Un equipo hábil se
las arreglará para responder de una manera que incluya nuevas voces en sus
comentarios, que podrían continuar con la palabra o frase exacta de los clientes.
Los problemas en la generación de diálogo surgirán si el equipo aplicó preguntas
circulares con demasiada rígidez. Otros problemas podrían haber ocurrido en el
caso de un terapeuta con mucha experiencia de estar en diálogo. En algunas
ocasiones, sus pre-concepciones eran evidentes en sus respuestas a lo que dijo la
familia, y no oyó en realidad las palabras de los miembros de la familia. Autio
(2003) señaló que los problemas pueden aparecer en el sentido de que el equipo
tiene más poder que la familia para afectar la forma del diálogo. Así, el equipo
puede utilizar adoctrinamiento, en algunos puntos, para introducir nuevos temas
de discusión que son más adecuados para su objetivo. Esto puede ocurrir cuando
se debe tomar la decisión de si el paciente tiene que ser hospitalizado o no. Si el
equipo no es lo suficientemente sensible, podrían no oír el deseo de la familia de
una hospitalización, prefiriendo su propio deseo de un tratamiento ambulatorio.
Mirando a los acontecimientos responsivos
En caso de llevar a cabo la investigación, para poder iniciar el análisis, la sesión
multi-actor tiene que ser video grabada y transcrita. Dependiendo del enfoque del
estudio, transcribimos una parte específica de la sesión o bien la sesión completa .
Para hacer posible una perspectiva multi-actor, la transcripción de la conversación
en terapia se imprime en columnas, una columna para cada hablante. Las
expresiones se escriben en las columnas en un orden temporal. Para una
exploración exitosa, uno tiene que ser capaz de leer el texto de forma simultánea
con un video o grabación de audio de la sesión. El proceso de investigación
procede en pasos, como sigue:
Paso I. Explorar episodios temáticos en el diálogo
Los episodios temáticos son el objeto principal para el análisis (Linell, 1998). Se
definen en retrospectiva, después de que la totalidad del diálogo de una sesión se
ha dividido en secuencias. Los episodios se definen por el tema en discusión, y se
consideran como un nuevo episodio si se cambia el tema. El investigador puede
escoger, de entre todos los temas, algunos temas específicos importantes para su
análisis posterior. Después de dividir la sesión en episodios temáticos, dentro de
cada episodio se identifican ciertas variables, como se especifica a continuación.
Paso II. Explorar la serie de respuestas a los enunciados
En cada secuencia, se explora la forma de responder. Las respuestas a menudo
se construyen dentro de una serie de declaraciones realizadas por cada
participante en el diálogo actual. Dentro de cada episodio de actualidad, las
respuestas a cada uno de los enunciados están registradas, para obtener una
imagen de cómo cada interlocutor participa en la creación de la experiencia
conjunta en la conversación. Se sigue un proceso de tres pasos. El significado de
la respuesta se hace visible en la siguiente expresión a las palabras de respuesta.
Se puede comenzar con cualquier enunciado que se considera como la expresión
inicial (EI). La respuesta dada a esta EI se clasifica de acuerdo a los siguientes
aspectos.
1) El participante que toma la iniciativa (es decir, quien es dominante) en cada uno
de los siguientes aspectos:
- Dominancia cuantitativa: esto simplemente se refiere a quien hace la mayor
parte del discurso dentro de una secuencia.
- Dominancia semántica o tópica: esto se refiere a quien introduce nuevos
temas o nuevas palabras en un determinado momento de la conversación.
Este individuo da forma a la mayor parte del contenido del discurso.
- Dominancia interaccional: se refiere a la influencia de uno de los
participantes en las acciones comunicativas, las iniciativas y las respuestas
dentro de la secuencia. Es posible que este individuo tenga más influencia
en otros participantes que la ejercida por los interlocutores actuales (Linell,
1998; Linell, Gustavsson y Juvonen, 1988). Por ejemplo, cuando un
terapeuta familiar está invitando a un nuevo hablante a comentar sobre lo
que se dijo anteriormente, puede decirse que él o ella tiene el dominio
interaccional; sin embargo, alguien que está muy silencioso también puede
tener el dominio interaccional, evocando respuestas solícitas de los demás.
En lugar de identificar a la persona que es dominante en la sesión de la familia, el
foco principal de nuestra investigación está en los patrones cambiantes de estos
tres tipos de dominancia.
2)¿A qué se ha respondido? los hablantes pueden responder a
- su experiencia o emoción mientras hablaba del asunto en este mismo
momento (conocimiento implícito)
- lo que se dice en este mismo momento
- algunos de los temas mencionados anteriormente en la sesión
- qué o cómo se dijo
- las cosas externas, fuera de esta sesión
- otras cuestiones (si es así, ¿qué?)
Éstas no son categorías mutuamente excluyentes, sino más bien ,en un solo
enunciado, se pueden presentar muchos aspectos. La forma especial de las
respuestas en una situación en la que el hablante introduce varios temas es
considerada como un enunciado. Nos fijamos en cómo la respuesta ayuda a abrir
un espacio para el diálogo en la respuesta a esa respuesta.
3)¿ A qué no se ha respondido?
¿Qué voces en el enunciado (teniendo en cuenta que una sola declaración de un
solo participante puede incluir muchas voces) no están incluidas en la respuesta
del siguiente orador?.
4)¿Cómo es la expresión respondida?
El diálogo monológico se refiere a las expresiones que transmiten los
pensamientos e idea propios del orador, sin ser adaptados a los interlocutores.
Una expresión rechaza a la otra. Las preguntas se presentan de una forma que
presupone la elección de una alternativa. El siguiente orador responde a la
pregunta, y en este sentido, su enunciado puede ser considerado como la
formación de un diálogo; sin embargo, es un diálogo cerrado. Un ejemplo de ello
sería cuando el terapeuta pide información sobre la forma en que la pareja hizo el
contacto, y la pareja responde con información sobre sus acciones que los
condujeron a participar en la sesión de terapia. En el diálogo dialógico, las
expresiones se construyen para responder a las expresiones anteriores y también
para esperar una respuesta de los enunciados que siguen . Se construye una
nueva comprensión entre los interlocutores (Bakhtin,1984; Luckman, 1990;
Seikkula, 1995). Esto significa que, en su expresión, el hablante incluye lo
anteriormente dicho y termina con una forma abierta de expresión, haciendo
posible para el hablante siguiente unirse en lo que se dijo.
5) ¿Cómo es el momento presente, el conocimiento implícito del diálogo, tomado
en cuenta?
Cuando miramos videos de diálogos, de secuencias de respuesta,
observamos los gestos del cuerpo , miradas , y la entonación . A menudo esto
incluye ( por ejemplo) observar lágrimas o ansiedad - aspectos no vistos cuando
uno simplemente lee la transcripción. El momento presente se vuelve visible
también en los comentarios sobre la situación presente (es decir, comentarios
sobre las emociones sentidas en relación con el tema objeto de escrutinio ).
Paso III: Explorar los procesos de la narración y el área del lenguaje
Este paso se puede realizar de dos formas alternativas.
1 ) Significado simbólico vs indicativo
Esta distinción se refiere a si la palabra que se usa en el diálogo siempre se
utilizan para referirse a una cosa o tema objetivamente existente (idioma
indicativo) o si las palabras se utilizan en un sentido simbólico ; en otras palabras
si estamos refiriéndonos a otras palabras , en lugar de a una cosa o tema
existente (Haarakangas, 1997; Seikkula, 1991, 2002; Vygotsky, 1981; Wertsch,
1985). Cada enunciado se clasifica como perteneciente a una de estas dos
alternativas.
2 ) Sistema de codificación del proceso narrativo .
El desarrollo preliminar de este sistema de codificación fue realizada por Agnus ,
Levit y Hardtke (1999 ) dentro de la psicoterapia individual. Laitila , Aaltonen ,
Wahlström , y Agnus (2001 ) desarrollaron aún más el sistema para el contexto de
la terapia familiar . Se distinguen tres tipos de procesos narrativos. El hablante usa
( a) lenguaje externo , dando una descripción de las cosas que sucedieron o (b )
lenguaje interno que describe sus propias experiencias en las cosas que él o ella
describe ; o ( c ) el lenguaje reflexivo , la exploración de los múltiples significados
de las cosas , las emociones involucradas , y sus propias posiciones en la materia.
En las respuestas, las personas fueron oídas- o no.
En el análisis de las primeras reuniones en crisis psicóticos, Jaakko llevó a cabo
una comparación entre los pacientes con resultado buenos y malos . Los objetos
de análisis fueron las transcripciones de dos o tres reuniones de la fase primera o
inicial del tratamiento . Las transcripciones fueron basadas en la video grabación
de las reuniones.
El lenguaje simbólico en los buenos resultados
Una comparación de notas sobre las secuencias para los tres categorías
(dominancia, indicativo vs simbólico, monológica vs dialógica) muestra algunos
diferencias entre resultados buenos y pobres. En el grupo de buenos - resultados,
las secuencias tenían una tendencia a ser más largas. Al parecer, cuando se
alcanzó un diálogo dialógico, los temas persistieron durante más tiempo en
comparación con la conversación monológica. En la dominancia interactiva del
grupo de buenos - resultados, los clientes (incluido el paciente y la familia) tenían
más posibilidades de control sobre las iniciativas y respuestas en nuevos temas de
discusión. Esto podría interpretarse como un signo de mayores posibilidades de
convertirse en agentes de la historia de su vida que se estaba narrando en las
reuniones de crisis.
Por el contrario, en los casos de mal resultado, esto no se presentaba durante las
primeras reuniones. En términos de dominancia semántica, en todos los casos de
buen resultado la familia mostró dominancia, en los casos de resultado pobres la
familia mostró dominancia en la mayoría de las secuencias (70%) mientras que
que hubo más variación en los casos de mal resultado ( 40 % -70 % ) . Referente
a la dominancia cuantitativa, ninguna diferencia surgió entre los pacientes con
buenos y malos resultados. En el área del lenguaje surgió una diferencia notable .
En los casos de mal resultado, la conversación tuvo lugar en lenguaje simbólico
en sólo unas pocas ocasiones ( 0% -20 % de las secuencias ), mientras que ésta
fue la norma en los resultados buenos ( 38 % -75 % ) . Cuando una familia tuvo la
posibilidad de participar en un área de lenguaje simbólico, el diálogo persistió por
más tiempo alrededor de un tema específico. Mientras que, en el caso del
lenguaje indicativo , el equipo frecuentemente formulaba una pregunta tras otra y
la conversación se mantuvo en un formato pregunta- respuesta. En cuanto al
diálogo dialógico vs monológico, los casos de mal resultado mostraron una
variación mayor. El diálogo dialógico podía ocurrir también ( 10 % -50 % ) , pero
no fue la regla, como lo fue en los tres casos con un resultado bueno(60 % -65 %).
Diálogo de Violencia: El equipo está en la historia, no aquí y ahora
P había llegado al hospital cuando la primera reunión terapéutica se llevó a cabo.
En esta reunión parecía que P había sido violento hacia su madre. En la siguiente
secuencia, se describe esta ocasión. En la secuencia, T1 se refiere a una
terapeuta femenina y T2 a un terapeuta masculino.
T1: Yo pensé que eso ocurrió durante las dos semanas pasadas, no antes.
T2: ¿Fue una amenaza o algo peor?
T1: Golpes, yo pensé que P golpeó a su madre
T2: ¿Estaba P ebrio o tenía resaca?
P: No, estaba sobrio
T2: Sobrio
T1: Yo entendí que¿P trató de preguntarle algo a su madre?
P: Bueno, eso fue el fin de semana pasado; la policía vino. Ella estaba
ebria. Cuando ella no dijo nada y empezó a hacer café a media noche, y yo
le pregunté… salí y vine a la cocina, y ella se volteó y dijo que no estaba
permitido hablar sobre eso. Entonces la abofeteé. Ella corrió al pasillo y
empezó a gritar. Yo le dije que no había necesidad de gritar, que porqué
ella no podía decir… Y después me calmé. En ese punto tuve el
presentimiento… Después la policía y la ambulancia vinieron. Pero de
alguna manera, yo tenía el sentimiento de que, por supuesto, de que no era
permitido golpear a alguien. Pero hay, sin embargo, situaciones…
T1: ¿Fue ese el punto en el que fuiste por atención primaria?
P: Sí eso paso justo antes de eso
T2: ¿Por qué ella no dijo que vino la policía?
P: ¿Qué?
T2: ¿Por qué ella no dijo que la policía había estado en su casa la noche
anterior?
P: Eso no fue la noche previa, eso fue el fin de semana pasada. Estaba
pensando, todo el tiempo estoy pensando esas cosas extrañas y sabía que
no eran verdad. Pero cuando piensas en ellas por un tiempo, después
tienes el sentimiento de que cosas como esas pueden pasar en realidad. Es
demasiado…. Tú sólo estás pensando en todos tipos de cosas fútiles.
T2: Y, ¿Todo eso empezó el fin de semana pasado? ¿Esta situación?
T1: Sí
Esta discusión sobre una situación de violencia fue parte de un proceso que no
terminó con un resultado óptimo en la crisis psicótica. Cuando el paciente estaba
describiendo la situación en un lenguaje confuso, incapaz de usar una descripción
no ambigua, terminó diciendo " no está permitido golpear a nadie". Él tenía el
comienzo de un diálogo interior para lidiar con lo que había hecho. Pero el equipo
no respondió a esto, sino , en cambio continuó preguntándole cómo había
contactado al sistema de cuidado de la salud. Este no fue un ejemplo aislado,
dado que en la siguiente expresión, cuando el paciente continúa su auto-reflexión
sobre su "cosas extrañas" ( refiriéndose a alucinaciones) ,el equipo no lo ayuda a
construir más palabras para esta experiencia específica de la que estaba
hablando. En esta breve secuencia había dos expresiones que no fueron
respondidas , y en consecuencia no surgió el diálogo. En esta secuencia el equipo
tiene ambas dominancias, tópica e interaccional, mientras que P tuvo la
dominancia cuantitativa. Los significados fueron creados en un lenguaje indicativo
y era un diálogo monológico. En general, en las tres sesiones analizadas para este
caso, en el 25% de las secuencias los clientes tenían la dominancia interaccional,
y en el 60% la semántica. La construcción de significados simbólicos tuvo lugar
en 10% de las secuencias y el diálogo dialógico se alcanzó en el 15% de las
secuencias.
"No hay nada tan terrible como no ser respondido"
En diálogos que obtienen un buen resultado en el tratamiento, los clientes parecen
tomar frecuentemente la iniciativa de ambos, el contenido y especialmente la
forma de hablar. Esto significa que durante la reunión pueden afectar la manera en
que el equipo responde a sus iniciativas. Un tema puede ser tratado por bastante
tiempo en la reunión. En los resultados pobres , las respuestas del equipo no
siempre se ajusta a las iniciativas de los clientes y no se consigue un intercambio
dialógico de ideas. Esto puede ser afectado parcialmente por el lenguaje
concreto, indicativo de la familia, el cual es más difícil de responder comparado
con el uso simbólico de las palabras. La discusión fácilmente toma un formato
pregunta- respuesta; en efecto, simplemente recogiendo información, mientras la
procesión de un tema a otro sigue de un tema otro de acuerdo con los deseos del
equipo: las respuestas no son utilizada para el bien de generar significados
conjuntos .
El caso anterior dio un ejemplo, sin embargo, de cómo el propio paciente, en su
lenguaje indicativo, puede tomar la iniciativa en proceder sobre temas
emocionalmente cargados. El reto específico para el equipo sería estar presente
en el momento y alerta para responder a lo que sucede en el momento, al hablar
de las cosas que han sucedido antes. Puede ser ésta es la única posibilidad de
tocar los temas más difíciles. Si no se responden en el presente diálogo, quizás no
surgirán más adelante como el tema de la conversación; se perderán para el
paciente como una oportunidad de explorar la experiencia desde varios puntos de
vista alternativos. En este caso, es ilustrativo observar que durante todo el
período de tratamiento de dos años, a menudo se incluye la discusión de si Pekka
(el paciente) tenía suficiente conocimiento de sus problemas. Y en realidad, como
podemos ver en el análisis, fue él mismo quien primero habló de su acto violento y
pensamientos psicóticos. El equipo fue el que no se conectó con sus
declaraciones.
Hemos tomado nota de que las personas que participan en las reuniones de
terapia empiezan a hablar de sus experiencias más importantes, tales como las
alucinaciones, como una respuesta a los temas. El equipo puede abrir estos temas
a través de sus preguntas. Ser sensible a estos momentos particulares en las
reuniones puede aumentar las oportunidades para dar palabras - en un nuevo
lenguaje conjunto - a esas experiencias que no han sido vestidos de palabras
antes. Parece que es importante evitar la " orientación a la realidad " del cliente, y
en cambio aceptar las declaraciones psicóticas como voces entre todas las otras
en el diálogo en curso.
En lo que respecta a los comentarios de respuesta de los miembros del equipo,
parecía relevante formular las declaraciones a lo largo de las mismas líneas de
lenguaje que los miembros de la familia. Si se habla de cuestiones concretas, los
comentarios los miembros del equipo deben seguir esa línea. El lenguaje
indicativo es el punto de partida para la apertura de las posibilidades a la
construcción de significado más simbólico, utilizando exactamente las palabras y
frases conocidas para los miembros de la familia. Esto presupone que se da un
tiempo para formular las palabras y realmente centrarse en las palabras mismas,
en lugar de enfocarse principalmente en el tema discutido. Por otro lado, centrarse
en las palabras no puede tener lugar sin incluir el tema de discusión. Importantes
momentos únicos surgen cuando el paciente habla de problemas inesperados o
incomprensibles, como los de las alucinaciones. El mejor consejo para tener en
cuenta lo que dice el paciente y realmente responder a ello, es suspender todo
otro diálogo en curso y pedir más información sobre el tema que el paciente ha
abierto. Si esto no se hace, las cuestiones incomprensibles pueden no ser
reconocidas, y así el paciente no puede comenzar a dar palabras a estas
experiencias o ser escuchado.
Dar sentido a sus diálogos
Al final queremos presentar algunas ideas simples, sobe cómo utilizar el método
de investigación desarrollado en la práctica clínica diaria. Haciendo uso del
método que presentamos arriba y de los estudios que se han realizado utilizando
el método, el lector puede comenzar a mirar sus propias reuniones con la ayuda
de los siguientes aspectos. Esto puede ocurrir inmediatamente después de las
reuniones o cuando se miran las sesiones de vídeo grabadas:
1) Mire sus respuestas a sus clientes. ¿Elige algunos aspectos específicos a
los que responde con regularidad y, en su defecto, usted no contesta como
regla? Si hay algunas reglas, ¿esto le ayuda en los diálogos o a veces evita
nuevos diálogos?
2) Mire las partes de las declaraciones de los clientes que no se responden.
¿Hay alguna regla con respecto a esto?. Si éste es el caso, ¿ la regla lo
ayuda en los diálogos o en ocasiones le impide ir más lejos? ¿Usted -por
ejemplo- evita algún tema específico que quizás sería bueno haber
discutido?
3) Mire sus formas de responder. ¿Qué tipo de expresiones utiliza? ¿Está en
calma o tenso al sentarse con los clientes? ¿ Abre expresiones dialógicas
en lugar de monológicas?
4) Mire sus maneras de tomar en cuenta el momento presente en los diálogos.
¿Permite que las reacciones emocionales se incluyan en las formas o
temas de discusión? ¿Qué tipo de experiencia tiene usted de que se
discutan las emociones? ¿Impiden o amplían diálogos adicionales? ¿Cómo
trabaja con sus colegas como equipo, cuando las respuestas emocionales
surgen?
5) Mire el área del lenguaje y su relación con los diálogos. ¿Qué hace cuando
el diálogo ocurre en lenguaje indicativo? ¿Es fácil para que usted usar las
palabras de un modo concreto en vez de sus significados simbólicos? ¿Es
esto algo general que usted observa en las reuniones?
Capítulo 8
Cultura práctica dialógica
Las prácticas dialógicas pueden prosperar como prácticas de un individuo, como
prácticas de dos o más colegas o de un equipo, pero si el ambiente - la
administración, los compañeros, colegas y sobre todo, los clientes- no apoyan la
práctica , las chances de sobrevivir son bajas comparadas con las que cuentan
con un "ecosistema " amistoso al diálogo. En este capítulo delinearemos algunos
de los elementos de dicho ambiente, obtenidos de nuestras experiencias en la
búsqueda de una cultura práctica dialógica.
Las experiencias de Jaakko y Tom son principalmente de países nórdicos, en los
que hay un énfasis en los servicios públicos, de fácil acceso, en educación, salud
y bienestar. Dicho contexto general puede ser más favorable al cruce de fronteras
que , digamos, un contexto donde los servicios son provistos por un mosaico de
empresas privadas competitivas. Un caleidoscopio de actores del sector público,
privado y tercer sector, con pocos o ningún escenario común, es un territorio
retador también. Sin embargo, la tarea no es fácil ni siquiera en la escena nórdica.
Hay rígidos límites verticales y horizontales que deben ser cruzados. También
hemos trabajado para lograr cambios en otros lugares de Europa y en otros
continentes, tratando de mantener en mente las diferencias contextuales.
En nuestra experiencia, los procesos que han pavimentado el camino a una
cultura práctica dialógica han comenzado desde un núcleo relativamente pequeño
y se han ampliado gradualmente a medida que los asuntos a mano han ido
planteando tanto demandas como oportunidades de formación. Jaakko fue parte
de un proceso en Laponia Occidental, donde el núcleo fue parte de un equipo de
trabajo de crisis que decidió cambiar sus prácticas en el trabajo psiquiátrico. La
inclusión de la red social en el trabajo pronto llevó a la necesidad de hacer
cambios, no sólo en la manera en que el equipo trabajaba, sino también en la
forma en que redes profesionales más amplias - también fuera de las
organizaciones de salud mental- se daban la mano. Se desarrolló una práctica
regional, y ésta fue fuertemente apoyada por una investigación continua y
sistemática de los resultados y los procesos dialógicos, y por educación
sistemática del personal, con un entrenamiento de tres años en psicoterapia
enfocada en diálogos abiertos. Es evidente que para que una práctica trans
sectorial eche raíces, es necesario el apoyo innovador de los directivos .Sin
embargo, incluso el mejor organizado de los intentos será en vano si no tiene un
substrato sólido, y es aquí donde el desarrollo de la práctica a partir de un núcleo
y la conexión con nuevos elementos -como la cuestión en sí misma, no sólo las
ideas abstractas- lo demanda y hace posible. Las " cuestiones malvadas”,
situaciones que no pueden ser reducidas a las categorías de conocimientos
diferenciados, que se rehúsan a quedar dentro de compartimientos
organizacionales, se harán cargo de señalar la necesidad del cruce de fronteras.
En el periodo 2003-2009, Tom fue parte de un proceso en dos municipalidades en
Finlandia, en las que la meta inicial para los actores era desarrollar intervenciones
tempranas para los servicios de bienestar y salud dirigidos a niños, jóvenes y
familias. Al comienzo, el núcleo era más amplio que un equipo, pero manejable;
grupos multi-profesionales se entrenaron en asumir las propias preocupaciones
dialógicamente, y se creó una junta trans-sectorial para dirigir y proteger el
proceso. Se agregó el enfoque de Diálogos de Anticipación/ Futuro y la necesidad
de coordinación en la red se volvió cada vez más evidente. También quedó claro
que se necesitaba incluir al sector educativo, así como al de trabajo juvenil, y así
sucesivamente. Esto requirió de mandato político y administrativo, y los diálogos
con quienes tomaban las decisiones fueron fructíferos. Al mismo tiempo, el núcleo,
las prácticas dialógicas reales en el primer nivel, se volvieron más fuertes , y las
nuevas ideas para aplicar los principios dialógicos al trabajo con ciudadanos
germinaban continuamente.
Lo que comenzó como Intervenciones Tempranas evolucionó a Co-operación
Temprana, involucrando a políticos, directivos, mandos medios, trabajadores de
primera línea y ciudadanos. Podría no haberse materializado si se hubiera
intentado lograr un proceso de toda la ciudad desde el mismo comienzo. Los retos
verdaderamente complejos de atravesar los límites verticales y horizontales
hubieran hundido el intento - y no habría sido el primer proceso organizacional
pesado en encontrarse en un pantano-.
Fortalecer y ampliar un núcleo viable es vital. En el capítulo 10 discutiremos la
combinación de investigación, desarrollo, entrenamientos y apoyo directivo. En
este capítulo consideramos los pasos concretos para reforzar un entorno amistoso
al diálogo.
Para comenzar, nos gustaría que el lector hiciera una serie de experimentos
mentales:
- ¿Qué pasaría si todos los profesionales en su localidad pudieran sacar a relucir
sus preocupaciones de forma temprana y dialógica?
- ¿Qué pasaría si , en su red de profesiones , las cuestiones del cliente , paciente
o familia nunca se discutieran a sus espaldas, sino en cambio, en diálogo con
ellos?
- ¿Qué pasaría si los administradores y profesionales de su localidad
reconocieran que los recursos más importantes para las personas son sus
relaciones en la vida cotidiana, sus redes privadas, y organizaran sus esfuerzos en
consecuencia?
Los tres principios - hacerse cargo de sus preocupaciones en forma temprana y
dialógica , discutir cuestiones de los clientes y sus familias sólo cuando ellos están
presentes y unir los recursos profesionales a los de la red privada- son , desde
nuestro punto de vista, los elementos clave de una cultura práctica dialógica.
Vamos a ver algunos caminos que nos llevaron allí.
Tomando responsabilidad por las propias preocupaciones
En el capítulo 2 (Preocupaciones y diálogos tempranos) describimos algunas
reglas básicas para hacerse cargo de las propias preocupaciones de forma
dialógica. La idea fundamental fue el respeto por la otredad, y la clave práctica
era pedir ayuda para disminuir las propias preocupaciones, en vez de situar el
problema en los otros.
Tom y sus colegas habían organizado un entrenamiento que había alcanzado
grandes multitudes de profesionales30 de varios sectores y agencias que
trabajaban con niños, jóvenes y familias. El entrenamiento presenta
"herramientas" simples y prácticas, aunque junto con ellas viene incluida una
filosofía profunda, un giro de 180°, de lo estratégico orientado al objeto a un
dialogismo orientado a las relaciones . La respuesta ha sido muy buena: los
profesionales han mostrado gratitud por las útiles maneras de aproximarse a
situaciones donde habían vacilado en sacar a relucir sus preocupaciones. Aunque
se les presenta un "método”, en el sentido de que son provistos con una lista que
ayuda a considerar las anticipaciones de cada uno como profesional, el
entrenamiento versa sobre la conducta humana dialógica en cualquier relación. (El
solicitar la ayuda de la esposa/o en disminuir las propias preocupaciones es mejor
para fortalecer la relación que poner el problema en ella/él y tratar unilateralmente
de cambiarla/o) .
Hay profesionales por allí que podrían no estar interesados en el " dialogismo", al
principio, pero estarán agradecidos por la ayuda concreta en los dilemas
cotidianos. Su búsqueda de técnicas "light", practicables, necesita ser respondida
pero , no obstante, no en la forma esperada dentro de un paradigma estratégico ,
orientado al objeto. Las necesidades prácticas pueden ser enfocadas de maneras
que tocan lo fundamental de la práctica, no sólo la superficie. Tom y sus colegas
30
La manera de llegar a grandes multitudes es entrenar entrenadores, que a su vez entrenan a grupos de
profesionales.
se han referido al entrenamiento en " Asumir las propias preocupaciones " como a
"un caballo de Troya positivo". Lo que sale del estómago del regalo no son
destructores de la ciudad, sino una filosofía muy persuasiva. Justo al principio, se
da a los participantes la oportunidad de experimentar (en las demostraciones, por
turnos) como se siente ser el cliente, el padre, el Otro, en la forma orientada al
objeto y en la forma dialógica. Tales experimentos proveen de material
experimental compartido sobre el que construir. Se abre una posibilidad de discutir
las diferencias fundamentales en la relación con los otros y de reflexionar sobre
las consecuencias de las alternativas.
El punto de partida puede ser presentar la idea a sólo un par de personas,
mientras el sueño es entrenar a cientos, finalmente a todo el personal. Para
alcanzar dicho objetivo, algunos pre requisitos deben ser cumplidos. Lo primero es
la " demanda" de dicho entrenamiento. Como se mencionó, los profesionales
están, en principio, felices de tener ayuda en tratar con asuntos difíciles. En la
experiencia de Tom, lo políticos y directivos locales están aún más dispuestos a
probar enfoques que promuevan el asumir las preocupaciones tempranamente y
de maneras que fomenten la acción conjunta. La intervención temprana se desea
en todas partes. Así, la "demanda" ya existe. La tarea es convencer a los
profesionales y a los que toman las decisiones de que el enfoque dialógico no es
sólo palabrería. Algunos pueden desear evidencia de resultados, muchos
confiarán en su sentido común una vez que las ideas hayan sido explicadas.
El segundo pre requisito es la "provisión " de tal entrenamiento. Para alcanzar
grandes comunidades de profesionales - finalmente todos aquellos que están
trabajando con niños, jóvenes y familias, y gradualmente también aquellos
trabajando con ciudadanos mayores, clientes desempleados a largo plazo etc.- en
una localidad, se requiere de un grupo de entrenadores locales. Ellos entrenan al
resto de la comunidad. Para hacer el mejor uso de los potenciales, el grupo de
entrenadores es multi- profesional; cada sector- educación, trabajo social,
rehabilitación, salud mental etc. - recluta personas para ser entrenadas como
entrenadores. Estas personas reciben una introducción al dialogismo y a los
principios y prácticas de Asumir las propias preocupaciones, y también
entrenamiento en entrenar profesionales. Los entrenadores están organizados en
equipos multi-profesionales que entrenan "audiencias" multi- profesionales. En
otras palabras, tanto los equipos de entrenadores como los de quienes son
entrenados, son multi-profesionales.31.
31
Tom y sus colegas han entrenado alrededor de cien entrenadores en Finlandia, quienes a su vez
entrenaron a cientos de profesionales. Sin embargo en muchas localidades la fase inicial involucraba a sólo
un pequeño grupo de personas. En algunas municipalidades, "la célula germinal" eran dos entrenadores que
obtuvieron permiso de sus superiores para intentar llegar a sus colegas.
Un proceso como éste no requiere de inversiones financieras enormes sinoademás de los resultados en disminución de las preocupaciones y en el alivio del
sufrimiento- que se pueden anticipar significativos ahorros financieros. Cada
sector " invierte" al permitir que un grupo de personas sea entrenado como
entrenador y al permitir que su personal asista a los entrenamientos
subsecuentes. En nuestra experiencia, los directores y políticos captan el
mensaje muy pronto: este tipo de entrenamiento trans-sectorial es bueno para el
trabajo trans-sectorial, no sólo en asumir las preocupaciones propias, sino también
de otras maneras; reduce los umbrales.
Demos una breve mirada al proceso en el sur de Noruega en 2011: Tom y sus
colegas entrenaron a 52 personas para ser entrenadores en la ciudad de
Kristiansand. Estas 52 personas fueron reclutadas del personal de escuelas,
kindergarten, unidades de rehabilitación, trabajo social, equipos de salud mental
hospitalarios etc. Formaron 13 equipos multi-profesionales, cada uno constituido
por 4 personas. Durante el curso de entrenadores, que duró seis meses, los 13
grupos entrenaron " audiencias " multi-profesionales en la municipalidad, y esto
fue sólo el comienzo, la fase inicial. En pocos años, todo el personal de la
municipalidad sería entrenado32. Así la cuestión no es sólo extender un método de
asumir preocupaciones, sino contribuir a un cambio cultural en las relaciones con
los clientes y en las relaciones dentro de la comunidad profesional. Procesos
similares tuvieron lugar en Oslo, en Sondre Norstrand, donde la administración
decidió que todos aquellos que trabajaran con niños, jóvenes y familias, serían
entrenados en el método de Asumir las propias preocupaciones, en un lapso de
tres años. Lo mismo está sucediendo también en el municipio de Norstrand,
Oslo, donde incluso más personas que en Kristiansand fueron entrenadas para ser
entrenadores. Debido al amplio interés en Noruega, el equipo finés de Tom
entrenó a un equipo noruego para cubrir la creciente demanda.
No es nuestra intención el "publicitar " un curso de entrenamiento. Describimos el
proceso con el propósito de enfatizar que si hay la voluntad, hay la manera - y la
enorme demanda de enfoques de intervención temprana ofrece amplias
posibilidades de desarrollar prácticas dialógicas y un " ecosistema" que las
fomente-. Dos personas que den los primeros pasos es un buen comienzo. Una
práctica real -un núcleo- es una base sobre la cual construir.
Respecto a los principios de Diálogo Abierto, comenzó un entrenamiento
sistemático en Laponia Occidental justo al comienzo del desarrollo del nuevo
32
En algunas municipalidades de Finlandia , Asumir las propias preocupaciones dialógicamente se ha hecho
una parte permanente de la orientación laboral, asegurando que cada nuevo recluta obtenga el
entrenamiento. En una municipalidad (Nurmijärvi) la política es que también los directores -de todos los
sectores- tomen el entrenamiento.
enfoque. En la ciudad de Tornio, en Laponia Occidental , todos los miembros del
personal tenían acceso a entrenamiento en psicoterapia desde 1989, y para 2011
el personal tenía el nivel educacional más alto, comparado con cualquier otro
distrito psiquiátrico finés. Hasta donde sabemos, no hay otras unidades
psiquiátricas en el mundo que hayan invertido en entrenamiento del personal de
una forma tan sistemática. Hay buenos programas también en otros lugares. El
equipo agudo y el sistema psiquiátrico completo de Tromsso, en Noruega, aplica
las ideas de los procesos reflexivos en su práctica dialógica y los miembros del
personal participan en el programa de entrenamiento de dos años de Relación y
Red Social. En Alemania, se han establecido más de 20 equipos de tratamiento
domiciliario, con un programa de entrenamiento de dos años. En las unidades
psiquiátricas de Dinamarca han comenzado a desarrollar prácticas reflexivas y de
diálogo abierto. El entrenamiento sistemático también ha sido iniciado en USA
tanto por profesionales solos como por unidades dispuestas a adoptar las ideas
de diálogo abierto en sus prácticas.
En diálogo con los clientes, no a sus espaldas
¿Qué pasaría si, en tu red profesional, las cuestiones del cliente, paciente o familia
nunca se discutieran a sus espaldas, sino, en cambio, en diálogo con ellos?
Una interconsulta anónima es, por supuesto un llamado a discutir entre
profesionales, y la regla ética es que ningún nombre sea mencionado. Sin
embargo, hay incontables ocasiones donde los profesionales encuentran más
cómodo discutir las cuestiones del cliente sin su presencia, evaluando los
problemas entre ellos e incluso haciendo planes respecto a las acciones de los
clientes, pacientes o familias. ¿Cuáles serían las implicaciones si dicha política se
detuviera completamente y si fuera un principio guía el que las cuestiones del
cliente nunca se discuten a sus espaldas? Una gran parte del trabajo profesional
tendría que cambiar dramáticamente.
Sin embargo , el principio de que el cliente debe estar presente no es suficiente
por sí solo. Hay ejemplos de que las cosas empeoran cuando se abren las
puertas. En procesos donde los profesionales de rehabilitación comenzaron a
invitar a sus clientes, pero siguieron actuando como lo hacían antes- refiriéndose
a documentos que enlistan las deficiencias del cliente, discutiendo entre ellos,
excluyéndolo- los clientes se sintieron devastados (Kokko, 2003). Hubo sólo unas
pocas, -si alguna - personas presentes en la reunión que conocían al cliente, y los
expertos con frecuencia leían su historia de los archivos, sin preguntarle a la
persona en cuestión, tomaban las decisiones entre ellos y se las presentaban al
cliente. Las juntas profesionales eran efectivas en manejar asuntos, pero
fracasaban en reconocer que las personas no son asuntos33.
Es ,por lo tanto, importante enfatizar en la orientación a los recursos: las
cuestiones del cliente no deben ser discutidas a sus espaldas sino en diálogo con
ellos y con foco en sus recursos en vez de en sus deficiencias.
Un seguimiento de los Diálogos de Anticipación/ Futuro(18 familias de todo el país,
en total 30 entrevistados) obtuvo resultados opuestos a los de las juntas de
rehabilitación; la evaluación por los clientes fue muy positiva (Kokko, 2006). Como
parte de los hallazgos ella resumió cómo los entrevistados compararon Diálogos
de Anticipación/ Futuro con otras reuniones de red que habían experimentado.
Tabla 1- Diálogos de Anticipación/ Futuro comparados por los clientes con otras reuniones
de red (Kokko, 2006).
Diálogos de anticipación/futuro
Cliente y familia siempre presentes
Otras reuniones de red
Clientes no siempre presentes en reuniones en que se
discuten sus asuntos
Clientes en el rol principal
Cliente con frecuencia en rol secundario
La discusión se documentó
Usualmente la discusión no se documenta
Ayuda concreta para las situaciones
Varias reuniones previas no alcanzaron resultados
Se escucharon los pensamientos de todos
No fueron oídos todos los miembros de la familia aunque
estuvieron presentes
Las reuniones previas se habían convertido en "gritos y
peleas"
Paz para las discusiones
Sin necesidad de defenderse
Había que defenderse
También los niños fueron tomados en cuenta
La decisiones sobre los niños eran tomadas sin preguntar a
los niños o a sus padres
Mirando hacia adelante, al futuro
Mirando hacia atrás, tratando cuestiones del pasado
Hablando como iguales, al mismo nivel
Hablando por encima de los clientes
Se alcanzó un plan de acción
Mucho hablar pero ningún acuerdo en otras acciones
La reunión abrió nuevas posibilidades
La reunión no abrió nuevas alternativas de acción
La reunión aumentó los recursos y la esperanza
Experiencias de reuniones frustrantes
33
Alarmados por los hallazgos de Kokko , el ministerio de bienestar y salud comisionó un seguimiento a nivel
nacional. Los hallazgos fueron similares ( Saikku, 2005), la nueva política de invitar a los clientes a las
reuniones multi-profesionales no había cambiado el modelo de trabajo centrado en el profesional. El
Ministerio comisionó entonces a las juntas a tomar un curso de entrenamiento de principios y prácticas
dialógicas. Tom viajó por todo el país dialogando con miembros de las juntas , acompañado por el
investigador Peppi Saikku y su colega Jukka Pyhájoki. La respuesta fue muy favorable.
Dar un paso fuera de la zona de confort de tratar las cuestiones de los clientes a
sus espaldas no sólo es ético, sino efectivo también. Unir los recursos
profesionales con los recursos cotidianos multiplica los potenciales. En el próximo
capítulo presentaremos los resultados de los estudios respecto a las prácticas de
Diálogo Abierto. Comparados con los tratamientos usuales, los resultados fueron
sobresalientes. Desafortunadamente no hay resultados disponibles de
seguimiento sistemático de Diálogos de Anticipación/ Futuro por el momento. La
razón de esto es la paradójica inundación de datos: en el trabajo multi-sectorial en
las municipalidades no hay un criterio de corte claro para buenos o malos
resultados, como en algunas partes del trabajo en salud mental, y decidir sobre los
indicadores es un constante dolor de cabeza para los que toman decisiones . En
las municipalidades en las que Tom y su equipo trabajaron en forma intensiva, se
les pidió que produjeran instrumentos de seguimiento viables. El equipo preguntó
sobre los instrumentos de seguimiento que la municipalidad, sus agencias y
sectores estaban ya usando. El trabajo con los directivos para hacer un mapeo de
todos los instrumentos -muchos de ellos basados en la ley, y varios superpuestosmostraron que hay más datos recolectados de lo que jamás se podría manejar.
Los directores y trabajadores llenaban el material en constante prisa (arrojando
números), y en consecuencia desarrollaron una desconfianza en sus indicadores.
Agregar otro instrumento a la pila hubiera sido aumentar el desastre. En cambio,
se tomó otro camino. Junto con los directivos, el equipo investigador comenzó un
proceso meticuloso de selección de los mejores instrumentos compulsorios de
seguimiento, y desarrollaron medios más ligeros y utilizables34. El proceso de
producir medios para un seguimiento continuo (en contraste con un solo evento
de investigación) estaba todavía en desarrollo cuando este libro fue compilado.
Uniéndose con los recursos de la vida diaria
Piense en que los profesionales en su localidad reconocieran que los recursos
más importantes para la gente son sus relaciones en la vida cotidiana, sus redes
privadas, y organizaran sus esfuerzos en consecuencia. No todo el trabajo
necesita ser trabajo de red en el sentido de que una red de personas sea
34
Una dimensión importante en esto fue el desarrollar mejores preguntas, no sólo esperar buenas
respuestas, y esto se hizo en diálogo con los políticos. Al comienzo los políticos podían preguntar si los
medios dialógicos y el trabajo trans sectorial disminuían la cantidad de niños puestos en custodia - una cifra
que está aumentando en toda Finlandia-.Por supuesto, el camino más corto para disminuir las cifras hubiera
sido decidir no poner tanto niños en custodia. Pero esto no era obviamente lo que los políticos buscaban.
Disminuir la necesidad de la custodia es una meta compleja, y los indicadores que dicen si la necesidad ha
disminuido no son medidas de salida simple tampoco.
convocada siempre. Sin embargo , es importante reconocer que las personas
viven en relaciones sociales, aún si los profesionales los están tratando
individualmente35.Pensar sobre su propia red privada o personal puede abrir una
importante perspectiva al trabajo profesional. Nos gustaría que el lector pensara,
¿quiénes son las personas a las que acude en los problemas relacionados al
amor, trabajo o dinero? Tal vez no es difícil detectar a las personas importantes en
las que podemos confiar y de las que obtenemos ayuda. Pero estos otros
significativos ¿son principalmente ayudantes profesionales o legos? Nosotros
supondríamos que los últimos.
Las personas tienen una riqueza de recursos más o menos disponibles en sus
redes privadas, mientras que el sistema profesional está sofocado por las
sobrecargas. No respaldamos un empequeñecimiento de los servicios bajo el
pretexto de dar más énfasis a las redes privadas, pero sí abogamos por una
nueva clase de ajuste. Las personas viven en sus relaciones de todos modos,
dialogan sobre sus asuntos con sus personas de confianza de todos modos, las
voces de otros hacen eco en sus mentes de todos modos. Todo esto puede ser
parte, y de hecho, ser el centro, de la ayuda profesional. Esto no significa que las
tareas profesionales sean entregadas a los agobiados familiares y amigos, pero sí
que los familiares y amigos de confianza sean invitados al diálogo para encontrar
soluciones. Sin lugar a duda, invitar a la red privada a los diálogos no siempre
significa que esas personas tienen que acudir a las reuniones. Ellos pueden ser
invitados al diálogo preguntando al cliente respecto a sus personas significativas,
y tomando en cuenta que el cliente no es un módulo individual que flota en un
espacio vacío. A veces es necesario tener reuniones de red cara a cara, a veces
no, pero siempre es necesario reconocer que los recursos más importantes para
las personas están en sus redes privadas.
Situar la vida cotidiana del cliente en el centro, en vez de la visión de los
profesionales, con sus medios, respecto al cliente, requiere diálogo. Hemos
descrito Diálogo Abierto y Diálogos de Anticipación/ Futuro, que se esfuerzan por
traer la vida cotidiana del cliente al centro y mantenerla allí, de manera que la
ayuda de varios profesionales puede unirse a los recursos cotidianos para
apoyarlos.
Un enfoque muy poderoso para poner la vida cotidiana al centro y construir un
plan para que la ayuda profesional apoye a la ayuda de la red privada es el de la
Conferencia de Grupos Familiares. Este método se originó en la cultura maorí en
Nueva Zelanda y actualmente es requerida por la legislación del país en
35
Pierpaolo Donati ( 2011) argumenta que la sociología necesita tomar al hecho fundamental de las
relaciones sociales como su punto de partida, y apoyándose en un paradigma relacional, Fabio Folgheraiter
(2004) escribió sobre Trabajo Social Relacional.
situaciones graves de protección infantil y delincuencia juvenil (Doolan 1988). Se
está extendiendo como buena práctica. La idea nuclear es que el grupo familiar (la
familia extendida más los amigos, etc.) es solicitada para hacer un plan que
asegurará que el niño/ adolescente esté a salvo. En el proceso, un coordinador
habla con el niño y la familia, mapeando a las personas importantes del niño y las
invita a la conferencia. Previamente a la reunión del grupo familiar para hacer el
plan, los profesionales involucrados informan al grupo familiar de sus
observaciones y preocupaciones. El grupo familiar discute entonces ,sin la
presencia de los profesionales, sólo con el coordinador además de los miembros
de la red privada. Ellos hacen un plan concentrándose en la seguridad del niño, no
en resolver todos los problemas de la familia. Obtenido el plan, el grupo familiar se
lo presenta al trabajador social, quien lo acepta o veta - y si lo hace, explica
porqué y solicita nuevas sugerencias-. Luego de la aceptación se hace un acuerdo
con un plan de seguimiento36. El escenario dialógico básico de la Conferencia de
Grupo Familiar puede ser usado también para el trabajo enfocado a los adultos,
no sólo con niños como en el modelo original. Sissel Johansen señaló varias
formas de de práctica dialógica en las fases del enfoque. Como lo reportó Ira
Malmivaara-Heinonen, el proceso con clientes adultos de largo plazo en cuidado
social probó ser muy útil37. Invitar a las personas significativas al diálogo, como lo
hace Conferencia de Grupos Familiares, es una buena contribución a una cultura
de prácticas dialógicas que reúna los recursos profesionales y privados.
Intervención temprana ética= Co-operación Abierta Temprana
Los tres principios discutidos anteriormente, asumir las propias preocupaciones
dilógicamente, tratar abiertamente los asuntos con los clientes, orientarse a los
recursos y reconocer que los recursos más importantes se encuentran en la redes
privadas son importantes elementos en una cultura dialógica de prácticas. Sin
embargo, la lista de elementos debe ser completada. En Finlandia, la Red
36
Un proyecto con cinco países nórdicos, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega, y Suecia desarrolló el
enfoque Conferencia de Grupo Familiar para centrarse todavía más en el niño que el modelo original de
Nueva Zelanda, asegurando que la voz del niño sea oída en cada etapa (Heino, 2009).
37
Ira Malmivaara -Heinonen (2011) reportó un gran proyecto que utilizó Conferencia de Grupo Familiar
(CGF) con clientes adultos de largo plazo en cuidado social. Participaron en total 149 clientes. Se asignaron
en forma aleatoria al grupo de intervención y al grupo control, quienes no recibieron ningún tratamiento
adicional a la ayuda de cuidado social regular. Al principio parecía que el proceso de ayuda tomaba más
tiempo en el grupo de CGF. Se condujo un seguimiento a las 20 semanas y 12 meses luego de la
intervención. Se encontraron diferencias significativas en la satisfacción con la vida y en salud mental entre
los grupos, favoreciendo al grupo de CGF. Cuando se usó CGF en casos de bienestar infantil, con un énfasis
en ayudar a que el niño fuera escuchado, se vieron resultados similares (Mortensen, 2007; Heino, 2009).
Nacional para Intervención Temprana38 compiló diez principios para la
intervención ética temprana. Esta fue una respuesta a la crítica de académicos y
legos hacia los rasgos negativos supuestos y observados de la intervención
temprana.
Los críticos de la intervención temprana alegaban que
- el aumento de la mención y la actividad de intervención temprana reflejaba un
empequeñecimiento de los servicios universales para las familias; cuanto menos
servicios universales para las familias hacen el trabajo de prevención, más se
enfoca en " niños en riesgo" y " familias en riesgo"
- el foco en "niños y familias en riesgo" reclama el desarrollo métodos de
clasificación de riesgos y pavimenta el camino para etiquetar y estigmatizar a los
clientes
-la intervención temprana enfatiza los elementos de control en el trabajo
profesional
-problemas que están de hecho ligados a factores sociales y a culturas
disfuncionales de servicios eran individualizados y vistos como síntomasproblema en las personas y familias.
La Red Nacional analizó los puntos críticos y respondió reconociendo los riesgos
de la intervención temprana imprudente. Esto comprendía una lista de principios
para una intervención temprana ética y urgía a los ministerios y asociaciones
miembros, a cuidar, cada uno en su propio dominio de actividades, que estos
principios fueran seguidos . Las directrices de conducta son:
1. Los servicios universales deben ser asegurados
2. Cada uno debe tomar su responsabilidad
3. Se deben asumir las preocupaciones
4. Alentar la participación de los recursos de las redes personales en la ayuda
5. Apoyar la participación
38
La Red Nacional convocada en 2004, fue coordinada por el Ministerio de Bienestar y Salud y comprendía
al Ministerio de Educación y Cultura, Justicia, Empleo y Economía, Defensa y a la Oficina Local, así como a la
Iglesia Luterana Evangelista de Finlandia, la Asociación Finesa de Autoridades Locales y Regionales , actores
claves del tercer sector como La Unión Central por el Bienestar Infantil en Finlandia, la fundación de AClínica, la Asociación Finesa para la Salud Mental, la Liga Mannerheim para el bienestar infantil y la
Asociación Finlandesa de Padres. El equipo para la investigación y desarrollo de Redes y Diálogo (el equipo
de Tom) en el Instituto Nacional para la Salud y el Bienestar, actuó como el núcleo de la secretaría.
6. Es necesario actuar con transparencia y en co-operación
7. Combinar apoyo y control
8. Fomentar las posibilidades de seguir adelante
9. Se debe evitar el etiquetamiento
10. También se debe intervenir sobre factores estructurales, económicos y
culturales de exclusión
La Red Nacional proveyó una breve descripción de cada principio:
1. Los servicios universales necesitan ser asegurados
Los servicios universales previenen problemas. El funcionamiento de estos
servicios debe ser cultivado. El énfasis en la intervención temprana no debe hacer
a un lado el cuidado de estos servicios. Los servicios comunes funcionales son los
cimientos de la intervención temprana.
2. Cada uno debe tomar su responsabilidad
Cada persona tiene una responsabilidad humana por sí misma y por su prójimo.
Las preocupaciones emergentes deben ser intervenidas en una etapa temprana;
uno no debe descargar su responsabilidad en otros. La responsabilidad por
intervenir tempranamente recae en la persona en quien emerge la preocupación.
3. Se deben asumir las preocupaciones
Es la responsabilidad de cada uno el asumir las preocupaciones de una manera
respetuosa, donde emerjan y cuando emerjan. Asumir las preocupaciones
respetuosamente apunta a la co-operación. Culpar a otros no promueve la cooperación.
4. Alentar la participación de los recursos de las redes personales en la ayuda
Los miembros de la propia red personal son partidarios invaluables en la vida
cotidiana. La ayuda profesional es , en el mejor de los casos, un complemento de
estos recursos. La intervención temprana busca una buena co-operación entre
las redes personal y profesional.
5. Apoyar la participación
La co-operación presupone un diálogo. Es importante escuchar y ser escuchado.
Se debe evitar centrarse en los expertos, ignorando las voces de quienes no
tienen poder. Los planes hechos en colaboración dan frutos.
6. Es necesario actuar con transparencia y en co-operación
Los asuntos de los clientes y sus familias son tratados sólo con su consentimiento
y en su presencia. Los encuentros deben ser respetuosos y deben avanzar hacia
el diálogo : La consulta profesional debe hacerse sin mencionar nombres u otros
datos de identificación.
7. Combinar apoyo y control
Las intervenciones tempranas apuntan a aumentar la independencia de la persona
involucrada y su control sobre su vida. Es necesario evitar las constricciones que
estén basadas meramente en la coerción externa. También es necesario evitar
apoyos tales que hagan al receptor dependiente del proveedor.
8. Fomentar las posibilidades de seguir adelante.
Es importante cultivar las posibilidades de diálogo y co-operación cuando se
clarifican las causas de la preocupación y se disminuyen las inquietudes. Nadie
debe ser dejado solo y se debe prevenir la caída a través de la red. Cada uno
debe tomar su responsabilidad en fomentar la co-operación.
9. Se debe evitar el etiquetamiento
La intervención temprana no justifica el clasificar a las personas como objetos de
medición. No se deben construir registros que estén en conflicto con la
confidencialidad y los principios éticos de apertura. Las intervenciones tempranas
deben ser practicadas en co-operación abierta que impulse la participación.
10. También se debe intervenir sobre factores estructurales, económicos y
culturales de exclusión
Los riesgos de exclusión que se deben a factores estructurales, razones
financieras o desplazamientos culturales o de actividades, no deben ser aislados
como si fueran rasgos de los individuos o familias. Es necesario intervenir sobre
dichos factores que exponen a los individuos a una acumulación de problemas.
Por supuesto, un foro de discusión como la Red Nacional no puede gobernar las
políticas , pero al menos ha hecho un esfuerzo por volver los riesgos de la
intervención temprana y las maneras de evitarlos un tópico en una amplia
discusión nacional. Es necesario analizar y tener en mente los peligros de
cualquier práctica, aún de las mejor intencionadas. La noción de Michel Focault
(1983, p. 96) que citamos en el capítulo 5 ya es un importante recordatorio : " una
relación de poder en sí misma no es buena ni mala pero puede ser peligrosa, así
que es necesario considerar en cada nivel cómo se puede canalizar su fuerza de
la mejor manera posible".
Las diez directrices de Cooperación Abierta Temprana pueden servir como guías
para una cultura dialógica práctica atenta a los riesgos de políticas bien
intencionadas.
Prácticas dialógicas para todas las situaciones
El equipo de Tom trabajó intensivamente con las municipalidades de Nurmijärvi y
Rovaniemi en Finlandia. En los seis años de proceso, el concepto de intervención
temprana cambió a Co-operación Abierta Temprana, con la idea central del trabajo
en red y del cruce de fronteras en diálogo39.
Las municipalidades utilizaron el "instrumento" de zona de preocupación que Tom
y su colega Esa Erikson habían diseñado (ver Capítulo 4) , y planearon su
sistemas de servicios para niños , jóvenes y familias para cubrir las actividades
necesarias para mantener a raya las preocupaciones y para disminuir las
inquietudes. Las cuestiones clave son:
¿Cuáles son nuestras
buenas prácticas para
mantener las
preocupaciones a raya?
¿Cuáles son nuestras
buenas prácticas para
disolver las pequeñas
preocupaciones?
¿Cuáles son nuestras
buenas prácticas para
disminuir las
preocupaciones crecientes?
¿Cuáles son nuestras
buenas prácticas para lidiar
con grandes
preocupaciones?
La estrategia municipal de Nurmijárvi en Finlandia podría decirle cuáles son sus
diálogos principales y prácticas orientadas a la red para cada zona, por ej. qué
deben hacer básicamente los profesionales , y con quién, para mantener las
preocupaciones a raya cuando ellas surgen. (Desafortunadamente la estrategia
sólo está disponible en Finlandia).
Asumir dialógicamente las propias preocupaciones es necesario en todas las
zonas- de - preocupación. Los Diálogos de Anticipación/ Futuro con las familias
son especialmente fructíferos en las situaciones de zona gris. El uso original de la
Conferencia de Grupo Familiar así como los principios de Diálogo Abierto estaba
en práctica en torno a las situaciones de crisis. Sin embargo, aceptar todas las
voces y respetar la otredad es importante en todas las situaciones. Todas las
prácticas relacionales necesitan ser prácticas de diálogo abierto, prácticas que no
39
Las dos municipalidades introdujeron las guías éticas siguiendo la discusión política más amplia y las incluyeron dentro
de las estrategias de sus municipalidades.
apunten a cambiar al otro de maneras estratégicas, premeditadas, a través del
uso de formas profesionales ( o "legas") de control 40.
Una cultura práctica dialógica significa que hay práctica dialógica para situaciones
sin-preocupaciones y con pequeñas-preocupaciones así como también para
situaciones donde las preocupaciones crecen o son muy grandes, y que dicho
trabajo es gobernado por los directivos y finalmente "incorporado", hecho práctica
normal, no meramente un proyecto pasajero41.
Los documentos estratégicos pueden apuntar a dichas metas, pero no pueden
guiar las buenas prácticas. Las directrices son útiles, pero, evidentemente, no
pueden guiar tampoco a las prácticas vivas. Los profesionales necesitan generar
las prácticas como sus propias creaciones. Esto a su vez, requiere de reconocer,
compartir y fortalecer las buenas prácticas que ya tienen.
Aproximarse a las prácticas dialógicas puede implicar un gran cambio para
algunos, pero si la nueva idea no logra conectarse y cultivar algo que ya está allí,
es improbable que arraigue. Si las prácticas no echan raíces en las personas, no
arraigan como una cultura de prácticas. Podría ser muy difícil convencer a
personas que no tienen ningún respeto por la otredad de otro, pero también sería
difícil encontrar dichas personas. Es necesario llegar hasta las buenas
experiencias que las personas tienen, en vez de descartar su historia de ideas y
actividades. Una instancia dialógica puede ser un giro más o menos revolucionario
para alguien, pero un giro no dado si no hay algo sobre lo cual construir. Transmitir
el mensaje- a propósito o en forma inadvertida- de que la historia comienza con el
entrenamiento dialógico etc., puede no estar en línea con el principio de escuchar
cada voz, y podría sonar más o menos arrogante exactamente por esa razón. No
obstante, aceptar que cada quien tiene importantes experiencias de dialogicidad
es una cosa, y traerlas a la luz es otra. Las personas saben más de lo que son
capaces de decir, como lo resumió Polanyi (1974), en su famosa noción del
40 Usamos el término "diálogos abiertos " en dos sentidos. Uno es el enfoque de trabajo en crisis psiquiátricas desarrollado
originalmente en Laponia Occidental, Finlandia (cuando nos referimos a éste, lo escribimos con letras mayúsculas, Diálogos
Abiertos) . El otro es una manera dialógica abierta de estar entre las personas, relevante para todas las prácticas
relacionales y las relaciones humanas.
41
Un elemento importante en el liderazgo y la dirección dialógicos es la planeación de actividades en
diálogo. El momento real de toma de decisiones no es dialógico en su naturaleza. En diálogo se mantiene
abiertas las alternativas, ampliadas y multiplicadas. La toma de decisiones, por el otro lado, requiere de un
estrechamiento de las alternativas hasta llegar a una: esto es lo que haremos. Sin embargo, llegar a buenas
decisiones requiere de ricos diálogos antes de las decisiones, y las prácticas buenas y creativas requieren
diálogos ricos y polifónicos luego de las decisiones.
conocimiento tácito.42 Las personas necesitan ayuda para decir lo que ellas sabene incluso entonces, sólo algunas dimensiones el conocimiento pueden ser llevadas
al foro y compartidas-.
Para apoyar los procesos hacia una cultura práctica dialógica , Tom y su colegas
Mimosa Koskimies y Jukka Pyhájoky desarrollaron un "método" para buenas
prácticas de diálogo- un proceso que ayuda a los profesionales a tener algún
asidero en algunos aspectos de su conocimiento tácito , y a desarrollarlos juntos.
La pregunta era: cuáles son sus buenas prácticas para mantener las
preocupaciones a raya, para disolver las pequeñas preocupaciones, disminuir las
preocupaciones crecientes y lidiar con las grandes preocupaciones de maneras
que fomenten la continuación del diálogo.
Diálogos sobre buenas prácticas
Las comunidades de trabajo suelen tener poco tiempo y espacios para reflexionar
sobre sus prácticas. Crear y asegurar espacios de aprendizaje - el marco físico,
los arreglos de tiempo y de atmósfera- para dialogar sobre qué funciona y cómo
responder a los retos requiere esfuerzo de la directiva así como del personal.
Generar tales foros de tiempo-espacio -mentalidad es en sí mismo generar
elementos importantes de una cultura práctica dialógica. No son sólo los
resultados de las discusiones los importantes, sino también los espacios de
aprendizaje. Pregúntese ¿cuáles son nuestros foros para reflexionar y compartir
nuestras buenas prácticas? , y revelará un corte transversal de su cultura de
trabajo.
En el enfoque que Tom y sus compañeros desarrollaron junto a los mandos
medios y el personal de varias agencias en Nurmijärvi y Rovaniemi, Finlandia, se
comenzó a utilizar el instrumento de zonas de preocupación. En un proceso en
que usaron las ideas de " Café de aprendizaje" para aprendizaje entre pares , los
participantes, el personal y el director de la agencia- una escuela, un centro de
bienestar , un centro de salud, una guardería, etc.- fueron reunidos en torno a
grupos de conversación. Los grupos circulaban mientras se dialogaba sobre sus
situaciones libres de preocupación y sus situaciones de preocupación, y se
enfocaban en los elementos de las prácticas que eran útiles. Las discusiones
42
Polanyi enfatizó que nuestros valores-y prejuicios- son parte del conocimiento tácito. El sociólogo francés
Pierre Bourdieu(1983) señaló que nos orientamos de acuerdo a nuestro conjunto de disposiciones (habitus) ;
"sabemos " lo que es adecuado dentro de nuestra cultura. Sin embargo, el conjunto de disposiciones no está
disponible para las reflexiones como tal.
fueron intensas, entusiastas y creativas, la retroalimentación, laudatoria. Un
manual resume los procesos (Koskimies, Pyhäjoky y Arnkil,2012).
Diálogos de Buena Práctica procede por medio de tres pasos básicos. Primero los
participantes producen el material para la discusión. Éste está formado por
situaciones de trabajo semi-generalizadas. El segundo paso es dialogar sobre qué
funciona en dichas situaciones. El tercero es discutir qué se hará en
conjuntamente para desarrollar el trabajo en conjunto.
Ya que el conocimiento tácito es actualizado en situaciones- cuandola gente hace
uso de sus habilidades culturales de conducta- es importante tener situaciones de
trabajo reales como punto de partida para la reflexión. Pedir a la gente que
exprese su conocimiento tácito directamente sería, por supuesto, pedirles lo
imposible: el conocimiento tácito es tácito incluso para el mismo actor. Se debe
respetar el hecho de que las personas saben más de lo que pueden decir. Pero al
mismo tiempo está la necesidad de compartir y de desarrollar juntos las partes
viables de la práctica. Así, las situaciones de trabajo real son requeridas como el
principal material para el diálogo.
No obstante hay que respetar la privacidad y mantener los deberes de
confidencialidad: los profesionales no deben discutir casos concretos sin el
consentimiento de las personas involucradas, y en una cultura práctica dialógica
incluso ésto no se ve como suficientemente ético, uno no debe discutir cuestiones
privadas sin que las personas estén presentes. Entonces ¿ Cómo es posible sacar
a la luz , compartir y desarrollar elementos de buena práctica si uno debe
abstenerse de compartir información confidencial que las situaciones de trabajo
real inevitablemente tocarán?. Aquí es donde el instrumento de Zonas de
preocupación y Café de aprendizaje son de provecho. Primero se les pide a los
participantes que reflexionen en silencio sobre situaciones reales que
correspondan a no-preocupaciones, situaciones que los preocupen un poco,
situaciones desconcertantes donde se sienten en la zona gris y también
situaciones que los preocuparon mucho. Entonces se les pide que describan esas
situaciones sin diseminar información confidencial, por ej. dando un paso hacia
abstraer o generalizar . Esto tiene lugar en los diálogos en las mesas del Café de
aprendizaje: en una mesa el grupo discute como cada participante ve las
situaciones de no-preocupación, en la segunda, otro grupo discute las situaciones
de pequeñas preocupaciones, etc. y los grupos rotan de manera que cada grupo
discuta todas las zonas. Todas las reflexiones se apuntan en una hoja en cada
mesa de zona. De esta manera, se recoge el material principal de los
participantes, de su experiencia de trabajo, en su lenguaje, oyendo cada voz.
La segunda parte de Diálogo de Buena Práctica (DBP) es el dialogar sobre lo que
"funciona" en cada "Zona", p.ej. lo que ayudó a mantener a raya las
preocupaciones , qué disolvió o disminuyó las pequeñas preocupaciones, etc.
Esto se hace en grupos, ya sea rotando otra vez de una zona a otra o alentando
el enfocarse a una elección preferida y quedarse en esa mesa. La experiencia en
torno a dichos diálogos muestra que los participantes caen naturalmente en una
riqueza de recuerdos y nuevas ideas, por medio de sus propios esfuerzos y los de
otros , reuniéndose , agregando y contribuyendo; así el proceso genera rondas
genuinas de pensar juntos. (Un participante comentó una vez que el DBP en su
escuela fue la mejor sesión de formación adicional que jamás hubieran tenido.
Había surgido un diálogo en torno al hecho de que no había entrenamiento en el
sentido tradicional donde "la sabiduría venía de afuera". Los educadores hicieron
todo por y para ellos mismos). Las reflexiones son recolectadas en hojas de papel,
de forma similar a la primera parte del DBP , y estas son, junto a la riqueza de
diálogos interiores, material para la tercera parte.
La tercera parte consiste en planear qué podrían hacer juntos para fortalecer y
hacer sustentables los elementos dialogados de buena práctica. Aquí, como en las
partes primera y segunda, la presencia de los directivos es importante.
Por supuesto es posible aumentar el impacto trayendo expertos externos a los
DBP. Pero la meta principal de incorporar las nuevas inspiraciones a las
experiencias y conocimiento tácito de los participantes permanece. El diálogo de
los nuevos impactos, cara a cara con nuestras experiencias, puede ayudar a
fusionar lo nuevo y lo "viejo”, y a hacer una combinación viable.
Además de estos Diálogos de Buena Práctica dentro de las comunidades de
trabajo, se han organizado diálogos similares entre comunidades de trabajo, p.ej.
maestros y trabajadores sociales. También diálogos incluyendo alumnos, padres y
personal escolar han tenido lugar -y estos han sido especialmente promisorios y
excitantes en el dar pasos hacia una cultura dialógica de las prácticas-.
Diálogos entre localidades
El aprendizaje entre pares es esencial también en el intercambio de experiencias
entre localidades ." Diseminar buenas prácticas" es un lema hoy en día. Sin
embargo se presta muy poca atención a la transferencia real de buenas prácticas
en la idea prevaleciente de diseminación- y todavía menos a la sustentabilidad de
las prácticas-. Las buenas prácticas se ven como productos a ser creados,
almacenados (p.ej. en bibliotecas basadas en Internet) y recogidos por las partes
interesadas. Con el objeto de que las buenas prácticas sean en realidad buenas, ,
se requiere de evidencia. El modo predominante de evidencia es la eficacia, como
se muestra en pruebas controladas aleatorizadas. Grandes meta - análisis
examinan las pruebas y sus resultados, y cuerpos autoritarios de profesionales
generan Recomendaciones de Prácticas Válidas basadas en dichos metaanálisis. Estas recomendaciones intentan apoyar la transferencia de innovación a
la práctica, junto con regulaciones administrativas más o menos estrictas.
Discutiremos los dilemas de tales investigaciones en el capítulo siguiente. Aquí es
necesario señalar que las buenas prácticas no viajan bien desde las bibliotecas
pasivas de buena práctica, y con frecuencia se arraigan poco, si algo, en las
prácticas cotidianas. Muy poca - o ninguna- atención se ha prestado a los
mecanismos efectivos reales en las complejas innovaciones sociales y
organizacionales, y así las palancas necesarias para realizar los potenciales son
ignoradas o subestimadas (Pawson, 2009;Conklin,2006; Arnkil, R.,2008; SepäläJärvela y Karjalainen,2009). En algunas instancias , los directivos tratan de
impulsar la distribución de prácticas probadas por medio de restricciones en el uso
de ningún otro método que no esté basado en la evidencia. Es digno de notar que
la administración comúnmente equipara "basado en la Evidencia " con la
investigación de Pruebas Controladas Aleatorias. Hay por supuesto otras
maneras de proveer evidencia que simulando condiciones de tipo laboratorio,
pero estas son dejadas al margen (ver el siguiente capítulo).
Las buenas prácticas ni siquiera viajan, en el sentido estricto de la palabra. Ellas
deben ser creadas en el nuevo contexto. Un interés en las ideas puede
desarrollarse en la mente, pero para generar una práctica y hacerla florecer, uno
debe formar y fortalecer todas las relaciones relevantes para la práctica, y éstas
son únicas en cada contexto43. Las prácticas dialógicas no son la excepción ;
también ellas tienen que ser creadas en el nuevo contexto , producidas por
muchos actores. Sin el apoyo de la directiva, de los clientes, pacientes y público
en general, sin coaliciones con socios (otros profesionales, agencias, proyectos
programas etc.) hasta la mejor de las prácticas tendrá una vida breve. La semilla
no sobrevivirá en un "ecosistema" hostil. Para hacer más amistoso al ambiente,
hay trabajo que hacer con los colegas, clientes, el público en general, los
directivos, la administración, socios permanentes como las agencias y socios
temporarios como los proyectos.
Es asombroso como las complejidades de los contextos locales son pasadas por
alto, en la ingenua pero de todas formas prevaleciente idea de diseminar las
buenas prácticas. Por lo tanto no es sorpresivo que los administradores y
43
La palabra diseminación debería ser tomada más literalmente: la raíz latina "semen" significa semilla;
diseminar es sembrar, extender a la distancia sembrando semillas. (http://www.merianwebster.com/dictionary/disseminate).
financistas tengan una atracción por los medios de obligación y control: Si otros
métodos no autorizados se pone en la lista negra, tal vez aquellos que son
autorizados se extiendan y arraiguen.
No obstante, la necesidad de demostrar que las buenas prácticas son en realidad
buenas , se aplica a las prácticas dialógicas también, por supuesto. Aún más,
tiene que haber medios y canales para comunicar tales prácticas a las partes
interesadas, y tiene que haber medios para entrenar a los actores en su localidad
única para crear las buenas prácticas allí.
La investigación sobre los efectos de las prácticas dialógicas necesita ser fiel al
dialogismo en sí: las prácticas dialógicas no son métodos para intervenciones
unilaterales; los efectos son co-creados. Los medios para alcanzar a las partes
interesadas también deben ser fieles a los principios dialógicos. Además de los
reportes y publicaciones (como este libro), son necesarios los modos y encuadres
que permitan una experiencia de la práctica dialógica. Más aún, los medios de
"transferencia" y entrenamiento tienen que ser dialógicos. Se necesitan procesos
donde las personas de un contexto puedan dialogar con personas de otro/s
contexto/s para dar sentido a las complejidades de las prácticas en cuestión y
hacer planes de acción en sus contextos singulares.
Describimos brevemente los arreglos para un entrenamiento multi-profesional en
“asumir las propias preocupaciones " en Kristiansand, Noruega septentrional. Las
personas de Kristiansand originalmente se interesaron en la práctica al haber oído
de un proceso continuo que Tom y su equipo habían tenido en un barrio de Oslo,
la capital. Tom invitó a los actores de Kristiansand a unirse a las reflexiones en
Oslo y tomar parte en diálogos de cómo desarrollar juntos el entrenamiento para
hacerlo aún mejor. Cuando el entrenamiento de Kristiansand estaba llegando a su
fin, otro barrio de Oslo se mostró interesado. Tom los invitó a unirse a las
reflexiones con el equipo de Kristiansand para un desarrollo adicional del
entrenamiento. Ellos lo hicieron y también visitaron Nurmijärvi/ Finlandia, donde la
práctica es política municipal, como había pasado también con los otros colegas
noruegos. Tom invitó a los actores clave de Kristiansand y los dos barrios de Oslo
para planear como conducir y desarrollar cursos noruegos en forma conjunta a
partir de entonces. Luego de estos diálogos, los noruegos dijeron que al principio
pensaban que era un entrenamiento que enseñaba un método aplicado a las
personas, pero ahora se daban cuenta de que es toda una nueva manera de
hacer las cosas juntos, a todos los niveles. Se debe señalar que Noruega es el
país escandinavo líder en aplicar métodos basados en la evidencia con registro de
propiedad intelectual, licencia y comercialización, que no permiten a los usuarios
hacer ni el mínimo cambio. Las diferencias entre dialogar y copiar o duplicar es
obvia.
"Puimala" como un proceso de aprendizaje de pares entre localidades
Los Diálogos de Buena Práctica brevemente descritos antes emplea métodos
basados en el aprendizaje entre pares. No hay lecturas sobre buenas prácticas ni
expertos externos a la comunidad de trabajo instruyendo a los locales. Los pares
se "enseñan" unos a otros , o para ser más exactos, enriquecen las ideas de unos
con otros al reflexionar sobre sus propias experiencias. El hermano de Tom,
Robert Arnkil, junto a su colega Timo Spangar, dirigieron un proyecto en
Finlandia incluyendo a municipalidades completas que entraron en diálogos con
otras. Por supuesto, organizaciones complejas como las municipalidades, que
contiene grandes cantidades de personas, no pueden dialogar como tales. Sin
embargo, se pueden alcanzar dimensiones importantes de esta multi-vocalidad.
Para capturar al menos algo de la polifonía de voces, se invitó un corte transversal
de la municipalidad, un grupo de personas horizontal y verticalmente
representativas en relación a una cuestión en particular. Por ejemplo cuando las
experiencias y obstáculos de Cooperación Abierta Temprana con niños, jóvenes y
familias se discutieron, como un reto central para las estrategias municipales, el
microcosmos consistía en los sectores relevantes horizontales (educación,
bienestar, salud y trabajo juvenil) y los niveles relevantes verticales ( desde
políticos y altos directivos hasta mandos medios, profesionales de primera línea y
clientes/ciudadanos).
Una idea central en dichos talleres Puimala44 era que en vez de a delegados
aislados tratando de representar a toda la municipalidad, se invitaba a un
microcosmos de conexiones relevantes horizontales y verticales de las
municipalidades para representar la complejidad de la implementación en la vida
real del modelo/estrategia. En las reuniones este microcosmos era entrevistado
por un facilitador frente a la audiencia, los microcosmos de las otras
municipalidades. La idea central era el conjurar-aún de una manera incompletaalgunos aspectos clave de esta complejidad de la vida real, negociaciones y
conexiones necesarias para enclavar el modelo en un contexto local. Así, todos en
el salón eran invitados a considerar cómo dicha complejidad se comparaba con su
propia experiencia y contextos. En algunos talleres se ofrecían ,vía Internet,
participaciones virtuales en tiempo real. La intención era también que cuando
44
45 "Puimala" , (trilladero) y "puimimen" ( el verbo trillar) son usados frecuentemente en el lenguaje finés
cotidiano para connotar una conversación concienzuda ( "vamos a trillar esto juntos"), sin ningún sentido
agresivo o negativo ( como podría tener el sólo decir "intentar resolver algo"). Las palabras trilladero o trillar
no tiene ahora tanta connotaciones positivas en inglés ( N de T : ni en español), aunque está la frase
"separar la paja del trigo". Tal vez Finlandia está más próxima a ser una sociedad agrícola , mientras que p.
ej., Gran Bretaña , como el puntero de la industrialización, se ha alienado ya de esos conceptos y metáforas.
Otra metáfora podría ser el "lavar oro", pero está bastante fuera de la experiencia de los días modernos
también.
regresaran a sus hogares, los grupos que tomaban parte en los diálogos se
hubieran enriquecido por las ideas a las que habían sido expuestos sobre cómo
mejorar sus conexiones verticales y horizontales en sus localidades 45. Hay
diferencias marcadas con las maneras más tradicionales de intercambiar
experiencias. Las conferencias tienden a seguir un formato en el que oradores
principales presentan los puntos que prepararon con anticipación, no
necesariamente dirigidos a las personas y al momento en ningún sentido. La
discusión, si hay alguna, consiste en preguntas y respuestas, comentarios y
comentarios en respuesta. El trabajo en grupo se hace en forma separada, y los
reportes de las discusiones son precedidos de disculpas respecto a que las
discusiones fueron mucho más ricas de lo que se puede permitir para la mayor
audiencia. En las formas dialógicas el aquí y ahora entre aquellos presentes es
vital. Se alienta a las personas a pensar en voz alta en vez de entregar puntos ya
listos, y el proceso se organiza en una manera que refuerza el pensar juntos: las
reflexiones de otros son respondidas con más reflexiones. No se buscan
verdades finales, sino mejores entendimientos de situaciones y tareas, y el
reconocimiento de que todas y cada una de las personas ocupa un lugar único en
su contexto, proporcionado puntos de vista únicos. La otredad no sólo es
reconocida sino que forma la base para el intercambio.
Imaginemos que los maestros y los directivos de una municipalidad en Finlandia
tiene interés en el Segundo Instituto Comprensivo di Brescia (las práctica
dialógicas que describimos en los capítulos 1 , 5 y 6) . Ellos tal vez quisieran ver lo
que sus colegas están haciendo, y discutir las prácticas con ellos, pero no sólo con
los maestros, sino con los alumnos, los padres y otros involucrados. Muy
probablemente ellos querrán asegurarse de que el volverse dialógicos no
amenazará los resultados de aprendizaje requeridos por la currícula, y querrán
saber si el enfoque sobrecarga a los maestros tanto que aquellos que no sean
devotos abandonarían. Tal vez también querrían saber cómo se administra la
escuela y cómo participa en su red de otras escuelas y agencias de cuidado social
y de salud. Si una visita no fuera posible, los colegas fineses estarían ciertamente
agradecidos de una rica descripción. El recibir sólo un estudio de reporte de
resultados, estableciendo los factores causales que produjeron los efectos
deseados, muy probablemente los dejaría deseando más46. En una escuela en
Nurmijärvi, Finlandia, los maestros generaron un maravilloso proceso dialógico
con los niños, padres y personal. En sus DBP utilizaron la herramienta de zonas
de preocupación ( Cap. 4). En breve las discusiones de los niños sobre sus
preocupaciones y lo que las disminuían se llevaron a grupos de padres, quienes
45
Para información detallada sobre Puimala ver Arnkil, R y Spangar, T. (2011).
¿ Cómo explica la causación unilateral en una práctica relacional carpe-diem? “¿ Marco dijo que todo lo
que Federica puede hacer es babear y fue intervenido con dialogicidad?
46
las discutieron, y el mensaje volvió a los maestros, hasta que todos discutieron
juntos. Con el propósito de diseminar esta inspiradora forma de práctica educativa
dialógica, este proceso fue trillado en un puimala donde participaron personas de
otras escuelas, kindergartens y administración , y los niños, maestros y padres de
la escuela, por supuesto, - así como también un microcosmos multi-sectorial de
otra municipalidad, Rovaniemi en Laponia. La sesión fue un diálogo apoyado por
facilitadores, donde los participantes no necesitaban preparar ponencias de
antemano, sino que eran entrevistados. Ninguno tenía que representar la totalidad
de los asuntos , cada persona reflexionaba desde su singular punto de vista.
Ahora imaginemos que la gente de Nurmijärvi ,Finlandia y Brescia, Italia pudieran
tener un puimala juntos 47 .Ciertamente ellos tendrán mucho que discutir, una
riqueza de experiencias que intercambiar. Sin embargo no serían capaces de
copiar las prácticas del otro sin importar lo bien que hayan llegado a conocerlas.
En cambio, al llegar a su hogar , enfrentarían los retos de crear, en sus propios
contextos únicos, prácticas que hagan lo mejor de lo que recogieron. Para crear
sus versiones de las buenas prácticas necesitarían ganar otros para su bando:
padres , alumnos, colegas, socios, directivos. Aquí es donde el microcosmos es
importante una vez más. Ellos son representaciones comprimidas, encogidas, de
las conexiones verticales ( desde directivos a clientes) y horizontales ( transsectoriales, multi-profesionales) que forman la red de trabajo real en el contexto
real. Primero, en el dialogo puimala, los grupos verticales-horizontales proveen la
pluralidad de voces y polifonía necesaria para obtener una rica comprensión de las
cuestiones en la polifacética vida real. Segundo, en puimala y camino a casa hay
un grupo nuclear para discutir las impresiones y conclusiones. Tercero, de regreso
en su localidad, son las personas claves para trabajar en red las conexiones
necesarias para hacer que las cosas sucedan. La red “comprimida" es "expandida"
vía la actividad de cada participante en sus conexiones específicas. Si uno piensa
en las conferencias tradicionales donde participantes individuales escuchan
trabajos escritos y llegan a casa con la meta de entretejer la conexiones
necesarias , la diferencia es obvia.
La voz de la investigación es importante en los diálogos puimala. Por ejemplo,
durante el proceso de generar Cooperación Abierta Temprana a nivel municipal en
Nurmijärvi y Rovaniemi, se organizaron una serie de talleres tipo puimala.
Además de los microcosmos de las municipalidades participó un grupo de
investigadores ( el equipo de Tom más investigadores visitantes). Los encuentros
permitieron proporcionar tanto a los investigadores como a los profesionales y
directivos oportunidades únicas de aprendizaje. Los investigadores enfrentaban la
tarea de ajustar su contribución dentro de las voces y perspectivas polífónicas del
47
De hecho algo así está ocurriendo en el momento en que se escribe este libro.
microcosmos local, y de co-crear un lenguaje social que les permitiera aferrar
mejor los sentidos y consecuencias de sus observaciones . Los profesionales y
directivos enfrentaban una tarea y la oportunidad correspondiente, desde su
punto de vista. Co-crear el lenguaje social les permitía ver su práctica bajo una luz
nueva y desde nuevos ángulos. Estas oportunidades se pierden o diluyen en las
conferencias tradicionales con audiencias y oradores principales48.
Para concluir
Es improbable que un ambiente amigable al diálogo se desarrolle como un
proceso amplio y profundo a la vez, sin embargo no es improbable que gane
impulso. En nuestra experiencia, el comienzo puede ser un equipo que quiere
cambiar su manera de trabajar, un director que quiere alentar nuevos enfoques,
un programa de entrenamiento con metas más modestas que poner en
movimiento a toda una localidad, y gradualmente y entonces a un paso más
acelerado, nuevas oportunidades se presentan. Unir ideas generativas con
comunidades de prácticas producirá sorpresas, innovaciones que los iniciadores
no podrían haber imaginado.
Un ejemplo ilustra estas sorpresas: Tom fue invitado a Nurmijärvi para discutir las
experiencias de un grupo de profesionales que había participado en un
entrenamiento de " Asumir las propias responsabilidades". Eran personas que
trabajaban en el cuidado de la salud dental. Años atrás, Tom había oído a una
dentista escolar decir que ella veía la situación doméstica de un niño al revisarle la
boca, pero no sabía adónde acudir con su preocupaciones. Sin embargo , la idea
de la municipalidad de Nurmijärvi de proveer a todo el personal, dentistas,
asistentes y todo, con el entrenamiento de " Asumir las propias preocupaciones"
fue una sorpresa para Tom , y él preguntó de dónde sacaron la idea . Un hombre
se levantó, el director de la rama. Dijo que todos los directivos, de todas las ramas
de la municipalidad, habían tomado el curso y habiéndolo encontrado útil e
inspirador, había decidido ponerlo a disposición de todo su personal. La
experiencia había sido buena y para Tom fue aún otro ejemplo de cómo el
proceso de la cultura práctica dialógica se sostiene y genera.
Los procesos en las municipalidades de Nurmijärvi y Rovaniemi son bastante
notables, a despecho del modesto tamaño de las localidades en la comparación
internacional. Ellos han mostrado que la respuesta a la dialogicidad es muy
48
El grupo alemán para el desarrollo de Calidad Dialógica ( Kronberger Kreis Für dialogische
Qualitätscentricklung; ver Wolff, 2010, Biesel y Wolff, 2014) ha desarrollado formas muy interesantes de
analizar los casos difíciles de protección infantil en el contexto más amplio, entre los actores reales y sin
simplificaciones . El proceso de diseminación de resultados se parece al proceso en "puimala".
buena, aunque toma años el cultivar las prácticas para que sean autosustentables. Es sin embargo, bastante difícil mostrar los resultados en los
formatos convencionales de reportes de investigación. La clave no es un método o
técnicas, aunque unas reglas básicas puedan ayudar a dar los primeros pasos.
mientras el entrenamiento también apoya a la experimentación. La dialogicidad es
una manera de estar entre la gente y las personas con el enfoque generan
diálogos en todas las relaciones, en las prácticas profesionales y directivas y
también en la vida privada. Así, hacer estudios que muestran los efectos del
método X en la municipalidad B con negocios como los acostumbrados, son
irrelevantes. Sólo hay un Nurmijärvi y sólo un Rovaniemi, pero tenemos la
esperanza de que habrá más municipalidades que puedan hacer a la cultura
dialógica de Cooperación Abierta Temprana, sustentable y generativa.
Una de las invenciones en Nurmijärvi es que ya no habrá grupos de directivos
separados para los proyectos preventivos. La forma común del trabajo de
desarrollo en Finlandia es el armar un proyecto con su grupo directivo, el que se
desmantela una vez que se acaba el proyecto. Muy pocos desarrollos se
sostienen. El grupo directivo multi-sectorial de Nurmijärvi para Cooperación
Abierta Temprana es permanente y dirige todos los proyectos preventivos- y
decide sopesando su valor agregado potencial, si la municipalidad adoptará el
nuevo proyecto. Esta práctica de dirección innovadora es única en Finlandia, y
hasta donde sabemos, también en cualquier otro lugar.
Los grupos de dirección de Nurmijärvi y Rovaniemi utilizan el siguiente " compás"
para su auto-evaluación, mientras se esfuerzan por mantener la cultura de
Cooperación Abierta Temprana sustentable en la municipalidad49:
49
¿Qué les dice que la nueva cultura de práctica ha echado raíces? preguntó Tom al grupo directivo."
"Cuando está en el presupuesto y no necesita ser asegurada por decisiones separadas, contestó el director
de finanzas de Nurmijärvi".
Figura 3. Haciendo sustentable la Cooperación Abierta Temprana
Aunque la necesidad de trabajar temprano , abiertamente y en cooperación es
reconocida a través de las líneas políticas , cruzar los límites de los sistemas
profesionales y de las burocracias toma tiempo y paciencia. En nuestra
experiencia, aún los procesos intensivos sistemáticos toman al menos 5-6 años en
arraigar, y eso es sólo el comienzo. Los proyectos que duran 2 o 3 años son
desesperadamente cortos para un cambio cultural. Pueden cuando mucho,
introducir nuevos enfoques y comenzar a formar las redes que se necesitan para
hacer las prácticas sustentables, pero esperar cambios sustentables en cualquier
práctica significativa en dos años , es simplemente no realista, y esperar una
evaluación del cambio en ese período de tiempo es común, aunque ridículo.
Hemos discutido la necesidad de formas dialógicas de diseminar las buenas
prácticas. En el próximo capítulo nos enfocaremos en el rol de la investigación en
una cultura de práctica dialógica.
Capítulo 9
Generalizando las prácticas dialógicas
En el capítulo previo conversamos sobre las experiencias de fomento a un
“ecosistema” favorable para el diálogo. La combinación de desarrollo,
entrenamiento y toma de decisiones es importante para generar una cultura de
práctica dialógica. Pero sin investigación, se pierde una piedra angular. La meta
principal de la investigación no es convencer a políticos y administradores
mostrando cifras, aunque esto no deje de tener su valor. La dimensión más
importante es aprender y generalizar desde la experiencia.
Las prácticas se desarrollan con base en la retroalimentación. Los profesionales y otras personas involucradas - necesitan ser capaces de mirar los aciertos y
errores50 de su actividad para poder detectar las sendas más exitosas, evitar las
menos exitosas y advertir potenciales que se dejaron sin usar. En otras palabras,
la práctica que se desarrolla necesita ser una práctica reflexiva. La investigación
es indispensable para reflexionar y generalizar desde la experiencia, pero no
cualquier investigación. El marco y los medios deben ser relevantes para la tarea.
Los diálogos son multidimensionales; no pueden ser reducidos a una causación
unilateral. Más aún, la práctica reflexiva requiere de adecuadas relaciones de
investigación. Si los profesionales permanecen como meros objetos de la
inspección externa, difícilmente se volverán sujetos en el desarrollo de su trabajo.
La comunicación de los resultados de las investigaciones a quienes no tienen
experiencia de primera mano es, por supuesto, importante. Desempeña un rol
central en la generalización de las prácticas, en el sentido de que se vuelven más
comunes en lugar de aisladas e incidentales, que es la manera general de
trabajar. Esto, también, requiere de diseños de investigación relevantes, así como
de maneras apropiadas de reportar los resultados.
Discutimos algunos problemas centrales de “diseminación de las buenas
prácticas” en el capítulo previo; las prácticas no son “productos" que viajan como
paquetes, e ignorar las complejidades de los contextos locales lleva a hacer
esfuerzos por agregar poder en la diseminación.
Los reportes distintos a los de los estudios de investigación controlados (EIC) han
disminuido, y las prácticas que no son técnicas probadas por EIC, se pasan por
alto o son incluso prohibidas.
50
El grupo alemán para el Desarrollo de Calidad Dialógica tiene herramientas y procesos extremadamente
interesantes para el análisis- incluso de grandes errores - de una manera no acusadora. ( ver Wolff, 2010;
Biesel y Wolff, 2014)
Sin embargo esto no hace menos complejas a las complejidades locales, en
absoluto.
Hemos descrito el enfoque puimala, donde gente de varios contextos realmente
se reúne a dialogar. Esto resulta muy fructífero, pero no puede, no obstante, ser
la única forma de comunicar experiencias y resultados entre localidades y
contextos. Mientras están siendo desarrollados nuevos medios de utilizar las
tecnologías de la información, las maneras tradicionales de reportar- tales como
este libro- son también necesarias.
Las prácticas son siempre particulares, nunca universales; tienen lugar en
contextos locales, y son llevadas a cabo por determinadas personas en
determinados momentos. Por lo tanto, reportar las cuestiones como si fueran
universales (en una causación eterna vacía de tiempo, lugar y persona) no hace
justicia a los diálogos.
No obstante, los resultados necesitan ser comunicados. El reto es ser más
descriptivo en lugar de más explicativos.
Los profesionales reflexivos que documentan y estudian su propio trabajo, proveen
una base para generalizar la experiencia , y generalizan en el sentido de que
hacen la práctica más extendida y sustentable.
Esto requiere de una variedad de marcos y medios: mediciones cuantitativas de
evolución, análisis cualitativo de los procesos específicos que guían a las
evoluciones y métodos mixtos que integren la información recibida de diferentes
fuentes.
Generando investigación relevante para evaluar Diálogos Abiertos.
Cuando comenzaba el largo proceso que llevó a la práctica de Diálogos Abiertos,
Jaakko y sus colegas advirtieron que se necesitaba adoptar una evaluación
sistemática de la práctica para tener una manera de desarrollar aquellos
espacios de servicio que no trabajaban como era esperado.
La segunda razón de la necesidad de una evaluación de la práctica era la
confusión que emergía luego de abrir las puertas a las familias para participar en
el proceso compartido. Había dos áreas importantes con las que debian
familiarizarse más: los resultados de la nueva práctica, y la calidad de los diálogos
en la nueva práctica.
Cuando buscaban opciones para la evaluación, el equipo advirtió que los métodos
tradicionales de medición de resultados se ajustaban pobremente a sus
necesidades, ya que los diseños de investigación experimentales se enfocaban en
la comparación de dos o más métodos de terapia entre sí, luego de haber sido
protocolizados. En este modelo, se espera que los terapeutas sigan los métodos
protocolizados en los que están entrenados. El enfoque Diálogos Abiertos en
evolución , sin embargo, no era un método psicoterapéutico. En cambio, era una
manera de organizar el sistema psiquiátrico completo para hacer posibles las
reuniones dialógicas. Así, se volvía imposible aleatorizar dos grupos a diferentes
métodos en la ciudad de Tornio, (donde el enfoque evolucionó) ya que cada
paciente era recibido en la práctica dialógica. Y aún si un diseño de aleatorización
artificial hubiera sido posible, p ej. en algún grupo de paciente con un diagnóstico
específico, hubiese sido imposible encontrar personal que ignorara las prácticas
dialógicas, ya que todos los profesionales estaban familiarizados con ellas; esta
era la manera en que todo el sistema trabajaba. Así, una comparación real entre
dos métodos de terapia, siendo uno Diálogos Abiertos y el otro no- hubiera sido
imposible. Lo que se necesitaba era desarrollar métodos y diseños de
investigación que posibilitaran el observar tanto las evoluciones como los sucesos
dialógicos en la práctica clínica cotidiana.
Las evoluciones evaluaciones en el marco del mundo real
Pronto se volvió evidente que el enfoque de evaluación apropiado, como también
las evoluciones arrojadas, eran muy diferentes de la corriente principal en
investigación. Las recomendaciones sobre Tratamiento de Excelencia en
psiquiatría (y recientemente también en trabajo social) basan su juicio en
resultados que parecen ser muy disímiles comparados con aquellos que salían a
la luz al analizar las prácticas dialógicas. Las evoluciones de Diálogos Abiertos
probaron ser muy distintos, de hecho, comparadas con los resultados reportados
por las prácticas psiquiátricas convencionales. Por ejemplo, en investigación
convencional en el tratamiento de las psicosis en psiquiatría de adultos, se ha
comprobado que alrededor del 60 a-70% de los pacientes de primer episodio
siguen viviendo con pensión de discapacidad después de dos años (Seikkula et
al., 2006). La práctica cotidiana regular comienza con medicación antipsicótica
desde el comienzo; dicha medicación es vista como el tratamiento básico para la
psicosis, y el consejo es que los métodos psicoterapéuticos sean usados como
apoyo a la medicación. En las guías del Tratamiento de Excelencia para la
esquizofrenia, se asume que la medicación será usada a través de toda la vida
del paciente, con la expectativa de que alrededor de un tercio de ellos recobrará
un empleo de tiempo completo.
Tabla 2. Comparación de 5 años de evolución entre Laponia Occidental y Estocolmo
ODAP Laponia Occidental
1992-1997
N = 72
Estocolmo
1991 – 1992
N = 75
Diagnóstico:
Esquizofrenia
59%
Otras psicosis no afectiva
41%
Media de edad en años
Femenino
26.5
Masculino
27.5
Días de hospitalización/media
31
Neuroléptico utilizado
33%
En curso
17%
52
GAF en el seguimiento
66
Subsidio de discapacidad o baja por enfermedad
19%
52 GAF – Global Assessment of Functioning = EGF – Evaluación Global del Funcionamiento.
54%
46%
30
29
110
93%
75%
55
62%
Las evoluciones de los pacientes con primer episodio psicótico en el enfoque
Diálogos Abiertos ha sido analizada en varios estudios en Tornio (Seikkula et al.,
2003; 2006;2011).
En un estudio de seguimiento a cinco años, los resultados en Tornio fueron
comparados con una investigación llevada a cabo en Estocolmo, en el área de
Söderman (Svedberg et al., 2001) antes de que la unidad local allí también
comenzara a adoptar tratamientos adaptados a las necesidades para sus
pacientes. Los resultados de los dos diferentes estudios se muestran en la tabla 2.
Como lo muestran las cifras, se encontró casi el mismo número de pacientes con
esquizofrenia en el total de pacientes psicóticos; el promedio de edad parece ser
mayor en Estocolmo, lo cual muy probablemente indica la duración del periodo no
tratado (DPN) con síntomas psicóticos. En Estocolmo no había unidades de
tratamiento de crisis durante el periodo de evaluación. En varios estudios se ha
observado que, cuando no hay servicios de crisis disponibles, la DPN varía entre
1 a 3 años. Sin embargo en Laponia Occidental la DPN era de 3.4 meses al
momento el estudio (mediados de los 90). Esta puede ser la razón de que los
pacientes en Laponia Occidental fueran más jóvenes. Además, en Estocolmo, en
el sistema tradicional de tratamiento, el total de días de hospitalización fue cuatro
veces mayor que en el enfoque de Diálogos Abiertos. En Estocolmo usaron
medicación antipsicótica en casi todos los casos, comparado con un tercio de los
casos en Diálogos Abiertos. La diferencia más dramática es el número de
pacientes viviendo con pensión por discapacidad : 62% en Estocolmo, y 19 % en
Laponia Occidental .
También fue necesario establecer si las evoluciones en Laponia Occidental
permanecieron en los mismos niveles. Se llevaron a cabo otras investigaciones.
Un nuevo grupo de pacientes con primer episodio fueron incluidos en un estudio
desde 2003 a 2005 (Seikkula et al. , 2011). El seguimiento a dos años mostró
evoluciones similares a las mostradas diez años antes : en el nuevo estudio,
alrededor de un tercio de los pacientes en Laponia Occidental usaba
antipsicóticos, el 84% había regresado al trabajo de tiempo completo y el 84% no
presentaba síntomas psicóticos residuales . También se observaron algunos
cambios: la DPN era ahora de sólo de tres semanas, lo cual ciertamente crea un
punto de partida óptimo para el tratamiento en crisis. La edad promedio de los
pacientes con primer episodio psicótico fue ahora de alrededor de 20 años.
Ambos elementos - la corta DPN y la menor edad al comienzo del tratamientoestaban relacionados con el fenómenos de que la incidencia de esquizofrenia
había declinado hasta 2-3/ 100000 habitantes, de 33/100.000 en 1985. Luego
de 20 años de práctica de Diálogos Abiertos, que garantiza una ayuda inmediata
en las crisis junto con la familia del paciente y otras personas cercanas, la
incidencia de esquizofrenia ha declinado a una décima parte comparada con las
cifras de inicio.
Como lo hemos enfatizado, ser abierto y dialógico es importante no sólo en el
trabajo de crisis en psicoterapia, sino en psicoterapia en general, así como
también en otras prácticas relacionales. En el capítulo 3 describimos como
Jaakko llevó los principios desarrollados para las prácticas de trabajo en red a la
terapia de pareja. Recientemente, se hizo un estudio examinando los proceso
narrativos y dialógicos en terapia de pareja para depresión moderada o grave, en
el que la terapia de pareja se compara con el tratamiento usual de psicoterapia
individual en pacientes con depresión en tres diferentes distritos de salud mental
en Finlandia ( Seikkula et al. , 2013). En este estudio se preguntó a los pacientes
si deseaban ser incluidos en terapia de pareja, y luego fueron asignados en forma
aleatoria a dos grupos diferentes, en cada una de las tres unidades. Uno de los
distritos fue Laponia Occidental . Las comparaciones entre la terapia de pareja y el
tratamiento individual usual trajo a la luz algunas diferencias favoreciendo a la
terapia de pareja. Dado que el estudio fue llevado a cabo en un marco de la vida
real, no había ningún manual para ser seguido por los terapeutas y ellos fueron
advertidos de adaptar el tratamiento a las necesidades particulares y únicas de
cada paciente. La mitad de ellos no quisieron ser incluidos en terapia de pareja,
mientras que en Tornio sólo un cuarto de pacientes no quisieron invitar al
cónyuge, lo que significa que si hay una organización orientada a la familia en el
sistema , es más probable que el esposo participe. En el grupo de terapia de
pareja se necesitaron mucho menos sesiones que en el total y las evoluciones
fueron mejores en términos de la depresión reportada por el entrevistador, en la
salud mental en general y en el estado psicológico. Las diferencias ocurrieron
durante los seis primeros meses, lo que indica que la participación del esposo en
la terapia puede producir los cambios más rápido que los tratamientos
individuales. La evolución global fue bastante buena, ya que el 79% de los
pacientes en terapia de pareja reportaron haber visto una mejoría significativa, al
igual que el 70% de los pacientes individuales.
De particular interés es el establecer si hubo diferencias entre los sitios del
estudio, siendo uno de ellos el área de las prácticas de Diálogos Abiertos en
Tornio. Cuando se revisaron las cifras de todos los pacientes, las evoluciones
fueron, en efecto,mejores en Tornio. Por ejemplo, en la figura 4, se reportan al
inicio y luego de su seguimiento de 18 meses los síntomas de depresión medidos
por auto- reporte con el Inventario de Depresión de Beck. Como se ve, los
pacientes depresivos se recuperaron mejor respecto a los síntomas depresivos en
Laponia Occidental , donde se siguieron las prácticas dialógicas, comparados
con otros sitios de investigación en los que la terapia de pareja es conducida de
una manera más sistémica o narrativa. Esto no es una comparación entre
métodos de tratamiento para parejas, sino entre sistemas psiquiátricos. El staff
completo de trabajo psicosocial en Laponia Occidental está entrenado en los
principios de Diálogos Abiertos; esta es la manera de tratamiento usual allí. Las
diferencias en la evolución , favoreciendo la práctica de Diálogos Abiertos en
Laponia Occidental , ocurrieron también en la Salud mental general (SCL-90) y el
estado psicológico (GAF).
Figura 4: Comparación en el cambio de puntaje del IDB entre Laponia Oeste y otros dos
sitios de investigación
El estudio de terapia de pareja en la depresión se llevó a cabo en el mundo real,
donde todos los métodos terapéuticos que se vieron adecuados fueron utilizados.
Es digno de mención aquí que las evoluciones fueron también mejores en
comparación con las pruebas clínicas aleatorias, en las que se utiliza un método
de psicoterapia con un número determinado de sesiones, mientras que otros
métodos de terapia son controlados.
Los resultados descritos anteriormente son realmente sorprendentes en
comparación con las evaluaciones de las prácticas tradicionales basadas en la
evidencia, especialmente las referentes a la recuperación de trastornos psicóticos,
pero también en la recuperación de la depresión moderada o grave.
Tanto la práctica de investigación como los resultados son diferentes en las
prácticas dialógicas de los de las investigaciones y tratamientos de la psiquiatría
tradicional.
Si los resultados son como éstos ¿por qué no comenzar a adoptar estas prácticas
en una escala mayor? El argumento más frecuente contra esta conclusión es que
la evidencia de investigación es demasiado escasa, y que los estudios son de
mala calidad. El primer punto puede ser verdad, pero el segundo ciertamente no lo
es.
Reconocemos que es todavía muy escasa la investigación de las evoluciones
que se ha hecho fuera del contexto de Tornio, y que hay una gran necesidad de
más evidencias. Pero respecto a la calidad de la investigación, debemos hacer un
comentario contrario: hay una diferencia fundamental en cuanto a cómo se
alcanzan las conclusiones científicas en las cuales se basan las Guías de
Excelencia. Es necesario mirar más de cerca a cómo se realiza la generalización
del conocimiento en el núcleo de la investigación basada en la evidencia.
Una talla para todos: el estrechamiento de los diseños de evaluación
Al mismo tiempo que la variedad de prácticas va ensanchándose, el diseño
preferido de evaluación de las prácticas ha ido estrechándose. El campo ha sido
más o menos monopolizado por los ensayos clínicos. En dichos ensayos, la
fuente de la información es la comparación entre grupos, por ejemplo comparando
un grupo experimental que usa un método de tratamiento especificado con otro
grupo control que usa algún otro método, o no tiene ningún tratamiento. Las
conclusiones y generalizaciones se extraen de las diferencias entre los valores
medios de dos grupos diferentes. Este diseño, aunque es una mera sombra de la
práctica clínica de la vida real y sus complejidades, disfraza la práctica cotidiana y
la presenta como si fuera una forma optimizada que no se puede encontrar en
ninguna parte fuera del ensayo. Incluso las prácticas más alejadas del tratamiento
de paciente con un conjunto de medios controlados, como el trabajo social en
comunidades, debe, de acuerdo a los más ardientes defensores, ajustarse al
marco de la investigación. Hay una tendencia a que el diseño de investigación
tome el mando, y las prácticas se tengan que ajustar a sus limitaciones, en vez de
que la investigación sea adaptada de acuerdo a las situaciones de la vida real.
La valoración de los diseños que estudian las intervenciones de alguien sobre
alguien no son neutrales para las prácticas. El descartar la mutualidad, la
responsividad y el diálogo refuerza las prácticas monológicas. Los estudios de
intervención unidireccionales van de la mano con prácticas verticales de gobierno,
de arriba hacia abajo. En el modelo de planeación racional , las buenas prácticas
son innovadas, evaluadas e implementadas. El modelo simplificado desatiende a
la diversidad de contextos, actores e intereses- y políticas.
Los investigadores, profesionales y administradores de nuestros días tienen un
acceso relativamente fácil a los estudios basados en la evidencia - gracias a las
bibliotecas de investigación digitalizadas, entre otras. La biblioteca , para
psiquiatría y la Campbell, para trabajo social, son ejemplos de ello. Los lectores
encuentran un siempre creciente cuerpo de evaluaciones por estas fuentes , y a
través del meta -análisis de dichos reportes, se construyen guías sobre las
prácticas válidas. Sin embargo, el lector también encontrará que los reportes
disponibles son producidos con un diseño más o menos uniforme, especialmente
en la biblioteca Cochrane. Las bibliotecas recolectan reportes de estudios que
están basados en pruebas aleatorias y experimentales.
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia ( MBE) se refiere a la
información que es reunida en meta - análisis de al menos dos estudios sobre el
mismo tema. Para asegurar que el tema es realmente el mismo, la mayoría de los
estudios reconoce como válido para el meta - análisis a aquellos que siguen las
guías exactas para la investigación experimental. En la investigación experimental
la forma más valorada es la prueba clínica aleatorizada (PCA) en la que el grupo
experimental con algún tratamiento se compara con un grupo control que no
recibe dicho tratamiento- o no recibe ningún tratamiento en absoluto -. Los
participantes en ambos grupos deben ser seleccionados en forma aleatoria de
acuerdo a criterios relevantes tales como edad, estatus socioeconómico, salud etc.
para evitar sesgos. El meta- análisis se hace comparando los resultados de varios
PCA sobre el mismo tema. Finalmente , varios meta- análisis concluyen en
revisiones clínicas , de las cuales se sacan conclusiones sobre qué métodos son
efectivos y cuáles no.
De Meta- análisis a directrices.
Con base en los meta-análisis , se escriben recomendaciones para el tratamiento
de categorías diagnósticas específicas. Por ejemplo, en el tratamiento de la
esquizofrenia, los estudios basados en la evidencia se reúnen para formar
recomendaciones de tratamiento que están basadas en los meta- análisis de
pruebas aleatorizadas. Esto se ha hecho en muchos países, comenzando por el
reporte PORT en USA ( Lehman et al., 2003). Siguiendo las mismas directrices ,
la Asociación Psiquiátrica finesa asimismo publicó Directrices para el tratamiento
válido de la Esquizofrenia. Las directrices recomiendan medicación neuroléptica
justo desde el comienzo del tratamiento. Sin embargo, los estudios en la Práctica
de Diálogo Abierto (PDA) en Laponia Occidental finesa mostraron mejores
resultados entre aquellos paciente que no tuvieron medicación neuroléptica o
quienes la tuvieron en una etapa más tardía en el tratamiento. ( Seikkula et al. ,
2002; 2011b).
En las Directrices, el comienzo de la medicación neuroléptica se justifica
afirmando que previenen las recaudas. Sin embargo, los resultados de la PDA
fueron desiguales en ese aspecto también: aquellos pacientes en la PDA que no
fueron medicados desde el comienzo del tratamiento tuvieron menos recaídas.
Así, los resultados fueron prácticamente opuestos de aquellos informados por las
directrices. Además , los pacientes que no fueron medicados desde el principio se
recuperaron mejor de sus síntomas psicóticos y pudieron regresar por completo al
empleo en mayor número que aquellos que recibieron medicación neuroléptica
desde el mismo comienzo.
¿Debemos concluir que los resultados de la PDA no son válidos, o viceversa , que
las investigaciones tras las recomendaciones de las directrices no lo son ? Es por
supuesto, posible que ambos no sean válidos, pero ¿pueden ambos ser válidos al
mismo tiempo?
La respuesta es sí. Cada pieza de investigación permite a los investigadores el
ver aquellos fenómenos - y sólo aquellos- que sus instrumentos de evaluación les
permiten ver. Por lo tanto , los dos estudios pueden ser ambos válidos, pero estar
reportando sobre cosas diferentes. Los estudios de Diálogo Abierto se llevan a
cabo en un marco de " mundo real" mientas que las pruebas clínicas
aleatorizadas, que son las más valoradas para las recomendaciones
generalizadas de tratamiento, son conducidas en circunstancias tipo laboratorio.
El utilizar conocimiento basado en investigaciones es esencial para el desarrollo
de las prácticas. Es necesario analizar los métodos y las prácticas
sistemáticamente , y dicha retroalimentación debe estar a disposición de los
profesionales . De hecho, tanto la investigación como la práctica se beneficiarían
si los actores locales pudieran tomar parte en la investigación desde los primeras
etapas. A continuación debatimos sobre investigación que pueda expresamente
fomentar las prácticas dialógicas. Como se volverá evidente, tal investigación en sí
misma tiene que ser dialógica y emerge dentro de las relaciones de red.
Pobre validez externa de los estudios de " comparación de medias grupales”
Las directrices basadas en la evidencia se usan para seleccionar y controlar el
desarrollo de prácticas. Con el rápido incremento del conocimiento de
investigación es difícil controlarlo en las prácticas de tratamiento. La
sistematización de conocimiento basado en la evidencia es un importante
servicio a los profesionales, jefaturas y administradores de selección. Los
tratamientos u otras prácticas verificablemente exitosas son del interés de los
pacientes y clientes. Por lo tanto, la investigación debe analizar tan diversamente
como sea posible, tanto los problemas a ser tratados como las prácticas de
tratamiento. Desafortunadamente, sin embargo, los canales de publicación están
haciendo que el conocimiento producido por prácticas diferentes del modelo PCA
ocupe un lugar secundario.
Casi todos los reportes de investigación publicados en revistas de psiquiatría se
basan en encuadres experimentales. La marea está subiendo en otras partes
también. Construir un diseño experimental en psiquiatría requiere de modelos de
terapia que permitan separar factores efectivos individuales. Esto, a su vez lleva a
la publicación de sólo aquellos estudios donde el problema a ser tratado se defina
inequívocamente, como por ejemplo, una condición biológica. La biblioteca
Cochrane acepta principalmente reportes de estudios experimentales aleatorios,
aunque el espectro de disciplinas y métodos de investigación se ha ampliado
enormemente. Mientras que las posibilidades de estudiar actividades útiles en las
crisis psíquicas y en las situaciones de problema social han aumentado a través
de nuevos métodos cualitativos, cuantitativos y mixtos, los principios de
publicación se han estrechado en una extensión imprevista.
Para producir resultados que puedan ser generalizados, la investigación debe ser
cuidadosamente diseñada para producir conocimiento sobre factores que explican
los problemas o prácticas. Para que los resultados de las investigaciones sean
comparados y los resultados universalmente aplicados se individualicen , los
estudios deben ser llevados a cabo de la misma manera y con los mismos
métodos. El problema es que los estudios pueden ser comparados, pero no las
prácticas reales, que son mucho más complejas. Cuando los resultados de
investigación son resumidos en recomendaciones de tratamiento , son, después
de todo, no guías para las prácticas , sino para realidades virtuales creadas en
contextos tipo laboratorio. En el contexto experimental ,los factores explicativos
deben ser definidos individualmente de una manera controlada. En situaciones
prácticas de tratamiento fuera del marco experimental, tal control de variables no
es posible.
Otro problema significativo en relación al desarrollo de prácticas deriva del hecho
de que el éxito del tratamiento es evaluado con base en las comparaciones de
grupos. Dentro de una población básica los clientes son seleccionados para el
experimento y el grupo control por sorteo. Los clientes del grupo experimental
obtienen el tratamiento estudiado, y los del grupo control reciben el tratamiento
convencional o ningún tratamiento. Los grupos son comparados; estos se hace a
través de la comparación de las medias de los grupos. Sin embargo , los valores
de las medias no dicen nada respecto a los casos individuales. Las directrices de
tratamientos pueden estar basadas en estudios donde menos de un tercio de los
clientes en investigación están fuera de la variación del grupo control. Esto
significa que el 70 % de los clientes del grupo control y del grupo experimental
pueden tener los mismos valores. Sin embargo, las directrices de tratamiento
basadas en estos estudios sugerirían el uso del mismo método para todos los
clientes. Como tal, esto por supuesto no sería lesivo de ninguna manera: el 30%
podría beneficiarse del tratamiento aplicado para cada paciente. Pero se vuelve
perjudicial cuando sabemos que muchos métodos verdaderamente pueden hacer
daño o ser inútiles para los pacientes. Esto concierne especialmente a los riegos
de la medicación, porque la medicación cambia el foco, de usar los propios
recursos psicológicos a depender de intervenciones externas y alterar la
neurobiología del cuerpo de los pacientes.
Estudiar factores individuales efectivos raramente corresponde con situaciones
donde se tratan crisis severas o situaciones de problemas sociales , en las que
hay una miríada de factores efectivos y donde el resultado se construye en la
totalidad del proceso de tratamiento. De seguro, incontables factores que no son
el tratamiento en cuestión pueden tener un efecto en los resultados. La vida
humana no es afectada por sólo uno o dos factores a la vez. Hay innumerables
factores desconocidos. El problema de la reducción ha sido también atendido
entre los investigadores del marco experimental. Kissling y Leucht ( 1999) han
afirmado que la brecha entre los resultados del marco experimental y del
tratamiento práctico es demasiado grande. Ellos recomiendan enfatizar los
estudios de investigación de seguimiento naturalísticos hechos en situaciones de
tratamiento reales.
Daños de los diseños experimentales
El énfasis en marcos experimentales unilaterales no es neutral hacia las
prácticas. Como se mencionó, guía las prácticas hacia una dirección monológica.
Esta puede no ser la intención, pero cuando el enfoque preferido - y realmente el
enfoque exigido por revistas y bibliotecas , y cada vez más por los financistas y
administradores - está sintonizado para detectar los efectos unilaterales de
variables controladas , esto es lo que se obtiene. Más aún, el desequilibrado
énfasis en los marcos experimentales no es dañino sólo para un desarrollo
diversificado de prácticas , puede ser también peligroso, y esto se debe a la
simplificación de la constitución de los seres humanos a una colección de
funciones.
El intento de controlar variables en un grado imposible en la vida real, también
lleva a simplificar cómo la gente está constituida - y una inadecuada comprensión
de los que los humanos son puede poner en peligro el bienestar de los pacientes-.
La mayoría de los estudios de medicamentos se ponen en práctica como pruebas
placebo donde un grupo de pacientes- por ej. pacientes psicóticos o deprimidosse asigna aleatoriamente al grupo experimental o al grupo control que recibirá el
tratamiento placebo sin el ingrediente efectivo, y ambos son ciegos . En efecto,
este diseño experimental no sería válido en la práctica clínica; y - lo que es aún
más peligroso- falla en respetar la constitución humana. No es válido en el sentido
de que en la práctica clínica la medicación no se prescribe al azar, sino que
siempre se basa en un cuidadoso análisis del doctor. Este análisis cuidadoso
siempre incluye el respeto a variables únicas de cada paciente. Respecto a la
comprensión de los seres humanos , este enfoque aplica la idea de que los
ingredientes efectivos son definidos con base a los factores biológicos, químicos
y neurológicos. Hay estudios en los que se prescribe medicación para el
funcionamiento neurobiológico incluso en casos donde no se ha detectado
ninguna anomalía cerebral. Especialmente en lo que respecta a la depresión y a
las psicosis, la medicación se planea para afectar a los neurotransmisores - tales
como serotonina o dopamina- basándose en la hipótesis de anormalidades en
estas funciones neurobiológicas, pero de hecho esto no se ha verificado en los
estudios. Así, una mayoría de pacientes psicóticos toman drogas que afectan sus
receptores de dopamina, aún si el funcionamiento de sus receptores
dopaminérgicos es el mismo que el de la mayoría de la población normal.
Las prácticas de medicación aleatorizadas hacen por lo general un seguimiento
de 6 a 8 semanas, donde se comparan los grupos de acuerdo a sus medias de
recuperación de los síntomas. Para considerar a un cambio significativo, un tercio
debe exceder la variación del grupo control, pero la conclusión que se saca es que
la medicación estudiada es más efectiva que el placebo. En muchos estudios , la
medicación placebo tiene un efecto sorpresivamente grande. Hay estudios que
muestran que ,después de un año, la diferencias en los resultados ya no existen, y
aún así, después de este tipo de resultados, se hace la recomendación de que
todos los pacientes con el mismo diagnóstico deben ser medicados con los
fármacos que se probaron.
En otros niveles se hacen conclusiones adicionales de estos estudios. Para
algunos, hay evidencia de que la depresión o las psicosis son neurobiológicas en
su cualidad central, demostrado por el hecho de que la medicación dirigida a
funciones cerebrales específicas produce cambios más rápidos comparados con
el placebo. Basada en estas especulaciones, emergió por ejemplo la hipótesis de
que la psicosis es neurotóxica, por lo que requiere medicación desde el mismo
comienzo para prevenir el proceso tóxico. La psiquiatra Nancy Andreasen inició
una gran proyecto de investigación a fines de los 80 , y en su libro ( 1989) reportó
con fascinación respecto a las posibilidades de la imagenología cerebral moderna.
Ella anticipó que después de 15 años de neuroimágenes , la investigación
psiquiátrica sabría cómo realmente funciona el cerebro esquizofrénico y el médico
encontraría el medicamento correcto rápidamente.
En 2011 el grupo de Nancy Andreasen publicó los resultados de un proyecto
fundacional, un seguimiento a 15 años de cientos de pacientes con esquizofrenia
( Ho, 2011;Andreasen, 2011). Ellos advirtieron que el tejido cerebral de los
pacientes con esquizofrenia declinaba más rápido que los de la población normal.
La disminución de materia gris parecía suceder principalmente durante los seis
primeros meses luego de que apareciera la enfermedad. La reducción de la
materia gris fue una sorpresa para el equipo investigador, y quisieron encontrar
con qué estaba relacionada. Se preguntaron si la disminución del tejido cerebral
estaba relacionada a (1) la severidad de la psicopatología del paciente; ( 2) el
abuso de alcohol o drogas habitualmente relacionado con la esquizofrenia; o ( 3 )
la medicación. Inesperadamente para el equipo , la disminución tuvo una
asociación significativa sólo con el uso de medicación antipsicótica.
¿Qué tenemos aquí? La investigación dominante basada en la evidenciainvestigación empirista con poca validez- ha llevado a una práctica clínica donde
la medicación antipsicótica es recomendada para todos los pacientes con
esquizofrenia. La investigación de Andreasen disolvió un mito largamente
sostenido , poniendo en claro que es la medicación en sí misma la que tiene el
mayor efecto sobre los cambios del tejido cerebral, al causar una degeneración
que puede ser relacionada con el funcionamiento neurobiológico y psicológico de
los pacientes. Así, la práctica clínica basada en las mejores directrices,
delineadas por la investigación más respetada, puede realmente ser peligrosa
para la función cerebral de los pacientes. Además, hay alguna evidencia de que la
medicación antipsicótica a largo plazo está relacionada con el aumento de la
mortalidad entre los pacientes medicados de psicosis no afectivas (Jookamaa,
2006). Algunos otros estudios fineses basados en estadísticas oficiales de
pacientes no muestran ningún incremento en la mortalidad (Tiihonen et al., 2009)
pero estos estudios están mal diseñados para responder a la pregunta de
investigación.
La falta de validez no es desconocida en la investigación naturalística de
resultados, pero algunas de las maneras de lidiar con el dilema, tales como no
publicar los resultados negativos, no son éticas. Pigott et al. (2010) notaron que
muchos de los estudios con resultados negativos ni siquiera se concluían, y
señalando esto , en estudios de depresión, la situación puede ser incluso peor que
la vista en los meta - análisis de medicación antidepresiva . En estos meta análisis, se ha demostrado repetidamente que la medicación antidepresiva no
tiene mejor efectividad que el placebo en los niveles leves y moderado de
depresión ( Barbui et al. , 2011)
La investigación de recaídas de síntomas psicóticos y sus meta- análisis ofrece un
ejemplo ilustrativo de diseños no válidos . La referencia usual en los estudios que
evalúan el número de recaídas es el artículo de Gilbert et al. (1995), el cual
presenta un análisis de 66 estudios de seguimiento, todos los cuales fueron
basados en marcos experimentales Los pacientes fueron sorteados para un grupo
con medicación neuroléptica y un grupo placebo luego de un año de tratamiento
con neurolépticos. En dos tercios de los experimentos, la medicación fue
interrumpida abruptamente. Durante el año de seguimiento se registró el número
de recaídas, y se encontró que los pacientes que continuaban tomando
neurolépticos experimentaban menos recaídas ( 15-25%) que los que habían
sido cambiados a placebo ( 55%). Con base en este meta- análisis, se
construyeron lineamientos de tratamiento que afirman que el tratamiento con
neurolépticos debe comenzar inmediatamente porque previene mejor las recaídas
que el tratamiento sin medicación. Sin embargo, el estudio en cuestión ni siquiera
describe la situación sobre la que ofrece esta recomendación. Para ser exactos,
la situación en el experimento fue una en la que todos los pacientes recibieron
medicación por un largo período y entonces, para algunos al azar , se interrumpió.
El estudio apunta a la máxima aplicabilidad general, pero de hecho , pierde su
validez, porque ya no describe lo que intenta describir. Los estudios referidos en
este meta- análisis no describen una situación en la que se comparan pacientes
con y sin medicación neuroléptica desde el inicio del tratamiento- lo que hubiese
sido una comparación válida y justa- sino una situación donde todos , al
comienzo, están con medicación y acostumbrados a los efectos de la medicación
y entonces ésta se interrumpe. En realidad, estos estudios muestran más bien los
efectos de interrumpir la medicación antipsicótica.
Este tipo de problema de diseño en los estudios ha sido reconocido en la
investigación psiquiátrica, y algunas investigaciones han adoptado una mirada
más comprehensiva del proceso completo. La más profunda fue una en el que
Wunderink y su colegas ( 2013), en Holanda, reportan un seguimiento a siete años
de 103 personas con esquizofrenia y trastornos relacionados que habían
experimentado un primer episodio psicótico. Luego de siete meses de remisión
sintomática siguiendo al tratamiento antipsicótico, los pacientes son asignados al
azar al mantenimiento de la medicación antipsicótica o a una reducción y
discontinuación del medicamento. Como se esperaba , el grupo que ya no
tomaba su medicación experimentó el doble de recaídas en la fase temprana del
seguimiento. Pero estas tasas se igualaron luego de unos pocos años, ya que
algunos pacientes en el grupo de mantenimiento dejaron de tomar su medicación.
De manera más significativa , el grupo discontinuado había alcanzado el doble de
recuperación funcional a los siete años: 40.4% vs. sólo 17.6% en el grupo que
había mantenido el tratamiento.
Harrow et al. ( 2013) han publicado un seguimiento a 15 años que compara a
pacientes con esquizofrenia medicados con aquellos que no usan medicación y
encontraron diferencias positivas significativas para aquellos no medicados, en
términos de estatus social, sintomatología y número de recaídas.
Basado en estos hallazgos, Tom Insel , jefe del Instituto Nacional de Salud Mental
en USA ( Insel , 2013), señaló que debemos re- pensar el papel de la medicación
en el tratamiento de los problemas psicóticos. Este es un comentario muy
predecible concerniente al desarrollo de tratamientos psicosociales para las
personas en las crisis mentales más severas. Por otro lado , también establece
una situación paradójica en la práctica. Al mismo tiempo, sin embargo, doctores y
otros , a nivel práctico, han adoptado una práctica neurobiológica extremista con
medicación autónoma desde el comienzo, y continúan con esta práctica basados
en las conclusiones extraídas de estudios no válidos. Estas conclusiones son muy
favorables para la industria farmacéutica , lo cual puede ser un factor influyente en
la lenta adopción de nuevas prácticas no psicofarmacológicas.
Lo que aquí no es sólo una cuestión académica respecto a qué tipo de
investigación es mejor o más válida. Basándose en estos estudios, se han
formulado directrices para la práctica clínica cotidiana con las que se trata a los
seres humanos si tienen problemas psicóticos o si están deprimidos. Estos
estudios tienen un enorme impacto: si se siguen las directrices basadas en la
medicación, pueden estar relacionados al encogimiento del cerebro y al aumento
de mortalidad. Así que las personas pueden perder la vida debido a directrices de
tratamiento largas y continuas, en las cuales su experiencia particular no ha sido
la base de la respuesta terapéutica. Puede haber muy buenas razones para
preguntar quién es el responsable de esto y quien tomará la responsabilidad de
las elecciones de tratamiento que pueden empeorar la situación de un paciente.
La eficacia se pierde en la práctica real
Para mantenerse al paso con el ideal de diseño empirista , los estudios de
resultados en psicoterapia utilizan grupos aleatorizados y grupos control. Sin
embargo, es inusual que el grupo control de pacientes no reciba ningún tipo de
terapia, desde que se ha demostrado que la psicoterapia produce mejores
resultados que ningún tratamiento en absoluto.
Los varios métodos terapéuticos están descritos en manuales de tratamiento que
el terapeuta está entrenado en seguir . Así , cuando todos los otros aspectos del
tratamiento son controlados , ambos grupos reciben el mismo tipo de tratamiento
en relación a otros elementos del sistema.
Otra vez, la validez externa de este tipo de investigación es escasa. En la práctica
clínica real , los paciente en las crisis más severas rara vez son tratados sólo con
un método que tiene solamente un número especificado de sesiones y otros
aspectos definidos de la terapia. En el mundo real , los métodos de terapia son
aplicados de una manera flexible y todos los aspectos del sistema se utilizan
cuando esto se ve necesario. En los estudios de diseño empirístico de métodos
individuales( Shadish et al.,1995; 2003), se ha notado que se pierde un 20% de la
eficacia cuando se usa sólo un método.
Si el diseño de investigación sigue las cualidades del sistema de tratamiento en la
vida real, los resultados que salen a la luz en el estudio pueden ser asumidos
también en la práctica cotidiana. Como lo describimos al comienzo de este
capítulo, Jaakko condujo un estudio de seguimiento de las evoluciones en
primeros episodios psicóticos en Laponia Occidental . Los resultados mostraron
que la efectividad de Diálogo Abierto no disminuyó durante los 10 años siguientes
al primer proyecto de investigación. El diseño del estudio fue planeado para incluir
aspectos de la práctica clínica cotidiana. Sin embargo, en este diseño se perdió la
posibilidad de explicar cuánto del cambio fue causada por el método terapéutico
específico. La investigación fue más descriptiva que explicativa . Esto no
disminuye su valor para el desarrollo de prácticas.
De una búsqueda de modelos explicativos a estudios descriptivos.
La investigación que corresponde a las prácticas vivas deben tomar en cuenta el
ensamblaje del tratamiento/proceso con las necesidades de cada paciente /cliente.
El objetivo metodológico de la mencionada investigación PDA era el de llevar a
cabo estudios de seguimiento en contextos naturalísticos, en la práctica real. El
tratamiento de cada paciente es realizado individualmente dentro del modelo de
tratamiento descrito, y los resultados son comparados tanto con el resultado de
una unidad que sigue un tratamiento tradicional, como con una comparación
histórica con las primeras etapas del modelo de tratamiento. Dicho encuadre
puede clarificar el éxito de un modelo de tratamiento integral en un área geográfica
determinada , en la cual el equipo psiquiátrico tiene responsabilidad total de la
población completa. La meta en tales diseños no es la de construir un modelo
explicativo, sino realizar un estudio descriptivo.
Jaakko y sus colegas llevaron a cabo investigación naturalística en terapia de
pareja para la depresión - a la que nos referimos al comienzo de este capítulo (
Seikkula et al. ,2013)- . Si los clientes dan consentimiento por escrito, son
asignados a terapia de pareja o al tratamiento individual usual. No se escribió
ningún manual para el terapeuta, se da por supuesto que actúan de acuerdo a su
mejor conocimiento , adaptando las terapias a las necesidades de cada cliente. En
ambos grupos, todos los otros métodos de tratamiento necesarios se integraron
como parte del proceso. Así, el tratamiento siguió la práctica clínica cotidiana con
sólo una diferencia entre los grupos , o sea si el/la esposo/a participaba o no en
las sesiones de terapia. En este diseño, la meta no era explicar en qué grado la
terapia de pareja causa el cambio, sino describir cómo la terapia de pareja puede
contribuir al tratamiento de pacientes severamente deprimidos que participan en
las terapias del sector público.
Convencionalmente , los estudios descriptivos son vistos como inferiores a los
estudios explicativos porque no alcanzan comparaciones generalizables de
variables efectivas. El sociólogo francés Bruno Latour sostiene que dar a las
explicaciones un valor mayor que a las descripciones ( 1988, pp.159 -160) está
ligado a los intentos de controlar los contextos a distancia. Él discute sobre las
así llamadas explicaciones débiles o fuertes. En una explicación fuerte, un
número mínimo de elementos ( explanans) provee la explicación de un número
máximo de elementos ( explanandum).Las correlaciones son explicaciones más
débiles que las que muestran relaciones causales, y las descripciones son aún
más débiles. Si el profesional o el equipo está en el mismo contexto que las
explicaciones , las explicaciones más débiles son suficientes , y en estas
situaciones no es de utilidad el reducir la complejidad a unos pocos hechos. Una
explicación más fuerte se vuelve necesaria cuando alguien desea actuar a
distancia. Si uno intenta controlar varios contextos a distancia, las explicaciones
más fuertes se vuelven especialmente importantes. De acuerdo a Latour, los
centro de cálculo son formados para actuar a distancia. La información viaja entre
ellos y los contextos a ser controlados.
El tratamiento o directrices de prácticas válidos son medios para intentar el control
de contextos a la distancia: las prácticas en contextos diferentes deben cambiar de
acuerdo a las directrices. Paradójicamente , el control de contextos a distancia
requiere que todos los datos específicos del contexto sean cuidadosamente
destilados de los resultados de la investigación. Si la investigación alcanza un
conocimiento que es sólo válido para un contexto particular , éste no es
transferible. Así, de acuerdo al enfoque de control a distancia, la investigación
debe ser llevada a cabo en escenarios donde las particularidades locales no
puedan tener un efecto en los resultados. La idea es que es cuanto más libre del
contexto - universal - sea el conocimiento, más transferible es. Éstos son los
problemas que se debe enfrentar si uno desea controlar contextos a distancia,
pero el escenario es diferente si uno actúa dentro de aquellos contextos. El
problema de transferibilidad no es el mismo. Si uno actúa en el contexto, uno
desea entender , no necesita explicaciones que se asuman como universales o
sean transferibles como tales.
El dispositivo de control de prácticas
El modelo de investigación y el modelo de desarrollo van de la mano. La
contraparte de la investigación experimental en la esfera del desarrollo es la
implementación. La implementación apunta a duplicar, a repetir la práctica
estudiada. La idea es que la investigación provee de información , la que se lleva
dentro de los contextos para ser controlada , donde, como consecuencia , el éxito
verificable de la práctica se generalizará. Esta visión descarta la política en las
varias etapas del proceso. La implementación no es un pasaje directo desde el
encuadre experimental al cambio en las prácticas , sino que involucra a la política
en cada paso. Primero, el hecho de que se valore más a la investigación
experimental, a costa de otros enfoques, no es una cuestión interna a la ciencia,
sino una consecuencia de elecciones políticas. La necesidad de una explicación
universal y de encuadres experimentales se hace especialmente necesaria
debido al deseo de controlar los tratamientos y otras prácticas a la distancia. El
poder de decidir sobre las prácticas ha sido delegado en los cuerpos
regionales/locales, pero al mismo tiempo, existe el esfuerzo por dirigir las
prácticas. Esto último se busca a través de directrices - de preferencia
universalmente aplicables-.
La aplicabilidad universal se aspira al mostrar relaciones causales , y estas a su
vez , son vistas en los encuadres experimentales. Un tipo diferente de paradigma
seleccionador necesitaría un tipo de paradigma de investigación diferente. En
segundo lugar la implementación de prácticas también es política. Introducir
prácticas requiere de negociaciones , elecciones, priorizaciones , decisiones,
variaciones; adaptarse a las condiciones locales, lo cual no es meramente repetir
una actividad en la forma en que fue estudiada. Las buenas prácticas no son como
artículos que pueden ser transferidos de un lugar a otro. Con el objeto de ser
sostenible , una buena práctica necesita no sólo un buen trabajo en la situación
real de tratamiento, sino también buena administración, relaciones viables entre
agencias/ profesionales que refieren y reciben clientes, buenas redes locales en la
sociedad civil, etc. La ruta desde la evidencia científica hasta la introducción de
prácticas es un trayecto a través de paisajes de intereses en conflicto y múltiples
actores. La palabra "implementación" apenas describe el proceso político a través
del cual una actividad se hace una práctica general .
Uno puede describir opuestos polares de diseminación de buenas prácticas . El
modo predominante hace un corte entre sujetos (proveedores) y objetos
(receptores) a todos los niveles:



los clientes son objeto de las intervenciones, los profesionales los sujetos
los profesionales son objeto de actividades de desarrollo, los investigadores
y desarrolladores , los sujetos
los actores locales son objeto de diseminación, las autoridades centrales ,lo
sujetos.
un modo dialógico depende de los sujetos en diálogo a todos los niveles



los clientes son co-productores del servicio y sus efectos
los profesionales son co-investigadores y co-desarrolladores de la práctica
los actores locales están en diálogo con los actores en otras localidades
,con las autoridades centrales como socios habilitadores.
La idea original de medicina basada en la evidencia (MBE) era la de un profesional
informado apoyado en sus sabias decisiones: al encontrar las situaciones
problema ,el profesional revisa los estudios de eficacia y escoge el medio
adecuado ( Ghali y Sarigous, 2002). Sin embargo, de acuerdo a Ghali y Sarigous,
que se posicionan como partidarios de la MBE , debe admitirse que el ideal nunca
llegó a alcanzarse. Los profesionales promedio no tienen el tiempo o las
cualidades para estudiar trabajos originales. En vez de ser productores
independientes o usuarios del conocimiento basado en la investigación, la mayoría
de los practicantes se vuelven seguidores conducidos por las directrices. Ross
E.G. Upshur (2002) observó que la ruptura de los ideales de MBE marca , en
efecto, el regreso de la autoridad superior. Las decisiones se hacen más fáciles
ofreciendo resúmenes pre - evaluados.
No es sólo el caso de la administración que quiere el control remoto de varios
contextos simultáneamente. Hay enormes ganacias a la espera de las compañías
farmacéuticas; para los investigadores que logran desarrollar un nuevo método,
hacerlo un producto de mercado es una tentación difícil de resistir. Todo esto se
acuña como de desarrollo basado en la ciencia , pero está muy lejos de cómo la
ciencia en sí misma se desarrolla.
El mundo de la investigación y el desarrollo en torno a las relaciones humanas ha
visto un rápido y poderoso giro alejándose de la visión más orientado a la
interacción brindada por ej. por varias escuelas sistémicas, hacia un enfoque
amplio que recuerda la ola positivista tardía de los 50. No hay, por supuesto , un
centro guiando el cambio, ni conspiración entre los actores. Cada uno actúa de
acuerdo a sus intereses , sin advertir siquiera a los otros actores en el campo.
Este oleaje consiste en elementos heterogéneos que conectan para formar un
dispositivo. Michel Focault usó el término "dispositivo" para describir y analizar
cómo las actividades que conducen las prácticas y modos de pensar se conectan
en áreas determinadas de actividad.
"Lo que estoy tratando de recoger con este término es , primeramente, un
ensamble completamente heterogéneo consistente en discursos,
instituciones , formas arquitectónicas, decisiones regulatorias, leyes,
medidas administrativas, declaraciones científicas, proposiciones
filosóficas, morales y filantrópicas- en suma, lo dicho tanto como lo no
dicho-. Tales son los elementos de los aparatos . El aparato en sí es el
sistema de relaciones (dispositivo) que puede ser establecida entre estos
elementos" (Focault, 1980, pp .194-228).
Bruno Latour, por otro lado (1987/2002, pp.103-144), se enfoca en las conexiones
de la red que son necesarias para hacer que las cosas pasen. Cuando las ideas
se mueven a través de redes, se encuentran los intereses de los actores , y éstos
nunca son idénticos. Habrá negociaciones de intereses, e incluso conflictos. Cada
actor adoptará los sentidos e ideas como " traducciones", modificaciones de
acuerdo a sus intereses. Los intereses diversos y las conexiones de red débiles
producen un montón de traducciones. Lograr que los significados e ideas viajen
como tales, no cambiados , con mínima o ninguna traducción, requiere de
alianzas y conexiones vigorosas - el uso de la fuerza-.
Lo que estamos presenciando , es un dispositivo de control de prácticas
emergiendo- con intereses compatibles que permiten alianzas y conexiones entre
las redes administrativas, financieras y académicas-. Lo que entrelaza los
elementos es la interdependencia en imponer prácticas unilaterales dentro del
campo, y en legitimarla a través del prometer el control unilateral de los efectos.
El puente ideológico entre los actores heterogéneos es la concepción
intervencionista/ estratégica/ reduccionista de los humanos como objetos vs
sujetos, personas blanco vs socios. Esta concepción es su propio talón de Aquiles.
Las grietas en esta visión deshumanizada, amenazan los marcos de investigación
rigurosos pero simplificados, y junto con ellos , a las constelaciones para la
implementación de buenas prácticas.
Ciencia socialmente robusta
Helga Nowotny, Peter Scott y Michel Gibbons escribieron en su libro "Repensando
la ciencia: el conocimiento y el público en una era de incertidumbre" (2002), que
los esfuerzos por validar el conocimiento, purificándolo de su contexto , produce
conocimiento menos válido que la investigación fuertemente contextualizada. Ellos
analizan las relaciones ciencia-sociedad en un amplio conjunto de material
proveniente de una variedad de campos y contextos- desde los técnicos hasta los
de las ciencias sociales-. Sus observaciones no vienen directamente de
actividades relacionales, pero ciertamente inspiran a la reflexión sobre los retos de
la investigación en esta dirección, también. Nowotny et al. (ibid., p.117) sostiene
que
"El conocimiento fidedigno, aunque puede permanecer como un criterio
sólido e indispensable por el que esforzarse , será comprobado, no en lo
abstracto, sino en circunstancias muy locales y concretas (...) la
confiabilidad del conocimiento científico necesita ser complementada y
fortalecida por convertirse también en socialmente robusto. Por
consiguiente la sensibilidad al contexto debe ser intensificada y su
conciencia debe ser propagada(...) Una forma de hacer a la ciencia más
sensible al contexto es el traer a la gente a ella".
Las fuertes interdependencias entre las redes que forman los dispositivos de
control de prácticas están basadas en una ciencia débilmente contextualizada. De
acuerdo a Nowotny et al. la ciencia está débilmente contextualizada cuando sus
patrones de comunicación están determinados en gran parte por las instituciones.
En otras palabras, " las personas" son agregados ( en valores promedio etc.) y sus
deseos y anhelos son ,en un sentido, representados por las instituciones. Los
marcos son purificados hacia el ideal de circunstancias libres del contexto con el
objeto de encontrar relacionales de causa-efecto universales. Por contraste, una
contextualización fuerte ocurre cuando los investigadores tienen la oportunidad de,
-y están dispuestos a - responder a las señales recibidas de la sociedad. La
contextualización fuerte promueve interacciones más potentes con "extraños" - la
incertidumbre y la variación se incrementan, y también la retención selectiva a
través del éxito - así como la entrada en el proceso de las personas como actores,
cuyas necesidades , anhelos y deseos son escuchados , respondidos y
anticipados.
Nowotny y cols. (2002, p.144, p.159) apuntan al rango medio entre la
contextualización fuerte y débil donde los espacios de transacción entre grupos,
disciplinas, campos de investigación y así sucesivamente, se vuelven centrales.
Así las "agoras" se vuelven centrales- como lo hace el diálogo entre las partes.
También tienen lugar cambios en cuanto a lo que los investigadores ven como
sus preocupaciones legítimas. En lugar de enfocarse sólo en para qué son
aplicables los resultados, las perspectivas van más allá: Cuáles son las
implicaciones para las personas , cuáles son las consecuencias que las
actividades de investigación e impactos anticipados continúan generando.
Las personas entran en la investigación, no como objetos sino como socios, como
participantes en diálogo. Se necesitan espacios para cruzar los límites así como
también en la interacción como proceso de dar forma a la investigación. Nowotny
et al ( ibid., p. 134) escribe que la contextualización depende de un permanente
diálogo entre los científicos y los diversos otros en la sociedad .
Los autores sostienen que cuanto más fuertemente contextualizado es un campo
científico o dominio de investigación (es decir, cuanto menos homogeneíce a las
personas y sus deseos) más socialmente robusto es el conocimiento que puede
producir . Dicha robustez no es en abstracto, sólo puedo ser juzgada en las
condiciones específicas de su uso.
En su libro, publicado en 2002, Nowotny et al. ven la investigación basada en la
evidencia como un residuo: " el clímax de la alta modernidad con su inamovible
creencia en la planeación ( en la sociedad) y la predictibilidad ( en la ciencia) se ha
sobrepasado , aún si la popularidad de la investigación " basada en la evidencia"
demuestra la persistente supervivencia de los residuos de esta creencia" (ibid, p.
5.) Los autores también vieron este persistente residuo como una epistemología
transitoria: "ida también está la creencia en las relaciones simples causa-efecto
frecuentemente encarnando asunciones implícitas sobre su linealidad
subyacente; en su lugar un reconocimiento de que muchas, tal vez las mayoría,
de las relaciones son no lineares y sujetas a patrones siempre cambiantes de
impredictibilidad".
Nowotny et al. fueron tal vez muy optimistas respecto a la transición. La marea
parece ir en el otro sentido en el presente. La era de la crisis financiera global
barriendo el planeta y de los desastres ecológicos que rehúsan detenerse en las
fronteras sacuden la creencia en la planeación y la predictibilidad- pero los shocks
también pueden ser razones de que los residuos persistentes , la fantasía de
ambientes controlados basados en la evidencia, sobrevivan.
Sumario
En este libro, hemos enfatizado el reconocimiento y el respeto a la otredad del
Otro, su exterioridad, como la relación fundamental que hace al diálogo tanto
necesario como posible. También discutimos los obstáculos que las
preocupaciones ponen a la dialogicidad: la necesidad de frenar desarrollos
indeseados puede tentarnos a tomar atajos para controlar.
La dialogicidad puede perderse, aunque las relaciones dialógicas son en algo en
lo que nosotros ,como personas, nacemos. Restaurar y promover el espacio
dialógico se hace de diferentes maneras en diferentes prácticas relacionalescomo se demostró en los ejemplos de psicoterapia, educación y trabajo social en
cárceles-. Aún así, hay elementos en común que generan dialogicidad. El ser oído
es ya una relación dialógica. Seguir lo que el Otro está diciendo y construir sobre
eso , permitir un tiempo para diálogos internos más ricos, alentar a una polifonía
de voces y evitar la charla fusionada sin un autor claro están entre los pasos
hacia mayor diálogo.
La tentación de subestimar la singularidad del otro y de recortar los ángulos de la
complejidad se repite en la investigación y el desarrollo orientados al control. Su
base epistemológica es la misma, como también su sesgo: se asume que los
humanos son fundamentalmente idénticos - las variaciones individuales no juegan
ningún papel, sólo los valores promedio cuentan -. No sólo se pasa por encima de
la singularidad fundamental de las personas blanco , de la misma manera los
profesionales son insignificantes como personas. Es lo universal ( causación ) lo
importante , no lo particular ( contexto y personas).
La relación se repite isomórficamente en la implementación de buenas prácticas.
Los contextos y personas se vuelven insignificantes , mientras que los métodos
universalmente aplicables son vistos como penetrantes en cualquier localidad
como tal.
La investigación y el desarrollo de las prácticas dialógicas deben ser fieles a los
principios de dialogicidad, no debido a un impulso por la armonía de los
elementos, sino por la necesidad de aceptar la Otredad del otro. Las personas no
son idénticas, ni son contextos; una medida no les queda a todos y éste es el
hecho fundamental con el que hay que tratar. Esta otredad no es un obstáculo, a
menos que haya un impulso a unificar contextos . Es lo que hace al diálogo- y por
lo tanto al entendimiento polifónico enriquecido- necesario y posible.
Describimos encuadres de aprendizaje entre pares para buenas prácticas
dialógicas en los lugares de trabajo y entre ellos, así como también diálogos
puimala entre localidades / municipalidades. Estas son de hecho importantes
arenas para generar ciencia robusta, "espacios de transacción" , "ágoras" para
diálogos entre las partes y para sopesar las implicaciones para las personas.
También hemos discutido maneras de analizar los diálogos y de hacer
investigación rigurosa relevante para el diálogo. Estudiar los diálogos en los
servicios que desarrollan buenas prácticas dialógicas no significa investigación
más fácil con métodos imprecisos. Enfocar en las descripciones en vez de en la
causación no constituye la salida fácil. Por el contrario, hacer investigación
realista, investigación que no haga que la vida real quepa dentro del diseño de
investigación sino que dé forma al diseño de investigación para que se ajuste a la
vida real, es más difícil, no menos, porque no existe un cuerpo de métodos y
diseños para tales investigaciones. Hay una demanda de trabajo pionero por
hacer. Esperamos que el libro haya invitado al lector a sumarse al grupo.
Capítulo 10
Hacia un futuro dialógico
Las personas interesadas en desarrollar prácticas dialógicas ya están reuniéndose
internacionalmente. Un congreso bianual de prácticas dialógicas reúne a las
personas interesadas para aprender de la experiencia y de la investigación. La
multiplicidad de contenidos y formas de presentación ,y los temas cubiertos,
ilustran bien la cualidad de las prácticas dialógicas: ellas son sobre la vida, como
un todo, y tocan todas las disciplinas de la actividad humana. Es por esto que
vemos el futuro de las prácticas dialógicas - diálogos abiertos en las prácticas
relacionales - como una perspectiva de caída de barreras.
Es fascinante pensar que en el futuro cercano los límites entre las diferentes
disciplinas pueden volverse secundarios: el mismo núcleo dialógico puede ser
puesto en práctica en escuelas tanto como en psicoterapia, en trabajo social tanto
como en supervisión o relaciones gerenciales- los mismos elementos humanos de
ser escuchados y ,de esta manera, ganar acceso a nuestros propios recursos
psicológicos y capacidad de agencia -.
En el libro , hemos propuesto giros radicales : Desde la dirección de la posición de
experto que se enfoca en cambiar “ personas o grupos blanco ” ( clientes,
pacientes, alumnos, familias, comunidades) a diálogos donde el Otro es aceptado
incondicionalmente, y las maneras de continuar se revisan en diálogos
respetuosos; desde ayuda fragmentada, determinada por la especialización y los
límites burocráticos, a la conjunción de los recursos de la red social a través de
diálogos entre las redes privadas y profesionales. Hemos propuesto una cultura
práctica donde el sistema profesional se adapta a los requerimientos de la vida
cotidiana y no viceversa, una cultura donde los profesionales escuchan a los
clientes y adaptan su pericia profesional al modo de vida único de cada cliente,
paciente, alumno o familia.
Más temprano, abiertamente, en diálogo: la necesidad de un cambio cultural es
bien reconocida y, en forma sorpresiva, este mensaje radical no causa divisiones
políticas. Desde la izquierda, derecha o centro, se reconoce la necesidad de una
cooperación abierta temprana y de prácticas dialógicas que permitan aún a las
voces más débiles ser oídas. No hemos caído en divisiones religiosas ni
culturales tampoco. El mensaje ha sido bien recibido. Hay, sin embargo, mucho
trabajo por hacer: el sistema de ayuda profesional aislado , centrado en el
experto, tomó la mayor parte del período posterior a la segunda guerra mundial y
aún más en tomar forma, y hay fuertes ataduras unidas al paradigma de control.
No obstante, las personas interesadas en las prácticas dialógicas se están
encontrando unas con otras.
Por mucho tiempo han sido las personas comunes en busca de alternativas
quienes nos han contactado, a nosotros o a otros proponentes de prácticas
dialógicas. Las malas experiencias los han enviado a buscar otras opciones. Los
clientes se han sentido no escuchados en los servicios, los padres pueden haber
experimentado que las escuelas no entienden las necesidades especiales de sus
niños; en algunos casos los usuarios de servicios de salud mental experimentaron
malos tratamientos en su episodio psicótico y quedaron traumados con los
servicios psiquiátricos. Algunos clientes se volvieron activos en la búsqueda de
prácticas alternativas; los padres de usuarios de salud mental buscan a otros que
han tenido experiencias similares , y algunos han iniciado nuevas relaciones
terapéuticas con profesionales de prácticas dialógicas.
Con frecuencia las personas que se vuelcan hacia las prácticas dialógicas son
profesionales que se han cansado de ser los expertos, quienes se supone deben
saber más, o profesionales jóvenes que buscan una manera de trabajar más
responsiva, desde el comienzo de sus carreras. Un importante canal de influencia
es el mundo de los colegas. La dialogicidad es algo que uno tiene que
experimentar para realmente entenderla; no es un método que se pueda aferrar
cognitivamente ,o ser aprendido como una habilidad técnica, y en consecuencia,
toda descripción de ella es pálida y sin vida. La palabra hablada no es sólo una
palabra hablada, sino una expresión de una persona encarnada, y la inspiración
tiende a ser transmitida. Sin embargo, hasta la palabra escrita puede despertar
curiosidad – como nosotros, los autores de este libro, esperamos-. El Internet es
también muy importante en conectar personas e ideas.
La motivación de las familias es a veces verdaderamente asombrosa. Una madre
que se encontró información sobre la práctica de Diálogo Abiertos en internet,
viajó todo el camino desde Nueva Zelandia hasta Finlandia para encontrarse con
practicantes de Diálogo Abierto. Su hijo, quien sufría de vez en cuando episodios
psicóticos, viajó con ella. Al mismo tiempo, un enfermera en Italia se familiarizó
con el entrenamiento y el proyecto de “ Asumiendo las propias preocupaciones”
para la Cooperación Temprana dirigido por el Instituto Nacional Finés para la
Salud y el Bienestar- y contactó al equipo.
Afortunadamente, en Internet hay mucho más para encontrar que los documentos
escritos y las descripciones de las prácticas dialógicas abiertas. También hay
películas, debates, presentaciones musicales etc. Muchas asociaciones tienen
foros de discusión para que las personas intercambien experiencias, y a través de
esos foros , las personas se familiarizan con las nuevas prácticas y pueden
establecer contactos. El mundo se ha vuelto más pequeño y más accesible, y las
tablas están cambiando para los esfuerzos de control. Lo que previamente ha
estado bajo el control del establishment en psiquiatría – por ejemplo- ya no se
mantiene estrictamente bajo su reinado. Aparte de la guías autorizadas para el
tratamiento de Excelencia, los clientes tienen un acceso directo a enfoques
alternativos documentados. Esto a veces puede ser problemático, pero es un
hecho de la vida en nuestros días.
Los caminos hacia una cultura local sostenible de prácticas dialógicas son
cualquier cosa menos rectos y cortos. Cuando revisamos el sumario de un
proyecto escrito por una iniciadora clave, una supervisora en Nurmijärvi, la cual es
una municipalidad que ha llegado bastante lejos en promover la dialogicidad, Tom
tuvo que frotarse los ojos. La hoja mostraba un diagrama de flujo, con bloques a
diferentes niveles, con un “Proyecto nacional” en la cima, y flechas apuntando
prolijamente hacia abajo, de una capa a otra capa, con el “proyecto municipal” en
la base. “ ¿Fue realmente así, una implementación de arriba hacia abajo?”
preguntó Tom con incredulidad. Él había sido parte de la escena, y , al menos
para él, el proyecto nacional había sido , cuando mucho , un lejano zumbido. ¡ Por
supuesto que no! , rió la administradora. "Pero es más fácil describirlo de esta
manera". El documento era un trabajo para el diplomado de estudios de gestión.
“Entonces, ¿cómo fue en realidad, para ti?” preguntó Tom. La gerente explicó que
había una iniciativa del consejo municipal propuesta por un político, exigiendo
que se disminuyera el número de niños tomados en custodia por los servicios de
protección a la infancia. Ella había aferrado la posibilidad y prometió que una red
de trabajo con un enfoque orientado al diálogo ayudaría en este asunto.
Consiguió autorización para proceder, y obtuvo una alianza conjunta, con cada
uno de los socios enfocando la cuestión desde su perspectiva e historia de
acción. El equipo de Tom participó en este momento- un equipo que buscaba
municipalidades sinceramente interesadas en desarrollar prácticas dialógicas-.
Se inició el entrenamiento, comenzando por el entrenamiento en "Asumir las
propias preocupaciones", mientras se introducían mayores y mayores círculos de
personal al terreno fundacional para las ideas; se iniciaron los Diálogos de
Anticipación/ Futuro, se hizo permanente una junta seleccionadora trans-sectorial
con un coordinador de tiempo completo y así sucesivamente. El proceso fue una
serie constante de atrapar oportunidades fundacionales a través del diálogo con
los involucrados , nada parecido al racional diagrama de flujo en el diplomado .
Más tarde, en un diálogo puimala que incluía varias municipalidades, la gerente
contó la historia como narrativa - y esto fue, por lejos, más informativo e inspirador
para los participantes de lo que el diagrama de flujo hubiera podido ser jamás-. Sin
embargo, los varios proyectos nacionales y regionales representados en los
bloques, fueron útiles, añadió la gerente. Ellos legitimaron e incluso financiaron
parcialmente los esfuerzos locales, e hicieron más fácil convencer a personas
clave. Sin embargo, la implementación no es un proceso recto de arriba hacia
abajo. Un colega de Tom evaluó las reformas escolares en Finlandia y expresó:
“¡No preguntes como el proyecto cambia a la escuela, sino cómo la escuela
cambia al proyecto!”.
Jaako fue invitado a participar en una conferencia sostenida en una unidad
psiquiátrica en Dinamarca, celebrando cinco años de experiencia en las prácticas
de Diálogo Abierto. Se compartieron muchas presentaciones interesantes. En una
de ellas, una enfermera describió su camino hasta comprometerse en un equipo
de diálogo abierto que estaba a cargo de un servicio de crisis psicóticas y otras
crisis severas. Dijo que durante sus 25 años de experiencia en enfermería, se
había encontrado frustrada respecto a no haber podido cumplir su llamado, el
llamado que originalmente la había hecho desear ser una enfermera. Ella había
seguido las huellas de Florence Nightingale, a quien había visto como su ideal de
lo que es ser una enfermera. Luego de muchos años de sentir que era forzada
constantemente a negociar sus ideales de varias maneras, decidió renunciar y
buscar otra profesión. Por azar se contactó con un equipo de Diálogo Abierto y
comenzó realmente a trabajar en el equipo- y tomó un entrenamiento en
prácticas relacionales. En su presentación dijo que estos cuatro años lo habían
cambiado todo para ella: ellos legitimaban su motivación original para ser una
enfermera. En la práctica dialógica se sintió capaz de realizar todos los ideales
que había atesorado como joven estudiante de enfermería.
Entrenando a los profesionales en asumir las propias preocupaciones
dialógicamente, Tom con frecuencia se topa con un suspiro de alivio, aunque
asombrado: “¡De veras se nos permite ser subjetivos!”, han expresado los
participantes cuando se discute el punto de que las preocupaciones son subjetivas
como lo son todas las percepciones – las de uno mismo y las de los otros-.
“¿Quién te niega el derecho?, preguntaría Tom, y la sala se llena de discusiones
respecto a las diversas normas internalizadas sobre lo que es ser un experto.
Las personas en las prácticas relacionales no deben ser privadas del derecho a
ser responsivas, o forzadas a negociar sus ideales y valores. Ellas pueden derribar
muchas barreras inmediatamente, en sus prácticas cercanas, y esperamos haber
mostrado maneras de generar un espacio dialógico. Muchas barreras requerirán
del trabajo conjunto a varios niveles para caer, y esperamos que el libro haya
mostrado esperanza en la prosecución de culturas de prácticas dialógicas
sustentables.
Bibliografía