Download Aviso de no cobertura de Medicare

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Aviso de no cobertura de Medicare
Nombre del paciente:
Número del paciente:
La fecha de entrada en vigencia de la cobertura de sus servicios {insert type}
actuales terminará el: {insert effective date}
•
•
Su proveedor de Medicare y/o plan de salud han determinado que Medicare probablemente
no pagará sus servicios {insert type} actuales después de la fecha de entrada en vigencia
indicada antes.
Es posible que deba pagar cualquier servicio que reciba después de la fecha
mencionada anteriormente.
Su derecho a apelar esta decisión
•
Tiene derecho a una revisión médica inmediata e independiente (apelación) de la decisión
para finalizar la cobertura de Medicare de estos servicios. Sus servicios continuarán
durante la apelación.
•
Si elige apelar, el revisor independiente pedirá su opinión. El revisor también examinará
sus expedientes médicos y/u otra información relevante. Usted no tiene que preparar nada
por escrito, pero tiene derecho a hacerlo si lo desea.
•
Si decide apelar, usted y el revisor independiente recibirán cada uno una copia de la
explicación detallada acerca de por qué no debe continuar su cobertura de servicios.
Usted recibirá este aviso detallado solo después de que solicite una apelación.
•
Si decide apelar, y el revisor independiente está de acuerdo en que los servicios ya no
deben estar cubiertos después de la fecha de vigencia indicada antes:
o Ni Medicare ni su plan pagarán por estos servicios después de esa fecha.
•
Si interrumpe los servicios a más tardar la fecha de vigencia indicada antes, evitará
responsabilidad financiera.
Cómo solicitar una apelación inmediata
•
Usted debe presentar la solicitud a su Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(también conocida como QIO, por sus siglas en inglés). Una QIO es el revisor
independiente autorizado por Medicare para revisar la decisión para finalizar estos
servicios.
•
Su solicitud de una apelación inmediata debe hacerse lo más pronto posible, pero no
después del mediodía del día antes de la fecha de entrada en vigencia indicada antes.
•
La QIO le notificará de su decisión lo más pronto posible, generalmente a más tardar dos
días después de la fecha de entrada en vigencia de este aviso si usted está en Medicare
Original. Si está en un plan de salud de Medicare, generalmente, la QIO le notificará de su
decisión en la fecha de vigencia de esta aviso.
•
Llame a su QIO al: {insert QIO name and toll-free number of QIO} para apelar, o si tiene
preguntas.
Vea la página 2 de este aviso para obtener más información.
Formulario CMS 10123-NOMNC (Aprobado 12/31/2011)
Aprobación de OMB 0938-0953
U4 2016
H9104_H5425_H5811_H9385_H5943_SCAN_7202_2012F_SP File & Use 04222012
Si no cumple con el plazo para solicitar una apelación inmediata, puede tener otros
derechos de apelación:
•
•
Si tiene Medicare Original: Llame a la QIO que figura en la página 1
Si pertenece a un plan de salud de Medicare: Llame a su plan al número que se da a
continuación.
Información de contacto del plan:
SCAN Health Plan
Attn: Grievance and Appeals Department
3800 Kilroy Airport Way, Suite 100
P.O. Box 22644
Long Beach, CA 90801-5644
Comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al
1-800-559-3500 para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario
de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. Del
15 de febrero al 30 de septiembre el horario es de 8 a.m. a 8 p.m. de lunes a viernes. Los mensajes
recibidos en días festivos o fuera de nuestras horas de oficina serán contestados dentro de un día
hábil.
Información adicional (opcional):
Por favor, firme a continuación para indicar que recibió y comprendió este aviso.
Se me ha notificado que la cobertura de mis servicios finalizará en la fecha de entrada en vigencia
indicada en este aviso y que puedo apelar esta decisión comunicándome con mi QIO.
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Firma del paciente o representante
Formulario CMS 10123-NOMNC (Aprobado 12/31/2011)
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Fecha
Aprobación de OMB 0938-0953
U4 2016
H9104_H5425_H5811_H9385_H5943_SCAN_7202_2012F_SP File & Use 04222012