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PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO FORMATO AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Código: FOR-TH-012 Versión: 0 Fecha: Memo Int 2272 – 18/01/2017 Página: 1 de 1 1. IDENTIFICACIÓN Nombres y Apellidos: __________________________________________________________ Empresa: _________________________________________ Fecha y Hora:_______________ Edad: ________ EPS: ___________________ ARL:______________ Cargo: ______________________________________________________________________ 2. TAREA DE ALTO RIESGO A REALIZAR Marque con una x el trabajo a realizar: Espacios confinados : _____ Trabajo en alturas : _____ Temperaturas extremas: _____ Trabajo en caliente _____ Otras, cuál?: _____ 3. ANTECEDENTES Hipertensión Arterial NO controlada: Enfermedad respiratoria (Asma, Bronquitis, Enfisema): DALTONISMO (Adecuada discriminación de colores): Trastornos Psiquiátricos: Diabetes o Hipoglucemia NO Controladas: Anemia: Claustrofobia: Fobia a las alturas: Anosmia (Incapacidad para percibir olores): Enfermedad Neurológica: (Convulsiones, vértigo, epilepsia y/o ACV): Trastorno crónico de la piel: Trastorno de salud relacionado con calor (Golpe, síncope, calambres): SI ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ NO ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ SI ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ NO ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ 4. CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL Trastorno Osteomuscular Activo: Trastornos del equilibrio, Mareo, vértigo: Trastorno del sueño: Trastorno auditivo: Enfermedad Diarreica, infecciosa o febril Aguda: Trastorno visual: Trastorno respiratorio: Vómito: Consumo de medicamentos que afectan Órganos de los sentidos, capacidad de reacción, vigilia o función neuromuscular: Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 24 horas antes: Certifico que la información consignada en éste reporte es verídica y que en éste momento no padezco ninguna condición física conocida por mí que pueda afectar mi desempeño en la tarea de alto riego en la cual estaré involucrado. Firma del Funcionario o Contratista NOTA: Cualquier condición marcada como SI requiere Vo.Bo. del médico de Seguridad y Salud en el Trabajo para autorizar la actividad a realizar.
