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Prevención de la infección cruzada: Inmunización. Barreras. Recomendaciones de organismos internacionales. Normativa española por Beatriz Díaz, Javier Díaz, Ignacio Díaz, Sara García y Paula Escaladas PREVENCION DE LA INFECCIÓN CRUZADA Se define como infección cruzada a la transmisión de agentes infecciosos entre pacientes y el personal que le ofrece asistencia clínica. Esto se da por contacto directo (persona a persona) o bien indirecto a través de fómites (objetos contaminados). Para evitar que se produzca en nuestra práctica diaria hay una serie de prevenciones: inmunización y barreras. Además, está regulado por la normativa española y hay ciertas recomendaciones de organismos internacionales. INMUNIZACIÓN La inmunización es el proceso de inmunidad artificial frente a una enfermedad. También se puede definir como la administración de un agente a un organismo para generar una respuesta inmune. Hay dos tipos de inmunización: 1. Inmunización pasiva 2. Inmunización activa Inmunización pasiva: Es aquella que involucra anticuerpos los cuales se producen en el cuerpo de otra persona. Esto suele ocurrir en los lactantes los cuales nacen con los anticuerpos que les transfiere la madre a través de la placenta, estos anticuerpos tienden a desaparecer entre los 6 y 12 meses. La gammaglobulina es otra forma de obtener inmunidad pasiva la cual consiste en una solución de anticuerpos, los cuales se obtienen a partir del plasma de donantes sanos y cuya protección es temporal. Inmunización activa: Este tipo de inmunización es a través de vacunas, preparados antigénicos atenuados con el fin de generar una memoria inmunitaria consistente en la formación de anticuerpos protectores contra el antígeno al que se está expuesto. VACUNAS El objetivo de las vacunas en la infección cruzada es proteger al sanitario de contagiarse con el paciente infectado y viceversa. A efectos de la vacunación, se considera personal sanitario como todas las personas que remuneradas o no trabajan en un centro sanitario y pueden entrar en contacto tanto con pacientes como con materiales infectados. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y el Comité Asesor sobre Prácticas de Control de la Infección Hospitalaria (HICPAC) de Estados Unidos establecen tres categorías de vacunas según su interés para los sanitarios: 1. Vacunas recomendadas específicamente para el personal sanitario. 2. Vacunas con indicación limitada a ciertas circunstancias. 3. Vacunas recomendadas para todos los adultos. Tabla 1.1 Hepatitis B Es la infección de adquisición más frecuente en los trabajadores de la salud. La prevalencia se incrementa en relación a los años de ejercicio profesional. El riesgo de adquirir Hepatitis B es de 10 1 20 veces mayor en los profesionales de la salud que en la población general. A efectos legales, solo será obligatoria la vacunación cuando exista un peligro inminente y extraordinario de salud pública. Y aún en ese caso, las medidas que se tomen serán siempre temporales, hasta la desaparición del peligro que las motivó. Esto se debe a que la obligación de vacunarse vulnera el derecho a la libertad personal, la integridad física y la intimidad personal. ESPECÍFICAS ESPECIALES GENERALES GRIPE ENFERMEDAD MENINGOCOCA DIFTERIA HEPATITIS B FIEBRE AMARILLA NEUMOCOCO TOSFERINA (TDPA) FIEBRE TIFOIDEA TÉTANOS TRIPLE VÍRICA (SRP) HEPATITIS A VARICELA POLIOMIELITIS BARRERAS Son todas las técnicas utilizadas para reducir al máximo el riesgo de exposición directa a fluidos orgánicos, y proteger tanto al paciente como al clínico de los microorganismos patógenos. Se centran fundamentalmente en dos vías: 1) Prevenir la diseminación por la boca del paciente Dado el reducido campo de trabajo del que dispone el odontólogo y su complicada manipulación, es imposible conseguirlo, aunque puede verse mejorado con el uso de: - Dique de goma Usado en la mayoría de técnicas de odontología restauradora y endodoncia. También nos proporciona un mejor campo de trabajo (limpio, visible), previene la broncoaspiración; aunque puede provocar limitaciones respiratorias, alergias a los materiales que lo conforman (normalmente látex) o lesiones en la colocación. - Antisépticos previos al tratamiento La utilización de enjuagues antisépticos, como de base de clorhexidina, nos ayudará a tener un campo de trabajo relativamente libre de gérmenes, evitando por ejemplo bacteriemias en cirugías menores. 2) Prevenir la diseminación fuera de la boca Es la más efectiva y la que mejor evitará las infecciones cruzadas entre el personal clínico y el paciente. Las barreras a utilizar son: - Guantes Protegen del contacto de posibles patógenos presentes en la tener el clínico en las manos, aunque no sean visibles; y a los pacientes de los microorganismos que pueda haber en las manos del clínico, y que tienen en la cavidad oral del paciente múltiples vías de entrada. Preferiblemente los utilizaremos de nitrilo, dado el creciente número de reacciones alérgicas al látex por la mala calidad de fabricación de éste, a fin de abaratar costes. - Mascarillas Evita la contaminación de los pacientes y clínicos por microorganismos presentes en el tracto respiratorio del enfermo, y para evitarla contaminación del clínico por partículas en suspensión, gotas o salpicaduras a través de las mucosas de nariz y boca. - Gafas protectoras Además de proteger la conjuntiva y el globo ocular de productos derivados de materiales usados en la práctica odontológica, como amalgamas o acrílicos, protege de la infección por salpicaduras y sangre que pueden causar infecciones por hepatitis B o herpes. - Indumentaria protectora Evitan contaminaciones de zonas corporales como el tórax, los brazos o el pelo, que pueden tener heridas no visibles que sirvan de entrada a una posible infección. La indumentaria debe ser de manga larga con elásticos en los puños para garantizar un correcto aislamiento; sin bolsillos para evitar la acumulación de gotas o salpicaduras en ellos y con un color claro para ver rápidamente si hay contaminación. - Lavado de manos Es fundamental para eliminar el mayor número de patógenos posible, y la reducción de la microbiota que coloniza la piel, para que, en caso de problemas con los guantes, los riesgos de infección al paciente sean los menos posibles. - Técnicas inocuas de inyección Controlando factores como reducir las inyecciones a lo estrictamente necesario, usar agujas estériles y desechables si es posible reduciremos los riesgos cuantiosamente. - Prevención de la transmisión por el medio ambiente Dada la existencia de contaminación del entorno de trabajo por gotas, suspensiones y material orgánico, éste deberá estar correctamente limpio con agua hirviendo y desinfectantes, tanto del entorno como del equipo usado con el paciente, correcta ventilación del ambiente de trabajo… RECOMENDACIONES DE ORGANISMOS INTERNACIONALES: La desinfección y esterilización del instrumental dental es fundamental para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas. La Asociación Dental Americana (ADA) junto con el Centro de Control y Prevención de Enfermedades Infecciosas (CDC), la Administración de Seguridad en Salud Ocupacional (OSHA) y otros organismos europeos, han establecido una serie de medidas para la prevención y control de infecciones en Odontología, enfocados a disminuir los riesgos de transmisión cruzada que existen en la clínica. Se debe comenzar con una correcta desinfección y limpieza, los desinfectantes son generalmente agentes químicos que destruyen agentes patógenos aunque no las esporas y deben cumplir unas propiedades básicas. Los más usados por sus características y eficacia son: Alcohol Clorhexidina Glutaraldehído (capacidad esporicida) Hipoclorito Formaldehído (capacidad esporicida) Compuestos de amonio cuaternario Derivados fenólicos Iodóforos La indicación de un producto dependerá de su mecanismo de acción tal y como se especifica en la tabla 1 según la Asociación Dental Americana, así que elegiremos el adecuado para el material que vamos a desinfectar. La limpieza y desinfección puede ser mecánica o manual, siendo la mecánica automatizada más recomendada, porque reduce el riesgo de exposición a la sangre y de producción de lesiones en la piel por penetración de objetos punzantes, y su objetivo es la eliminación de los desechos del instrumental. Recomendaciones para la limpieza manual: 1. El material usado debe estar inmerso en una solución de glutaraldehído y agua. 2. Cepillar con agua y un agente tensioactivo minuciosamente el material: El agua para la limpieza manual debe estar tibia, el agua caliente favorece la coagulación de las proteínas y el agua fría solidifica a los lípidos presentes en los contaminantes. Se debe emplear un detergente líquido ligeramente alcalino y no abrasivo, que es mucho más eficaz que un detergente neutro en la extracción de sangre y sustancias grasas. Uso de un cepillo de mango largo para eliminar los residuos y evitar lesiones causadas por instrumentos cortantes. Deben utilizarse guantes de limpieza para no estar en contacto directo con el instrumental y otros dispositivos contaminados. Uso de máscara, gafas de protección y vestimenta adecuada. 3. Enjuagar bien para eliminar restos químicos. Finalmente, se debe inspeccionar el material, para asegurar que todas las superficies de todos los instrumentos estén limpias Limpieza mecánica: 1. Limpiadores ultrasónicos 2. Lavadoras de instrumentos Para la preparación y embalaje del instrumental, éstos deben ser inspeccionados, secados y envasados. Se debe colocar un indicador químico interno o externo en cada paquete para realizar un control del esterilizado. La esterilización de los instrumentos dentales tolerantes al vapor, generalmente, se hace mediante: Vapor a presión (autoclave). Vapor químico no saturado. Calor seco. Según la CDC, todos los métodos de esterilización se deben realizar mediante el uso de equipos de esterilización médica aprobados por la FDA. El tiempo de esterilización, las temperaturas y otros parámetros de funcionamiento deben ser los recomendados por el fabricante, así como las instrucciones para el correcto uso de los indicadores químicos y biológicos. Los kits de instrumentos deben permitir el secado en el interior de la cámara del esterilizador antes de retirarse y manipularse. Los paquetes no deben ser tocados hasta que estén frescos y secos, porque los paquetes calientes absorben la humedad. Se recomiendan las siguientes temperaturas: 121º-124ºC: rotatorios, plásticos. 134º-138ºC: instrumentos metálicos. El instrumental crítico y semicrítico sensible al calor y otros dispositivos se puede esterilizar por inmersión en líquidos germicidas químicos registrados por la FDA como esterilizantes. Cuando se utiliza un germicida químico líquido para esterilización, ciertos procedimientos post-esterilización son esenciales. El instrumental debe ser: Tratados con agua estéril después de la eliminación de los residuos tóxicos o irritantes. Manejados con guantes estériles y secados con toallas estériles. Entregados en el punto de uso, de forma aséptica. Estos productos químicos son esporicidas: Glutaraldehído Ácido peracético Peróxido de hidrógeno Son muy tóxicos, siendo fundamental el estricto cumplimiento de las instrucciones del fabricante (en relación con la dilución, tiempo de inmersión, temperatura y seguridad). Los guantes médicos no son una barrera efectiva frente al glutaraldehído, debido a la falta de resistencia química que presentan. Otro método es la esterilización a baja temperatura con óxido de etileno, pero para la clínica dental por los tiempos de esterilización de 10 a 48 horas y por lo difícil de la penetración del gas en los rotatorios, no es aconsejado su uso Recomendaciones para la desinfección de otros materiales odontológicos: Tabla 2.Guía para la desinfección de Prótesis. ADA (Asociación Dental Americana) El desinfectante más polivalente para prótesis son los iodóforos como la povidona yodada. Tabla 3. Guía para la desinfección de Materiales de Impresión. ADA (Asociación Dental Americana) El desinfectante más polivalente para los materiales de impresión es el hipoclorito de sodio. Prevención de la infección cruzada: Normativa española. La Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL) es en la actualidad la norma que regula todos los aspectos relacionados con los riesgos laborales en el lugar de trabajo. Esta ley promulgada en 1995, con un posterior reglamento en 1997 y revisada recientemente, nació con la intención de cumplir el mandato constitucional del artículo 40.2 de la Constitución Española: «los valores públicos velarán por la Seguridad e Higiene en el trabajo». La LPRL explica los derechos y deberes de los empresarios, de los trabajadores, de los agentes sociales y de los poderes públicos. En esta norma, de obligado cumplimiento, se refleja que todo profesional o empresario es el responsable de su propia salud y de los trabajadores que están a su cargo. Cuando el odontólogo está trabajando con su paciente, debe ser consciente de que tan importante como la seguridad del procedimiento que está realizando, es la prevención y el mantenimiento de su salud y del personal que está colaborando con él. Como en toda actividad laboral, el ejercicio de la Odontología lleva parejos riesgos inherentes para la salud. La ley 31/95 de Prevención de Riesgos Laborales tiene como objeto promover la seguridad y la salud de los trabajadores mediante la aplicación de medidas y el desarrollo de las actividades necesarias para la prevención de riesgos derivados del trabajo. A tales efectos, esta Ley establece los principios generales relativos a la prevención de los riesgos profesionales para la protección de la seguridad y de la salud, la eliminación o disminución de los riesgos derivados del trabajo, la información, la consulta, la participación equilibrada y la formación de los trabajadores en materia preventiva. Se aplica a relaciones reguladas en el Estatuto de los Trabajadores y afecta, en consecuencia, a las relaciones habituales en el ejercicio de la Odontología. Esta ley recoge que “Los trabajadores tienen derecho a una protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo”. El citado derecho supone la existencia de un correlativo deber del empresario de protección de los trabajadores frente a los riesgos laborales. Este deber de protección constituye, igualmente, un deber de las Administraciones públicas respecto del personal a su servicio. Los derechos de información, consulta y participación, formación en materia preventiva, paralización de la actividad en caso de riesgo grave e inminente y vigilancia de su estado de salud, en los términos previsto en la presente Ley, forman parte del derecho de los trabajadores a una protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo. En cumplimiento del deber de protección, el empresario deberá garantizar la seguridad y salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo. - El empresario desarrollará una acción permanente de seguimiento de la actividad preventiva con el fin de perfeccionamiento continuo. - También en el capítulo III, la Ley establece cuales deben ser los principios de la acción preventiva. “El empresario aplicará las medidas que integran el deber general de prevención con arreglo a los siguientes principios generales”. - Evitar los riesgos. - Evaluar los riesgos que no se puedan evitar. - Combatir los riesgos en su origen. - Adaptar el trabajo a la persona, en particular en lo que respecta a la concepción de los puestos de trabajo, así como a la elección de los equipos y los métodos de trabajo y de producción con miras, en particular, a atenuar el trabajo monótono y repetitivo y a reducir los efectos del mismo sobre la salud. - Tener en cuenta la evolución de la técnica. - Sustituir lo peligroso por lo que entrañe poco o ningún peligro. - Planificar la prevención, buscando un conjunto coherente que integre en ella la técnica, la organización y las condiciones del trabajo, las relaciones sociales y la influencia de los factores ambientales en el trabajo. - Adoptar medidas que antepongan la protección colectiva a la individual. - Dar las debidas instrucciones a los trabajadores. - El empresario tomará en consideración las capacidades profesionales de los trabajadores en materia de seguridad y salud en el momento de encomendarles las tareas. - La efectividad de las medidas preventivas deberá prever las distracciones imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajador. - Por último de este breve repaso y con relación a la salud de los trabajadores, el artículo 22 de la Ley establece que el empresario garantizará a los trabajadores a su servicio la vigilancia periódica de su estado de salud en función de los riesgos inherentes al puesto de trabajo. Dentro de la enfermedad profesional podemos distinguir tres causas: riesgos físicos, riesgos químicos y riesgos biológicos. A nosotros nos interesan en este caso los riesgos biológicos, de gran interés también en el ejercicio de la odontología por su continua presencia y por la probabilidad de grandes daños para la salud. En España la legislación en esta materia es profusa, destacando por su especificidad el RD 664/1997, sobre protección de los trabajadores frente a los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo. También el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo nos facilita un gran número de Notas Técnicas de Prevención sobre la materia. En el Real Decreto de enfermedades profesionales, el mencionado, y dentro del capítulo de enfermedades profesionales infecciosas y parasitarias, se hace mención al personal que se ocupa de la prevención, asistencia y cuidados de enfermos y en la investigación. Los trabajos de toma, manipulación o empleo de sangre humana o sus derivados y aquellos otros que entrañen contacto directo con estos enfermos pueden dar lugar a enfermedad profesional. Los cuadros clínicos posibles y más frecuentes en odontología por la exposición a agentes biológicos son la infección ocular (bacteriana, viral…), la infección dérmica (estafilocócica, estreptocócica, viral…), la infección respiratoria (coriza, bronquitis…), las hepatitis víricas y el S.I.D.A. Las medidas de prevención más habituales son las siguientes: - Empleo sistémico de gafas, guantes y mascarillas que protejan la nariz y la boca. - Vacunación anti-gripal. - Limpieza mecánica del instrumental para eliminar físicamente los residuos de fluidos orgánicos (sangre, saliva, pus…). - Empleo sistemático de agujas y material desechable. - Anamnesis para detección de casos de hepatitis y S.I.D.A. - Inmunidad activa: vacunación anti-hepatitis B. - Realización adecuada de vigilancia de la salud. - Formación del personal. - Cumplimiento de la legislación específica vigente. Bibliografía http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=4493 1&id_seccion=2368&id_ejemplar=4554&id_revista=144 http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=47966 http://www.vacunacionlibre.org/obliga.htm G. Ducel, J. Fabry, L. Nicolle. Prevención de las infecciones nosocomiales, 2ª ed. Ginebra: OMS; 2003. Organización Colegial de Dentistas de España. 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