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ANEXO III I EDICIÓN PREMIOS “AHORA TOCA HABLAR DE CÁNCER” MEJOR CORTOMETRAJE PARA LA CAMPAÑA UNIVERSIDAD SALUDABLE CURSO 2016- 2017 Autorización Yo ___________________________________________________________________, con DNI____________________, como progenitor/a o tutor/a del menor (1). Yo ___________________________________________________________________, con DNI__________________, como progenitor/a o tutor/a legal del menor (2). Apellidos: Nombre: Autorizo a D/ña. __________________________________________________________ a incluir imágenes del menor en el cortometraje denominado __________________________________________________________ para participar en la I Edición Premios “Ahora toca hablar de cáncer” mejor cortometraje para la Campaña Universidad Saludable curso 2016- 2017. Manifiesto mi conformidad y firmo la presente para que surta los efectos oportunos, En Sevilla a ____________ de _____________ de 2017 Firma (1): Firma (2):