Download Formulario de Consentimiento Para Asistencia del Navegador del

Formulario de Consentimiento
Para Asistencia del Navegador del Mercado de Seguros Médicos
Facilitado por el Gobierno Federal o por asociación con Gobierno Estatal
Portada de Información
Para estar seguro de que usted está tomando una decisión informada al proporcionar su información personal a
Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador] para
ayudarle con la comprensión de sus opciones de cobertura de salud y completar una solicitud de cobertura de
salud a través del mercado, Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre
del Navegador] debe hablar con usted acerca de lo siguiente antes de pedir que firme el formulario de
consentimiento que da su autorización para recibir ayuda.
1.
Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador] me
ayudara, a la medida de sus posibilidades, a medida que aprendo sobre mis opciones de cobertura medica.
2. Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador] no
elegirá un plan de seguro de salud por mi.
3. Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador]
mantendrá mi información personal privada y segura.
4. Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador] no
deberá guardar mi información personal con excepción de razones limitadas, tales como tomar mi nombre y
numero de teléfono al hacer arreglos para una cita para reunirse con un navegador, o mantener una copia de
mi formulario de consentimiento.
5. Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador] se
asegurara de que la información almacenada se mantenga privada y segura.
6. Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador]
tendrá que ver y utilizar mi información personal con el fin de realizar su trabajo como Navegador y ayudarme
en la aplicación de cobertura medica.
7. Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador] no
debe mantener ninguna cosa que incluya cualquier detalle de mi información personal después de finalizar
nuestra reunión, aparte de mi Formulario de Consentimiento.
8. Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador]
requiere tener conocimiento sobre los seguros de salud disponibles en el Mercado, así como también debe
tener conocimiento sobre otras coberturas de salud tales como Medicaid y CHIP.
9. Entiendo que nada me obliga a compartir información con Kansas Association for the Medically
Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador].
10. Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador] me
ayudara en base a la información que proporcione.
11. Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador] me
ayudara a entender mis opciones de seguro medico en el idioma que hablo / entiendo, o me referirá a otro
tipo de ayuda que me pueda proporcionar la información en el idioma que hablo / entiendo.
12. Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador] no
debe cobrarme dinero por ayudarme.
13. Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador] me
entregara una copia de mi Formulario de Consentimiento y de la Portada de Información, una vez completa.
14. Puedo cancelar mi consentimiento en cualquier momento.
Formulario de Consentimiento Para Asistencia del Navegador del Mercado de Seguros Médicos
Facilitado por el Gobierno Federal o por asociación con Gobierno Estatal
Nombre de la Organización del Navegador: Kansas Association for the Medically Underserved
Dirección de la Organización del Navegador: 1129 S. Kansas Ave., Suite B, Topeka, KS 66612
Numero de Teléfono y dirección de correo electrónico de la Organización del Navegador: (785) 233-8483;
[email protected]
Nombre del Navegador o Miembro del Personal/ Voluntario y Número de Certificación:
_________________________________________________________________________________
Yo, ______________________, doy mi permiso, o ________________________, mi representante legal o representante
autorizado del Mercado de Seguros Médicos en mi nombre, da su permiso a Kansas Association for the Medically
Underserved / [Escriba aquí el nombre del Navegador] para informe y/o informar a mi representante autorizado
sobre mis opciones de cobertura de salud a través del Mercado para ayudarme a solicitar e inscribirme en la
cobertura de salud a través del Mercado si decido hacerlo, y/o ayudar con una queja, reclamación o cuestión
acerca de mi plan de salud , cobertura, o una determinación bajo un plan o cobertura. Entiendo que al dar este
consentimiento, Kansas Association for the Medically Underserved / [Escriba aquí el nombre del
Navegador] necesitara ver o utilizar algunos de mis datos con el fin de proporcionar esta ayuda.
En este formulario de consentimiento:
 Cada vez que dice “yo” o “mi”, “yo” o “mi” incluye mi representante autorizado, si tengo uno.
 Información Personal se llama “PII”.
 Planes de salud disponibles a través del Mercado se denominan Planes de Salud Autorizados “QHPs”.
Puedo cancelar mi consentimiento por escrito en cualquier momento y proveería notificación a [Nombre] si decido
cancelar mi consentimiento. Entiendo que una vez que haya firmado este formulario de consentimiento, puedo esperar
que [Nombre] me ayude sin requerirme firmar otro formulario de consentimiento. Favor de firmar y fechar el
formulario:
____________________________________________________________________________
Firma del Consumidor / Representante Legal o Representante Autorizado del Mercado de Seguros
Médicos
(Por favor, también circule el titulo apropiado para indicar si usted es el consumidor o el
representante del consumidor.)
_____________________________________________________________________________
Fecha
TENGA EN CUENTA: Los consumidores pueden firmar este formulario de consentimiento ellos mismos,
o pueden optar por tener un tutor legal, representante personal, u otro delegado firmar en su lugar.
Para reportar una queja sobre un Navegador, llamar al centro de llamadas del Mercado de Seguros Médicos
Facilitado por el Gobierno Federal- 1-800-318-2596, TTY: 1-855-899-4325 (todos los idiomas disponibles.)