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TEMA 51: ALTERACIONES EN GASES ARTERIALES
Dr. Guevara
DESÓRDENES ÁCIDO BASE
Dr. Guevara
Jueves 18 de Setiembre
*En gris está lo que venía en la ppt, pero que el Dr. no dijo.
La evaluación de un estado ácido – base inicia con la medida del pH arterial, la PCO2 y el HCO3.
Recordemos que el 70% del HCO3 es transportado en la sangre como CO2 (recordar la ecuación
de Henderson- Hasselbach 𝐻2 𝐶𝑂3 = 𝐻𝐶𝑂3 + 𝐻 + ), por lo que éste se puede medir directamente
al determinar el CO2 venoso total.
El CO2 disuelto viaja casi exclusivamente en la forma de HCO3, por eso se dice que si usted no
tiene bicarbonato puede utilizar el CO2 total como una cifra parecida al bicarbonato, la diferencia
son más o menos 2mmHg. (Para propósitos clínicos el contenido total de CO2 es equivalente a la
concentración de HCO3 con una diferencia que ronda +- 2 mEq).
DEFINICIONES DE LOS TRASTORNOS ÁCIDO-BASE
Se hacen de acuerdo a la ecuación de Henderson Hasselbach.
Acidemia: Un pH arterial por debajo del rango normal (menos de 7,37). La acidosis es un proceso
que tiende a bajar el pH del líquido extracelular; aumenta la concentración de hidrogeniones.
Esto puede ser causado por:
1. Disminución en la concentración sérica de bicarbonato (HCO3) y/o
2. Elevación en la PCO2.
Acidosis Metabólica: un trastorno que provoca Reducción de HCO3 y pH.
Acidosis Respiratoria: un trastorno que provoca Elevación de la PCO2 arterial y Reducción en el
pH.
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Alcalemia: un pH superior del rango normal (superior a 7,44). La alcalosis es un proceso que tiende
a elevar el pH del fluido extracelular (disminuye la concentración de iones de hidrógeno).
Esto puede ser causado por una:
1. Elevación de HCO3 y /o
2. Reducción en la PCO2
Alcalosis metabólica: Un trastorno que provoca Aumento del HCO3 y pH
Alcalosis respiratoria: un trastorno que causa una Reducción en la PCO2 arterial y Aumento en el
pH
Recordemos que el pH se determina en relación del bicarbonato sérico, así como de la PCO2. No
sólo por el valor de uno u otro, sino con ambos valores.
RESPUESTA COMPENSATORIA RESPIRATORIA Y RENAL
Ésta trata de llevar el pH sérico cerca de lo normal, sin embargo NO lo compensa totalmente.
TRASTORNOS METABÓLICOS
Cuando un trastorno ácido base metabólico reduce el bicarbonato sérico o aumenta el bicarbonato,
debe de haber un grado de compensación, en este caso va a ser compensación respiratoria,
cambia la PCO2 en la misma dirección del bicarbonato sérico.
 La compensación respiratoria es algo que se lleva en forma inmediata, hay un periodo de
ajuste y de compensación. Por lo tanto puede haber compensación respiratoria en la
acidosis metabólica o en la alcalosis en una respuesta rápida.
 Con la acidosis metabólica, la respuesta comienza en 30 minutos y se completa dentro de
12 a 24 horas. Si uno ve un paciente descompensado, la hiperventilación compensatoria
no se ve de forma inmediata. Sin embargo, a uno siempre le llega el paciente ya con
hiperventilación.
La compensación respiratoria para la acidosis metabólica hace que la:
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PCO2 arterial caiga aproximadamente 1,2 mmHg (0,16 kPa) por cada reducción de 1 meq/
L en la concentración de HCO3 sérico.
-
Si lo normal de bicarbonato es 22-26mEq/L y viene con 16 entonces cayó 10mEq, lo cual
representa 12mmHg en la PCO2
No hay retraso en la compensación respiratoria cuando la acidosis metabólica se desarrolla
lentamente (por ejemplo, 4 mEq / L en una caída en HCO3 sérico de más de 15 horas).
Si yo tengo una Acidosis metabólica y no se ha generado una respuesta ventilatoria esperada,
esto suele suele ser indicativo de enfermedad neurológica subyacente o respiratoria significativa.
Más que todo neurológica ya que en la Acidosis Metabólica, el CO2 está estimulando los
quimiorreceptores centrales (ya que son los que pueden penetrar la BHE) y normalmente son muy
sensibles.
Pero también puede ocurrir en el inicio de la acidosis metabólica aguda que no haya habido tiempo
suficiente para desarrollar la compensación respiratoria plena.
Esta tabla es importante, ya que resume lo antes visto.
Se debe leer con los valores límites en cada variable. Por ejemplo: en el pH el rango normal es de
7,35 a 7,45. Si estamos más allá del límite izquierdo o mínimo aceptable (7,35) estamos en
acidemia, y si es más allá del límite derecho o máximo (7,45) tenemos una alcalemia.
REGLAS PARA RECONOCER DESÓRDENES ÁCIDO – BASE:
1. Primero hay que mirar al paciente!
Si está hiper/hipoventilando, compensado/descompensado, etc.
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2.
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Mirar el pH:
La desviación del pH indica la anormalidad primaria: academia o alcalemia. Recordar que el
organismo no compensa totalmente los desórdenes ácido – base primarios.
3.
Calcular el anion GAP:
𝐴𝐺 = 𝑁𝑎 − [𝐻𝐶𝑂3 + 𝐶𝑙]
Si el AG es mayor o igual a 20 mmol/L, hay una Acidosis Metabólica Primaria, sin considerar el pH
y la concentración sérica de HCO3.
O sea, puede tener un pH y bicarbonato normal, pero si el AG es mayor de 20 hay acidosis
metabólica y punto!
4. Calcular el exceso de anion GAP:
𝐸𝑥𝑐𝑒𝑠𝑜 𝑑𝑒 𝐴𝐺 = [𝐴𝐺 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑥 − 𝐴𝐺 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 (12𝑚𝑚𝑜𝑙 𝑝𝑜𝑟𝐿)] + 𝐻𝐶𝑂3 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑑𝑜

Si el exceso de AG es mayor de 30mmol/L: hay una Alcalosis Metabólica.

Si el exceso es menor de 23 mmol/L: existe una Acidosis Metabólica con AG NORMAL.
ANION GAP NORMAL
 Históricamente, el rango normal para la AG ha sido 12 +/- 2 meq / l. Sin embargo, el rango
normal para cada una de las mediciones individuales varía dependiendo del analizador
específico utilizado (y casi nadie chequea quién es el analizador), y como nueva tecnología
ha sido introducida, el rango normal del AG ha disminuido en los últimos decenios.
En varios informes, por ejemplo, se informó de un rango normal para el AG como de 16 +/- 3 meq /
L. Pero en clases vamos a usar el de 12+/-2.
ANIÓN GAP SÉRICO EN CONDICIONES DISTINTAS DE ACIDOSIS METABÓLICA
ANIÓN GAP ELEVADO
-
Un anión gap sérico elevado (AG) es más frecuente debido a un aumento de los aniones
no medidos, y esto casi siempre es causado por una de las acidosis metabólicas orgánicas
(por ejemplo: acidosis láctica, cetoacidosis)
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Es menos común que la elevación del AG sea debido al aumento de los niveles de aniones
que NO son ácidos. Ahora en los gases sale si el lactato está elevado o no, y esto ayuda
mucho. Esto se encuentra por ejemplo en: Hipoalbuminemia, hiperfosfatemia y raramente
puede pasar que una paraproteína aniónica (por lo general una inmunoglobulina
monoclonal IgA) puede aumentar la AG.
Por otra parte, una reducción de cationes podría también elevar la AG, esto no suele ocurrir porque
las reducciones de potasio, calcio ionizado, o magnesio tienen un impacto en el AG.
ANIÓN GAP DISMINUIDO
Un AG disminuido debe ser determinado por cada laboratorio, pero generalmente es un valor
inferior a 3 mEq / L.
La causa más común es un error de laboratorio!
El AG disminuido puede ocurrir en:
1. Una concentración de aniones no medidos, por ejemplo cuando se redúcela albúmina
sérica. Esto es muy frecuente en adultos mayores encamados. El AG cae alrededor de 2,5
mEq / L por cada 1 g / dl que baja la albúmina.
Alternativamente, cuando uno tiene hipoalbuminemia el AG puede ser corregido añadiendo
2,5 x (4 - [concentración de albúmina sérica]) al AG calculado
2. Acidosis metabólica severa hiperclorémica que puede tener un AG normal, aunque a
menudo reduce el AG. Esto puede ocurrir porque los protones se unen a la albúmina
cuando el pH cae, lo que reduce la carga negativa neta de albúmina.
3. Un aumento de cationes no medidos: no es tan frecuente pero puede ser por
Hiperpotasemia, Hipercalcemia, Hipermagnesemia, Intoxicación grave por litio.
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ALCALOSIS RESPIRATORIA
Caso # 1
pH: 7.50
PCO2: 29mmol/L
HCO3: 22 mmol/L
1. El pH indica que el paciente tiene una alcalemia. Si tenemos una alcalosis, hay que ver si es
respiratoria o metabólica.
2. Bicarbonato en 22 es normal o sea que NO es metabólica. Entonces debe ser respiratoria
3. La PCO2 está en 29, así que se confirma que tiene una alcalosis respiratoria.
La falta de compensación metabólica (ya que el HCO3 está normal) indica que el desorden es agudo y
no se ha dado la compensación.
Causas de alcalosis respiratoria:
-
Ansiedad
-
Hipoxia
-
Enfermedad Pulmonar con o sin hipoxia
-
Drogas: Salicilatos (aspirina), catecolaminas, progesterona.
-
Embarazo
-
Sepsis
-
Encefalopatía hepática.
-
Ventilación mecánica.
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ACIDOSIS RESPIRATORIA
Caso # 2
pH: 7.25
PCO2: 60 mmHg
HCO3: 26 mmol/L
Esta persona tiene una acidosis, con un incremento de la PCO2 y el HCO3 normal: Acidosis
respiratoria sin evidencia de compensación metabólica. Hay que correr para atenderlo!
Causas de Acidosis Respiratoria Aguda:
-
Depresión del SNC: Drogas, Eventos del SNC.
-
Desórdenes neuromusculares: miopatías, neuropatías.
-
Obstrucción aguda de la vía aérea: v. a. superior, laringoespasmo, broncoespasmo, que
se les quede un pedazo de carne :P
-
Neumonía severa o edema pulmonar.
-
Alteración movilidad pulmón: hemotórax, neumotórax.
-
Lesión de la caja torácica: tórax flácido. Disfunción ventilatoria.
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA
Caso # 3
pH:7.34
PCO2: 60mmHg
HCO3: 31 mmol/L
En esta persona ambas la PCO2 y el HCO3 están elevadas, dos anormalidades con efectos
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opuestos en el pH.
¿Cuál es primario y cuál compensatorio?
Si el pH esté ácido, se esperaría que la PCO2 estuviera aumentada y el bicarbonato disminuido.
Pero ambas están altas, esto significa que tiene Acidosis Respiratoria que YA está compensada.
*El pH está menor de 7,40  el desorden primario continúa siendo acidosis respiratoria.
*El HCO3 elevado (y un pH cerca de lo normal) indica que compensación metabólica ha ocurrido y
que la acidosis es crónica.
*Diferenciar una acidosis respiratoria aguda de una crónica tiene importancia clínica: La acidosis
Respiratoria Aguda es una emergencia médica que necesita intubación y ventilación mecánica,
mientras que la Ac. Resp. Crónica es una condición clínica estable.
Causas de Acidosis Respiratoria Crónica:
-
Enfermedad pulmonar crónica: obstructiva y/o restrictiva.
-
Desorden neuromuscular crónico.
-
Depresión del centro respiratorio crónico.
ALCALOSIS METABÓLICA
Caso # 4
pH:7.50
PCO2: 48 mmHg ligeramente aumentado
HCO3: 36 mmol/L aumentado.
Este paciente está en alcalosis. El elevado nivel de HCO3 es el trastorno primario y el paciente
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tiene una alcalosis metabólica con compensación respiratoria.
La PCO2 es un poderoso estímulo respiratorio, el puede elevarse modestamente en compensación
de la alc. Metabólica.
Una PCO2 mayor de 55 mmHg es casi imposible que sea solo compensatoria y un desorden
respiratorio adicional primario debe ser buscado.
O sea, si se tiene una PCO2 mayor de 55mmHg con una alcalosis, hay que buscar el pulmón
porque algo tiene.
Causas
Volumen EC bajo
Volumen EC aumentado
-Cloruro urinario bajo (menos
-Cloruro urinario normal o alto
de 20)
-Exceso de mineralocorticoides: por padecer de Sd
- Vómitos, succión naso-
de Cushing, Sd de Conn, consumo de esteroides
gástrica, uso de diuréticos
exógenos
-Posthipercapnia
-Diuréticos uso reciente o
corriente
-Alcohol
-Diuréticos de asa
-Exceso de ingesta de álcalis.
ACIDOSIS METABÓLICA
Caso # 5
pH: 7.20
PCO2: 21 mmHg
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HCO3: 8mmol/L
El paciente está académico.
Juzgando solo por el PCO2 disminuido, se pensaría en una Alcalosis Respiratoria, pero al ver el
pH se sabe que no es el caso.
El HCO3 bajo es la anormalidad primaria, y una acidosis metabólica con compensación
respiratoria está presente.
Para distinguir la causa, las acidosis metabólicas se dividen en aquellas con

Anion Gap normal o NO-Anion Gap

Anion Gap aumentado
Un inhibidor de la Anhidrasa Carbónica es por ejemplo la Acetazolamida, que sirve como diurético
y bicarbonatúrico, útil en pacientes con EPOC por ejemplo. Lo toman también las personas que
viajan a lugares con grandes alturas.
Los salicilatos habíamos dicho que producen alcalosis respiratoria, pero las intoxicaciones a
posteriori van a producir acidosis metabólica.
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DESÓRDENES MIXTOS

Alcalosis Respiratoria y Acidosis Metabólica:
Caso # 6
pH: 7.40
PCO2: 40 mmHg
HCO3: 24 mmol/L
Na+: 145 mmol/L
CL-: 100 mmol/L
¿Qué tipo de trastorno es? Por el pH se trata de una Alcalosis
La PCO2 está disminuida y el pH aumentado, la PCO2 representa el trastorno primario: Alcalosis
Respiratoria

Hay que medir el ANION GAP (AG):
AG: 145 - (100 + 24): 20 mmol/ L
*El AG normal es de 12 mmol/L: El AG es mayor que el AG normal, esto nos dice que estamos
ante una Acidosis metabólica.

Medir el exceso de AG:
Exceso de AG: 20 mmol/L – 12 mmol/L: 8 mmol/L + 24= 32
*Esto nos indica que en realidad estamos ante una Alcalosis metabólica. Siempre hay que calcular
estos dos parámetros.
Estos valores son de un paciente que presenta:
 Insuficiencia Renal Crónica
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 Vómitos
 La uremia ha empeorado
Sin el cálculo del AG y el Exceso de AG, éste desorden ácido – base hubiera sido difícil de
diagnosticar.
El año pasado el doctor dio este ejemplo:
pH: 7.50
PCO2: 20 mmHg
HCO3: 15 mmol/L
Na+: 140 mmol/L
CL-: 103 mmol/L
¿Qué tipo de trastorno es? Una alcalosis.
*ANION GAP (AG):
AG: 140 - (103 + 15): 22 mmol/ L
El AG normal es de 12 mmol/L: El AG es mayor que el AG normal, esto nos dice que estamos ante
una Acidosis Metabólica.
*Medir el exceso de AG:
Exceso de AG: (22 mmol/L – 12 mmol/L) +15 mmol/L= 25. Si la suma es menor que el HCO3 normal
(menor de 23 mmol/L): existe una ACIDOSIS METABÓLICA con AG NORMAL.
Este es un ejemplo en el que coinciden las respuestas.
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
Dr. Guevara
Alcalosis Respiratoria + Acidosis Metabólica + Alcalosis Metabólica:
Caso # 7
pH: 7.50
PCO2: 20 mmHg
HCO3: 15 mmol/L
Na+: 145 mmol/L
CL-: 100 mmol/L
El pH está alto, la baja del PCO2 es el trastorno primario, y el paciente tiene una Alcalosis
Respiratoria.

¿Calcule el AG?: 145 – (100 + 15):
AG: 30 mmol/L: Es mayor que el AG normal: Se trata de una Acidosis Metabólica

¿Calcule el exceso de AG? (30 – 12) + 15: 33 mmol/L
Exceso de AG + HCO3 del paciente: 18 + 15: 33 mmol/L
Al ser mayor de HCO3 normal se trata de una Alcalosis Metabólica.
Este paciente tiene historia de:
 Vómitos: (Alcalosis Metabólica)
 Cetoacidosis alcohólica (Acidosis Metabólica)
 Hallazgos compatibles con neumonía bacteriana (Alcalosis Respiratoria).
Importante: por diarrea se pierde bicarbonato! (si el paciente hubiese tenido diarrea, puede ser
una causa)
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Caso # 7
pH: 7.10
PCO2: 50 mmHg
HCO3: 15 mmol/L
Na+: 145 mmol/L
CL-: 100 mmol/L
Este paciente está Acidémico
PCO2 elevado: (acidosis respiratoria) y HCO3 disminuido: (acidosis metabólica),
Ambos son desórdenes primarios.
*El Anion Gap: 145 – (100 + 15): 30 mmol/L.
El AG es mayor que el AG normal: esto nos indica que hay una Acidosis Metabólica.
*Exceso de AG: 30 – 12: 18 mmol/L
Al exceso de AG se le suma el HCO3 medido del paciente: 18 + 15 mmol/L: 33
mmol/L: Esto es mayor que el HCO3 normal: Esto nos indica que hay una Alcalosis Metabólica
Recordar que no se puede tener los 4 trastornos al mismo tiempo porque no se puede hiperventilar
e hipoventilar al mismo tiempo!
Transcrito por Kelly 
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