Download embarazo forma de prensa - Southern Nevada Occupational Health

SOUTHERN NEVEDA OCCUPATIONAL HEALTH CENTER
EMBARAZO FORMA DE PRENSA
Se reconoce que los rayos X (radiación) pueden ser perjudiciales para un feto o que los efectos de una
RMN (resonancia del campo magnético) en un feto han sido indeterminados hasta el momento. Es la
política del Sur de Centro de Salud Ocupacional de Nevada que las mujeres que están embarazadas o
que sospechen que están embarazadas no deben someterse a un examen que utiliza rayos X o
resonancia magnética a menos que el médico de referencia y / o radiólogo a determinar que el examen
es médicamente necesario. Sur de Nevada Ocupacional del Centro de Salud requiere la confirmación del
embarazo / no embarazo para las mujeres en edad fértil antes de un examen radiológico.
Edad fértil se considera que es entre 12-55 años de edad.
PACIENTE: Por favor, cheque y estado inicial de su embarazo:
• _____________ No estoy embarazada _____________
Pt. Iniciales
• _____________ estoy embarazada de semana _____________
Pt. Iniciales
• _______________No estoy seguro de mi estado de embarazo _____________
Pt. Iniciales
El embarazo puede ser confirmado con una prueba de sangre / orina a cargo del paciente. Yo entiendo
que las pruebas de embarazo caseras no son 100% exacto, y si la prueba se lleva a cabo dentro de los 21
días de la concepción de los resultados puede no ser exacta. Si usted está embarazada o sospecha que
puede estar embarazada, sus opciones son las siguientes.
ESTADO DE EMBARAZO NO ESTÁ CLARO:
______ No estoy seguro de mi estado de embarazo y se han reducido un test de embarazo. He decidido
que el examen con rayos X y han optado por estar protegidos.
_______Entiendo que el escudo no está al 100% de protección contra la radiación de rayos X. (No se
aplica a la medicina nuclear o de exámenes de resonancia magnética)
Tengo una prueba de embarazo y los resultados indican que:
• _____________ estoy embarazada ______________
Pt. Iniciales
• _____________ No estoy embarazada _____________
P t. Iniciales
ESTADO DE EMBARAZO POSITIVA:
En este momento tengo:
• __________ consentido en someterse al examen / procedimiento de ___________
• __________ Rehusó someterse al examen / procedimiento de _____________
Al firmar abajo, estoy de acuerdo en que las declaraciones anteriores son verdaderas y libero del Sur de
Nevada Centro de Salud Ocupacional de las complicaciones que pueden ocurrir por exposición a
radiación de rayos X o la resonancia magnética de campo (MRI) y asumir la responsabilidad de mi
decisión de someterse al procedimiento / examen.
Firma del Paciente / Representante Legal____________________________Fecha / Hora: ____________
Firma del médico: _______________________________________ Fecha / Hora: ___________
Firma del Testigo: ______________________________________ Fecha / hora: ____________