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DR. CASTELBLANCO
NÓDULO TIROIDEO
Recibimos una gran intensidad de radiación y lo otro es que cada vez hay mas familias con
enfermedad tiroidea. Quiero hacer un comentario sobre la enfermedad de Hashimoto, tiroiditis
crónica o tiroiditis linfocítica autoinmune, es una enfermedad muy familiar a veces podemos
encontrar tres generaciones de mujeres con la enfermedad, está implicada con un proceso
autoinmune lo cual predispone a patología tumoral. Cuando uno analiza la cantidad de pacientes
con cáncer que tienen antecentedente de Hashimoto o la cantidad de paciente con cáncer que
tiene tiroiditis crónica de base, se reconoce una predisposición familiar y genética de la
enfermedad. No se puede asegurar que sea una condición premaligna
Eso nos lleva que al hacer la HC del paciente exploremos siempre esos dos aspectos: en que
trabaja?,( técnicos de Rx, secretarias, irradiación sin protección) y predisposición familiar?
Respecto a los signos y síntomas de cómo se presenta la enfermedad tiroidea, es asintomática, de
que depende detectarlo? De la curiosidad del paciente y en especial de un examen físico integral.
Como médicos generales deben realizar un examen clínico completo, un buen examen de cuello,
cavidad oral, seno y testículo.
Si revisan los textos, cuando un paciente tiene un gran bocio, dificultad respiratoria, disfonía esos
son los casos terminales, pero toda la patología temprana del nódulo único no tiene ninguna
manifestación temprana.
Masas tumorales metastásicas, una de las manifestaciones clínicas raras es el ganglio persistente.
Ganglio con degeneración quística es muy anormal, es seguro que tiene cáncer. Material coloide
dentro del ganglio es maligno.
10:1 mujer:hombre, la patología tiroidea es muy femenina pero cuando aparece en el hombre es
muy agresiva, ya los nódulos pueden ser infiltrados, tienen mayor numero de recurrencias.
La enfermedad tiroidea antiguamente la estudiábamos con todo, hoy día gracias a la calidad de los
equipos, gracias a que la ecografía es de tiempo real, Doppler de alta resolución, puedo detectar
lesiones de 2-3mm. Si nosotros tenemos un buen diagnostico clínico, cual es el método ideal para
evaluar la patología tiroidea es la ecografía y ante un hallazgo se puede realizar biopsia guiada por
ecografía.
Tenemos ecografistas y patólogos de alta calidad, antiguamente el cirujano palpaba el nódulo y
realizaba la biopsia en el consultorio, pero la sensibilidad es menor que la de un ecografista.
La enfermedad tiroidea cancerosa tiende a ser multifocal aunque se presente inicialmente como
un nódulo y gracias a esa multifocalidad tuvimos que evolucionar en el tratamiento.
El tratamiento es quirúrgico, cuando se hacen las cirugías de forma ideal y se establece un
seguimiento el pronóstico es muy bueno.
Antes nos limitábamos a quitar el nódulo enfermo, pero después de los trabajo de Kraig. Antes se
creía que el cáncer de tiroides era muy benigna, después de estos trabajos se demostró la
multifocalidad, la mortalidad por metástasis y que del 32 al 35% de los ca tienen metástasis al
grupo VI de drenaje linfático por lo que la evidencia ha demostrado que el tratamiento es una
tiroidectomía total con vaciamiento central.
Si en el curso del seguimiento tenemos que detectar si hay metástasis pulmonares o no, hoy se
detectan especialmente cuando se realiza terapia con Yodo.
Yodoterapia: Infiltra capsula, invasión linfática y vascular, estos elementos determinan el riesgo de
metástasis a distancia. Nos permite establecer dos tipos de terapia
Máximas dosis: alto riesgo
Mínimas dosis: bajo riesgo
Elimina remanentes de enfermedad tiroidea, limpia actividad tumoral del cuerpo.
Dentro de la patología tiroidea hay muchas variedades:
Cáncer papilar
Ca Folicular
Ca Medular
Ca Indiferenciado
Con el paso de los años, la enfermedad tiroidea se ha ido diversificando, el cáncer papilar tiene 7
sub-variedades:
1- Encapsulada: ca papilar encapsulado y no invade la capsula, son tan de buen pronostico
que uno podría limitarse a ser nodulectomia
2- Clasica: cel bien definidas, pero más agresivo aun que de buen pronostico
3- Folicular: más agresivo, con posibilidad de mestástasis temprana, cuando predomina cel
foliculares terminan con metástasis ósea
4- Esclerosante: más agresivo
5- De células altas: alta agresividad, invaden tejidos vecinos, vía aérea y metástasis a
distancia.
6- Bocio Like: similar a un bocio macroscópicamente
El momento oportuno de dar el yodo es cuando la TSH está alta, ojala este muy alta, y que el
paciente este en un franco hipotiroidismo para que cualquier remanente de tumor este ávido de
yodo. Por eso todos los pacientes depiés de la cirugía salen sin terapia hormonal, por lo menos
entre 4 – 6 semanas. Cuando se va a dar el yodo todo paciente debe traer: TSH, tiroglobulina y Ac
antitiroglobulina.
Si tiroglobulina es persistentemente elevada indica remanentes tumorales lo mismo si los Ac están
elevados. En ocasiones se pueden elevar solo los Ac’s.
TSH alta, tiroglobulina y Ac lo más bajo posibles es lo ideal para iniciar la terapia
Durante el seguimiento debe evaluarse la necesidad de vaciamiento de cuello, es decir retirar todo
tejido ganglionar laxo preservando las estructuras importantes, dejando toda la anatomía
expuesta.
Desde el punto de vista estético, existen múltiples incisiones. Hay una incisión den palo de Hockey
que aunque es muy cómoda deja un área de retracción importante, la porción vertical de la lesión
va en contra de los pliegues de tensión y se producen cicatrices mas viciadas. Es preferible la doble
transversa que aunque es más difícil tiene mejores resultados estéticos,.
Lo ideal es que no quede tejido tiroideo ni ganglionar para que sea exitoso.
Seguimiento: Dentro de un buen esquema de manejo debe haber una buena cirugía, suplencia con
hormona tiroidea, hoy día con los medicamentos modernos como es el Cintroit se logra una
suplencia tan eficiente que muchas mujeres podrán asumir cualquier reto desde embarazo hasta
subir el Everest, la suplencia hormonal se logra en un 100%.
La TSH debe permanecer baja en 0, el T4 el paciente nunca está en tirotoxicosis, porq la fracción
del t3 es la que hace la actividad tumoral, con el T4 el paciente desdobla lo que necesita lo que
disminuye los efectos adversos.
Obviamente si no hay tejido tiroideo y la TSH está disminuida los marcadores tumorales también
deben estar en 0, se toleran Ac’s hasta 15. Quien me pone en alerta? El paciente con tiroglobulinas
altas, o empiezan a subir los Ac’s.
Los pacientes deben ser vistos cada 6 meses por los primeros 3 años y después un control anual
por el resto de la vida.
¿Qué hacer cuando la tiroglobulina empieza a marcar? Una ecografía de alta resolución con
autorización de biopsia. TAC de tórax para buscar metástasis pulmonares
La gamagrafía tiene ciertas utilidades, es importante en la evaluación funcional como en el caso de
los bocios tóxicos, pero dentro del esquema de selección de pacientes que van a ser operados si
tiene un papel importante. Resulta que desde el pinto de vista de citología de acuerdo a la atipia
que van teniendo las ceululas esxista la clasficacion de Betesda de I a V. Si me reporta una lesión
de estirpe folicular puede ser un bocio y no todos se operan entonces en ese caso puedo pedir una
gamagrafía para determinar la necesidad de cirugía, si muestra un nódulo frío se requiere cirugía.
Nódulos son de 3 tipos, son quísticos ósea llenos de líquido que tienen 2% riesgo de cáncer o son
mixtos que suben a 22% de riesgo o sólidos que tienen 33% de cáncer, es por esto que mixtos y
sólidos van a biopsia.
El aumento de la vascularización o microcalcificaciones tienen un alto riesgo maligno.