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Account#
INFORMACION BASICA DEL PACIENTE
Apellido del paciente
Primer nombre
Segundo nombre
Dirección
Número de apartamento
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono primario ( )
Secundario ( )
Fecha de nacimiento
Estado civil ( ) Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Divorciado/a
( ) Viudo/a ( ) Legalmente Separado/a
( ) Compañero/a de Vida (Viven juntos)
Sexo ( ) M ( ) F ( ) Transgénero
Empleo ( ) De tiempo completo
( ) Trabajadores por cuenta propia
Trabajo ( )
( ) De tiempo Parcial ( ) Sin empleo
( ) Jubilado
( ) Militar activo
( ) Veterano
Número de seguro social
Empleador/Jefe
Estudiante
( ) De tiempo completo
( ) De tiempo parcial
( ) No estudia
Contacto de emergencia
Relación
Dirección
Teléfono (
Ciudad
Estado
)
Código Postal
Paciente / Padre Correo electrónico
Raza
( ) Indio americano
( ) Asiático
( ) Otro isleño pacífico ( ) Blanco
Etnicidad
( ) Hispano/Latino
Idioma preferido
( ) Inglés
( ) Afroamericano ( ) Nativo hawaiano
( ) Razas múltiples ( ) Otra raza
( ) No-Hispano/No-Latino
( ) Español
( ) Marshallese
( ) Necesita traductor
¿Es usted veterano ( ) Si ( ) No
Estado de vivienda ( ) Tiene un hogar
( ) Calle
( ) Doblarse
( ) Casa de transición
( ) Hogar de refugio ( ) Domicilio temporal ( ) Otro
¿Cómo se enteró usted de la Clínica Comunitaria? ( ) Sala de emergencia ( ) Oficina de doctor
( ) Amigo/Pariente
( ) Oficina de servicio social
( ) Escuela
( ) Connect Care ( ) Caminado en
( ) Internet ( ) Radio/Periódico
11/4/2014
( ) Departamento de Salud ( ) Otro
1
Account #
INFORMACION BASICA DEL PACIENTE (Continúa)
INFORMACION DEL SEGURO MEDICO
¿Tiene usted un Seguro médico/Medicaid/ARKids o Medicare?
( ) SI
( ) NO
POR FAVOR COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACION PARA CADA SEGURO MEDICO QUE APLIQUE AL PACIENTE, Y
PRESENTE SU(S) TARJETA(S) DE SEGURO(S) MEDICO(S) A LA RECEPCIONISTA CUANDO ENTREGUE ESTE FORMULARIO.
Nombre de la compañía de seguros
Número de póliza
Nombre del poseedor de la póliza
Fecha de nacimiento
Número de seguro del poseedor de la póliza
Número de grupo
Grupo/Nombre del empleador/Jefe
Pago parcial
Empleador del paciente
INFORMACION DE FACTURAS/GRUPO RESPONSABLE/GARANTIZADOR DE LA VISITA
(PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA DE PAGOS)
Relación del paciente con la persona responsable de la cuenta 
( ) Uno Mismo
( ) Esposo(a)
( ) Niño/hijo(a)
( ) Guardián/Tutor
( ) Otro
Apellido de la persona responsable de la cuenta
Primer nombre
Segundo nombre
Dirección de calle
Número de apartamento
Ciudad
Estado
Número de seguro social
Teléfono primario (
Código postal
Fecha de nacimiento
)
Secundario (
)
Sexo M ( ) F ( )
Trabajo (
)
Nombre del empleo de la persona responsable
Dirección del empleador/jefe
Ciudad
Teléfono (
)
Estado ________________ Código postal ___________
PADRES FUERA DE LA CASA/TUTOR/GUARDIAN DEL MENOR
Primer nombre
APELLIDO
Relación
Dirección
Número de apartamento
Ciudad
Teléfono primario (
Estado
)
Código Postal
Teléfono Trabajo (
)
Revised 11/4/2014
2
Account #
Apellido Paterno
Fecha de nacimiento del paciente
Nombre
Inicial del 2do nombre
______ ________ PERMISO PARA TRATAMIENTO MEDICO O DENTAL:
(Iniciales aquí)
 Doy permiso al proveedor de salud y su personal de administrar el tratamiento necesitado.
 Entiendo que no se pueden garantizar los resultados del tratamiento.
 Doy permiso para que estudiantes supervisados estén presentes durante mi visita, pero puedo pedir que se retiren en
cualquier momento.
 Al firma esta hoja, doy mi permiso para tratamiento médico o dental a la persona cuyo nombre aparece en la parte
superior de esta forma.
________ CITAS:
(Iniciales aquí)
 Estoy de acuerdo en que voy a llegar a tiempo a mis citas.
 Entiendo que debo llamar a la Clínica con 24 horas de anticipación para cancelar una cita.
 Entiendo que si pierdo 3 citas sin avisar (con 24 horas de anticipación) puedo ser despedido de la Clínica.
________ AVISO DE PRIVACIDAD:
(Iniciales aquí)
 Tuve la oportunidad de leer y obtener una copia el Aviso de Prácticas de Privacidad de la clínica (la forma HIPAA).
________ ACCESO A ARCHIVOS/RECORDS MEDICOS:
(Iniciales aquí)
 Estoy de acuerdo que toda la información protegida de salud pueda estar disponible electrónicamente a través del
intercambio de información de salud electrónica a otros proveedores y planes de salud que requieran mi información para
efecto de tratamientos y pagos. Entiendo que la participación en intercambio de información de salud electrónica
también permite que la Clínica Comunitaria vea mi información para propósito de tratamientos y pagos. Estoy de acuerdo
que mi información esté disponible para reclamos de pagos de cuidados de salud y para el intercambio de información de
salud.
 Estoy de acuerdo en que los archivos/records médicos sean usados para evaluación de programas, proyectos y estudios
profesionales, entendiendo que toda la información personal que me identifique será removida.
_________ RESPONSABILIDAD FINANCIERA O DE PAGO
(Iniciales aquí)
 Debo traer prueba de ingreso en 7 días después de mi visita, para ser considerado/elegible en la escala de descuentos.

Renovaré la prueba de ingreso cada año para continuar en la escala de descuentos.
 Doy permiso a la Clínica Comunitaria de compartir la información médica/dental, diagnósticos e información de pruebas
necesarias para reclamos del seguro médico.
 Doy permiso a las compañías de seguros médicos para pagar a la Clínica Comunitaria por servicios recibidos.
 Entiendo que si el seguro médico no cubre/paga yo soy responsable del pago, aunque esté en la escala de descuentos.
 Entiendo que se espera que yo pague a la Clínica Comunitaria por los servicios recibidos.
________ INFORMACIÓN DE CONTACTO
(Iniciales aquí)
 Doy permiso a la Clínica Comunitaria para enviar mensajes de texto y recordatorios acerca de mi salud a este número:
. (Pueden aplicar cargos)
 Doy permiso a la Clínica Comunitaria para enviar correos electrónicos y recordatorios acerca de mi salud a este correo:
____________________________
. (Pueden aplicar cargos)
Nota: Esta forma debe ser firmada por el paciente o el padre/tutor del paciente antes de recibir cualquier tratamiento
Yo, _______________________________________________________, he leído y entiendo este documento.
(Escriba el nombre del paciente)
Firma del Paciente / Padre / Tutor
Fecha
Revised 5/12/2014
3
Account #
Last Name /Apellido
First Name /Primer nombre
Date of Birth/ Fecha de nacimiento
MI/Segundo nombre
________________
PRESCRIPTION ASSISTANCE AUTHORIZATION
We are able to participate in programs that offer drugs free or at a reduced price for certain medications. You may be able to
qualify to participate in one of these programs. ANNUAL ENROLLMENT FOR THIS PROGRAM IS $25.00. The Prescription Assistance
Program may require that you disclose your financial status, illness, and/or treatment to the drug manufacturing company. Your
signature is required on certain forms. We are asking your permission to sign on your behalf when seeking aid from these manufacturers.
By signing below, you authorize the pharmacy reimbursement specialist to sign as your agent for the required application and
other forms that may be required by the medication assistance programs. The information would remain confidential within the clinic
and only be released to the manufacturer sponsoring the program.
I give permission for the reimbursement specialist to sign on my behalf when seeking aid from the manufacturer’s indigent drug
programs.
___
___
Patient/Guardian Signature
Date
MEDICATION REFILLS NOTICE
Effective immediately all medication refills requests may take up to 72 hours. If a request is made on a Friday it may not be
completed until Tuesday. Due to this, patients are also advised to make medication request five (5) days prior to running out of
medications; otherwise, there will be a delay in fulfilling request.
Please sign below indicating that you are aware of our Medication Refill Policy.
________________
Patient Name (Please Print)
Patient/Guardian Signature
Date
AUTORIZACION DE AYUDA CON RECETAS MEDICAS
Nuestra clínica puede participar en algunos programas que ofrecen medicamentos gratis o a precio reducido para nuestros
pacientes. Usted puede calificar para participar en alguno de estos programas. EL COSTO TOTAL DE LA MATRICULA POR AÑO ES DE
$25.00. El Programa de Ayuda con Recetas Médicas puede requerir su permiso para divulgar a la compañía farmacéutica su estado
financiero, enfermedades, y/o el tratamiento. Su firma es requerida en ciertos formularios. Pedimos su permiso para firmar por usted al
buscar la ayuda de estos fabricantes.
Al firmar, usted está autorizando a los especialistas de reembolso de este programa que firmen por usted como su agente para
las solicitudes y cualquier formulario que el programa pueda requerir. Toda información que usted nos provea se mantendrá confidencial
en la clínica y solo será revelada a la compañía que patrocina el programa.
Doy permiso al especialista de reembolso para que firme a mi beneficio al pedir asistencia a la compañía que provee el medicamento.
Firma del paciente/guardián/tutor
Fecha
AVISO PARA VOLVER A SURTIR SUS MEDICAMENTOS
Aviso efectivo inmediatamente: Toda petición para volver a surtir sus medicamentos puede tomar hasta 72 horas. Si una
petición es hecha un día viernes puede ser que no sea completada hasta el día martes. Debido a esto, se le recomienda a los pacientes
que hagan su petición de medicamentos cinco (5) días antes de quedar sin sus medicinas. Si no, habrá una demora en satisfacer su
petición.
___
Nombre del Paciente
(Por favor escriba su nombre)
Firma del paciente/guardián/tutor
Fecha
Revised 5/12/2012
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